二、颅内压监测的技术特点
(一)ICP监测的类型
根据所采用的技术不同，ICP监测可分为多种类型，如脑室引流测压、脑实质探头、蛛网膜下腔探头、硬膜外探头、腰穿测压以及经颅多普勒等。图14-2-2显示了各种测压部位的示意图。表14-2-1列出了常用监测手段的优缺点。
表14-2-1 常用ICP监测手段的优缺点
图14-2-2 主要ICP监测部位
1.脑室内测压
脑室穿刺置管测压被认为是ICP监测的“金标准”，置管位置多选择一侧侧脑室前角。通常在颅骨钻孔处和头皮穿刺处之间建立皮下隧道，目的为降低感染发生率，并便于固定。以往多选择颅外水柱压力传感器，测压管路中充满生理盐水。应用这种测压装置的注意事项包括:
(1)一定要选择非注入式压力传感器:应用于血管内测压的传感器常外接压力袋，当压力达到300mmHg时，每小时将有3ml液体持续注入管路系统，目的是防止血液回流，血凝块堵塞管路。这种持续注入系统将导致ICP升高。
(2)一定不能将肝素加入测压管路预充液体中，否则将使出血的危险性大为增高。常规使用生理盐水作为预充液。
(3)测压系统可反复校正零点:准确的零点位置应是室间孔(foramen of Monro)水平，确定方法包括:①外眼角与耳屏连线的中点;②外眼角后1cm;③翼点上方2cm;④外耳道连线中点。临床常以平卧位患者的外耳道水平作为简便定位。
(4)水柱传导测压有赖于脑脊液的持续流出。脑水肿脑室受压常导致穿刺或监测失败。
现有将压力传感器整合在导管尖端的脑室测压系统，压力监测不依赖于脑脊液流量。但探头一旦置入，则无法重新校正零点。
2.尖端整合压力传感器的ICP监测导管
顾名思义，这类监测导管的尖端配有传感器，有光纤(fiberoptic)和电-张力(electrical strain-gauge)传感器两种。探头尖端可放置到脑室、脑实质、蛛网膜下腔、硬膜外等部位(见图14-2-2)，扩大了监测适应证，操作也变得相对简单。目前欧美等国家多选择这类导管进行ICP监测。但价格昂贵可能是限制国内使用的主要因素。
3.间接ICP监测
对于存在ICP监测禁忌证的患者，如凝血功能异常，人们一直希望能寻找到一种无创方法。但是，到目前为止，尚未开发出能够准确实时反映ICP的无创手段。近年来研究较多的包括鼓膜移位(tympanic membrane displacement)、经颅多普勒(transcranial Doppler)和视觉诱发电位技术(visual evoked response)。但这些技术的准确性尚有待验证，临床应用尚处于摸索阶段。
(二)影响颅内压监测准确性的因素
对于任何监测手段来说，准确性都是影响其临床应用的重要因素。监测结果不能准确反映实际情况，将对临床处理造成不良影响。对于液体传导测压系统，其连接密闭性、管路质地、长度、内径、管路中气泡和管路通畅性，都会影响到监测结果，这些影响因素与血管内压力监测相同。影响ICP监测准确性的特殊因素包括:
1.监测手段
不同监测手段所获得的结果存在差异。一直以来，都将脑室内测压作为ICP监测的标准方法，当前使用最多的则是脑实质内尖端传感器导管。有研究表明，硬膜外、硬膜下和蛛网膜下腔导管显示的监测结果可能不能真实反映深部脑组织内的压力。如前所述，对于无创方法获得的监测结果，准确性尚有待于进一步验证。
2.监测部位
颅腔内容物并非均匀同质，由于组织和毛细血管密度不同，压力也不同，如脑组织和脑脊液之间、小脑幕上和幕下之间、左右半球之间。但这种差异在生理情况下的表现并不明显。人体和动物试验表明，ICP监测部位与局部脑损伤(无论是创伤、出血或梗死)部位之间的关系明显影响监测结果。由于这些研究应用的监测手段不同，目前尚未得出确切结论。但总的趋势是，监测部位离损伤部位越近，所获得的ICP越高。
3.基线漂移
尖端整合压力传感器的ICP监测导管，由于置入后无法再校正零点，因此存在基线漂移的问题。市售ICP监测导管均应符合行业标准，包括:①压力监测范围应达到0～100mmHg;②在0～20mmHg范围的准确性应在2mmHg以内;③20～100mmHg范围的误差应在10%以内。各种品牌的导管，说明书均表明有基线漂移的数据，一般在2mmHg/24h以内。说明书同时给出了推荐的持续使用时间，应用时应尽可能遵守。
4.零点校正
对于液体传导测压系统，零点校正是容易导致监测误差的重要因素之一。体外传感器的水平应与体内零点位于同一水平面。推荐的校正手段包括:①水平尺(carpenter level);②封闭水柱管路(close loop with water column);③激光水平仪(laser level device)。虽然有这些零点校正手段，仍然有很多单位选择目测方法。有比较研究显示，目测将导致平均3.2mmHg的监测误差，激光水平仪的误差最小。这项针对大学医院神经ICU的研究还显示，有15%的护士根本就不知道如何校正ICP监测零点，操作的正确性与工作时间和受训次数相关。因此，在开展ICP监测的单位，应制订操作常规，并加强技术培训。
(一)ICP监测的类型
根据所采用的技术不同，ICP监测可分为多种类型，如脑室引流测压、脑实质探头、蛛网膜下腔探头、硬膜外探头、腰穿测压以及经颅多普勒等。图14-2-2显示了各种测压部位的示意图。表14-2-1列出了常用监测手段的优缺点。
表14-2-1 常用ICP监测手段的优缺点
图14-2-2 主要ICP监测部位
1.脑室内测压
脑室穿刺置管测压被认为是ICP监测的“金标准”，置管位置多选择一侧侧脑室前角。通常在颅骨钻孔处和头皮穿刺处之间建立皮下隧道，目的为降低感染发生率，并便于固定。以往多选择颅外水柱压力传感器，测压管路中充满生理盐水。应用这种测压装置的注意事项包括:
(1)一定要选择非注入式压力传感器:应用于血管内测压的传感器常外接压力袋，当压力达到300mmHg时，每小时将有3ml液体持续注入管路系统，目的是防止血液回流，血凝块堵塞管路。这种持续注入系统将导致ICP升高。
(2)一定不能将肝素加入测压管路预充液体中，否则将使出血的危险性大为增高。常规使用生理盐水作为预充液。
(3)测压系统可反复校正零点:准确的零点位置应是室间孔(foramen of Monro)水平，确定方法包括:①外眼角与耳屏连线的中点;②外眼角后1cm;③翼点上方2cm;④外耳道连线中点。临床常以平卧位患者的外耳道水平作为简便定位。
(4)水柱传导测压有赖于脑脊液的持续流出。脑水肿脑室受压常导致穿刺或监测失败。
现有将压力传感器整合在导管尖端的脑室测压系统，压力监测不依赖于脑脊液流量。但探头一旦置入，则无法重新校正零点。
2.尖端整合压力传感器的ICP监测导管
顾名思义，这类监测导管的尖端配有传感器，有光纤(fiberoptic)和电-张力(electrical strain-gauge)传感器两种。探头尖端可放置到脑室、脑实质、蛛网膜下腔、硬膜外等部位(见图14-2-2)，扩大了监测适应证，操作也变得相对简单。目前欧美等国家多选择这类导管进行ICP监测。但价格昂贵可能是限制国内使用的主要因素。
3.间接ICP监测
对于存在ICP监测禁忌证的患者，如凝血功能异常，人们一直希望能寻找到一种无创方法。但是，到目前为止，尚未开发出能够准确实时反映ICP的无创手段。近年来研究较多的包括鼓膜移位(tympanic membrane displacement)、经颅多普勒(transcranial Doppler)和视觉诱发电位技术(visual evoked response)。但这些技术的准确性尚有待验证，临床应用尚处于摸索阶段。
(二)影响颅内压监测准确性的因素
对于任何监测手段来说，准确性都是影响其临床应用的重要因素。监测结果不能准确反映实际情况，将对临床处理造成不良影响。对于液体传导测压系统，其连接密闭性、管路质地、长度、内径、管路中气泡和管路通畅性，都会影响到监测结果，这些影响因素与血管内压力监测相同。影响ICP监测准确性的特殊因素包括:
1.监测手段
不同监测手段所获得的结果存在差异。一直以来，都将脑室内测压作为ICP监测的标准方法，当前使用最多的则是脑实质内尖端传感器导管。有研究表明，硬膜外、硬膜下和蛛网膜下腔导管显示的监测结果可能不能真实反映深部脑组织内的压力。如前所述，对于无创方法获得的监测结果，准确性尚有待于进一步验证。
2.监测部位
颅腔内容物并非均匀同质，由于组织和毛细血管密度不同，压力也不同，如脑组织和脑脊液之间、小脑幕上和幕下之间、左右半球之间。但这种差异在生理情况下的表现并不明显。人体和动物试验表明，ICP监测部位与局部脑损伤(无论是创伤、出血或梗死)部位之间的关系明显影响监测结果。由于这些研究应用的监测手段不同，目前尚未得出确切结论。但总的趋势是，监测部位离损伤部位越近，所获得的ICP越高。
3.基线漂移
尖端整合压力传感器的ICP监测导管，由于置入后无法再校正零点，因此存在基线漂移的问题。市售ICP监测导管均应符合行业标准，包括:①压力监测范围应达到0～100mmHg;②在0～20mmHg范围的准确性应在2mmHg以内;③20～100mmHg范围的误差应在10%以内。各种品牌的导管，说明书均表明有基线漂移的数据，一般在2mmHg/24h以内。说明书同时给出了推荐的持续使用时间，应用时应尽可能遵守。
4.零点校正
对于液体传导测压系统，零点校正是容易导致监测误差的重要因素之一。体外传感器的水平应与体内零点位于同一水平面。推荐的校正手段包括:①水平尺(carpenter level);②封闭水柱管路(close loop with water column);③激光水平仪(laser level device)。虽然有这些零点校正手段，仍然有很多单位选择目测方法。有比较研究显示，目测将导致平均3.2mmHg的监测误差，激光水平仪的误差最小。这项针对大学医院神经ICU的研究还显示，有15%的护士根本就不知道如何校正ICP监测零点，操作的正确性与工作时间和受训次数相关。因此，在开展ICP监测的单位，应制订操作常规，并加强技术培训。
#维塔和维吉尼亚[超话]#
雙V信件錄(No.167 Vita 1927年8月30日)
「Sheep are bleating on the road outside. That sound whisks me straight back to the Bakhtiari road.
How hot it must be there now,
and how deserted.
I wish I were there in a camp, with you.」
〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️
To.Virginia Woolf
星期二[1927年8月30日] Long Barn
不⋯這樣的感覺真不愉快，真的是如此！
星期六把妳獨自留著和
Raymond和Leonard佇立於門口。
幸運Raymond、幸運的Leonard！
不過，
這確實說明了我的工作效率，
昨晚我成功在電話中說服H.Monro先生來訪，
昨晚把他和Dottie「送作堆」。
真的非常成功。 他們彼此喜歡，
明天下午他們將一起在書店裏度過。
我覺得可能有機會產生結果。
但是，
Monro先生對文學很重視，
像詩人一樣高聲朗讀，
喜歡鼓勵中學教師提昇對詩歌的鑑賞力，
我懷疑在12個月內，
Dottie能否為書店
引進超過一個牡蠣和一瓶香檳。
她剛剛把要跟妳的信遞給我讀。
我很震驚， 我很少感到震驚，
但這次我是真的震驚了。
我必須讓她知道我的反應。
她說：「Virginia會這樣嗎？」
我說：「會的！ 」
但是她還是堅持她的原點計畫在信封寫地址。
事實上，
她的想法因爲"Monro"的成功而微有轉變。
他有一頭直挺的黑髮，
斯拉夫民族的顴骨和強勢的嘴。
我認爲他是個極頑固的人。
我親愛的，
我有好多好多話要對妳訴說；
哈羅德今天早上從外交部得到消息。
他們本週都要去日內瓦，
他們要他待到9月20日左右回來，
然後再去倫敦好好的"談一談"。
無論如何，
這只是暫時性的休息，
但我寧願所有的事情都塵埃落定。
一位退休的生意人，
要我回信指導他如何與一位柔弱的老婆，
在肯辛頓一家小旅館裏幸福地生活[允悲]。
我怎麼會知道這樣的事？
我又不是小說家[二哈]，
要不要我把他的信寄給妳去回覆？
比起我來，
他的部分似乎更符合妳的層級。
他還附上一篇關於兔子的文章。
親愛的，
我真希望妳能一直待在我家裏。
妳讀過Oroonoko了嗎？
妳喜歡嗎？
妳喜歡我嗎？
如果我消失了，
妳會想我嗎？
最近的妳情緒低落嗎？
妳還認爲自己是個差勁的作家嗎？
最近妳喜歡哈羅德嗎？
羊在外面的路上咩咩叫。
那聲音把我直接帶回巴赫塔利亞公路(波斯)
那裏的現在一定極炎熱、極荒涼無垠。
真希望我能和妳在一起在哪裡的帳篷裏⛺️。
V.
雙V信件錄(No.167 Vita 1927年8月30日)
「Sheep are bleating on the road outside. That sound whisks me straight back to the Bakhtiari road.
How hot it must be there now,
and how deserted.
I wish I were there in a camp, with you.」
〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️
To.Virginia Woolf
星期二[1927年8月30日] Long Barn
不⋯這樣的感覺真不愉快，真的是如此！
星期六把妳獨自留著和
Raymond和Leonard佇立於門口。
幸運Raymond、幸運的Leonard！
不過，
這確實說明了我的工作效率，
昨晚我成功在電話中說服H.Monro先生來訪，
昨晚把他和Dottie「送作堆」。
真的非常成功。 他們彼此喜歡，
明天下午他們將一起在書店裏度過。
我覺得可能有機會產生結果。
但是，
Monro先生對文學很重視，
像詩人一樣高聲朗讀，
喜歡鼓勵中學教師提昇對詩歌的鑑賞力，
我懷疑在12個月內，
Dottie能否為書店
引進超過一個牡蠣和一瓶香檳。
她剛剛把要跟妳的信遞給我讀。
我很震驚， 我很少感到震驚，
但這次我是真的震驚了。
我必須讓她知道我的反應。
她說：「Virginia會這樣嗎？」
我說：「會的！ 」
但是她還是堅持她的原點計畫在信封寫地址。
事實上，
她的想法因爲"Monro"的成功而微有轉變。
他有一頭直挺的黑髮，
斯拉夫民族的顴骨和強勢的嘴。
我認爲他是個極頑固的人。
我親愛的，
我有好多好多話要對妳訴說；
哈羅德今天早上從外交部得到消息。
他們本週都要去日內瓦，
他們要他待到9月20日左右回來，
然後再去倫敦好好的"談一談"。
無論如何，
這只是暫時性的休息，
但我寧願所有的事情都塵埃落定。
一位退休的生意人，
要我回信指導他如何與一位柔弱的老婆，
在肯辛頓一家小旅館裏幸福地生活[允悲]。
我怎麼會知道這樣的事？
我又不是小說家[二哈]，
要不要我把他的信寄給妳去回覆？
比起我來，
他的部分似乎更符合妳的層級。
他還附上一篇關於兔子的文章。
親愛的，
我真希望妳能一直待在我家裏。
妳讀過Oroonoko了嗎？
妳喜歡嗎？
妳喜歡我嗎？
如果我消失了，
妳會想我嗎？
最近的妳情緒低落嗎？
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最近妳喜歡哈羅德嗎？
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那聲音把我直接帶回巴赫塔利亞公路(波斯)
那裏的現在一定極炎熱、極荒涼無垠。
真希望我能和妳在一起在哪裡的帳篷裏⛺️。
V.
转：帝林可Teaninich，一家低调的麦芽威士忌基酒厂，这一款来自鲍鱼王子系列单桶，好喝！
50.8度
一共仅装瓶355瓶
帝玲可酒厂由Hugh Monro上尉于1817年在自己的帝玲可庄园上创立，位于英弗尼斯北部的埃斯特罗斯，距离达尔摩酒厂不远。
这位创始人Hugh Monro上尉，其实是一位盲人上尉。在1794年与法国的战役中，他负伤双眼失明，更加悲惨的是他在入伍前已经订婚的未婚妻也因此在家人的极力反对下放弃了他。年纪轻轻便遭逢人生的巨大不幸，但这并没有让他放弃人生希望。他将全部精力投入他从父亲那里继承来的帝玲可庄园，重新整理，并于1817年创立帝玲可威士忌酒厂。在双目失明的情况下，他还是参与到了酒厂建设的每一个细节，以确保酒厂出产的威士忌达到他所预期的品质。
1848年Hugh Monro上尉去世，酒厂由他弟弟继承。随后几经转手，如今酒厂隶属帝亚吉欧集团。
帝玲可年产能达到一千万升，如今成为帝亚吉欧第三大麦芽威士忌蒸馏厂，主要作为Johnnie Walker、Haig Dimple、VAT 69的麦芽威士忌基酒。
帝玲可是苏格兰第一家使用网格过滤器（Mash Filter）来代替传统的诺顿糖化槽（Mash Tun）的麦芽威士忌酒厂，由于这一技术转变，他们可以得到更为清澈的麦芽汁，同时也能减少浪费、节约成本。这也是帝玲酒液风格偏向更多花草香调的原因之一。他们的蒸馏器肥大、莱恩臂微微下倾，这样的设计让酒液略带上一些油脂感。
这款帝玲可雪莉单桶，带有明显的水果风味、青草、麦芽、肉桂的香调，酒体充满活力，层次清晰，甜润清新，回味无穷！
50.8度
一共仅装瓶355瓶
帝玲可酒厂由Hugh Monro上尉于1817年在自己的帝玲可庄园上创立，位于英弗尼斯北部的埃斯特罗斯，距离达尔摩酒厂不远。
这位创始人Hugh Monro上尉，其实是一位盲人上尉。在1794年与法国的战役中，他负伤双眼失明，更加悲惨的是他在入伍前已经订婚的未婚妻也因此在家人的极力反对下放弃了他。年纪轻轻便遭逢人生的巨大不幸，但这并没有让他放弃人生希望。他将全部精力投入他从父亲那里继承来的帝玲可庄园，重新整理，并于1817年创立帝玲可威士忌酒厂。在双目失明的情况下，他还是参与到了酒厂建设的每一个细节，以确保酒厂出产的威士忌达到他所预期的品质。
1848年Hugh Monro上尉去世，酒厂由他弟弟继承。随后几经转手，如今酒厂隶属帝亚吉欧集团。
帝玲可年产能达到一千万升，如今成为帝亚吉欧第三大麦芽威士忌蒸馏厂，主要作为Johnnie Walker、Haig Dimple、VAT 69的麦芽威士忌基酒。
帝玲可是苏格兰第一家使用网格过滤器（Mash Filter）来代替传统的诺顿糖化槽（Mash Tun）的麦芽威士忌酒厂，由于这一技术转变，他们可以得到更为清澈的麦芽汁，同时也能减少浪费、节约成本。这也是帝玲酒液风格偏向更多花草香调的原因之一。他们的蒸馏器肥大、莱恩臂微微下倾，这样的设计让酒液略带上一些油脂感。
这款帝玲可雪莉单桶，带有明显的水果风味、青草、麦芽、肉桂的香调，酒体充满活力，层次清晰，甜润清新，回味无穷！
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