诺和诺德“一周一次”糖尿病新药正式在中国获批
2021年4月29日，诺和诺德（Novo Nordisk）发布新闻稿称，中国国家药监局（NMPA）已批准司美格鲁肽注射液（商品名：诺和泰®，境外商品名：Ozempic®）新药上市申请。这意味着，这款一周只需注射一次的新型长效GLP-1类似物正式在中国获批，这将为中国糖尿病患者带来全新的治疗方式和选择。
创新性优化，大幅降低给药频率
司美格鲁肽（semaglutide）是一种胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物，已经获得美国FDA批准用于成人2型糖尿病治疗。GLP-1是肠道细胞分泌的一种多肽类激素，它通过与GLP-1受体相结合，刺激胰岛素的分泌，并且抑制胰高血糖素的分泌，从而促进葡萄糖的代谢。同时，它还能够能起到延缓胃排空和抑制食欲的效果。天然的GLP-1在人们用餐之后，受到葡萄糖的刺激而分泌。在2型糖尿病患者中，GLP-1的分泌水平显著下降，这也是导致患者血糖控制不佳的重要原因之一。
司美格鲁肽的分子量小（只有4.1kDa），与天然GLP-1的氨基酸序列具有94%的同源性。据悉，这款产品在开发时对人GLP-1多肽链进行一些创新性优化，主要包括增强与白蛋白结合，使其肾清除率降低和保护其不被代谢降解，这也是司美格鲁肽半衰期延长的主要机制；此外，司美格鲁肽通过肽链优化，还能抵抗DPP-4酶的降解而使其保持稳定。这些突破性肽链结构优化，使得司美格鲁肽半衰期延长至7天，实现了一周一次给药且血药浓度非常平稳。
根据2020年发表在《英国医学杂志》上的一项研究数据显示，在中国，糖尿病患者人数已超过1.298亿，其中仅有15.8%的患者血糖控制达标。而且，糖尿病的并发症高发给患者及其家庭、社会带来沉重负担。对于很多需要服用多种口服药物或/和接受注射治疗的2型糖尿病患者而言，往往要每天口服多种不同给药频率、不同服药方式或者注射1次或多则数次的降糖药物。这些复杂的治疗方案极大增加了患者自我血糖管理的难度，依从性也难以提高。
此次司美格鲁肽周制剂的获批，将为2型糖尿病患者带来新的治疗选择。公开资料显示，该药只需每周同一天皮下注射，可在餐前或餐后注射，注射部位可选择腹部、大腿或者上臂。
十余项全球3期临床研究，降糖、心血管保护等多重获益
据悉，目前诺和诺德针对司美格鲁肽周制剂进行的SUSTAIN系列临床研究项目已完成11项全球3期临床试验，包括一项心血管结局试验，共纳入约1.1万名成年2型糖尿病患者，以全面评估司美格鲁肽的疗效及安全性、心血管和肾脏结局等。
结果显示，司美格鲁肽与多款降糖药物进行头对头比较均具有强效降糖作用，可显著降低糖化血红蛋白（HbA1c）达1.8%，HbA1c达标率（HbA1c<7.0%）高达80%，均显著优于对照药物。
在针对中国人群的研究部分中，SUSTAIN China研究比较了司美格鲁肽与对照药物在使用二甲双胍治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者中的疗效和安全性。结果显示，在中国人群中，司美格鲁肽可显著降低HbA1c，最高降幅达1.8%，HbA1c达标率高达86.1%，且低血糖发生率低。相较于全球数据，司美格鲁肽在中国受试者中显示出更显著的HbA1c降幅。
进一步分析显示，司美格鲁肽能够显著改善2型糖尿病患者β细胞应答至健康人水平，实现“按需”降低HbA1c水平，无论患者是高基线HbA1c或者接近于7%，司美格鲁肽均可使平均HbA1c水平降至7%以内。
研究还表明，司美格鲁肽在控制血糖之外，还能为2型糖尿病患者带来另一个关键疗效，即心血管代谢获益。心血管疾病是2型糖尿病患者死亡的主要原因，患2型糖尿病的成人发生心脑血管疾病的危险性是无糖尿病成人的2~4倍。在为期2年的SUSTAIN 6试验中，司美格鲁肽可显著降低主要心血管不良事件（MACE）发生风险达26%，显著降低非致死性卒中风险达39%。此外研究还发现，司美格鲁肽能显著改善患者代谢水平，如显著减重最高达6.5kg，显著改善2型糖尿病患者血脂水平，且显著降低收缩压达7.3mmHg。
司美格鲁肽坚实的循证证据链，显示其可安全、强效、‘按需’降糖，显著减轻体重，具有明确的心血管代谢获益。2020年1月，美国FDA已批准司美格鲁肽用于降低2型糖尿病和合并心血管疾病成人2型糖尿病患者的MACE风险。
2021年4月29日，诺和诺德（Novo Nordisk）发布新闻稿称，中国国家药监局（NMPA）已批准司美格鲁肽注射液（商品名：诺和泰®，境外商品名：Ozempic®）新药上市申请。这意味着，这款一周只需注射一次的新型长效GLP-1类似物正式在中国获批，这将为中国糖尿病患者带来全新的治疗方式和选择。
创新性优化，大幅降低给药频率
司美格鲁肽（semaglutide）是一种胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物，已经获得美国FDA批准用于成人2型糖尿病治疗。GLP-1是肠道细胞分泌的一种多肽类激素，它通过与GLP-1受体相结合，刺激胰岛素的分泌，并且抑制胰高血糖素的分泌，从而促进葡萄糖的代谢。同时，它还能够能起到延缓胃排空和抑制食欲的效果。天然的GLP-1在人们用餐之后，受到葡萄糖的刺激而分泌。在2型糖尿病患者中，GLP-1的分泌水平显著下降，这也是导致患者血糖控制不佳的重要原因之一。
司美格鲁肽的分子量小（只有4.1kDa），与天然GLP-1的氨基酸序列具有94%的同源性。据悉，这款产品在开发时对人GLP-1多肽链进行一些创新性优化，主要包括增强与白蛋白结合，使其肾清除率降低和保护其不被代谢降解，这也是司美格鲁肽半衰期延长的主要机制；此外，司美格鲁肽通过肽链优化，还能抵抗DPP-4酶的降解而使其保持稳定。这些突破性肽链结构优化，使得司美格鲁肽半衰期延长至7天，实现了一周一次给药且血药浓度非常平稳。
根据2020年发表在《英国医学杂志》上的一项研究数据显示，在中国，糖尿病患者人数已超过1.298亿，其中仅有15.8%的患者血糖控制达标。而且，糖尿病的并发症高发给患者及其家庭、社会带来沉重负担。对于很多需要服用多种口服药物或/和接受注射治疗的2型糖尿病患者而言，往往要每天口服多种不同给药频率、不同服药方式或者注射1次或多则数次的降糖药物。这些复杂的治疗方案极大增加了患者自我血糖管理的难度，依从性也难以提高。
此次司美格鲁肽周制剂的获批，将为2型糖尿病患者带来新的治疗选择。公开资料显示，该药只需每周同一天皮下注射，可在餐前或餐后注射，注射部位可选择腹部、大腿或者上臂。
十余项全球3期临床研究，降糖、心血管保护等多重获益
据悉，目前诺和诺德针对司美格鲁肽周制剂进行的SUSTAIN系列临床研究项目已完成11项全球3期临床试验，包括一项心血管结局试验，共纳入约1.1万名成年2型糖尿病患者，以全面评估司美格鲁肽的疗效及安全性、心血管和肾脏结局等。
结果显示，司美格鲁肽与多款降糖药物进行头对头比较均具有强效降糖作用，可显著降低糖化血红蛋白（HbA1c）达1.8%，HbA1c达标率（HbA1c<7.0%）高达80%，均显著优于对照药物。
在针对中国人群的研究部分中，SUSTAIN China研究比较了司美格鲁肽与对照药物在使用二甲双胍治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者中的疗效和安全性。结果显示，在中国人群中，司美格鲁肽可显著降低HbA1c，最高降幅达1.8%，HbA1c达标率高达86.1%，且低血糖发生率低。相较于全球数据，司美格鲁肽在中国受试者中显示出更显著的HbA1c降幅。
进一步分析显示，司美格鲁肽能够显著改善2型糖尿病患者β细胞应答至健康人水平，实现“按需”降低HbA1c水平，无论患者是高基线HbA1c或者接近于7%，司美格鲁肽均可使平均HbA1c水平降至7%以内。
研究还表明，司美格鲁肽在控制血糖之外，还能为2型糖尿病患者带来另一个关键疗效，即心血管代谢获益。心血管疾病是2型糖尿病患者死亡的主要原因，患2型糖尿病的成人发生心脑血管疾病的危险性是无糖尿病成人的2~4倍。在为期2年的SUSTAIN 6试验中，司美格鲁肽可显著降低主要心血管不良事件（MACE）发生风险达26%，显著降低非致死性卒中风险达39%。此外研究还发现，司美格鲁肽能显著改善患者代谢水平，如显著减重最高达6.5kg，显著改善2型糖尿病患者血脂水平，且显著降低收缩压达7.3mmHg。
司美格鲁肽坚实的循证证据链，显示其可安全、强效、‘按需’降糖，显著减轻体重，具有明确的心血管代谢获益。2020年1月，美国FDA已批准司美格鲁肽用于降低2型糖尿病和合并心血管疾病成人2型糖尿病患者的MACE风险。
文章里这个结论也很有趣：男人多参与带孩子，就会少出轨，不仅是时间不够，而是基因驱动催产素分泌增高，让父亲对孩子满满的爱意，有助于孩子成长和基因传递，睾丸酮分泌降低，没那么多欲望驱动。
生育孩子后的男性，其睾酮水平低于无子女的男性；抚育孩子的过程中更加亲力亲为的男性，其睾酮水平低于假手于人的男性。
2020年，一项美国学者发表的研究纳入了226名第一次跻身父亲身份的男性，学者分别在其女性伴侣怀孕晚期、孩子出生后3个月、孩子出生后9-10个月三个时间点，测量了这些男性的睾酮水平。
结果发现，从伴侣孕晚期到孩子出生后9-10个月，这些男性的睾酮水平均低于研究开始时。但从孩子出生后3个月开始，这些新晋父亲的睾酮水平开始触底反弹，直至孩子出生后9-10个月，其睾酮水平才恢复至孩子出生前的水平。
有趣的是，当男性开始进入父亲的角色后，照顾孩子的时间越多或倾注的心血越多，其睾酮水平反弹恢复的速度越慢，反之亦然。
男性照顾孩子后睾酮水平下降的原因，可能是睾酮水平减少有利于改善养育行为，让父亲变得更加温柔体贴，从而能担负更多的责任，给孩子提供更多的关注和爱。
生育孩子后的男性，其睾酮水平低于无子女的男性；抚育孩子的过程中更加亲力亲为的男性，其睾酮水平低于假手于人的男性。
2020年，一项美国学者发表的研究纳入了226名第一次跻身父亲身份的男性，学者分别在其女性伴侣怀孕晚期、孩子出生后3个月、孩子出生后9-10个月三个时间点，测量了这些男性的睾酮水平。
结果发现，从伴侣孕晚期到孩子出生后9-10个月，这些男性的睾酮水平均低于研究开始时。但从孩子出生后3个月开始，这些新晋父亲的睾酮水平开始触底反弹，直至孩子出生后9-10个月，其睾酮水平才恢复至孩子出生前的水平。
有趣的是，当男性开始进入父亲的角色后，照顾孩子的时间越多或倾注的心血越多，其睾酮水平反弹恢复的速度越慢，反之亦然。
男性照顾孩子后睾酮水平下降的原因，可能是睾酮水平减少有利于改善养育行为，让父亲变得更加温柔体贴，从而能担负更多的责任，给孩子提供更多的关注和爱。
《中国2型糖尿病防治指南》全文终于发布，10大更新要点~
2021年4月19日，由中华医学会糖尿病学分会组织编写的《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》发表于《中华糖尿病杂志》和《中华内分泌代谢杂志》上。新版指南的十大更新要点如下：
要点1：我国糖尿病患病率高达11.2%
目前为止，我国糖尿病患病率仍在持续增长。
最新发表的流行病学调查数据显示，按照世界卫生组织（WHO标准），我国的糖尿病患病率11.2%，知晓率36.5%，治疗率32.2%，控制率49.2%。
备注：
中国≥65岁的老年糖尿病患者数约3550万，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4。
要点2：HbA1c正式纳入糖尿病诊断标准
糖化血红蛋白（HbA1c）是衡量血糖控制的重要指标。
新指南终于将HbA1c正式纳入糖尿病的诊断标准当中，以HbA1c≥6.5%作为切点，辅助糖尿病的诊断。
温馨提示：
空腹血糖、随机血糖或葡萄糖负荷后2h血糖是糖尿病诊断的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。
急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的糖尿病病史，就临床诊断而言不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激消除后复查，再确定糖代谢状态。
糖化血红蛋白（HbA1c）是红细胞中的血红蛋白与血中的葡萄糖相结合的产物。它是通过缓慢、持续及不可逆的糖化反应形成，其含量的多少取决于血糖浓度以及血糖与血红蛋白接触时间，而与抽血时间、患者是否空无关。
虽然我国的HbA1c检测标准化程度逐步提高，但各地区差别仍较大。因此，本指南推荐，在有严格质量控制的实验室，采用标准化方法测定的HbA1c可以作为糖尿病的补充诊断标准。
要点3：HbA1c个体化控制目标设定
对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbA1c控制目标为<7%
HbA1c控制目标（如<6.5%，甚或尽可能接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应。
影响HbA1c控制目标的主要因素：
1.不可变因素：年龄、糖尿病病程、预期寿命、合并症、并发症、对低血糖等不良反应的耐受性；
2.可变因素：患者主观意愿、资源及支持系统、是否使用增加低血糖风险的药物。
要点4：2类新型降糖药临床地位提高
不变的是：
2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。
更新的是：
合并动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂。
合并慢性肾脏病（CKD）或心衰的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT-2抑制剂。合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT-2抑制剂，可考虑选用GLP-1受体激动剂。
温馨提示：
钠‐葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂通过抑制近端肾小管SGLT2的活性增加尿葡萄糖排泄，从而达到降糖作用。
目前国内上市的SGLT2抑制剂包括达格列净、恩格列净、卡格列净和艾托格列净。由于其降糖机制并不依赖胰岛素，因此，极少发生低血糖。SGLT2抑制剂还有减重，特别是减少内脏脂肪的作用。
胰高糖素样肽‐1受体激动剂（GLP-1）剂通过与GLP‐1受体结合发挥作用，以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌降低血糖，并能延缓胃排空，抑制食欲中枢、减少进食量，兼具降低体重、血压和血脂的作用，更适用于胰岛素抵抗、腹型肥胖的糖尿病患者，且单独应用GLP‐1受体激动剂时低血糖发生风险低。
目前国内上市的GLP‐1受体激动剂有艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、贝那鲁肽、度拉糖肽、聚乙二醇洛塞那肽，均需皮下注射。
要点5：糖尿病治疗路径更新
再次提醒：
经过生活方式+二甲双胍干预之后，一旦患者合并有ASCVD（或高危因素）、心衰、CKD，即使患者的HbA1c已经达标，也建议使用具有明确心血管获益证据的GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂。
ASCVD高危因素是指：年龄≥55岁伴以下至少一项：①冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄≥50%；②左心室肥厚。
要点6：3条体重管理建议，正式写入指南！
超重和肥胖成人2型糖尿病患者的管理目标为减轻体重的5%-10%。
超重和肥胖成人2型糖尿病患者的体重管理方式包括生活方式干预、药物、手术等综合手段。
肥胖的成人2型糖尿病尽量通过生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗。
要点7：血糖监测新指标：TIR写入指南！
TIR（葡萄糖目标范围内时间）是指：24h内葡萄糖在目标范围的时长或所占的百分比，成人糖尿病患者中TIR的血糖范围一般界定为3.9~10.0mmol/L。
已有研究结果显示，TIR在T2DM中独立于HbA1c与糖尿病微血管并发症相关，与心血管死亡、全因死亡相关。
新版指南建议：将TIR纳入血糖控制目标。推荐TIR控制目标≥70%，但应高度个体化。
温馨提示：
老年糖尿病患者血糖波动控制目标：TIR≥50%。（2021年版中国老年糖尿病诊疗指南）
要点8：低血糖有了分级标准！
Ⅰ级低血糖：3.0mmol/L≤血糖＜3.9mmol/L；
Ⅱ低血糖：血糖＜3.0mmol/L；
Ⅲ级低血糖：没有特定血糖界限，伴有意识和/或躯体改变的严重事件，需要他人帮助的低血糖。
典型低血糖症状包括出汗、心慌、手抖等交感兴奋症状和脑功能受损症状。
糖尿病患者如发生低血糖，应给予15~20g葡萄糖并于15min后检测血糖。
温馨提示：
胰岛素、磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂等低血糖风险较高的降糖药物，使用时应加强血糖监测。
单药应用二甲双胍、DPP‐4抑制剂、α‐糖苷酶抑制剂、GLP‐1受体激动剂、SGLT2抑制剂等低血糖风险较低。
要点9：对于CKD患者，病情决定复查次数！
慢性肾脏病（CKD）是2型糖尿病的常见并发症，针对不同病情进展的CKD患者，应设定个体化的复诊时间，以确保及时监测患者的病情进展、调整管理方案。
本次指南修订以表格形式对不同患者的复诊时间做出的明确推荐：
注：表格当中的数字为建议每年复查的次数；背景颜色代表了CKD进展的风险：绿色为低风险，黄色为中风险，橙色为高风险，红色为极高风险。
要点10：严重酸中毒补碱治疗，pH指标略有下降！
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱的综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特征，分为轻度、中度和重度。
重度DKA是指酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷），或虽无意识障碍，但血清碳酸氢根低于10mmol/L。严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症，因此需要进行补碱治疗。
2017年版的指南曾指出，严重酸中毒（pH＜7.0）需适当补充碳酸氢钠液。本次指南更新中，推荐仅在pH≤6.9的患者中考虑适当补碱治疗。每2小时测定1次血pH值，直至其维持在7.0以上。治疗中加强复查，防止过量。
其它要点：
1.血压管理：
糖尿病患者的血压水平＞120/80mmHg即应开始生活方式干预。
糖尿病患者的血压≥140/90mmHg可考虑开始降压药物治疗。血压≥160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg时应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案。
一般糖尿病患者合并高血压，降压目标为＜130/80mmHg。
老年糖尿病患者收缩压控制目标为140mmHg以下，合并ASCVD的患者，如果能够耐受，收缩压可控制在130mmHg以下。
糖尿病孕妇合并高血压，建议血压控制目标为≤135/85mmHg。
2.血脂管理
首选他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在2.6mmol/L以下，如合并ASCVD，低密度脂蛋白胆固醇应控制在1.8mmol/L以下。
ASCVD高危、极高危患者现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C较基线降低50%作为替代目标。
3.抗血小板治疗
阿司匹林（75~150mg/d）作为一级预防用于糖尿病合并ASCVD高危患者的适应证为年龄≥50岁而且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾脏病/蛋白尿），无出血高风险。
糖尿病患者合并ASCVD需应用阿司匹林（75~150mg/d）作为二级预防，同时需要充分评估出血风险。对阿司匹林过敏的患者，需应用氯吡格雷（75mg/d）作为二级预防。
2021年4月19日，由中华医学会糖尿病学分会组织编写的《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》发表于《中华糖尿病杂志》和《中华内分泌代谢杂志》上。新版指南的十大更新要点如下：
要点1：我国糖尿病患病率高达11.2%
目前为止，我国糖尿病患病率仍在持续增长。
最新发表的流行病学调查数据显示，按照世界卫生组织（WHO标准），我国的糖尿病患病率11.2%，知晓率36.5%，治疗率32.2%，控制率49.2%。
备注：
中国≥65岁的老年糖尿病患者数约3550万，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4。
要点2：HbA1c正式纳入糖尿病诊断标准
糖化血红蛋白（HbA1c）是衡量血糖控制的重要指标。
新指南终于将HbA1c正式纳入糖尿病的诊断标准当中，以HbA1c≥6.5%作为切点，辅助糖尿病的诊断。
温馨提示：
空腹血糖、随机血糖或葡萄糖负荷后2h血糖是糖尿病诊断的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。
急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的糖尿病病史，就临床诊断而言不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激消除后复查，再确定糖代谢状态。
糖化血红蛋白（HbA1c）是红细胞中的血红蛋白与血中的葡萄糖相结合的产物。它是通过缓慢、持续及不可逆的糖化反应形成，其含量的多少取决于血糖浓度以及血糖与血红蛋白接触时间，而与抽血时间、患者是否空无关。
虽然我国的HbA1c检测标准化程度逐步提高，但各地区差别仍较大。因此，本指南推荐，在有严格质量控制的实验室，采用标准化方法测定的HbA1c可以作为糖尿病的补充诊断标准。
要点3：HbA1c个体化控制目标设定
对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbA1c控制目标为<7%
HbA1c控制目标（如<6.5%，甚或尽可能接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应。
影响HbA1c控制目标的主要因素：
1.不可变因素：年龄、糖尿病病程、预期寿命、合并症、并发症、对低血糖等不良反应的耐受性；
2.可变因素：患者主观意愿、资源及支持系统、是否使用增加低血糖风险的药物。
要点4：2类新型降糖药临床地位提高
不变的是：
2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。
更新的是：
合并动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂。
合并慢性肾脏病（CKD）或心衰的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT-2抑制剂。合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT-2抑制剂，可考虑选用GLP-1受体激动剂。
温馨提示：
钠‐葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂通过抑制近端肾小管SGLT2的活性增加尿葡萄糖排泄，从而达到降糖作用。
目前国内上市的SGLT2抑制剂包括达格列净、恩格列净、卡格列净和艾托格列净。由于其降糖机制并不依赖胰岛素，因此，极少发生低血糖。SGLT2抑制剂还有减重，特别是减少内脏脂肪的作用。
胰高糖素样肽‐1受体激动剂（GLP-1）剂通过与GLP‐1受体结合发挥作用，以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌降低血糖，并能延缓胃排空，抑制食欲中枢、减少进食量，兼具降低体重、血压和血脂的作用，更适用于胰岛素抵抗、腹型肥胖的糖尿病患者，且单独应用GLP‐1受体激动剂时低血糖发生风险低。
目前国内上市的GLP‐1受体激动剂有艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、贝那鲁肽、度拉糖肽、聚乙二醇洛塞那肽，均需皮下注射。
要点5：糖尿病治疗路径更新
再次提醒：
经过生活方式+二甲双胍干预之后，一旦患者合并有ASCVD（或高危因素）、心衰、CKD，即使患者的HbA1c已经达标，也建议使用具有明确心血管获益证据的GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂。
ASCVD高危因素是指：年龄≥55岁伴以下至少一项：①冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄≥50%；②左心室肥厚。
要点6：3条体重管理建议，正式写入指南！
超重和肥胖成人2型糖尿病患者的管理目标为减轻体重的5%-10%。
超重和肥胖成人2型糖尿病患者的体重管理方式包括生活方式干预、药物、手术等综合手段。
肥胖的成人2型糖尿病尽量通过生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗。
要点7：血糖监测新指标：TIR写入指南！
TIR（葡萄糖目标范围内时间）是指：24h内葡萄糖在目标范围的时长或所占的百分比，成人糖尿病患者中TIR的血糖范围一般界定为3.9~10.0mmol/L。
已有研究结果显示，TIR在T2DM中独立于HbA1c与糖尿病微血管并发症相关，与心血管死亡、全因死亡相关。
新版指南建议：将TIR纳入血糖控制目标。推荐TIR控制目标≥70%，但应高度个体化。
温馨提示：
老年糖尿病患者血糖波动控制目标：TIR≥50%。（2021年版中国老年糖尿病诊疗指南）
要点8：低血糖有了分级标准！
Ⅰ级低血糖：3.0mmol/L≤血糖＜3.9mmol/L；
Ⅱ低血糖：血糖＜3.0mmol/L；
Ⅲ级低血糖：没有特定血糖界限，伴有意识和/或躯体改变的严重事件，需要他人帮助的低血糖。
典型低血糖症状包括出汗、心慌、手抖等交感兴奋症状和脑功能受损症状。
糖尿病患者如发生低血糖，应给予15~20g葡萄糖并于15min后检测血糖。
温馨提示：
胰岛素、磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂等低血糖风险较高的降糖药物，使用时应加强血糖监测。
单药应用二甲双胍、DPP‐4抑制剂、α‐糖苷酶抑制剂、GLP‐1受体激动剂、SGLT2抑制剂等低血糖风险较低。
要点9：对于CKD患者，病情决定复查次数！
慢性肾脏病（CKD）是2型糖尿病的常见并发症，针对不同病情进展的CKD患者，应设定个体化的复诊时间，以确保及时监测患者的病情进展、调整管理方案。
本次指南修订以表格形式对不同患者的复诊时间做出的明确推荐：
注：表格当中的数字为建议每年复查的次数；背景颜色代表了CKD进展的风险：绿色为低风险，黄色为中风险，橙色为高风险，红色为极高风险。
要点10：严重酸中毒补碱治疗，pH指标略有下降！
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱的综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特征，分为轻度、中度和重度。
重度DKA是指酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷），或虽无意识障碍，但血清碳酸氢根低于10mmol/L。严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症，因此需要进行补碱治疗。
2017年版的指南曾指出，严重酸中毒（pH＜7.0）需适当补充碳酸氢钠液。本次指南更新中，推荐仅在pH≤6.9的患者中考虑适当补碱治疗。每2小时测定1次血pH值，直至其维持在7.0以上。治疗中加强复查，防止过量。
其它要点：
1.血压管理：
糖尿病患者的血压水平＞120/80mmHg即应开始生活方式干预。
糖尿病患者的血压≥140/90mmHg可考虑开始降压药物治疗。血压≥160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg时应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案。
一般糖尿病患者合并高血压，降压目标为＜130/80mmHg。
老年糖尿病患者收缩压控制目标为140mmHg以下，合并ASCVD的患者，如果能够耐受，收缩压可控制在130mmHg以下。
糖尿病孕妇合并高血压，建议血压控制目标为≤135/85mmHg。
2.血脂管理
首选他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在2.6mmol/L以下，如合并ASCVD，低密度脂蛋白胆固醇应控制在1.8mmol/L以下。
ASCVD高危、极高危患者现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C较基线降低50%作为替代目标。
3.抗血小板治疗
阿司匹林（75~150mg/d）作为一级预防用于糖尿病合并ASCVD高危患者的适应证为年龄≥50岁而且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾脏病/蛋白尿），无出血高风险。
糖尿病患者合并ASCVD需应用阿司匹林（75~150mg/d）作为二级预防，同时需要充分评估出血风险。对阿司匹林过敏的患者，需应用氯吡格雷（75mg/d）作为二级预防。
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