【一文读懂：乳腺癌的内分泌治疗】
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，乳腺癌患者中约半数以上为激素受体（HR）阳性，内分泌治疗是一种可以减少复发风险的靶向作用于雌激素的手段。
内分泌治疗贯穿着乳腺癌患者从早期的新辅助治疗到术后辅助及复发挽救的全部临床过程中。在越来越强调全程管理和全身治疗的今天，如何用好内分泌治疗这个手段，对乳腺癌患者来说尤为重要。
本文试图结合近两年的乳腺癌指南和新近发表的大型临床试验，一文总结乳腺癌的内分泌治疗。
1. 针对乳腺癌患者，心中要有个「二、三、四」
具体说来就是：
两个阶段——「绝经前、绝经后」；
三个目的——「术前新辅助、术后辅助、复发解救」；
四类（代表）药物——「三苯氧胺（TAM） 、芳香化酶抑制剂（AI）、氟维司群（Ful）、戈舍瑞林（GnHa）」。
2. 内分泌治疗的出发点和基石：正确判断月经状态
一切关于内分泌的治疗都是从判断月经状态开始。
无论是从 2008 年直到 2016 年的 NCCN 乳腺指南，还是中国版的乳腺癌诊治指南和规范，关于绝经的定义和判断标准始终如一：
（1）双侧卵巢切除术后；
（2）年龄 60 岁以上；
（3）年龄 60 岁以下，没有接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬和抑制卵巢功能功能治疗，自然停经 12 个月以上，且血 E2、FSH 达到绝经后水平；
（4）年龄 60 岁以下，接受三苯氧胺、托瑞米芬治疗，血 E2、FSH 达到绝经后水平；
（5）正在接受 LH- RH 类似物或激动剂治疗的患者无法判定是否绝经；
（6）正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据。
（7）对于化疗引起停经的妇女，如果考虑以芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗，则需要进行卵巢切除或连续多次监测 FSH 和/或雌二醇水平以确保患者处于绝经后状态。
有了上述明确的标准，关于月经状态——绝经前、绝经后的判断自然不会糊涂了。
3. 针对不同的治疗目的：采取相应的内分泌治疗策略
早期乳腺癌力争治愈。采取以手术为主，在根据术后复发的危险因素，辅以放化疗、内分泌治疗及靶向治疗等各种手段的综合治疗策略以尽量减少复发，延长 DFS。
那么，如何判定术后复发的危险因素呢？请看表 1
表 1 乳腺癌术后复发风险的分组
a: 组织学分级/核分级；b: 瘤周脉管侵犯存在争议 c: 它只影响淋巴结阴性的患者的危险度分级，但并不影响淋巴结阳性者的分级；c:HER-2 的测定必须采用有严格质量把关的免疫组织化学或 FISH 法、CISH 法
从表 1 可以看出：淋巴结转移越多，复发风险就越高，辅助治疗的手段就应该越全面。
研究表明，对于激素受体阳性乳腺癌，内分泌治疗可以减少复发。1998 年， EBCTCG 研究显示，TAM 降低 47% 的复发风险和 26% 的死亡风险，使生存率的改善至少可达 10 年，绝经前和绝经后患者获益相似。新的临床研究对该标准方案又提出了挑战。
ATLAS 及 ATTOM 研究对比了 TAM 给药 5 年和 10 年的结果，发现长期的治疗将在治疗 10 年后显示出生存的改善，乳腺癌特异死亡风险降低了 25%，总死亡风险降低了 16%，TAM 的不良反应并无明显增加。
因此，新的乳腺癌指南认为，特定人群，TAM 可以延长到十年。而基于一些新的循证医学数据 (如 TEXT 和 SOFT 研究) 在 NEJM 上的发表，卵巢功能抑制 (ovarian function suppression，OFS) 已经写入 2016 版《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识》。这样，针对乳腺癌术后辅助的内分泌治疗可以参考以下进行;
绝经前患者的三种选择：
（1）TAM 5 至 10 年；
（2）TAM+OFS 5 年；
（3）OFS+AI 5 年
绝经后患者的选择为:
（1）首选 AI 5 年,
（2）可以 5 年 TAM 后换用 5 年 AI 或者延长 TAM 至 10 年。
4. 合理的内分泌挽救治疗：细水长流，使患者带病延年
无论医者患者如何努力、科技怎样进步，乳腺癌的复发似乎不可避免。一旦复发转移，尽可能的延长患者的生存时间，减轻患者的痛苦，提高生活质量是治疗的目标。内分泌治疗在各个方面都满足了这个要求。
指南强调：对于激素受体阳性、无病间期较长、肿瘤进展缓慢、无症状或轻微症状内脏转移的晚期乳腺癌患者应首选内分泌治疗，而非化疗。具体的选择方式可以参考表 2 进行：
表 2. 绝经后 HR（＋）复发转移乳腺癌的内分泌治疗
绝经前 HR（＋）复发转移乳腺癌的内分泌治疗先采取卵巢功能抑制治疗，后遵循上表绝经后的内分泌治疗指南。
总之，无论是从国内外的临床指南，还是目前的临床实践，都特别强调和重视内分泌治疗的在乳腺癌中作用和地位。作为一个临床医生，全面的掌握内分泌治疗的知识和进展，才能让患者充分接受到高效、低毒、方便、价廉的内分泌治疗药物从而获益。
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，乳腺癌患者中约半数以上为激素受体（HR）阳性，内分泌治疗是一种可以减少复发风险的靶向作用于雌激素的手段。
内分泌治疗贯穿着乳腺癌患者从早期的新辅助治疗到术后辅助及复发挽救的全部临床过程中。在越来越强调全程管理和全身治疗的今天，如何用好内分泌治疗这个手段，对乳腺癌患者来说尤为重要。
本文试图结合近两年的乳腺癌指南和新近发表的大型临床试验，一文总结乳腺癌的内分泌治疗。
1. 针对乳腺癌患者，心中要有个「二、三、四」
具体说来就是：
两个阶段——「绝经前、绝经后」；
三个目的——「术前新辅助、术后辅助、复发解救」；
四类（代表）药物——「三苯氧胺（TAM） 、芳香化酶抑制剂（AI）、氟维司群（Ful）、戈舍瑞林（GnHa）」。
2. 内分泌治疗的出发点和基石：正确判断月经状态
一切关于内分泌的治疗都是从判断月经状态开始。
无论是从 2008 年直到 2016 年的 NCCN 乳腺指南，还是中国版的乳腺癌诊治指南和规范，关于绝经的定义和判断标准始终如一：
（1）双侧卵巢切除术后；
（2）年龄 60 岁以上；
（3）年龄 60 岁以下，没有接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬和抑制卵巢功能功能治疗，自然停经 12 个月以上，且血 E2、FSH 达到绝经后水平；
（4）年龄 60 岁以下，接受三苯氧胺、托瑞米芬治疗，血 E2、FSH 达到绝经后水平；
（5）正在接受 LH- RH 类似物或激动剂治疗的患者无法判定是否绝经；
（6）正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据。
（7）对于化疗引起停经的妇女，如果考虑以芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗，则需要进行卵巢切除或连续多次监测 FSH 和/或雌二醇水平以确保患者处于绝经后状态。
有了上述明确的标准，关于月经状态——绝经前、绝经后的判断自然不会糊涂了。
3. 针对不同的治疗目的：采取相应的内分泌治疗策略
早期乳腺癌力争治愈。采取以手术为主，在根据术后复发的危险因素，辅以放化疗、内分泌治疗及靶向治疗等各种手段的综合治疗策略以尽量减少复发，延长 DFS。
那么，如何判定术后复发的危险因素呢？请看表 1
表 1 乳腺癌术后复发风险的分组
a: 组织学分级/核分级；b: 瘤周脉管侵犯存在争议 c: 它只影响淋巴结阴性的患者的危险度分级，但并不影响淋巴结阳性者的分级；c:HER-2 的测定必须采用有严格质量把关的免疫组织化学或 FISH 法、CISH 法
从表 1 可以看出：淋巴结转移越多，复发风险就越高，辅助治疗的手段就应该越全面。
研究表明，对于激素受体阳性乳腺癌，内分泌治疗可以减少复发。1998 年， EBCTCG 研究显示，TAM 降低 47% 的复发风险和 26% 的死亡风险，使生存率的改善至少可达 10 年，绝经前和绝经后患者获益相似。新的临床研究对该标准方案又提出了挑战。
ATLAS 及 ATTOM 研究对比了 TAM 给药 5 年和 10 年的结果，发现长期的治疗将在治疗 10 年后显示出生存的改善，乳腺癌特异死亡风险降低了 25%，总死亡风险降低了 16%，TAM 的不良反应并无明显增加。
因此，新的乳腺癌指南认为，特定人群，TAM 可以延长到十年。而基于一些新的循证医学数据 (如 TEXT 和 SOFT 研究) 在 NEJM 上的发表，卵巢功能抑制 (ovarian function suppression，OFS) 已经写入 2016 版《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识》。这样，针对乳腺癌术后辅助的内分泌治疗可以参考以下进行;
绝经前患者的三种选择：
（1）TAM 5 至 10 年；
（2）TAM+OFS 5 年；
（3）OFS+AI 5 年
绝经后患者的选择为:
（1）首选 AI 5 年,
（2）可以 5 年 TAM 后换用 5 年 AI 或者延长 TAM 至 10 年。
4. 合理的内分泌挽救治疗：细水长流，使患者带病延年
无论医者患者如何努力、科技怎样进步，乳腺癌的复发似乎不可避免。一旦复发转移，尽可能的延长患者的生存时间，减轻患者的痛苦，提高生活质量是治疗的目标。内分泌治疗在各个方面都满足了这个要求。
指南强调：对于激素受体阳性、无病间期较长、肿瘤进展缓慢、无症状或轻微症状内脏转移的晚期乳腺癌患者应首选内分泌治疗，而非化疗。具体的选择方式可以参考表 2 进行：
表 2. 绝经后 HR（＋）复发转移乳腺癌的内分泌治疗
绝经前 HR（＋）复发转移乳腺癌的内分泌治疗先采取卵巢功能抑制治疗，后遵循上表绝经后的内分泌治疗指南。
总之，无论是从国内外的临床指南，还是目前的临床实践，都特别强调和重视内分泌治疗的在乳腺癌中作用和地位。作为一个临床医生，全面的掌握内分泌治疗的知识和进展，才能让患者充分接受到高效、低毒、方便、价廉的内分泌治疗药物从而获益。
自从有了想想，就开始研究 ，所以在这方面也算比较资深啦~其实前几年大家还是比较盲目追求进口货，但近几年开始，国产奶粉成了很多宝妈的第一选择。也有很多宝妈问我，国产奶粉品牌这么多，到底应该怎么选呢？
考虑到想想的体质问题，我会优先选择更接近母乳的奶粉。经过一番研究对比，最终pick了国产老牌三元的爱力优奶粉。最让我惊讶的是，三元打造了迄今为止最完善的母乳成分数据库，爱力优就是基于这个专项研究的一款明星产品，在配方上更有说服力。其次，爱力优的营养成分，[给你小心心]（α-乳清蛋白、乳铁蛋白和乳脂球膜蛋白）[赞] 是母乳中的重要组成成分，对宝宝的生长发育有重要作用，还能够提升宝宝的认知能力 [鼓掌]
想想从断奶喝到现在，没有发生过任何不良反应，消化吸收都很好[心]每天活泼爱动，相信也离不开好奶粉的功劳[爱你]
#亲子教育#
考虑到想想的体质问题，我会优先选择更接近母乳的奶粉。经过一番研究对比，最终pick了国产老牌三元的爱力优奶粉。最让我惊讶的是，三元打造了迄今为止最完善的母乳成分数据库，爱力优就是基于这个专项研究的一款明星产品，在配方上更有说服力。其次，爱力优的营养成分，[给你小心心]（α-乳清蛋白、乳铁蛋白和乳脂球膜蛋白）[赞] 是母乳中的重要组成成分，对宝宝的生长发育有重要作用，还能够提升宝宝的认知能力 [鼓掌]
想想从断奶喝到现在，没有发生过任何不良反应，消化吸收都很好[心]每天活泼爱动，相信也离不开好奶粉的功劳[爱你]
#亲子教育#
#听澄事# 【国内首个！江阴助力！】
近日，国内首个“海上风电+储能”项目——国家能源集团国华东台竹根沙H1#海上风电场配套储能设施项目，进入储能交付阶段。
江阴企业远景能源为该项目提供包括软件和硬件在内的整套智慧储能系统解决方案，协同控制风机和储能系统，帮助业主实现收益最大化。
先进管理系统保驾护航
国华竹根沙H1#海上风电场位于江苏省管区的竹根沙海域，总装机容量200MW，6月30日完成全场吊装。该项目按照风电场装机容量的5%、储能时长2小时配置储能系统，设计容量为10MW/20MWh，采用远景动力磷酸铁锂电芯、1500V远景智慧储能系统集成以及软件系统，配置了先进的热管理系统、消防和监控等辅助设备。
此储能项目配备的远景高阶分布式消防系统，满足最严苛的安全标准，在常规消防设计基础上增加了氢气、一氧化碳等气体检测，以及Pack级消防和后备水消防设计。能够做到早期探测、精准喷洒、快速灭火和持久抑制，并将事故范围控制到Pack层级，提升系统运行、运维及事故状态下的安全性。
与此同时，为满足储能系统在沿海地区的运行工况，远景智慧储能系统具备了高级别的防护等级和防腐等级，从而保证储能系统在海边高潮湿、高盐雾环境中的正常运行。
数据优势定制化设计
此外，远景能源还将为此项目提供基于EnOS™的集控系统，实现储能系统的健康度管理、功率预测等功能，并通过对风场和储能系统的协同控制，优化风电场收益。
此项目投运后，可满足新能源场站功率平滑输出、削峰填谷、一次调频、调峰等应用及电力交易需求。
远景EnOS™智能物联网操作系统积累了大量海上风电运行数据，这些数据构建了远景对海上风资源和海上风电场应用场景的深刻理解，从而帮助客户根据不同场景实现储能系统的定制化设计。
根据国家能源局统计，截至2021年4月底，全国海上风电累计并网1042万千瓦。其中，远景能源海上智能风机累计并网超过240万千瓦，占中国海上在运风机的四分之一。
向海图强，为这家江阴企业点赞！
近日，国内首个“海上风电+储能”项目——国家能源集团国华东台竹根沙H1#海上风电场配套储能设施项目，进入储能交付阶段。
江阴企业远景能源为该项目提供包括软件和硬件在内的整套智慧储能系统解决方案，协同控制风机和储能系统，帮助业主实现收益最大化。
先进管理系统保驾护航
国华竹根沙H1#海上风电场位于江苏省管区的竹根沙海域，总装机容量200MW，6月30日完成全场吊装。该项目按照风电场装机容量的5%、储能时长2小时配置储能系统，设计容量为10MW/20MWh，采用远景动力磷酸铁锂电芯、1500V远景智慧储能系统集成以及软件系统，配置了先进的热管理系统、消防和监控等辅助设备。
此储能项目配备的远景高阶分布式消防系统，满足最严苛的安全标准，在常规消防设计基础上增加了氢气、一氧化碳等气体检测，以及Pack级消防和后备水消防设计。能够做到早期探测、精准喷洒、快速灭火和持久抑制，并将事故范围控制到Pack层级，提升系统运行、运维及事故状态下的安全性。
与此同时，为满足储能系统在沿海地区的运行工况，远景智慧储能系统具备了高级别的防护等级和防腐等级，从而保证储能系统在海边高潮湿、高盐雾环境中的正常运行。
数据优势定制化设计
此外，远景能源还将为此项目提供基于EnOS™的集控系统，实现储能系统的健康度管理、功率预测等功能，并通过对风场和储能系统的协同控制，优化风电场收益。
此项目投运后，可满足新能源场站功率平滑输出、削峰填谷、一次调频、调峰等应用及电力交易需求。
远景EnOS™智能物联网操作系统积累了大量海上风电运行数据，这些数据构建了远景对海上风资源和海上风电场应用场景的深刻理解，从而帮助客户根据不同场景实现储能系统的定制化设计。
根据国家能源局统计，截至2021年4月底，全国海上风电累计并网1042万千瓦。其中，远景能源海上智能风机累计并网超过240万千瓦，占中国海上在运风机的四分之一。
向海图强，为这家江阴企业点赞！
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