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第三节
意识评估的方法
意识障碍的外在表现属行为学异常。目前还没有客观评价患者意识水平的可靠手段，临床通常依靠主观评价方法。随着对意识障碍临床研究的深入，派生出多种意识评估系统，但最常用的仍是格拉斯哥昏迷量表。本节将介绍几种常用意识评价系统的操作要点、优缺点和适用范围。
一、格拉斯哥昏迷量表
格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)由Teasdale和Jennett两位医师于1974年建立，由于他们所属单位是位于英国格拉斯哥的神经科学研究所，故而得名。GCS由睁眼(E)、体动(M)和语言(V)三部分组成(图66-3-1)，每项包含不同等级，评为不同分值。总分为15分，代表完全清醒;最低为3分，代表觉醒和知晓功能完全丧失。
图66-3-1 格拉斯哥昏迷量表操作示意图
(一)GCS的操作要点
实施GCS评分时应注意以下细节:
1.对患者的刺激应遵循由轻到重的原则，先呼唤、后轻拍肩膀、再推动肩膀、最后疼痛刺激，切忌一开始就给予疼痛刺激。疼痛刺激可选择叩诊锤针刺甲床、拿捏斜方肌或手指关节搔刮胸骨。
2.所给予的疼痛刺激绝不能针对下肢。疼痛刺激下肢引出的体动反应可能是脊髓反射的结果，易造成混淆。
3.呼唤患者姓名时睁眼应判断为自主睁眼;呼唤姓名不睁眼而大声嘱患者睁眼时才睁眼，判断为呼唤睁眼。
4.判断遵嘱和语言定向力时，所提问题应尽可能简单明确，如嘱患者握手、松手、询问患者姓名和年龄、询问患者现在何处。应避免问不易回答的复杂问题。
5.评价时应记录观察到的最佳状态。
(二)GCS的优缺点
GCS具有简便易行的优点，主要缺点如下:
1.属主观评分，依赖操作者掌握程度。
2.未包括瞳孔和脑干功能的评价。
3.各评价部分间无权重，有时相同评分的患者病情截然不同。
4.部分组合不存在或无临床意义，如运动反应为过伸(去大脑强直)、不可能出现语言定向等。因此，建议记录并报告该部分的评分。
5.有人工气道的患者无法评价语言功能。应记录为“人工气道”(T)。眼部直接损伤、水肿或麻痹的患者无法评价睁眼动作，应记录为“闭眼”(C)。欧洲一项针对创伤患者的多中心调查显示，当患者被收治到神经外科ICU时，只有56%可完成GCS评价。为避免无法报告GCS的情况，也可将这两项评分记为1分。
临床医师应了解GCS的不足之处，并应用其他检查监测手段弥补。
(三)GCS的临床应用
GCS是目前评价急性意识障碍应用最为广泛的量表，具有较好的可靠性和可重复性。GCS的主要临床应用如下:
1.评价患者当前意识状态。一般认为≤8分为重度意识障碍。
2.预测脑损伤患者转归，适用群体包括创伤、缺血、出血和脑膜炎。持续＜6分超过48小时，提示预后不良。
3.作为危重患者预后评分的一部分，整合GCS的评价体系主要包括急性生理学和慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分、简化急性生理学评分(SAPS)、器官衰竭评分(SOFA)、创伤和损伤严重程度评分(TRISS)等。 二、格拉斯哥-列日量表
GCS评分中，是以睁眼反应代表觉醒功能，间接反映脑干功能。多数学者对此提出异议，认为应将脑干反射包括在意识评价体系之中。也有一些评分系统整合了脑干功能评价［如哥本哈根意识水平评分(CLOCS)、马里兰昏迷评分等］，但由于操作复杂，未得到广泛应用。1982年比利时列日大学Born教授将GCS与脑干反射合并，设计了格拉斯哥-列日量表(Glasgow Liège Scale，GLS)。GLS 将5种脑干反射定为不同分值，其余与GCS相同，其具有简便易行的特点。
GLS纳入的5种脑干反射如下(图66-3-2):
额-眼轮匝肌反射(fronto-orbicular reflex):叩击眉间使眼轮匝肌收缩，该反射存在记为5分。该反射消失说明损伤平面达到间脑-中脑水平。
垂直眼-前庭反射(vertical oculo-cephalic reflex):俯头或仰头使眼球向反方向移动，该反射存在记4分。该反射消失说明损伤平面达到间脑-中脑水平。当无法对患者实施俯头或仰头时(如颈髓损伤)，可以外耳道注水试验代替。仰卧头高30°，双侧外耳道注入冷水，眼球向下偏移;注入温水，眼球向上偏移。
瞳孔对光反射(pupillary light reflex):光刺激引起瞳孔缩小，反射存在记3分。该反射消失说明损伤平面达到脑桥水平。
水平眼-前庭反射(horizontal oculo-cephalic reflex):头部左右转动时眼球向反方向移动，反射存在记2分。反射消失说明损伤平面达到脑桥下部。头部无法移动时，可单侧外耳道注入冷水，眼球向注水侧偏移。
眼心反射(oculo-cardiac reflex):按压眼球导致心率减慢，反射存在记1分。反射消失说明损伤已达延髓水平。眼心反射消失，记为零分。
这5种反射代表了损伤自上而下不断加重，评估时应按5分到零分的顺序记录最佳状态。
图66-3-2 格拉斯哥-列日量表中脑干反射评价示意图
意识评估的方法
意识障碍的外在表现属行为学异常。目前还没有客观评价患者意识水平的可靠手段，临床通常依靠主观评价方法。随着对意识障碍临床研究的深入，派生出多种意识评估系统，但最常用的仍是格拉斯哥昏迷量表。本节将介绍几种常用意识评价系统的操作要点、优缺点和适用范围。
一、格拉斯哥昏迷量表
格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)由Teasdale和Jennett两位医师于1974年建立，由于他们所属单位是位于英国格拉斯哥的神经科学研究所，故而得名。GCS由睁眼(E)、体动(M)和语言(V)三部分组成(图66-3-1)，每项包含不同等级，评为不同分值。总分为15分，代表完全清醒;最低为3分，代表觉醒和知晓功能完全丧失。
图66-3-1 格拉斯哥昏迷量表操作示意图
(一)GCS的操作要点
实施GCS评分时应注意以下细节:
1.对患者的刺激应遵循由轻到重的原则，先呼唤、后轻拍肩膀、再推动肩膀、最后疼痛刺激，切忌一开始就给予疼痛刺激。疼痛刺激可选择叩诊锤针刺甲床、拿捏斜方肌或手指关节搔刮胸骨。
2.所给予的疼痛刺激绝不能针对下肢。疼痛刺激下肢引出的体动反应可能是脊髓反射的结果，易造成混淆。
3.呼唤患者姓名时睁眼应判断为自主睁眼;呼唤姓名不睁眼而大声嘱患者睁眼时才睁眼，判断为呼唤睁眼。
4.判断遵嘱和语言定向力时，所提问题应尽可能简单明确，如嘱患者握手、松手、询问患者姓名和年龄、询问患者现在何处。应避免问不易回答的复杂问题。
5.评价时应记录观察到的最佳状态。
(二)GCS的优缺点
GCS具有简便易行的优点，主要缺点如下:
1.属主观评分，依赖操作者掌握程度。
2.未包括瞳孔和脑干功能的评价。
3.各评价部分间无权重，有时相同评分的患者病情截然不同。
4.部分组合不存在或无临床意义，如运动反应为过伸(去大脑强直)、不可能出现语言定向等。因此，建议记录并报告该部分的评分。
5.有人工气道的患者无法评价语言功能。应记录为“人工气道”(T)。眼部直接损伤、水肿或麻痹的患者无法评价睁眼动作，应记录为“闭眼”(C)。欧洲一项针对创伤患者的多中心调查显示，当患者被收治到神经外科ICU时，只有56%可完成GCS评价。为避免无法报告GCS的情况，也可将这两项评分记为1分。
临床医师应了解GCS的不足之处，并应用其他检查监测手段弥补。
(三)GCS的临床应用
GCS是目前评价急性意识障碍应用最为广泛的量表，具有较好的可靠性和可重复性。GCS的主要临床应用如下:
1.评价患者当前意识状态。一般认为≤8分为重度意识障碍。
2.预测脑损伤患者转归，适用群体包括创伤、缺血、出血和脑膜炎。持续＜6分超过48小时，提示预后不良。
3.作为危重患者预后评分的一部分，整合GCS的评价体系主要包括急性生理学和慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分、简化急性生理学评分(SAPS)、器官衰竭评分(SOFA)、创伤和损伤严重程度评分(TRISS)等。 二、格拉斯哥-列日量表
GCS评分中，是以睁眼反应代表觉醒功能，间接反映脑干功能。多数学者对此提出异议，认为应将脑干反射包括在意识评价体系之中。也有一些评分系统整合了脑干功能评价［如哥本哈根意识水平评分(CLOCS)、马里兰昏迷评分等］，但由于操作复杂，未得到广泛应用。1982年比利时列日大学Born教授将GCS与脑干反射合并，设计了格拉斯哥-列日量表(Glasgow Liège Scale，GLS)。GLS 将5种脑干反射定为不同分值，其余与GCS相同，其具有简便易行的特点。
GLS纳入的5种脑干反射如下(图66-3-2):
额-眼轮匝肌反射(fronto-orbicular reflex):叩击眉间使眼轮匝肌收缩，该反射存在记为5分。该反射消失说明损伤平面达到间脑-中脑水平。
垂直眼-前庭反射(vertical oculo-cephalic reflex):俯头或仰头使眼球向反方向移动，该反射存在记4分。该反射消失说明损伤平面达到间脑-中脑水平。当无法对患者实施俯头或仰头时(如颈髓损伤)，可以外耳道注水试验代替。仰卧头高30°，双侧外耳道注入冷水，眼球向下偏移;注入温水，眼球向上偏移。
瞳孔对光反射(pupillary light reflex):光刺激引起瞳孔缩小，反射存在记3分。该反射消失说明损伤平面达到脑桥水平。
水平眼-前庭反射(horizontal oculo-cephalic reflex):头部左右转动时眼球向反方向移动，反射存在记2分。反射消失说明损伤平面达到脑桥下部。头部无法移动时，可单侧外耳道注入冷水，眼球向注水侧偏移。
眼心反射(oculo-cardiac reflex):按压眼球导致心率减慢，反射存在记1分。反射消失说明损伤已达延髓水平。眼心反射消失，记为零分。
这5种反射代表了损伤自上而下不断加重，评估时应按5分到零分的顺序记录最佳状态。
图66-3-2 格拉斯哥-列日量表中脑干反射评价示意图
三、其他常用意识评价系统
GCS是急性意识障碍应用最为广泛的评价系统，但其对细微的意识恢复缺乏敏感性，在脑损伤的亚急性期和恢复期表现更为明显。随着患者的病情转归，根据知晓和运动能力，可将患者的恢复分为不同级别和阶段。患者由植物状态向最小意识状态的转变，常常预示清醒的可能性增加。因此，急性期过后，临床意识评价的主要任务是进行昏迷或植物状态与最小意识状态的鉴别。以此为目的，设计出多种评价系统，其中以昏迷恢复量表(Coma Recovery Scale，CRS)的应用较广泛。CRS由美国费城JFK医学中心的Giacino教授于1991年建立，并于2004年进行了修订(revised CRS，R-CRS)。R-CRS包括6个评估项目，根据患者的反应，每项分为不同等级(表66-3-1)。R-CRS最显著的特点是对最小意识状态的表现进行了标明，有助于临床医师对最小意识状态作出早期诊断。R-CRS常用于脑损伤患者的康复期意识评价。
表66-3-1 修订昏迷恢复量表
注:1提示最小意识状态;2提示从最小意识状态恢复
APACHE评分是ICU评价病情危重程度和预测转归的常用指标。继APACHEⅡ之后，Knaus等在进行广泛多中心研究的基础上，修订提出了APACHEⅢ。在对神经系统的评价方面，APACHEⅢ没有采用传统的GCS，而是根据患者对疼痛或语言刺激能否睁眼进行分类后，再判断患者对疼痛和语言刺激的反应(表66-3-2)。
表66-3-2 APACHEⅢ中的神经系统评价方法
注:斜线前分值代表患者能自主睁眼、语言或疼痛刺激后睁眼，斜线后分值代表不能;NA代表不适用
脑卒中(包括出血和缺血)患者是急性脑损伤的重要群体之一。20世纪70年代开始，不断出现多种脑卒中严重程度的评价系统，其中应用较多的包括4种:①美国国立卫生院卒中评分改良量表(Modified The National Institutes of Health Stroke Scale，mNIHSS);②斯堪的纳维亚卒中评分量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS);③欧洲卒中评分量表(Europe Stroke Scale，ESS);④加拿大神经功能评分量表(The Canadian Neurological Scale，CNS)。这些量表整合了意识、运动、感觉、语言、视觉等功能评价，综合评分可反映卒中危重程度。神经科专科医师接受了多年临床培训，可以熟练完成复杂的神经系统体检。但脑卒中患者的首诊医师往往不是神经专科医师，多数情况下是急诊医师和分诊护士。与神经系统体检相比，卒中量表简单有效，且仅需很短时间的培训即可掌握。因此，卒中量表的第一个优点是可帮助非神经专科医师对患者的疾病危重程度作出快速判断。此外，卒中量表可依据患者的危重程度提出量化数值，有利于临床研究对患者基线水平的判断。
GCS是急性意识障碍应用最为广泛的评价系统，但其对细微的意识恢复缺乏敏感性，在脑损伤的亚急性期和恢复期表现更为明显。随着患者的病情转归，根据知晓和运动能力，可将患者的恢复分为不同级别和阶段。患者由植物状态向最小意识状态的转变，常常预示清醒的可能性增加。因此，急性期过后，临床意识评价的主要任务是进行昏迷或植物状态与最小意识状态的鉴别。以此为目的，设计出多种评价系统，其中以昏迷恢复量表(Coma Recovery Scale，CRS)的应用较广泛。CRS由美国费城JFK医学中心的Giacino教授于1991年建立，并于2004年进行了修订(revised CRS，R-CRS)。R-CRS包括6个评估项目，根据患者的反应，每项分为不同等级(表66-3-1)。R-CRS最显著的特点是对最小意识状态的表现进行了标明，有助于临床医师对最小意识状态作出早期诊断。R-CRS常用于脑损伤患者的康复期意识评价。
表66-3-1 修订昏迷恢复量表
注:1提示最小意识状态;2提示从最小意识状态恢复
APACHE评分是ICU评价病情危重程度和预测转归的常用指标。继APACHEⅡ之后，Knaus等在进行广泛多中心研究的基础上，修订提出了APACHEⅢ。在对神经系统的评价方面，APACHEⅢ没有采用传统的GCS，而是根据患者对疼痛或语言刺激能否睁眼进行分类后，再判断患者对疼痛和语言刺激的反应(表66-3-2)。
表66-3-2 APACHEⅢ中的神经系统评价方法
注:斜线前分值代表患者能自主睁眼、语言或疼痛刺激后睁眼，斜线后分值代表不能;NA代表不适用
脑卒中(包括出血和缺血)患者是急性脑损伤的重要群体之一。20世纪70年代开始，不断出现多种脑卒中严重程度的评价系统，其中应用较多的包括4种:①美国国立卫生院卒中评分改良量表(Modified The National Institutes of Health Stroke Scale，mNIHSS);②斯堪的纳维亚卒中评分量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS);③欧洲卒中评分量表(Europe Stroke Scale，ESS);④加拿大神经功能评分量表(The Canadian Neurological Scale，CNS)。这些量表整合了意识、运动、感觉、语言、视觉等功能评价，综合评分可反映卒中危重程度。神经科专科医师接受了多年临床培训，可以熟练完成复杂的神经系统体检。但脑卒中患者的首诊医师往往不是神经专科医师，多数情况下是急诊医师和分诊护士。与神经系统体检相比，卒中量表简单有效，且仅需很短时间的培训即可掌握。因此，卒中量表的第一个优点是可帮助非神经专科医师对患者的疾病危重程度作出快速判断。此外，卒中量表可依据患者的危重程度提出量化数值，有利于临床研究对患者基线水平的判断。
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