山东:花了十几万一分钱不报?医疗器械理赔问题惹争议
申请医疗险理赔时,不少人都遇到过这样的糟心事:
明明花了好几万,保险公司却只赔几千块。
明明保险介绍中说100%赔付,自己先在社保报了一半,以为剩下的能全赔,结果保险公司一分钱都不赔。
理赔员会解释说,这是因为保险要扣除自费部分。
啥是自费部分?在理赔员的解释中,各种晦涩难懂的条款和名词接二连三轰炸,大部分老百姓都会懵圈,心想:行吧,咱也没辙,只能自认倒霉。
但是,有部分人,他们决定打破砂锅问到底,即使被拒赔也要明明白白。于是他们发现,「自费」这事儿里面的门道真多!不信你来看看。
好慧赔案例分享
黄先生的母亲做了主动脉支架手术后,医保报销后自负约11万,后申请当地地方性百万医疗保险报销遭拒赔,理由是主动脉支架属于乙类自负部分,不予报销。
通过本案例,您可以了解当保险公司以“乙类自付”作为拒付理由时,作为消费者应如何应对。
01
案件详情一览
保险险种:某地方性百万医疗保险
出险原因:主动脉夹层行主动脉支架手术
拒赔理由:主动脉支架属乙类自负部分
争议金额:9万元
02
案例详情
黄先生是山东人,去年地方性百万医疗保险在当地广泛推广,因为有政策背景,黄先生以为是一种新型的社会福利性的大病保险,加上宣传中提到的“低保费、高保额,低门槛”,黄先生便给一家老小都投了保。
今年2月份,黄先生的母亲因主动脉夹层,在当地三甲医院做了主动脉支架手术,住院期间共花费16万余元,经医保报销后,个人自负费用11万余元。
其中,主动脉支架占了大头,原价12.5万,经社保报销了3万多,自负近9万。
想到自己曾为母亲购买了地方性百万医疗保险,黄先生便提交了理赔资料申请报销。几天后,理赔通知书下来了,结果出乎黄先生意料:
赔付金额竟然为0!
其中,拒赔金额最高的就是近9万元的主动脉支架。
明明花了10来万,保险竟然一分都不报?黄先生不解,于是找到保险公司询问。
保险公司解释说,这是因为黄先生的医疗费中有一部分属于乙类自付部分,保险合同中规定乙类自负部分不予报销。
黄先生表示,自己理解的个人负担部分就是只医保报销剩余的部分,并不明白甲类乙类的具体含义。保险公司解释道,公司关于甲类乙类的审核,都是参照医保政策。
无奈下,黄先生只得打电话咨询医保局,几通电话下来,终于得到了最权威的官方回复,结果同样出乎他的意料。
医保局工作人员回应称:
按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》,甲乙丙的分类是针对药品而言的,医疗耗材并没有此分类。
主动脉支架属于医保目录范围内的医疗器械,因为该类器械设定了最高限价,因此,医保无法100%报销。
听完上述回复,黄先生吃了颗定心丸。原以为拿到医保局的官方回复,保险公司能马上纠正,但申诉后,保险公司开始变了一个说法:主动脉支架医保没有报销的部分,不属于合同规定的“个人负担的部分”,因此理赔结论依然是拒赔。
03
理赔专家:该款地方性百万医疗保险拒赔不合理
理赔专家经过分析认为,保险公司拒付明显不合理,违反条款规定:
1. 该款地方性百万医疗保险保险条款中规定“乙类自付”的部分不予赔付,按照条款理解为“乙类且自付”,按照医保政策,只有药品才存在甲乙丙分类,耗材、治疗费、检查检验等非药品费区分统筹支付部分和统筹自付部分,条款对责任的定义存在歧义,或者产品设计上本身并没有设定耗材统筹支付部分免责。
2. 该款地方性百万医疗保险属于普惠制百万医疗险,虽有政策背景,但本质上是商业保险,必须遵循保险法相关规定,就算乙类自付部分包括耗材自付,但是免责条款未用显著标识、未作通俗解释,该条款不对消费者产生法律效力。
3. 医保局工作人员的解释已经明确表达了对官方政策的解释,保险公司虽认可却依然拒赔,明显不合理。
04
慧培哥观点
早在去年8月,山东银保监局、山东省发展改革委等14部门印发通知,发布《山东促进社会服务领域商业保险发展实施方案》。
其中,主要任务中提到:扩大商业健康保险责任。逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。
但是,保险公司在执行时好像忘记了官方提到的这一任务。该款地方性百万医疗保险类似的拒赔案例还会出现吗?好慧赔将替大家持续关注。

【包头大叔按1:15比例造出蒸汽机车模型,连小零件都十分逼真】身披黑色战甲、脚踩铮铮铁轨,一列蒸汽机车仿佛正要呼啸着驶向远方……这是4月18日记者在高来军家客厅看到的景象。长达1.6米的胜利6型蒸汽机车模型,令人仿佛置身20世纪二三十年代繁华都市的火车站,汽笛鸣响处,机车喷吐着蒸汽缓缓启动,送别的人群追赶着火车……

这列手工制作的胜利6型机车模型是高来军的得意之作,从制图到成型历时约半年,按照1:15的比例完美重现工业革命时代的庞然大物。跟随着高来军追寻机车的足迹,历史的烟尘、尘封的记忆,如画面一一呈现,历历在目。

童年记忆里的“大轮”

高来军出生于1966年,父母都在铁路系统工作,他从小在铁道边长大,成年后也成了铁路职工。火车伴随着他走过了半个多世纪,他童年的记忆伴随着蒸汽机车汽笛的鸣响。

20世纪70年代,包头站-包头西站之间人们的出行依靠通勤火车和慢速旅客列车。除此之外,就是坐牵引旅客列车的蒸汽机车挂的一节棚车(闷罐车),如果蒸汽机车未挂棚车,人们就直接扒乘在火车头上。那时,火车头上里里外外扒满了人,人们俗称坐“大轮”或“大轱辘”。

为什么人们称扒火车为坐“大轮”呢?高来军介绍,这些牵引旅客列车的火车头是胜利6型和人民型蒸汽机车,这两种蒸汽机车有3对特别大的动轮,直径达1750毫米,最高运行速度可达120公里/小时,在当时是中国运行最快的客运蒸汽机车。

童年时,高来军经常和小伙伴儿坐“大轮”去包头西机务段玩耍,段里有许多蒸汽机车,大多是前进型和建设型及解放型,这些货运机车动轮不大,但牵引力大,特别是前进型能够牵引3800吨的列车正常运行。客运蒸汽机车只有胜利6型和人民型,在众多的蒸汽机车中它们所占比例非常少,特别是胜利6型更是寥寥无几。

那时,每次在包西机务段看到胜利6型蒸汽机车,高来军总会跑到动轮前跟车轮比高低,巨大的动轮加上钢轨和枕木的高度,远不是一般人能够超越的。

“早期的胜利6型蒸汽机车上有一个大铜铃铛,有一根牵引绳通进驾驶室,我们常常爬进驾驶室拽着绳子拉铃铛玩,那铃铛的声音浑厚悠扬,悦耳动听,飘荡在机务段上空,不断传向远方。后期的胜利6型改为汽笛,尖声刺耳,机车鸣一下笛,方圆10公里都能听到,有时铁路边放养的牲畜都吓得受惊狂奔。”有关机车的童年记忆,如刀刻般印在高来军的脑际,“胜利6型机车在牵引旅客列车高速运行时,不像前进货运机车发出闷雷般的响声,有着排山倒海之势,而是响声尖锐如哨,加之显著的小挡烟板特征,像利箭般飞向远方。”

进入20世纪80年代,旅客列车编组增加,列车牵引全部采用前进型,包头所有胜利6型和人民型蒸汽机车全部淘汰,集中转移到包头北站8公里处停放,最后全部解体送包钢回炉炼钢。从此,胜利6型蒸汽机车永远地离开了包头人的视线,却一直魂牵梦萦在高来军的脑际。

为仿制机车到“司机学校”偷师

参加工作后,高来军从未放弃过自己的寻梦之旅。经过多方查找资料,他了解到,日本原造的胜利6型蒸汽机车如今已荡然无存,目前世界上仅遗存2台中国四方厂仿制机车,601号在中国铁道博物馆,724号(现改为738号)在呼和浩特铁路司机学校。

经年累月,胜利6型蒸汽机车已经淡出人们的记忆,而高来军却越来越想拥有一个胜利6型蒸汽机车模型,借由它永远地留住童年的时光。可他查阅了国内外所有蒸汽机车模型店和加工厂,却没有找到一列胜利6型,为此,自己手工打造一个胜利6蒸汽机车模型的想法在他内心深处倔强地扎根生长。

高来军一度自学了3D软件技术,设计了一个胜利6蒸汽机车模型,但那只是一个虚拟模型,只能在电脑上欣赏,总是有诸多遗憾,但自造实物模型,说起来简单,操作起来却非常艰难。一来高来军从未干过机务工作,也不会加工技术,是典型的门外汉;二来,他查遍国内外的网站,没有现成的制作技术图纸;三是他没有车床、磨床、铣床等加工设备和工具,也没有现成的制作材料。说起自己的愿望,周围人持否定态度者众多,然而,在不解和嘲笑面前,高来军只是一笑而过。

2018年,在北京游玩期间,高来军专程赶往中国铁道博物馆参观。看到胜利6型机车,如同久别重逢的老友般亲切,他从不同角度拍摄了机车主要部位,并用皮尺测量了机车锅炉、煤水车外观的长度、宽度、高度等尺寸,记下了这些宝贵的数据。

为进一步了解胜利6机车其他部位的数据,他又专程赶到呼和浩特铁路司机学校,测量了驾驶室、动轮、从轮、煤水车轮、转向架等部位尺寸,回家初步绘制出了外观草图。

草图有了,但用什么材料做,做多大尺寸更合适等问题,却一直困扰着高来军。

2020年10月,包头西站公寓附近的道路进行给水施工,工地旁扔了一节约1米长的黑色PVC管,那一瞬间,胜利六型蒸汽机车的锅炉跳呈现在他的眼前:用它做火车模型的锅炉不是正好吗?于是高来军问工地人员要来PVC管量了一下尺寸,根据其110mm的口径,推算出做1:15的模型较合适。工作之余,高来军开始按照1:15的比例初步设计胜利6型蒸汽机车的图纸。

连小零件都惟妙惟肖

图纸有了,锅炉管子也有了,但其他部件一个也没有,特别是车轮,查遍了网站也没有找到1:15的车轮。思来想去,高来军决定找机床自己加工制造车轮。原版胜利6蒸汽机车动轮是辐板式,没有一家能造出来。网上联系3D打印公司,一个车轮大约需要1000元,细算下来,光机车轮子就得上万元,成本太高了。高来军自己用各种材料试验,最终把110PVC管锯成1厘米长的小段,中间用塑料条粘起来,轮缘用塑料加工成圆环粘在一起——动轮做成了,再喷上红色的漆,简直逼真极了!

做好了动轮,想到从轮、导轮和煤水车轮用尼龙板做应当比较简单,他准备去加工部制作,可老板告诉他,数控机床编程500元,加工一个从轮20元,煤水车轮15元,算下来还得上千元。于是高来军彻底放弃了外加工的想法,经过多次试验,他将废弃的铁条打孔、折弯,锯锉,终于车出了梦寐以求的车轮。

蒸汽机车最难做的是排障器,这个机器看似简单,却因为多处有弧度而成为难中之难。高来军用纸片反复试验,再在厚铁皮上制作,用锉刀一点点地锉开,反复多次,别人看来已经成功,他却一次次地否定,一次次地重新制作,完美的排障器终于在他手中诞生。

胜利6型蒸汽机车与解放6型蒸汽机车除动轮不一样外,其他大部分部件都一样。因此,每当模型制作中遇到问题时,高来军就会去机务段看看解放6型518号机车,反复比对、琢磨,解决了许多制作中的难题。

机车零件多、结构复杂、难加工、难安装,加之误差率高,让蒸汽机车模型制作难上加难,制作过程中,高来军常常返工。几乎每个周末,他都是从早忙到晚,甚至忘记了吃饭、睡觉,客厅里,纸片、瓶子、塑料堆积如小山,出入都得踮着脚。看到丈夫为了梦想废寝忘食的样子,妻子最终容忍了家中的杂乱无章。

今年2月初,胜利6号机车模型终于基本完成,那天,高来军在日记中写道:“火车模型能成功地制作出来的,首先需要个人有良好的计算和绘图能力作为基础,其次要有不达目的誓不罢休的恒心,只有坚持不懈的努力,才能造出来希望的模型。”(记者:万菲)

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