肩关节疼痛（续）
3、肩峰撞击综合征
DeSeze和Robinson等对肩峰下的特殊构造以及大结节的运动轨迹进行了研究，提出了第二肩关节的命名。又称其为肩峰下关节。肩峰下关节由于解剖结构原因或动力学原因，在肩的上举、外展运动中，因肩峰下组织发生撞击而产生的一系列症状、体征的临床症候群。
3.1临床表现
肩峰撞击综合征可发生于自10岁至老年人。部分患者具有肩部外伤史，相当多的患者与长期过度使用肩关节有关。因肩袖、滑囊反复受到损伤，组织水肿、出血、变性乃至肌腱断裂而引起症状。早期的肩袖出血、水肿与肩袖断裂的临床表现相似，易使诊断发生混淆。应当把肩峰撞击综合征与其他原因引起的肩痛症进行鉴别，并区分出肩峰撞击综合征属于哪一期，此对本病的诊断和治疗是十分重要的。
各期肩峰撞击综合征的共同症状：
3.1.1肩前方慢性钝痛
在上举或外展活动时症状加重。
3.1.2.疼痛弧征
患臂上举60°～120°范围出现疼痛或症状加重。疼痛弧征仅在部分患者中存在，而且有时与肩峰撞击综合征并无直接关系。
3.1.3.砾轧音
检查者用手握持患臂肩峰前、后缘，使上臂做内、外旋运动及前屈、后伸运动时可扪及砾轧音，用听诊器听诊更易闻及。明显的砾轧音多见于肩峰撞击综合征2期，尤其是在伴有完全性肩袖断裂者。
3.1.4.肌力减弱
肌力明显减弱与广泛性肩袖撕裂的晚期肩峰撞击综合征密切相关。肩袖撕裂早期，肩的外展和外旋力量减弱，有时系因疼痛所致。
3.1.5.撞击试验
检查者用手向下压迫患者患侧肩胛骨，并使患臂上举，如因肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛，即为撞击试验阳性。NeerⅡ认为本试验对鉴别肩峰撞击综合征有很大临床意义。
3.1.6.撞击注射试验
以1%利多卡因10毫升沿肩峰下面注入肩峰下滑囊。若注射前、后均无肩关节运动障碍，注射后肩痛症状得到暂时性完全消失，则肩峰撞击综合征可以确立。如注射后疼痛仅有部分缓解，且仍存在关节功能障碍，则“冻结肩”的可能性较大。本方法对非肩峰撞击综合征引起的肩痛症可以作出鉴别。
3.2病因
肩峰前外侧端形态异常、骨赘形成，肱骨大结节的骨赘形成，肩锁关节增生肥大，以及其他可能导致肩峰-肱骨头间距减小的原因，均可造成肩峰下结构的挤压与撞击。这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面。反复的撞击促使滑囊、肌腱发生损伤、退变，乃至发生肌腱断裂。
3.3检查
3.3.1.X线检查
X线摄片应常规包括上臂中立位、内旋位、外旋位的前后位投照及轴位投照，显示肩峰、肱骨头、肩盂及肩锁关节。X线平片可以识别出肩峰下钙盐沉积、盂肱关节炎、肩锁关节炎、肩峰骨骺发育异常和其他骨疾患。
冈上肌腱出口部X线投照（Y位像）对了解出口部的结构性狭窄以及测量肩峰-肱骨头间距是十分重要的。
X线摄片对1期、2期及3期肩峰撞击综合征的诊断无特异性，但在具有下列X线征象时，对肩峰撞击综合征诊断具有参考价值。
（1）大结节骨疣形成。因大结节与肩峰反复冲撞所致，一般发生于冈上肌止点嵴部。
（2）肩峰过低及钩状肩峰。
（3）肩峰下面致密变、不规则或有骨赘形成。喙肩韧带受到冲撞，或反复受到拉伸而使肩峰前下方骨膜下形成骨赘。
（4）肩锁关节退变、增生，形成向下突起的骨赘，致使冈上肌出口狭窄。
（5）肩峰-肱骨头间距（A-H间距）缩小。正常范围为1.2～1.5厘米，<1.0厘米应为狭窄，≤0.5厘米提示存在广泛性肩袖撕裂。肱二头肌长头腱完全断裂，失去向下压迫肱骨头的功能，或其他动力性失衡原因也可造成A-H间距缩小。
（6）前肩峰或肩锁关节下方骨质的侵袭、吸收；肱骨大结节脱钙、被侵袭和吸收或发生骨的致密变。
（7）肱骨大结节圆钝化，肱骨头关节面与大结节之间界线消失，肱骨头变形。
上述1～3点X线表现结合临床肩前痛症状和阳性撞击试验，应考虑肩峰撞击综合征存在。第4～7点X线征象属于肩峰撞击综合征晚期表现。
除了采用不同位置的静态X线摄片及测量外，还应做X线监视下的动态观察。在出现肩峰撞击综合征的方向、角度，使患臂做重复的前举、外展等运动，观察肱骨大结节与肩峰喙肩弓的相对解剖关系。动态观察法对于诊断动力性肩峰撞击综合征尤为重要。
3.3.2.肩关节造影术
对肩峰撞击综合征晚期阶段并发肩袖断裂，造影术仍为目前完全性肩袖断裂特异性最高的诊断方法。
肩关节造影时若发现对比造影剂自盂肱关节溢入肩峰下滑囊或三角肌下滑囊，即可诊断肩袖完全性破裂。可观察肱二头肌长头腱的形态及腱鞘的充盈度判断肱二头肌长头肌腱有否断裂。小型的肩袖断裂及不完全性肩袖断裂在造影时难以显示。肩峰下滑囊造影也有助于完全性肩袖撕裂的诊断，但由于肩峰下滑囊形态的变异以及显影的重叠性，其实用价值受到限制。
3.3.3.MRI检查
无创诊断方法MRI检查对软组织病变有很高的敏感性，随着经验的积累，MRI检查对肩袖损伤诊断的特异性也在不断增高，已逐渐成为常规诊断手段之一。
3.3.4.关节镜检查
关节镜检查术是一种直观的诊断方法，能发现肌腱断裂的范围、大小、形态，对冈上肌腱关节面侧的部分断裂及肱二头肌长头腱病变也有诊断价值，并能从肩峰下滑囊内观察滑囊病变及冈上肌腱滑囊面的断裂。此外，在诊断的同时还能进行治疗，如肩峰下间隙的刨削减压、病灶清除和前肩峰骨赘切除，并可进行前肩峰成形术。关节镜检查是损伤性检查方法，需在麻醉下进行。
3.4诊断
根据病史、临床症状和体征及试验、X线片、磁共振、超声波检查、关节造影等可确立诊断。 https://t.cn/z8f3wGd
3、肩峰撞击综合征
DeSeze和Robinson等对肩峰下的特殊构造以及大结节的运动轨迹进行了研究，提出了第二肩关节的命名。又称其为肩峰下关节。肩峰下关节由于解剖结构原因或动力学原因，在肩的上举、外展运动中，因肩峰下组织发生撞击而产生的一系列症状、体征的临床症候群。
3.1临床表现
肩峰撞击综合征可发生于自10岁至老年人。部分患者具有肩部外伤史，相当多的患者与长期过度使用肩关节有关。因肩袖、滑囊反复受到损伤，组织水肿、出血、变性乃至肌腱断裂而引起症状。早期的肩袖出血、水肿与肩袖断裂的临床表现相似，易使诊断发生混淆。应当把肩峰撞击综合征与其他原因引起的肩痛症进行鉴别，并区分出肩峰撞击综合征属于哪一期，此对本病的诊断和治疗是十分重要的。
各期肩峰撞击综合征的共同症状：
3.1.1肩前方慢性钝痛
在上举或外展活动时症状加重。
3.1.2.疼痛弧征
患臂上举60°～120°范围出现疼痛或症状加重。疼痛弧征仅在部分患者中存在，而且有时与肩峰撞击综合征并无直接关系。
3.1.3.砾轧音
检查者用手握持患臂肩峰前、后缘，使上臂做内、外旋运动及前屈、后伸运动时可扪及砾轧音，用听诊器听诊更易闻及。明显的砾轧音多见于肩峰撞击综合征2期，尤其是在伴有完全性肩袖断裂者。
3.1.4.肌力减弱
肌力明显减弱与广泛性肩袖撕裂的晚期肩峰撞击综合征密切相关。肩袖撕裂早期，肩的外展和外旋力量减弱，有时系因疼痛所致。
3.1.5.撞击试验
检查者用手向下压迫患者患侧肩胛骨，并使患臂上举，如因肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛，即为撞击试验阳性。NeerⅡ认为本试验对鉴别肩峰撞击综合征有很大临床意义。
3.1.6.撞击注射试验
以1%利多卡因10毫升沿肩峰下面注入肩峰下滑囊。若注射前、后均无肩关节运动障碍，注射后肩痛症状得到暂时性完全消失，则肩峰撞击综合征可以确立。如注射后疼痛仅有部分缓解，且仍存在关节功能障碍，则“冻结肩”的可能性较大。本方法对非肩峰撞击综合征引起的肩痛症可以作出鉴别。
3.2病因
肩峰前外侧端形态异常、骨赘形成，肱骨大结节的骨赘形成，肩锁关节增生肥大，以及其他可能导致肩峰-肱骨头间距减小的原因，均可造成肩峰下结构的挤压与撞击。这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面。反复的撞击促使滑囊、肌腱发生损伤、退变，乃至发生肌腱断裂。
3.3检查
3.3.1.X线检查
X线摄片应常规包括上臂中立位、内旋位、外旋位的前后位投照及轴位投照，显示肩峰、肱骨头、肩盂及肩锁关节。X线平片可以识别出肩峰下钙盐沉积、盂肱关节炎、肩锁关节炎、肩峰骨骺发育异常和其他骨疾患。
冈上肌腱出口部X线投照（Y位像）对了解出口部的结构性狭窄以及测量肩峰-肱骨头间距是十分重要的。
X线摄片对1期、2期及3期肩峰撞击综合征的诊断无特异性，但在具有下列X线征象时，对肩峰撞击综合征诊断具有参考价值。
（1）大结节骨疣形成。因大结节与肩峰反复冲撞所致，一般发生于冈上肌止点嵴部。
（2）肩峰过低及钩状肩峰。
（3）肩峰下面致密变、不规则或有骨赘形成。喙肩韧带受到冲撞，或反复受到拉伸而使肩峰前下方骨膜下形成骨赘。
（4）肩锁关节退变、增生，形成向下突起的骨赘，致使冈上肌出口狭窄。
（5）肩峰-肱骨头间距（A-H间距）缩小。正常范围为1.2～1.5厘米，<1.0厘米应为狭窄，≤0.5厘米提示存在广泛性肩袖撕裂。肱二头肌长头腱完全断裂，失去向下压迫肱骨头的功能，或其他动力性失衡原因也可造成A-H间距缩小。
（6）前肩峰或肩锁关节下方骨质的侵袭、吸收；肱骨大结节脱钙、被侵袭和吸收或发生骨的致密变。
（7）肱骨大结节圆钝化，肱骨头关节面与大结节之间界线消失，肱骨头变形。
上述1～3点X线表现结合临床肩前痛症状和阳性撞击试验，应考虑肩峰撞击综合征存在。第4～7点X线征象属于肩峰撞击综合征晚期表现。
除了采用不同位置的静态X线摄片及测量外，还应做X线监视下的动态观察。在出现肩峰撞击综合征的方向、角度，使患臂做重复的前举、外展等运动，观察肱骨大结节与肩峰喙肩弓的相对解剖关系。动态观察法对于诊断动力性肩峰撞击综合征尤为重要。
3.3.2.肩关节造影术
对肩峰撞击综合征晚期阶段并发肩袖断裂，造影术仍为目前完全性肩袖断裂特异性最高的诊断方法。
肩关节造影时若发现对比造影剂自盂肱关节溢入肩峰下滑囊或三角肌下滑囊，即可诊断肩袖完全性破裂。可观察肱二头肌长头腱的形态及腱鞘的充盈度判断肱二头肌长头肌腱有否断裂。小型的肩袖断裂及不完全性肩袖断裂在造影时难以显示。肩峰下滑囊造影也有助于完全性肩袖撕裂的诊断，但由于肩峰下滑囊形态的变异以及显影的重叠性，其实用价值受到限制。
3.3.3.MRI检查
无创诊断方法MRI检查对软组织病变有很高的敏感性，随着经验的积累，MRI检查对肩袖损伤诊断的特异性也在不断增高，已逐渐成为常规诊断手段之一。
3.3.4.关节镜检查
关节镜检查术是一种直观的诊断方法，能发现肌腱断裂的范围、大小、形态，对冈上肌腱关节面侧的部分断裂及肱二头肌长头腱病变也有诊断价值，并能从肩峰下滑囊内观察滑囊病变及冈上肌腱滑囊面的断裂。此外，在诊断的同时还能进行治疗，如肩峰下间隙的刨削减压、病灶清除和前肩峰骨赘切除，并可进行前肩峰成形术。关节镜检查是损伤性检查方法，需在麻醉下进行。
3.4诊断
根据病史、临床症状和体征及试验、X线片、磁共振、超声波检查、关节造影等可确立诊断。 https://t.cn/z8f3wGd
赵亮：治疗痛风，中医有妙方
目前，痛风发病率呈逐年上升的趋势，发病年龄也越来越年轻化，痛风已成为了一个影响人们身心健康的重大问题。
痛风，病名中有“痛”一字，我们不难猜到痛风的主要临床表现有“疼痛”一项，而且是剧痛，发作起来真的让人难以忍受。治疗痛风，这个经方的效果看得见。
西医学认为，痛风最重要的生化基础是高尿酸血症。急性发病患者大多与饮食相关，常在进食海鲜、动物内脏或者饮酒后发生，或者是劳累，剧烈运动后发作。中医学认为，痛风当属于痹病范畴。何以谓痹？《说文》曰：“痹，湿病也。”《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”
笔者根据多年临证观察，并结合门诊大量临床实践，提出痛风之病机特点如下。
1.湿邪为基础
痛风患者多病程长，病情反复发作，受累关节、肌肉常麻木重着肿胀，且舌质偏淡，苔白厚腻，正合湿性重着黏腻难去之特点，故湿邪为痛风发病之基础。
2.寒邪为关键
痛风发作时常关节疼痛难忍，且固定不移，与寒主收引、其性凝滞之特点相合，故寒邪为发病之关键。
3.风邪为诱因
临床上，痛风患者常因天气变化或受风而发，且关节疼痛常有游走的特点，时而这个关节疼痛，时而其他关节又疼痛，正合风邪善行而数变之特点，故风邪为发病之诱因。
根据对痛风病机之分析，笔者在临床提出治疗痛风当以桂枝芍药知母汤为基础方。《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”
桂枝芍药知母汤的配伍特点如下：
（1）祛湿三焦分治：
方中麻黄、生姜发表祛上湿而宣痹，白术健脾祛中湿而除痹，知母利下水而消肿。
（2）止痛温通为主：
中医学认为，不通则通，通则不痛。痹病之痛乃是由于风寒湿邪痹阻经络，气血不通而致，那么何以为通呢？气血之通赖之以温，气血得温则行，得寒则凝，故痹病止痛当以温通为主，方中桂枝温经通络，附子温阳除痹，即是此意。
（3）祛因防风有功：
根据病机分析可知，风邪为痛风发病之诱因，风邪善行于周身，呈骨节游走性疼痛。方中防风祛风胜湿，《神农本草经》认为，防风主“风行周身，骨节疼痹”。
（4）缓急芍甘必用：
中医学认为，诸病之规律：初病在气，久病在血。痛风多呈慢性，且反复发作，故必有血闭而不行，即血痹也。《神农本草经》认为，芍药可除血痹。心主血，肝藏血，芍药秉木风而治肝，秉火气而治心，故除血痹。
验案赏析
张某，男，49岁，2018年3月10日初诊。
主诉：左踝关节肿痛10余天。
病史：患者痛风多年，之前进食海鲜、饮酒较多，每年体检尿酸均超标明显。曾因右踝关节肿痛四处求医，但未果，后自行缓解，现转为左踝关节肿痛，已戒海鲜及饮酒。经单位同事介绍前来就诊，刻下症：疲倦乏力，痛苦面容，左踝关节肿痛微热，按之没指痛甚，口干夜甚，无口苦，大便2～3日1次，质软，小便短赤，怕冷怕风，腰酸痛，因疼痛而纳眠差。舌质淡，苔白腻，脉弦细。
辅助检查：2017年3月6日外院门诊查尿酸示680μmol/L。
辨证：太阳、太阴、少阴合病夹热。
治则：祛风除湿，温通止痛，兼以清热。
方药：桂枝芍药知母汤合四妙散加味。
麻黄10g，桂枝20g，知母30g，白芍15g，防风15g，生石膏40g，怀牛膝30g，生姜5片，独活15g，制附子15g，炒苍术20g，桑寄生30g，细辛10g，薏苡仁30g，羌活15g，黄柏15g，炙甘草10g。
3剂，水煎两遍，每遍都是大火煮开改小火煮1小时以上去上沫，将两遍所煮药水倒一起混匀，1日之内当茶饮。
二诊：服上方3剂，患者左踝关节肿胀消失，疼痛亦明显好转，腰酸痛缓解，怕风怕冷已解除，口干明显改善，小便淡黄无热感，患者感激不尽。遂调整处方，知母减为15g，石膏减为20g，余药不变，嘱继服7剂。
三诊：患者精神可，无乏力，自诉诸症皆除，甚为感谢。为防止患者复发，遂调整处方如下。
麻黄5g，桂枝10g，知母15g，白芍10g，防风10g，生石膏15g，怀牛膝30g，生姜3片，独活10g，制附子10g，炒苍术15g，桑寄生15g，生薏苡仁30g，炙甘草10g。
14剂，水煎当茶饮。
四诊：患者诉无不适，复查尿酸示368μmol/L。
按：患者疲倦乏力，左踝关节肿痛，按之没指痛甚，怕冷怕风，辨证属风寒湿痹之桂枝芍药知母汤方证；患者口干夜甚，小便短赤，辨证属阳明病之石膏药证；患者左踝关节肿痛微热，辨证属四妙散方证。患者腰酸痛，加怀牛膝；患者痹病痛甚，加细辛。方证、药证相合，故取效捷。
个人心得
1.消肿莫若知母
世医皆知知母滋阴清热，而知其利水消肿者无几，《神农本草经》言知母主治肢体浮肿下水。以其苦寒滑利之性，疗热性关节肿大。正如陈修园曰：“《金匮》有桂枝芍药知母汤，治肢体疼痛，身体尪羸、脚肿如脱。可知长沙诸方，皆从《本经》来也。”
2.疗痹牛膝薏米
在临床治疗痛风常加牛膝、薏苡仁。牛膝者，《易经》曰：“乾为马，坤为牛。”牛之力在膝，取名牛膝，秉太阴湿土之气化，而能资养筋骨也，《神农本草经》云：“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气。”薏苡仁者，《神农本草经》云：“主筋急拘挛不可屈伸，风湿痹，下气。”其气微寒，清热利湿，故主筋急拘挛不可屈伸；风淫末疾，故手足麻木而湿痹生焉。薏苡仁甘寒，甘能缓之，寒以清之。
3.尿酸属湿当利
尿酸高之患者多经常饮酒、进食海鲜，尤其是进食贝壳类海鲜较多。酒乃湿热之品，海鲜多属寒湿。在临证中发现，薏苡仁、茯苓、泽泻、土茯苓、车前子、萆薢、苍术等利湿药有助于降低尿酸，故治疗痛风常酌加用之。
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目前，痛风发病率呈逐年上升的趋势，发病年龄也越来越年轻化，痛风已成为了一个影响人们身心健康的重大问题。
痛风，病名中有“痛”一字，我们不难猜到痛风的主要临床表现有“疼痛”一项，而且是剧痛，发作起来真的让人难以忍受。治疗痛风，这个经方的效果看得见。
西医学认为，痛风最重要的生化基础是高尿酸血症。急性发病患者大多与饮食相关，常在进食海鲜、动物内脏或者饮酒后发生，或者是劳累，剧烈运动后发作。中医学认为，痛风当属于痹病范畴。何以谓痹？《说文》曰：“痹，湿病也。”《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”
笔者根据多年临证观察，并结合门诊大量临床实践，提出痛风之病机特点如下。
1.湿邪为基础
痛风患者多病程长，病情反复发作，受累关节、肌肉常麻木重着肿胀，且舌质偏淡，苔白厚腻，正合湿性重着黏腻难去之特点，故湿邪为痛风发病之基础。
2.寒邪为关键
痛风发作时常关节疼痛难忍，且固定不移，与寒主收引、其性凝滞之特点相合，故寒邪为发病之关键。
3.风邪为诱因
临床上，痛风患者常因天气变化或受风而发，且关节疼痛常有游走的特点，时而这个关节疼痛，时而其他关节又疼痛，正合风邪善行而数变之特点，故风邪为发病之诱因。
根据对痛风病机之分析，笔者在临床提出治疗痛风当以桂枝芍药知母汤为基础方。《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”
桂枝芍药知母汤的配伍特点如下：
（1）祛湿三焦分治：
方中麻黄、生姜发表祛上湿而宣痹，白术健脾祛中湿而除痹，知母利下水而消肿。
（2）止痛温通为主：
中医学认为，不通则通，通则不痛。痹病之痛乃是由于风寒湿邪痹阻经络，气血不通而致，那么何以为通呢？气血之通赖之以温，气血得温则行，得寒则凝，故痹病止痛当以温通为主，方中桂枝温经通络，附子温阳除痹，即是此意。
（3）祛因防风有功：
根据病机分析可知，风邪为痛风发病之诱因，风邪善行于周身，呈骨节游走性疼痛。方中防风祛风胜湿，《神农本草经》认为，防风主“风行周身，骨节疼痹”。
（4）缓急芍甘必用：
中医学认为，诸病之规律：初病在气，久病在血。痛风多呈慢性，且反复发作，故必有血闭而不行，即血痹也。《神农本草经》认为，芍药可除血痹。心主血，肝藏血，芍药秉木风而治肝，秉火气而治心，故除血痹。
验案赏析
张某，男，49岁，2018年3月10日初诊。
主诉：左踝关节肿痛10余天。
病史：患者痛风多年，之前进食海鲜、饮酒较多，每年体检尿酸均超标明显。曾因右踝关节肿痛四处求医，但未果，后自行缓解，现转为左踝关节肿痛，已戒海鲜及饮酒。经单位同事介绍前来就诊，刻下症：疲倦乏力，痛苦面容，左踝关节肿痛微热，按之没指痛甚，口干夜甚，无口苦，大便2～3日1次，质软，小便短赤，怕冷怕风，腰酸痛，因疼痛而纳眠差。舌质淡，苔白腻，脉弦细。
辅助检查：2017年3月6日外院门诊查尿酸示680μmol/L。
辨证：太阳、太阴、少阴合病夹热。
治则：祛风除湿，温通止痛，兼以清热。
方药：桂枝芍药知母汤合四妙散加味。
麻黄10g，桂枝20g，知母30g，白芍15g，防风15g，生石膏40g，怀牛膝30g，生姜5片，独活15g，制附子15g，炒苍术20g，桑寄生30g，细辛10g，薏苡仁30g，羌活15g，黄柏15g，炙甘草10g。
3剂，水煎两遍，每遍都是大火煮开改小火煮1小时以上去上沫，将两遍所煮药水倒一起混匀，1日之内当茶饮。
二诊：服上方3剂，患者左踝关节肿胀消失，疼痛亦明显好转，腰酸痛缓解，怕风怕冷已解除，口干明显改善，小便淡黄无热感，患者感激不尽。遂调整处方，知母减为15g，石膏减为20g，余药不变，嘱继服7剂。
三诊：患者精神可，无乏力，自诉诸症皆除，甚为感谢。为防止患者复发，遂调整处方如下。
麻黄5g，桂枝10g，知母15g，白芍10g，防风10g，生石膏15g，怀牛膝30g，生姜3片，独活10g，制附子10g，炒苍术15g，桑寄生15g，生薏苡仁30g，炙甘草10g。
14剂，水煎当茶饮。
四诊：患者诉无不适，复查尿酸示368μmol/L。
按：患者疲倦乏力，左踝关节肿痛，按之没指痛甚，怕冷怕风，辨证属风寒湿痹之桂枝芍药知母汤方证；患者口干夜甚，小便短赤，辨证属阳明病之石膏药证；患者左踝关节肿痛微热，辨证属四妙散方证。患者腰酸痛，加怀牛膝；患者痹病痛甚，加细辛。方证、药证相合，故取效捷。
个人心得
1.消肿莫若知母
世医皆知知母滋阴清热，而知其利水消肿者无几，《神农本草经》言知母主治肢体浮肿下水。以其苦寒滑利之性，疗热性关节肿大。正如陈修园曰：“《金匮》有桂枝芍药知母汤，治肢体疼痛，身体尪羸、脚肿如脱。可知长沙诸方，皆从《本经》来也。”
2.疗痹牛膝薏米
在临床治疗痛风常加牛膝、薏苡仁。牛膝者，《易经》曰：“乾为马，坤为牛。”牛之力在膝，取名牛膝，秉太阴湿土之气化，而能资养筋骨也，《神农本草经》云：“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气。”薏苡仁者，《神农本草经》云：“主筋急拘挛不可屈伸，风湿痹，下气。”其气微寒，清热利湿，故主筋急拘挛不可屈伸；风淫末疾，故手足麻木而湿痹生焉。薏苡仁甘寒，甘能缓之，寒以清之。
3.尿酸属湿当利
尿酸高之患者多经常饮酒、进食海鲜，尤其是进食贝壳类海鲜较多。酒乃湿热之品，海鲜多属寒湿。在临证中发现，薏苡仁、茯苓、泽泻、土茯苓、车前子、萆薢、苍术等利湿药有助于降低尿酸，故治疗痛风常酌加用之。
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人-性-是-固-执-的，做-到-低-头-也-是-困-难-的。
如-果-不-懂-得-在-现-实-面-前-适-时-的-低-头，人-生-也-就-不-会-有-太-大-的-成-就，懂-得-适-时-的-低-头，是-一-种-巧-妙-的-智-慧，沉-稳-的-成-熟。
谷-子-成-熟-了，就-低-下-了-头，向-日-葵-成-熟-了，也-低-下-了-头，昂-头-是-为-了-吸-收-正-面-的-能-量，低-头-是-为-了-避-让-危-险-的-冲-撞。若-不-低-头，就-不-会-成-熟，风-会-将-之-吹-折，雨-会-将-之-腐-朽，鸟-儿-也-会-将-果-实-作-为-食-物-而-果-腹-充-饥，只-有-空-空-如-也-的-秕-子，才-会-昂-着-头-招-摇-在-风-中。
人-生-也-如-此，至-刚-易-折，至-柔-则-无-损，上-善-若-水，是-最-好-的-选-择，便-利-万-物，而-又-能-高-能-低，能-屈-能-伸，方-能-顺-利-长-远。
所-谓-低-头，是-适-时-的-选-择，识-时-务-者-为-俊-杰；所-谓-成-熟，也-是-辩-证-兼-得，不-能-一-味-的-追-求-一-成-不-变-的-态-度。
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人-生-也-如-此，至-刚-易-折，至-柔-则-无-损，上-善-若-水，是-最-好-的-选-择，便-利-万-物，而-又-能-高-能-低，能-屈-能-伸，方-能-顺-利-长-远。
所-谓-低-头，是-适-时-的-选-择，识-时-务-者-为-俊-杰；所-谓-成-熟，也-是-辩-证-兼-得，不-能-一-味-的-追-求-一-成-不-变-的-态-度。
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