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新冠疫苗不仅可以降低死亡率，也可以降低病死率。
今天看到有朋友提到，新冠疫苗可以降低死亡率，可以降低发病率，但不一定能降低病死率。
这种说法对不对呢？其实这个问题是非常值得探讨的，这里涉及到不少流行病学和医学统计学的知识
一
先说一下基本概念。死亡率和病死率。
很多媒体报道当中常常会把这两个术语混用，包括一些科普文章中为了方便理解也会混用，但实际上这两者有着很大差别。
死亡率（mortality rate）表示在一定时期内（通常以年为单位），人群中因某种疾病而死亡的人数在人群中的占比，是测量人群死亡危险最常用的指标。
病死率（case fatality rate, CFR）表示一定时期内，因某种疾病而死亡的人数在该病患者中的占比，是测量患者因该疾病死亡的风险。
简单来说，
-死亡率的分母是普通人群，而病死率的分母是患者群体。
-死亡率通常用来衡量特定时期内一个疾病对于全人群的影响力，而病死率通常用来衡量一个疾病对于患者的风险高低。
关于后面这点，我们展开说明一下。一个病的病死率高，不代表它的死亡率也高。
比如狂犬病，大家都知道它的病死率极高，但由于狂犬病发病率低，其死亡率并不如艾滋病。2020年，中国狂犬病死亡人数188人，而艾滋病的死亡人数是18819人，前者的死亡率只有后者的百分之一。也就是说，狂犬病对中国普通人群的影响小于艾滋病。
但是，狂犬病仍然是一种致死性极高的疾病。另外，艾滋病的病程远远长于狂犬病，HIV感染者只要及时、规范接受抗逆转录治疗，预期寿命可以接近正常人；而狂犬病的病程通常只有1~3个月，极少超过1年。
所以大家现在应该知道两者的区别了。当我们要看一个病在一定时期内对于全人群的影响、或者防疫工作的整体效果，我们通常会选择死亡率作为参考指标；当我们要看一个病的凶险程度、或者我们的药物干预措施是否起效时，病死率的参考价值会更大一些。
二
那么回到新冠疫苗上。
新冠疫苗可以有效预防病毒的有症状感染，降低重症率和死亡率，这些随着这一年以来各地的大力宣传，大家应该已经耳熟能详了。
那么，新冠疫苗是否可以降低病死率呢？
也就是说，如果你接种了疫苗但还是不幸感染了，那么你的病死率是否会低于那些没有接种疫苗的感染者呢？
这个答案似乎很简单。但是，验证医学问题不能仅凭直觉，我们还需要更多的数据支持。
我们先说一个基础的知识。
预防重症/死亡所需要的中和抗体水平，比预防感染/轻症所需要的低得多。
在今年5月Nature Med发表的论文上，根据多种疫苗有效率及其中和抗体水平的分析，研究人员估计，中和抗体水平达到康复者血清水平的20.2%，就有50%的概率避免有症状感染；中和抗体水平达到康复者血清水平的3%，就有50%的概率避免感染后出现重症。
也就是说仅仅需要很低的中和抗体水平，就可以有效预防重症。但从另外一个角度说，同样低水平的中和抗体也许防得住重症，但不一定防得住有症状感染。
我们通常说的疫苗有效率（vaccine efficacy/ effectiveness, VE），指的是疫苗接种人群中病例减少的比例，通常指的是有症状感染，而计算疫苗预防重症/ ICU/ 死亡等指标时也用的是同样的计算方法。
疫苗给人群带来的强大保护力是显而易见的，今年以来大量的III期临床试验和真实世界研究结果都可以反映这一点。以CDC前段时间公布的数据为例，相比于未接种人群，接种人群的发病风险降低了8倍，住院和死亡风险都降低了25倍（图1）。
那么一个很简单的数学题，接种人群发病风险降低8倍，死亡风险降低25倍，请问接种人群的病死率是否有下降？
三
我想很多人的答案都是YES，但实际上，这个计算方式并不严谨，因为它没有对人群进行严格分层。
在目前任何一个国家的特定时期内，不同年龄段人群接种疫苗的比例是有很大区别的，而不同年龄段的病死率是有很大区别的。老年人由于常常有更多的基础疾病，其死亡风险远高于年轻人，以18~29岁年龄段为基准（因为该年龄段累积的病例数最多），65~74岁年龄组的死亡风险提高了将近100倍，而85岁以上年龄段更是提高了600倍（图2）。
那么疫苗接种后，一旦出现突破性感染，病死率比那些没接种疫苗的人究竟如何呢？
我们看看英格兰公共卫生署的数据（图3）。2021年2月1日至8月2日，感染Delta并需要急诊治疗的感染者中：
-完全接种疫苗感染人数：47008
-未接种疫苗感染人数：151054
-完全接种疫苗死亡人数：402
-未接种疫苗死亡人数：253
完全接种疫苗人群感染后的病死率：402/ 47008=0.85%
未接种疫苗人群感染后的病死率：48/ 147612=0.17%
咋一看，打了疫苗，病死率还提高了？
那么，我们把数据做一下分层。
50岁以下
-完全接种疫苗感染人数：25536
-未接种疫苗感染人数：147612
-完全接种疫苗死亡人数：13
-未接种疫苗死亡人数：48
50岁及以上
-完全接种疫苗感染人数：21472
-未接种疫苗感染人数：3440
-完全接种疫苗死亡人数：389
-未接种疫苗死亡人数：205
由此计算出：
-50岁以下完全接种疫苗人群感染后的病死率：13/ 25536=0.05%
-50岁以下未接种疫苗人群感染后的病死率：48/ 147612=0.03%
-50岁以上完全接种疫苗人群感染后的病死率：389/ 21472=1.81%
-50岁以下未接种疫苗人群感染后的病死率：205/ 3440=5.96%
我们能发现，50岁以下的感染者中，无论是否接种疫苗，病死率都是在很低的水平；而50岁以上感染者的病死率显著提高，疫苗接种可以大幅降低病死率。
所以，之所以「打了疫苗病死率上升」，主要是被大量50岁以下感染者的数据影响了。
四
那么为什么英格兰50岁以下的中青年人，感染后的病死率还提高了呢？
因为这个统计并不是反映所有感染者的情况。
实际上，英格兰公共卫生署统计的是「感染后需要急诊（emergency care）的感染者情况」。也就是说这上面统计的绝大多数感染者是已经有症状并需要医疗干预了，并不包含大量的无症状感染者及轻症患者。
而疫苗接种后的突破性感染，无症状和轻症比例明显上升。也就是说打了新冠疫苗之后，即便出现感染，症状也会比没有打疫苗的人轻很多。
如何证明这一点呢？
在很多真实世界研究或者队列研究当中，其实都有证据支持。以新加坡7月31日发表在medrxiv上的一项多中心队列研究为例，疫苗接种后感染者的无症状比例明显高于未接种疫苗感染者（28.2% vs 9.2%），病毒载量下降更快。
而即便是那些有症状感染者，出现肺炎、需要输氧或者进ICU的比例也未接种疫苗组更低，死亡人数也都出现在未接种疫苗组（图4）。另外新加坡这个研究，疫苗接种组本身的重症和病死风险其实更高，因为疫苗组的中位年龄是56岁，而未接种组的是39.5岁。
而根据新加坡卫生部公布的所有感染者数据当中，完全接种疫苗的感染人群中98.3%都是无症状感染或者轻症，只有0.2%的感染者需要吸氧，0.1%的感染者死亡；而未接种疫苗的感染人群中，超过6.1%的人需要吸氧，死亡比例上升至1.3%。
所以，疫苗接种不仅可以降低死亡率，也可以降低感染后的重症率和病死率。这种现象并不是新冠疫苗独有的，在其他疫苗比如流感疫苗上我们也早已见过。就像文章开头说的，疫苗接种后即便中和水平不高，无法避免感染，但仍然可以显著降低重症和死亡的概率。
当然，疫苗不是唯一的答案，面对传染力强得多的Delta，我们仍然要强调疫苗接种与严格的NPI措施（非药物干预措施，比如戴口罩、保持社交距离等）同等重要。面对众多传染病，疫苗都提供了无可取代的作用，它是人类有史以来发明的最强大的护甲之一。
在战场上，即便你的护甲被刀剑击破，你也有更大的概率可以活下来。
#庄医生的疫情笔记# #夏日健康总动员#
今天看到有朋友提到，新冠疫苗可以降低死亡率，可以降低发病率，但不一定能降低病死率。
这种说法对不对呢？其实这个问题是非常值得探讨的，这里涉及到不少流行病学和医学统计学的知识
一
先说一下基本概念。死亡率和病死率。
很多媒体报道当中常常会把这两个术语混用，包括一些科普文章中为了方便理解也会混用，但实际上这两者有着很大差别。
死亡率（mortality rate）表示在一定时期内（通常以年为单位），人群中因某种疾病而死亡的人数在人群中的占比，是测量人群死亡危险最常用的指标。
病死率（case fatality rate, CFR）表示一定时期内，因某种疾病而死亡的人数在该病患者中的占比，是测量患者因该疾病死亡的风险。
简单来说，
-死亡率的分母是普通人群，而病死率的分母是患者群体。
-死亡率通常用来衡量特定时期内一个疾病对于全人群的影响力，而病死率通常用来衡量一个疾病对于患者的风险高低。
关于后面这点，我们展开说明一下。一个病的病死率高，不代表它的死亡率也高。
比如狂犬病，大家都知道它的病死率极高，但由于狂犬病发病率低，其死亡率并不如艾滋病。2020年，中国狂犬病死亡人数188人，而艾滋病的死亡人数是18819人，前者的死亡率只有后者的百分之一。也就是说，狂犬病对中国普通人群的影响小于艾滋病。
但是，狂犬病仍然是一种致死性极高的疾病。另外，艾滋病的病程远远长于狂犬病，HIV感染者只要及时、规范接受抗逆转录治疗，预期寿命可以接近正常人；而狂犬病的病程通常只有1~3个月，极少超过1年。
所以大家现在应该知道两者的区别了。当我们要看一个病在一定时期内对于全人群的影响、或者防疫工作的整体效果，我们通常会选择死亡率作为参考指标；当我们要看一个病的凶险程度、或者我们的药物干预措施是否起效时，病死率的参考价值会更大一些。
二
那么回到新冠疫苗上。
新冠疫苗可以有效预防病毒的有症状感染，降低重症率和死亡率，这些随着这一年以来各地的大力宣传，大家应该已经耳熟能详了。
那么，新冠疫苗是否可以降低病死率呢？
也就是说，如果你接种了疫苗但还是不幸感染了，那么你的病死率是否会低于那些没有接种疫苗的感染者呢？
这个答案似乎很简单。但是，验证医学问题不能仅凭直觉，我们还需要更多的数据支持。
我们先说一个基础的知识。
预防重症/死亡所需要的中和抗体水平，比预防感染/轻症所需要的低得多。
在今年5月Nature Med发表的论文上，根据多种疫苗有效率及其中和抗体水平的分析，研究人员估计，中和抗体水平达到康复者血清水平的20.2%，就有50%的概率避免有症状感染；中和抗体水平达到康复者血清水平的3%，就有50%的概率避免感染后出现重症。
也就是说仅仅需要很低的中和抗体水平，就可以有效预防重症。但从另外一个角度说，同样低水平的中和抗体也许防得住重症，但不一定防得住有症状感染。
我们通常说的疫苗有效率（vaccine efficacy/ effectiveness, VE），指的是疫苗接种人群中病例减少的比例，通常指的是有症状感染，而计算疫苗预防重症/ ICU/ 死亡等指标时也用的是同样的计算方法。
疫苗给人群带来的强大保护力是显而易见的，今年以来大量的III期临床试验和真实世界研究结果都可以反映这一点。以CDC前段时间公布的数据为例，相比于未接种人群，接种人群的发病风险降低了8倍，住院和死亡风险都降低了25倍（图1）。
那么一个很简单的数学题，接种人群发病风险降低8倍，死亡风险降低25倍，请问接种人群的病死率是否有下降？
三
我想很多人的答案都是YES，但实际上，这个计算方式并不严谨，因为它没有对人群进行严格分层。
在目前任何一个国家的特定时期内，不同年龄段人群接种疫苗的比例是有很大区别的，而不同年龄段的病死率是有很大区别的。老年人由于常常有更多的基础疾病，其死亡风险远高于年轻人，以18~29岁年龄段为基准（因为该年龄段累积的病例数最多），65~74岁年龄组的死亡风险提高了将近100倍，而85岁以上年龄段更是提高了600倍（图2）。
那么疫苗接种后，一旦出现突破性感染，病死率比那些没接种疫苗的人究竟如何呢？
我们看看英格兰公共卫生署的数据（图3）。2021年2月1日至8月2日，感染Delta并需要急诊治疗的感染者中：
-完全接种疫苗感染人数：47008
-未接种疫苗感染人数：151054
-完全接种疫苗死亡人数：402
-未接种疫苗死亡人数：253
完全接种疫苗人群感染后的病死率：402/ 47008=0.85%
未接种疫苗人群感染后的病死率：48/ 147612=0.17%
咋一看，打了疫苗，病死率还提高了？
那么，我们把数据做一下分层。
50岁以下
-完全接种疫苗感染人数：25536
-未接种疫苗感染人数：147612
-完全接种疫苗死亡人数：13
-未接种疫苗死亡人数：48
50岁及以上
-完全接种疫苗感染人数：21472
-未接种疫苗感染人数：3440
-完全接种疫苗死亡人数：389
-未接种疫苗死亡人数：205
由此计算出：
-50岁以下完全接种疫苗人群感染后的病死率：13/ 25536=0.05%
-50岁以下未接种疫苗人群感染后的病死率：48/ 147612=0.03%
-50岁以上完全接种疫苗人群感染后的病死率：389/ 21472=1.81%
-50岁以下未接种疫苗人群感染后的病死率：205/ 3440=5.96%
我们能发现，50岁以下的感染者中，无论是否接种疫苗，病死率都是在很低的水平；而50岁以上感染者的病死率显著提高，疫苗接种可以大幅降低病死率。
所以，之所以「打了疫苗病死率上升」，主要是被大量50岁以下感染者的数据影响了。
四
那么为什么英格兰50岁以下的中青年人，感染后的病死率还提高了呢？
因为这个统计并不是反映所有感染者的情况。
实际上，英格兰公共卫生署统计的是「感染后需要急诊（emergency care）的感染者情况」。也就是说这上面统计的绝大多数感染者是已经有症状并需要医疗干预了，并不包含大量的无症状感染者及轻症患者。
而疫苗接种后的突破性感染，无症状和轻症比例明显上升。也就是说打了新冠疫苗之后，即便出现感染，症状也会比没有打疫苗的人轻很多。
如何证明这一点呢？
在很多真实世界研究或者队列研究当中，其实都有证据支持。以新加坡7月31日发表在medrxiv上的一项多中心队列研究为例，疫苗接种后感染者的无症状比例明显高于未接种疫苗感染者（28.2% vs 9.2%），病毒载量下降更快。
而即便是那些有症状感染者，出现肺炎、需要输氧或者进ICU的比例也未接种疫苗组更低，死亡人数也都出现在未接种疫苗组（图4）。另外新加坡这个研究，疫苗接种组本身的重症和病死风险其实更高，因为疫苗组的中位年龄是56岁，而未接种组的是39.5岁。
而根据新加坡卫生部公布的所有感染者数据当中，完全接种疫苗的感染人群中98.3%都是无症状感染或者轻症，只有0.2%的感染者需要吸氧，0.1%的感染者死亡；而未接种疫苗的感染人群中，超过6.1%的人需要吸氧，死亡比例上升至1.3%。
所以，疫苗接种不仅可以降低死亡率，也可以降低感染后的重症率和病死率。这种现象并不是新冠疫苗独有的，在其他疫苗比如流感疫苗上我们也早已见过。就像文章开头说的，疫苗接种后即便中和水平不高，无法避免感染，但仍然可以显著降低重症和死亡的概率。
当然，疫苗不是唯一的答案，面对传染力强得多的Delta，我们仍然要强调疫苗接种与严格的NPI措施（非药物干预措施，比如戴口罩、保持社交距离等）同等重要。面对众多传染病，疫苗都提供了无可取代的作用，它是人类有史以来发明的最强大的护甲之一。
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#刘宇宁宝曼兰朵品牌挚友#
#摩登兄弟[超话]#
用娓娓动听的歌声诉说着最美的感受
听着渐渐温暖我们的心灵
让我时刻保持奋发、向上、积极的人生态度。
@摩登兄弟刘宇宁
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