中医确有专长人员医师资格考核小儿哮喘的鉴别诊断、辨证论治

鉴别诊断

1.咳嗽变异性哮喘 ①咳嗽持续>4周,常在夜问和/或清晨及运动后发作或加重,以干咳为主。②临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效。③抗哮喘药物诊断性治疗有效。④排除其他原因引起的慢性咳嗽。

2.毛细支气管炎多 多由呼吸道合胞病毒感染所致。常见于2岁以下婴幼儿,尤以2——6个月婴儿最为多见。发病季节以寒冷时多发。常于上呼吸道感染后2——3天出现咳嗽,发热,呼吸困难,喘憋来势凶猛,但中毒症状轻微。肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣,当毛细支气管接近完全梗阻时,呼吸音可明显减低,往往听不到湿啰音。胸部X线常见不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎,有时可见小点片状阴影或肺不张。

3.支气管肺炎(肺炎喘嗽) 以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻扇为主症。肺部听诊可闻及细湿啰音,以脊柱两旁及肺底部为多。胸部X线可见斑点状或片状阴影。

辨证论治

(一)辨证要点

哮喘临床分发作期与缓解期,辨证主要从寒热虚实和肺脾肾三脏入手。发作期以邪实为主,重点辨寒热。咳喘痰黄,身热面赤,口干舌红,为热性哮喘;咳喘畏寒,痰多清稀,舌苔白滑,为寒性哮喘。缓解期以正虚为主,重点辨脏腑,再辨气阴阳。气短多汗,易感冒,多为气虚;形寒肢冷面白,动则心悸,为阳虚;消瘦盗汗,面色潮红,为阴虚。

(二)治疗原则

发作期当攻邪以治其标,治肺为主,分辨寒热虚实而随证施治。缓解期当扶正以治其本,调其肺脾肾等脏腑功能,消除伏痰夙根。

(三)分证论治

1.发作期

(1)风寒束肺证

证候:气喘,喉间哮鸣,咳嗽,胸闷,痰稀色白有泡沫,喷嚏鼻塞,流清涕,唇青,形寒肢凉,无汗,口不渴,小便清长,大便溏薄,咽不红,舌质淡红,苔薄白或白滑,脉浮紧,指纹红。

治法:温肺散寒,涤痰定喘。

代表方剂:小青龙汤合三子养亲汤。

(2)痰热阻肺证

证候:气喘,声高息涌,喉间哮鸣,咳嗽痰壅,痰黏色黄难咯,胸闷,呼吸困难,鼻塞,流涕黄稠,身热,面红唇干,夜卧不安,烦躁不宁,口渴,小便黄赤,大便干,咽红,舌质红,苔薄黄或黄腻,脉滑数,指纹紫。

治法:清肺涤痰,止咳平喘。

代表方剂:麻杏石甘汤合苏葶丸。

(3)外寒内热证

证候:气喘,喉间哮鸣,咳嗽痰黏,色黄难咯,胸闷,喷嚏,鼻塞,流清涕,恶寒,发热,面色红赤,夜卧不安,无汗,口渴,小便黄赤,大便干,咽红,舌质红,苔薄白或黄,脉浮紧或滑数,指纹浮红或沉紫。

治法:解表清里,止咳定喘。

代表方剂:大青龙汤。

(4)肺实肾虚证

证候:气喘,喉间哮鸣,持续较久,喘促胸满,动则喘甚,咳嗽,痰稀色白易咯,形寒肢冷,面色苍白或晦滞少华,神疲倦怠,小便清长,舌质淡,苔薄白或白腻,脉细弱或沉迟,指纹淡滞。

治法:泻肺平喘,补肾纳气。

代表方剂:偏于肺实者,用苏子降气汤。偏于肾虚者,用都气丸合射干麻黄汤。

2.缓解期

(1)肺脾气虚证

证候:反复感冒,气短自汗,咳嗽无力,形体消瘦,神疲懒言,面白少华或萎黄,纳差,便溏,舌质淡胖,苔薄白,脉细软,指纹淡。

治法:补肺固表,健脾益气。

代表方剂:玉屏风散合人参五味子汤。

(2)脾肾阳虚证

证候:喘促乏力,动则气喘,气短心悸,咳嗽无力,形体消瘦,形寒肢冷,腰膝酸软,面白少华,腹胀,纳差,夜尿多,便溏,发育迟缓,舌质淡,苔薄白,脉细弱,指纹淡。

治法:温补脾肾,固摄纳气。

代表方剂:金匮肾气丸。

(3)肺肾阴虚证

证候:喘促乏力,动则气喘,干咳少痰,痰黏难咯,咳嗽无力,盗汗,形体消瘦,腰膝酸软,面色潮红,午后潮热,口咽干燥,手足心热,便秘,舌红少津,苔花剥,脉细数,指纹淡红。

治法:养阴清热,敛肺补肾。

代表方剂:麦味地黄丸。

[红灯笼]元宵,迎紫姑,除了紫姑還有箕姑、帚姑、竹姑、葦姑、針姑、七姑等。《春渚紀聞》的記載紫姑寫得一手好字「端麗如顏書」。

●請紫姑(坑三姑娘)由來
紫姑,《顯異錄》雲:紫姑,萊陽人,姓何,名媚,字麗卿。壽陽李景納為妾。其妻妒之。正月十五,陰殺之於廁中。天帝憫之,命為廁神。故世人作其形,夜於廁間迎祀,以佔眾事。俗呼為三姑,又雲坑三姑娘。(《嘉定縣誌》)

●請紫姑
政和二年,襄邑民因上元請紫姑神,為戲。既書紙間,其字徑丈。或問之曰:汝更能書否。即書曰:請連黏襄表二百幅,當為作一福字。或曰:紙易耳。安得許大筆也。曰:請用麻皮十觔縛作,令徑二尺許,墨槳以大器貯,備濡染也。諸好事因集紙筆,就一富人麥場鋪展,聚觀。神至,書雲:請一人系筆於項,其人不覺身之騰踔,往來場間。須臾字成,端麗如顏書。復取小筆書於紙角雲:持往宣德門,賣錢五百貫。既而縣以妖捕大府取就,鞫治訖,無他狀。即具奏知。有旨就後苑再書驗之。上皇為幸苑中臨視,乃書一慶字與前書福字大小相稱,字體亦同。上皇大奇之,因令於襄邑擇地建祠,歲祀之。(《春渚紀聞》)

元宵男請五祖教拳棒,女請紫姑卜休咎。(《慶雲縣誌》)

●迎紫姑
黃之僑人郭氏,每歲正月迎紫姑神。以箕為腹,箸為口,畫灰盤中,為詩敏捷,立成。余往觀之,神請余作《少年游》,乃以此戲之。
玉肌鉛粉傲秋霜。准擬鳳呼凰。伶倫不見,清香未吐,且糠秕吹揚。到處成雙君獨只,空無數,爛文章。一點香檀,誰能借箸,無復似張良。(宋·蘇軾《少年游》)

●箕姑、帚姑、竹姑、葦姑、針姑
望日上元……又有邀廁姑問吉凶焉。又有笤帚姑、箕姑、針姑、葦姑者皆女巫。因走病而誑誕其俗也。或用膏油貯之面盞,十二蒸於釜,依月而驗。有積水者主多雨。微濕及乾者雨多,少如之。(《永平府志》)

正月十五日……又造面繭,今俗所制正如蠶繭狀,蒸之,饀內佔水旱、卜流年休咎。歲時記謂即厚皮饅頭大謬。俗謂:正月百草具靈,故於燈時備諸祠卜之戲。然多婢子為之,故於箕帚竹葦之類皆能響卜。箕姑以筲箕插著,蒙以巾帕請之,至則兩手托其脅,能寫字能擊人,或但舂舉以應卜者所叩。帚姑以敝帚系裙以卜,至則能起臥以佔事。竹姑以小竹剖為兩,二人各一著,對抬兩端相向如舁輿狀,爇楮禱之神至則雙篾中合相戛為兆。惟人所佔,以數多寡為驗。或能鼓其中,謂之開花也。葦姑亦同。針姑以針對穿一線請之,神至則針尾相合為兆,以卜巧拙佔吉凶。舊說魏文帝美人薛妃針黹入神,能暗室剪裁,故後世女子祀之以卜巧。(《嘉定縣誌》)

●七姑(戚姑)
群女以笊籬偷門神糊,於上畫成人面,以柳枝為身,以衣覆之相和以請之,神來即能拜,而扶之則重。或雲:唐俗,元宵請戚姑之神。蓋漢之戚夫人死於廁,故凡請者詣廁請之。今俗稱七姑,音近是也。(《嘉定縣誌》)

●帚卜
帚卜拖裙驗,箕詩落筆驚。(宋·範成大《上元紀吳中節物俳諧體三十二韻》)

●箕卜
孟春百草靈,古俗迎紫姑。廚中取竹箕,冒以婦裙襦,竪子夾扶持,插筆祝其書,俄若有物憑,對答不須臾。豈必考中否,一笑聊相娛,詩章亦間作,酒食隨所須。興闌忽辭去,誰能執其袪。持箕畀灶婢,棄筆臥牆隅。幾席亦已徹,狼藉果與蔬。紛紛竟何益,人鬼均一愚!(宋·陸游《箕卜》)

●詩詠
月色燈光滿帝都,香車寶輦隘通衢。身閒不睹中興盛,羞逐鄉人賽紫姑。(唐·李商隱《正月十五夜聞京有燈恨不得觀》)

漢家遺事今宵見,楚郭明燈幾處張。深夜行歌聲絕後,紫姑神下月蒼蒼。(唐·熊孺登《正月十五日》)

悵望歸期,應是紫姑頻卜。(唐·胡浩然《萬年歡·上元》)

淑氣回春雪漸融,星河天上一宵通。芙蕖萬點交秋月,鼓角三更度曉風。燭影暈迷光綽約,簾環聲徹佩玲瓏。不妨鳥篆留仙跡,鳳輦殷勤出紫宮。(宋·張玉娘《燈夕迎紫姑神》)

美人慵翦上元燈,彈淚倚瑤瑟。卻上紫姑香火,問遼東消息。(宋·朱敦儒《好事近》)

玉梅轉,鬧蛾耍。且繭佔先探,芋郎戲巧,又卜紫姑燈下。(宋·李昴英《瑞鶴仙·甲辰燈夕》)

紫姑箕轉異香焚,鄰女相期卜素心。幾度含羞嬌不語,指環籠袖拜深深。(明·鄺思誥《元夜曲 其四》)

算六街寂靜,火蛾罷鬧,紫姑停賽。(清·陳維崧《瑣窗寒·乙卯元夕柬雲臣竹逸竹虛》)

佔響卜、紫姑誰證。(清·厲鶚《東風第一枝 ·癸卯元夕雪晴》)

天涯信,燈花蟢子,頻向紫姑佔。(清·陳維崧《滿庭芳·中元節途次蒙陰追悼亡女》)

眉嫵暗垂羅袖,紫姑迎夜。上元時多少舊曲,留與踏歌人耍。(清·李符《女冠子·燈市,用蔣竹山韻》)

年年有個上元來,燈月難逢雪色皚。遮莫紫姑還卜歲,恩膏早是麥根培。(清·弘歷《上元燈詞》)[2021]

元宵,迎紫姑,除了紫姑还有箕姑、帚姑、竹姑、苇姑、针姑、七姑等。《春渚纪闻》的记载紫姑写得一手好字“端丽如颜书”。

●请紫姑(坑三姑娘)由来
紫姑,《显异录》云:紫姑,莱阳人,姓何,名媚,字丽卿。寿阳李景纳为妾。其妻妒之。正月十五,阴杀之于厕中。天帝悯之,命为厕神。故世人作其形,夜于厕间迎祀,以占众事。俗呼为三姑,又云坑三姑娘。(《嘉定县志》)

●请紫姑
政和二年,襄邑民因上元请紫姑神,为戏。既书纸间,其字径丈。或问之曰:汝更能书否。即书曰:请连黏襄表二百幅,当为作一福字。或曰:纸易耳。安得许大笔也。曰:请用麻皮十觔缚作,令径二尺许,墨桨以大器贮,备濡染也。诸好事因集纸笔,就一富人麦场铺展,聚观。神至,书云:请一人系笔于项,其人不觉身之腾踔,往来场间。须臾字成,端丽如颜书。复取小笔书于纸角云:持往宣德门,卖钱五百贯。既而县以妖捕大府取就,鞫治讫,无他状。即具奏知。有旨就后苑再书验之。上皇为幸苑中临视,乃书一庆字与前书福字大小相称,字体亦同。上皇大奇之,因令于襄邑择地建祠,岁祀之。(《春渚纪闻》)

元宵男请五祖教拳棒,女请紫姑卜休咎。(《庆云县志》)

●迎紫姑
黄之侨人郭氏,每岁正月迎紫姑神。以箕为腹,箸为口,画灰盘中,为诗敏捷,立成。余往观之,神请余作《少年游》,乃以此戏之。
玉肌铅粉傲秋霜。准拟凤呼凰。伶伦不见,清香未吐,且糠秕吹扬。到处成双君独只,空无数,烂文章。一点香檀,谁能借箸,无复似张良。(宋·苏轼《少年游》)

●箕姑、帚姑、竹姑、苇姑、针姑
望日上元……又有邀厕姑问吉凶焉。又有笤帚姑、箕姑、针姑、苇姑者皆女巫。因走病而诳诞其俗也。或用膏油贮之面盏,十二蒸于釜,依月而验。有积水者主多雨。微湿及干者雨多,少如之。(《永平府志》)

正月十五日……又造面茧,今俗所制正如蚕茧状,蒸之,饀内占水旱、卜流年休咎。岁时记谓即厚皮馒头大谬。俗谓:正月百草具灵,故于灯时备诸祠卜之戏。然多婢子为之,故于箕帚竹苇之类皆能响卜。箕姑以筲箕插着,蒙以巾帕请之,至则两手托其胁,能写字能击人,或但舂举以应卜者所叩。帚姑以敝帚系裙以卜,至则能起卧以占事。竹姑以小竹剖为两,二人各一着,对抬两端相向如舁舆状,爇楮祷之神至则双篾中合相戛为兆。惟人所占,以数多寡为验。或能鼓其中,谓之开花也。苇姑亦同。针姑以针对穿一线请之,神至则针尾相合为兆,以卜巧拙占吉凶。旧说魏文帝美人薛妃针黹入神,能暗室剪裁,故后世女子祀之以卜巧。(《嘉定县志》)

●七姑(戚姑)
群女以笊篱偷门神糊,于上画成人面,以柳枝为身,以衣覆之相和以请之,神来即能拜,而扶之则重。或云:唐俗,元宵请戚姑之神。盖汉之戚夫人死于厕,故凡请者诣厕请之。今俗称七姑,音近是也。(《嘉定县志》)

●帚卜
帚卜拖裙验,箕诗落笔惊。(宋·范成大《上元纪吴中节物俳谐体三十二韵》)

●箕卜
孟春百草灵,古俗迎紫姑。厨中取竹箕,冒以妇裙襦,竖子夹扶持,插笔祝其书,俄若有物凭,对答不须臾。岂必考中否,一笑聊相娱,诗章亦间作,酒食随所须。兴阑忽辞去,谁能执其袪。持箕畀灶婢,弃笔卧墙隅。几席亦已彻,狼藉果与蔬。纷纷竟何益,人鬼均一愚!(宋·陆游《箕卜》)

●诗咏
月色灯光满帝都,香车宝辇隘通衢。身闲不睹中兴盛,羞逐乡人赛紫姑。(唐·李商隐《正月十五夜闻京有灯恨不得观》)

汉家遗事今宵见,楚郭明灯几处张。深夜行歌声绝后,紫姑神下月苍苍。(唐·熊孺登《正月十五日》)

怅望归期,应是紫姑频卜。(唐·胡浩然《万年欢·上元》)

淑气回春雪渐融,星河天上一宵通。芙蕖万点交秋月,鼓角三更度晓风。烛影晕迷光绰约,帘环声彻佩玲珑。不妨鸟篆留仙迹,凤辇殷勤出紫宫。(宋·张玉娘《灯夕迎紫姑神》)

美人慵翦上元灯,弹泪倚瑶瑟。却上紫姑香火,问辽东消息。(宋·朱敦儒《好事近》)

玉梅转,闹蛾耍。且茧占先探,芋郎戏巧,又卜紫姑灯下。(宋·李昴英《瑞鹤仙·甲辰灯夕》)

紫姑箕转异香焚,邻女相期卜素心。几度含羞娇不语,指环笼袖拜深深。(明·邝思诰《元夜曲 其四》)

算六街寂静,火蛾罢闹,紫姑停赛。(清·陈维崧《琐窗寒·乙卯元夕柬云臣竹逸竹虚》)

占响卜、紫姑谁证。(清·厉鹗《东风第一枝 ·癸卯元夕雪晴》)

天涯信,灯花蟢子,频向紫姑占。(清·陈维崧《满庭芳·中元节途次蒙阴追悼亡女》)

眉妩暗垂罗袖,紫姑迎夜。上元时多少旧曲,留与踏歌人耍。(清·李符《女冠子·灯市,用蒋竹山韵》)

年年有个上元来,灯月难逢雪色皑。遮莫紫姑还卜岁,恩膏早是麦根培。(清·弘历《上元灯词》)


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