#松山医案医话# 难治性非霍奇金淋巴瘤的高危因素：老龄+局部巨大肿瘤包块！
本案例是属于难治性非霍奇金淋巴瘤：其一，老年血液肿瘤，非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞淋巴瘤）；其二，颈部及下颌部淋巴瘤肿大包块。
1、4月前突然发现的颈部肿大包块，不痛不痒、 逐步长大，怀疑是肿瘤，就到了本地某肿瘤医院检查，甲状腺超声检查考虑：桥本氏甲状腺炎合并恶性肿瘤，但包块已经与周围组织粘连融合，但病变组织未能取活检，并未经病理检查结果确诊。同时发现颈部淋巴结明显肿大但未确定肿块性质。
2、2017-10-10发现甲状腺肿块、颈部肿块融合，包裹周围静脉血管、肿块压迫气管，以及周围多发淋巴结肿大，考虑恶性肿瘤。次日予以针吸病变组织进行活检，结果考虑：边缘区B细胞肿瘤或弥漫大B细胞淋巴瘤。
3、2017-10-19的PET/CT检查发现了此后确诊淋巴肿瘤（弥漫大B细胞淋巴瘤）、治疗效果最终不佳的主要原因：疑似肿瘤包块边界模糊（肿块与周围组织粘连融合）、向下发展进入上纵隔血管间隙并与邻近气管右侧壁及后壁分界不清，压迫气管、并包裹右侧颈内静脉，系恶性肿瘤病灶。从影像报告可以提示出：高度疑似肿瘤包块、并已侵入周围组织、病变组织与正常组织或者融合或者交织，甲状腺及颈部融合包块大小约4.8厘米×3.8厘米大小。
4、2017-11-07甲状腺右叶病理组织活检报告确诊：弥漫大B细胞淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤）。此后， 予以联合化疗针对甲状腺及颈部、周围组织的粘连性弥漫大B细胞淋巴瘤肿块，考虑老年人的单纯以甲状腺及颈部相关性肿块，予以减药化疗，RCVP方案（美罗华+环磷酰胺+长春地辛+地塞米松/强的松），共完成了4个疗程相同剂量的方案化疗，前三个RCP疗效较为满意，包块明显缩小。但此次为进行第5次化疗时发现，第4个疗程的联合化疗在前期有效的基础上反而疗效不明显，颈部肿块较之前有明显的长大。说明目前的治疗可能需要重新思考和调整方案。
5、上面第3条的PET/CT揭示了可能的治疗不理想的原因：颈部与周围组织的粘连性大包块（最初有一定程度的气管压迫、呼吸困难的表现），包块已经深入周围血管并入侵正常组织。说明如果联合化疗的效果不理想，这相互融合的病变组织是最终的祸根，同时Ki67高达90%（惰性肿瘤一般在20%-30%以下）说明肿瘤的侵袭性强、发展迅速。
6、综合老虑老年人、联合化疗的第4个疗程发现效果不理想、没有更适合老年人的强化疗方案、肿瘤侵袭性高，都在颈部肿瘤包块长大后显山露水出来。此时的治疗方案已完全遵循“改善生活质量、阻止肿瘤包块进展、阻止病情进展、延长生存期”为主要目标。所有的治疗方案和治疗药物都不是以完全攻击、杀死肿瘤细胞为根本目标，而是以控制肿瘤负荷、降低肿瘤并发症、尽最大努力防止肿瘤的迅速进展。因此，与肿瘤“和平共处”，并积极针对老年人给予适合个体的化疗方案。
7、对于不再适合标准化疗、不适合强化疗、不适合化疗取得胜利的老年非霍奇金淋巴瘤，中医中药的以调理肝肾、补益脾肾、益气养阴、解毒化痰、活血逐瘀的策略将成为主要手段。这是不以攻击为主的治疗前提下的战略战术。“和为贵”是中在的治疗思路，在这个老年案例的治疗中将占有重要地位。
本案例是属于难治性非霍奇金淋巴瘤：其一，老年血液肿瘤，非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞淋巴瘤）；其二，颈部及下颌部淋巴瘤肿大包块。
1、4月前突然发现的颈部肿大包块，不痛不痒、 逐步长大，怀疑是肿瘤，就到了本地某肿瘤医院检查，甲状腺超声检查考虑：桥本氏甲状腺炎合并恶性肿瘤，但包块已经与周围组织粘连融合，但病变组织未能取活检，并未经病理检查结果确诊。同时发现颈部淋巴结明显肿大但未确定肿块性质。
2、2017-10-10发现甲状腺肿块、颈部肿块融合，包裹周围静脉血管、肿块压迫气管，以及周围多发淋巴结肿大，考虑恶性肿瘤。次日予以针吸病变组织进行活检，结果考虑：边缘区B细胞肿瘤或弥漫大B细胞淋巴瘤。
3、2017-10-19的PET/CT检查发现了此后确诊淋巴肿瘤（弥漫大B细胞淋巴瘤）、治疗效果最终不佳的主要原因：疑似肿瘤包块边界模糊（肿块与周围组织粘连融合）、向下发展进入上纵隔血管间隙并与邻近气管右侧壁及后壁分界不清，压迫气管、并包裹右侧颈内静脉，系恶性肿瘤病灶。从影像报告可以提示出：高度疑似肿瘤包块、并已侵入周围组织、病变组织与正常组织或者融合或者交织，甲状腺及颈部融合包块大小约4.8厘米×3.8厘米大小。
4、2017-11-07甲状腺右叶病理组织活检报告确诊：弥漫大B细胞淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤）。此后， 予以联合化疗针对甲状腺及颈部、周围组织的粘连性弥漫大B细胞淋巴瘤肿块，考虑老年人的单纯以甲状腺及颈部相关性肿块，予以减药化疗，RCVP方案（美罗华+环磷酰胺+长春地辛+地塞米松/强的松），共完成了4个疗程相同剂量的方案化疗，前三个RCP疗效较为满意，包块明显缩小。但此次为进行第5次化疗时发现，第4个疗程的联合化疗在前期有效的基础上反而疗效不明显，颈部肿块较之前有明显的长大。说明目前的治疗可能需要重新思考和调整方案。
5、上面第3条的PET/CT揭示了可能的治疗不理想的原因：颈部与周围组织的粘连性大包块（最初有一定程度的气管压迫、呼吸困难的表现），包块已经深入周围血管并入侵正常组织。说明如果联合化疗的效果不理想，这相互融合的病变组织是最终的祸根，同时Ki67高达90%（惰性肿瘤一般在20%-30%以下）说明肿瘤的侵袭性强、发展迅速。
6、综合老虑老年人、联合化疗的第4个疗程发现效果不理想、没有更适合老年人的强化疗方案、肿瘤侵袭性高，都在颈部肿瘤包块长大后显山露水出来。此时的治疗方案已完全遵循“改善生活质量、阻止肿瘤包块进展、阻止病情进展、延长生存期”为主要目标。所有的治疗方案和治疗药物都不是以完全攻击、杀死肿瘤细胞为根本目标，而是以控制肿瘤负荷、降低肿瘤并发症、尽最大努力防止肿瘤的迅速进展。因此，与肿瘤“和平共处”，并积极针对老年人给予适合个体的化疗方案。
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#心情感悟#
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