颧骨内推手术术后软组织的下垂与剥离范围有一定关系(与骨块移动方向也有关),我们按照不同手术方式的剥离范围和下垂程度由小到大的顺序进行说明,方便大家做功课[太开心]

我们常用2种术式有标注,对这两种术式的描述相对准确,其它术式请咨询您的手术医生‍⚕️

颧骨内推的术式很复杂。按主流文献报道,总的来说按截骨线的形状分I型截骨和L型截骨。又根据是否剥离颧骨韧带、是否去骨及去骨部位、骨块移动方向,对I型截骨和L型截骨进一步细分。

1. 剥离最少,基本不下垂(图1)
1)微创I型截骨——不固定
这种术式是在口内唇龈沟做约1cm切口,在颧牙槽支柱处剥离约1-1.5cm,从颧骨颧弓后方向前截骨。颧骨表面完全不剥离。

剥离范围比图1小,为图1去掉钛板钛钉剩余部分。

颧弓根部在鬓角处做切口,进行截骨。也可以在口内截断颧弓根部,但口内切口需要2cm左右。

颧骨颧弓都不固定。

这个术式术后骨块下移发生率较高,一旦下移会造成下垂,目前国内外已经基本不用。

2)微创I型截骨——固定(我们团队使用的方法)
这个术式与“微创I型截骨——不固定”基本一致。区别在于唇龈沟切口长度1.5-2cm,眼尾需要做约6mm切口,颧骨和颧弓根部需要钛板钛钉固定。剥离范围见图1绿色部分,红色代表切口,蓝色为颧骨韧带区域,不能剥离。

这个术式优点在于既最大限度防止下垂可能,又可以坚固内固定。

缺点:仅适用于颧骨45度凸度不需要降低的同学;眼尾有两个6mm左右瘢痕,但一般6个月后社交距离不容易发现(容易长疤的同学不可以用这个方法)[太开心];通过小切口进行钛板钛钉内固定需要专门训练。

2. 剥离范围较大,软组织下垂一般不重,但鼻唇沟一般会有不同程度加深(图2)
1)L型截骨——长臂去骨骨块上提,颧骨韧带不剥离
手术切口为3号牙到6号牙的唇龈沟切口。剥离范围:在骨膜下,自切口开始,一般3cm左右,向上至眶下孔略下方,颧骨表面自前下向后上剥离宽度为截骨线两侧各4-5mm。

为什么剥离范围比较大[可怜][疑问]切口离手术部位比较远,骨膜又很致密,没有延展性,要想暴露截骨部位骨面就需要剥离这么大的范围。另外眶下孔需要暴露出来,如果不用导板,需要根据这个解剖结构设计截骨线。

这个术式优点;因为没有剥离颧骨韧带,而且骨块上提,软组织下垂一般不明显,但鼻唇沟会有不同程度加深。

这个截骨方式的缺点是:颧骨韧带不剥离,颧骨截骨块后上方不可见,需要截骨和关骨缝需要盲视操作,难度高;术中比较难关颧骨截骨块后上方的骨缝,基本不能做到颧骨骨缝的严丝合缝;手术时间相对长。

2) L型截骨——长臂去骨骨块上提,颧骨韧带不剥离,计算机辅助截骨导板(我们团队使用的方法)
这是我们团队使用的方法,切口和剥离范围同“L型截骨——长臂去骨骨块上提,颧骨韧带不剥离”。这个术式因为没有剥离颧骨韧带,而且骨块上提,软组织下垂一般不明显,但鼻唇沟会有不同程度加深。

剥离范围见图2。红色为切口,绿色为剥离范围示意,蓝色为颧骨韧带区域,不可以剥离。

计算机辅助使用的导板会增加剥离范围吗[疑问]
这个术式本身的剥离范围本身比较大,大于导板的大小,使用导板不会增加剥离范围[太开心]使用导板可以在看不到颧骨远端的情况下,实现大部分同学颧骨严丝合缝[太开心]

3)L型截骨——长臂不去骨骨块后移,颧骨韧带不剥离
剥离范围同“L型截骨——长臂去骨骨块上提,颧骨韧带不剥离”。骨块后移也有上提组织的左右,软组织下垂基本一样,鼻唇沟也会有不同程度加深。

没有操作过这种术式,不了解优缺点。

4)L型截骨——短臂去骨骨块下移,颧骨韧带不剥离
剥离范围同“L型截骨——长臂去骨骨块上提,颧骨韧带不剥离”。骨块下移不多时,软组织下垂一般不明显,但鼻唇沟会有不同程度加深。这个术式是目前颧骨截骨内推最常用的术式。

这个术式的优点是:非常容易修复,如果术后不满意,很容易恢复到原位;手术操作较长臂去骨操作相对容易;手术时间短。

这个术式的缺点是:骨块下移较多时,软组织下垂会比较严重,鼻唇沟加深也比较严重,甚至需要修复。

5)普通I型截骨——颧骨韧带不剥离
在L型截骨出现前,有很多医生采用这种截骨方法。剥离范围同L型截骨,需要剥离颧骨表面,截骨时从颧骨前面进行截骨。这种方法目前用的医生很少。

3. 剥离范围最大(需要剥离颧骨韧带),需要做筋膜提升,部分同学软组织下垂严重
1)L型截骨——颧骨韧带剥离(H国最常用的术式)
2)普通I型截骨——颧骨韧带剥离(已经比较少见了)
无论采用L型截骨还是I型截骨,如果不剥离颧骨韧带,不使用导板,颧骨后上方完全不可见,骨缝会比较常见(不容易严丝合缝)。为了方便在术中关闭骨缝,有些医生会把颧骨韧带剥离,以便可以看到颧骨截骨块的后上方(H国比较广泛采用的术式)。

剥离范围为图2绿色部分+蓝色颧骨韧带部分。

颧骨韧带是悬挂下面部软组织的最最关键的结构。剥离颧骨韧带后,就需要做筋膜提升,否则术后软组织可能会有比较明显的下垂。

这种术式的优点:可以在直视下进行所有操作,因为不需要盲操,手术难度最低;方便关掉骨缝,可以做到术后即刻骨缝严丝合缝;方便把颧骨块做的很小;手术时间也可以大大缩短。一侧颧骨内推的手术可以在15分钟内完成。

缺点:剥离范围最大,有些同学下垂严重;修复难度最高。

4. 问题:那种术式最好呢?
每种术式都有自己的优缺点,没有优劣之分。另外医生都会进行改良,减少并发症。同学们可以重点考察真实案例,根据情况选择术式和医生‍⚕️

#为什么MySQL数据量大了要分库分表#
是这样的。随着用户量的激增和时间的堆砌,存在数据库里面的数据越来越多,此时的数据库就会产生瓶颈,出现资源报警、查询慢等场景。
首先单机数据库所能承载的连接数、I/O及网络的吞吐等都是有限的,所以当并发量上来了之后,数据库就渐渐顶不住了。再则,如果单表的数据量过大,查询的性能也会下降。因为数据越多 B+ 树就越高,树越高则查询 I/O 的次数就越多,那么性能也就越差。因为上述的原因,不得已就得上分库分表了。把以前存在一个数据库实例里的数据拆分成多个数据库实例,部署在不同的服务器中,这是分库。把以前存在一张表里面的数据拆分成多张表,这是分表。一般而言:分表:是为了解决由于单张表数据量多大,而导致查询慢的问题。大致三、四千万行数据就得拆分,不过具体还是得看每一行的数据量大小,有些字段都很小的可能支持更多行数,有些字段大的可能一千万就顶不住了。
分库:是为了解决服务器资源受单机限制,顶不住高并发访问的问题,把请求分配到多台服务器上,降低服务器压力。顺着这个思路,再接着追问几个常见面试题。你们一般怎么分库的?一般分库都是按照业务划分的,比如订单库、用户库等等。有时候会针对一些特殊的库再作切分,比如一些活动相关的库都做了拆分。因为做活动的时候并发可能会比较高,怕影响现有的核心业务,所以即使有关联,也会单独做拆分。
那你觉得分库会带来什么问题呢? 首先是事务的问题。我们使用关系型数据库,有很大一点在于它保证事务完整性。而分库之后单机事务就用不上了,必须使用分布式事务来解决,而分布式事务基本的都是残缺的(我之前文章把分布式事务汇总了一波,后台搜索分布式事务就有了)。这是很重要的一点需要考虑。 连表 JOIN 问题在一个库中的时候我们还可以利用 JOIN 来连表查询,而跨库了之后就无法使用 JOIN 了。此时的解决方案就是在业务代码中进行关联,也就是先把一个表的数据查出来,然后通过得到的结果再去查另一张表,然后利用代码来关联得到最终的结果。这种方式实现起来稍微比较复杂,不过也是可以接受的。还有可以适当的冗余一些字段。比如以前的表就存储一个关联 ID,但是业务时常要求返回对应的 Name 或者其他字段。这时候就可以把这些字段冗余到当前表中,来去除需要关联的操作。那你们怎么分表的?分表其实有两种:垂直分表水平分表垂直分表,来看个图,很直观:
垂直分表就是把一些不常用的大字段剥离出去。像上面的例子:用户名是很常见的搜索结果,性别和年龄占用的空间又不大,而地址和个人简介占用的空间相对而言就较大,我们都知道一个数据页的空间是有限的,把一些无用的数据拆分出去,一页就能存放更多行的数据。内存存放更多有用的数据,就减少了磁盘的访问次数,性能就得到提升。水平分表,则是因为一张表内的数据太多了,上文也提到了数据越多 B+ 树就越高,访问的性能就差,所以进行水平拆分。
其实不管这些,浅显的理解下,在一百个数据里面找一个数据快,还是在一万个数据里面找一个数据快?即使有索引,那厚的书目录多,翻目录也慢~那分表会有什么问题?垂直分表还好,就是需要关联一下,而水平分表就有点麻烦了。 排序、count、分页问题如果一个用户的数据被拆分到多个表中,那查询结果分页就不像以前单张表那样直接就能查出来了,像 count 操作也是一样的。只能由业务代码来实现或者用中间件将各表中的数据汇总、排序、分页然后返回。像 count 操作的结果其实可以缓存下来,然后每次数据增删都更新计数。
路由问题分表的路由可以分:Hash 路由范围路由路由表Hash 路由,其实就是选择表中的某一列,然后进行 Hash 运算,将 Hash 运算得到的结果再对子表数进行取模,这样就能均匀的将数据分到不同的子表上。这跟 HashMap 选哪个桶是一样的原理。优点就是数据分布均匀。缺点就是增加子表的时候麻烦,想想 HashMap的扩容,是不是得搬迁数据?这个分表也是一样的,我们可都知道,数据迁移一件麻烦事!范围路由,其实很简单,可以是时间,也可以是地址,表示一定的范围的即可。比如本来一张 User 表,我可以分 User_HZ、User_BJ、User_SH,按照地名来划分 User。再比如 log 表,我可以将表分为 log_202103、 log_202104,把日志按照年月来划分。优点就是相对而言比较容易扩展,比如现在来个 GZ,那就加个 User_GZ。如果到了 5 月,那就建个 log_202105。缺点就是数据可能分布不均匀,例如 BJ 的用户特别多或者某个月搞了促销,日志量特别大,等等。路由表,就是专门搞个表来记录路由信息,来看个图就很清楚了。
从图中我们就能得知,UserID 为 2 的用户数据在要去 User_3 这个用户表查询。优点就是灵活咯,如果要迁移数据,直接迁移然后路由表一改就完事儿了~缺点就是得多查一次,每次查询都需要访问路由表,不过这个一般会做缓存的。 全局主键问题以前单表的时候很简单,就是主键自增,现在分表了之后就有点尴尬了。所以需要一些手段来保证全局主键唯一。还是自增,只不过自增步长设置一下。比如现在有三张表,步长设置为3,三张表 ID 初始值分别是1、2、3。 这样第一张表的 ID 增长是 1、4、7。第二张表是2、5、8。第三张表是3、6、9,这样就不会重复了。UUID,这种最简单,但是不连续的主键插入会导致严重的页分裂,性能比较差。分布式 ID,比较出名的就是 Twitter 开源的 sonwflake 雪花算法,具体就不展开了,不然就又是一篇文章了,简单点利用 redis 来递增也行。
那上面说的路由问题的 Sharding-Key 如何设计呢?我们分表是按照某个列来拆分的,那个列就是 Sharding-Key,查询的时候必须带上这个列才行。例如上面提到的 log_202103,那表明查询条件一定得带上日期,这样才能找到正确的表。所以设计上得考虑查询的条件来作为 Sharding-Key。举个常常会被问的订单表 Sharding-Key 例子。你想着查找订单的时候会通过订单号去找,所以应该利用订单 ID 来作为 Sharding-Key。但是你想想,你打开外卖软件想查找你的历史订单的时候,你是没有订单 ID 的,你只有你的 UserID,那此时只能把所有子表都通过 UserID 遍历一遍,这样效率就很低了!所以你想着那用 UserID 来作为 Sharding-Key 吧!
但是,商家呢?商家肯定关心自己今天卖了多少单,所以他也要查找订单,但他只有自己的商家 ID,所以如果要查询订单,只能把所有子表都通过商家 ID 遍历一遍,这样效率就很低了!所以 Sharding-Key 是满足不了所有查询需求的,只能曲线救国。一般做法就是冗余数据。将订单同步到另一张表中给商家使用,这个表按商家 ID 来作为 Sharding-Key,也可以将数据同步到 ES 中。一般而言这里的数据同步都是异步处理,不会影响正常流程。

【这些编造“中国侵犯邻国领土”的假新闻背后,藏着同一个“黑手”】“中国在距离洞朗对峙地点9公里的不丹境内建设村庄”,类似标题的报道日前登上印度各大媒体的头条。就在不久前,一些印度媒体还曾声称“中国侵犯了尼泊尔的领土”。然而,这两则消息很快就被不丹和尼泊尔的官方人士辟谣,中方并没有侵犯他国领土。

不难发现,虽然上述事件涉及的是中国与尼泊尔、不丹两个邻国的边境问题,但这些虚假消息的始作俑者都是印度媒体。一段时间以来,印媒对所谓“中尼、中不边境争端”的大肆炒作和挑拨离间,已引起各方的不满与批评。一些当地人士和南亚问题学者对《环球时报》记者表示,印媒对中尼、中不边境问题的攻击和抹黑,很大程度上是为了迎合国内民族主义情绪,甚至还受到部分反华政治势力的支持与推动。

几个月间不断编造“中尼、中不领土争端”

近日,西藏日喀则市亚东县建成“洞朗第一村”的消息引发印度媒体的炒作:这座名为庞达村的小村庄被印度媒体描述为“建在不丹境内两公里处”。但通过查阅卫星地图和相关公开资料,《环球时报》记者发现,庞达村毫无疑问在中国境内,与亚东县城直线距离约22公里。

亚东县位于喜马拉雅山脉中段南麓,东、南与不丹毗邻,西与印度锡金相邻,2017年曾让中印关系一度陷入紧张的“洞朗对峙”就发生在亚东县的边境地区。然而,印度新德里电视台(NDTV)、《印度时报》等媒体“庞达村位于不丹境内2公里处”的说法遭到不丹方面否认,印度《印刷报》22日援引不丹驻印度大使纳姆加尔的回应说:“不丹境内没有中国村庄。”

印度媒体对所谓“中国侵犯他国领土”的集体炒作已不是近来第一次出现。今年6月,印度媒体持续不断地发出相似报道,声称中国“侵占了尼泊尔的一处村庄和其他多处土地,并且移走了相关界标”。上述报道声称是基于尼泊尔农业与畜牧业发展部的一份文件,但尼泊尔外交部很快发布声明称,该国农业部已经反驳并澄清了这样的文件并不存在。尼外交部称,尼中边界的划定和勘定是基于1961年10月5日的边界条约及其后两国签署的《议定书》进行的。由于自然条件的原因,媒体报道中所提及“失踪的第37和38号界标”从未竖立在该地区。尼外交部长贾瓦利随后也明确表示,尼泊尔和中国之间没有边界争端,并奉劝某些媒体不要散布影响两国关系的假新闻。

10月前后,印度媒体和尼泊尔少部分媒体又爆出消息,声称中国近期在尼泊尔胡姆拉县南卡地区兰普察村的土地上兴建了11个建筑,侵犯了尼泊尔的领土。但据《环球时报》记者从中国有关部门了解到的情况,中国进行的建设位于西藏阿里地区普兰县境内,这一边境小康村完全在中方一侧。

印度国内民族主义导致假新闻泛滥 邻国民众:挑拨离间

来自印度的、源源不断的宣传攻势试图在尼泊尔人和不丹人心中将中国塑造成“侵略者”“霸权国”的形象,煽动尼、不两国国内的民族情绪。伴随着这些报道,往往还会有印度的政客、学者、媒体人发声或撰文渲染早已老生常谈的“中国威胁论”。

之所以印度比尼泊尔和不丹还“关心”它们的领土与边境,正如不少分析提到的,一直以来,印度将尼泊尔、不丹等国家视为自家后院和势力范围,不希望这些国家与中国加强合作、保持友好关系。因此,编造、炒作、利用容易吸引眼球的边境问题成为部分印度政客和媒体的常用手段。

不丹旅游业人士凯利24日在接受《环球时报》记者采访时直斥印度媒体的报道很多都是假新闻。“你知道,印度媒体很多消息都是假的,是在挑拨离间。”在被问到是否知道印媒近日频繁炒作的“中国新建的庞达村在不丹境内”时,凯利表示大多数不丹民众并不知道,一向关注中不关系的他是从印度的电视节目中看到的,但不丹媒体对此基本没有关注。

今年履新的尼泊尔驻华大使亨德拉·巴哈杜尔·潘迪此前接受《环球时报》记者专访时说,一些印媒的报道充满偏见误导,无法用科学的态度看待中尼建立在平等、尊重之上的关系发展。潘迪强调,早年间,尼泊尔和中国也存在领土争端,但上世纪60年代中国第一代领导人就和尼泊尔通过外交协商划定边界,两国现在已无任何边界争端。

尼泊尔《共和国报》今年早些时候发布的一篇评论称,尼泊尔人为印度媒体一再炒作虚假的中尼边境冲突感到惊讶。印度媒体在同一篇虚假报道的基础上,衍生出一些带有煽情性标题的新闻报道,“这些报道试图妖魔化中国并警告尼泊尔……尼泊尔可能会被中国侵吞”。

印度国内的民族主义已经导致该国假新闻的泛滥。英国广播公司(BBC)此前公布的一项调查显示,由于国内“民族主义的崛起”,假新闻在印度迅速传播。BBC称,对印度的一些民众而言,“事实并没有支持民族身份的情感愿望这么重要。”国际数据研究机构statista今年10月发布的一份名为《印度的假新闻:统计和事实》的调查报告也显示,有45%的印度受访者认为,他们看到的报道完全是出于政治或商业原因。

究竟谁才是“边境争端制造者”?

印度媒体的炒作意在给中国扣上“边境争端制造者”的“黑锅”,以此挑拨中尼、中不的关系。但事实上,中国已经与14个陆上邻国中的12个国家通过和平谈判解决边界问题,仅与印度和不丹未完成划界。清华大学国家战略研究院研究部主任钱峰在接受《环球时报》采访时表示,“其实中不边界原本争议就很小,就是因为印度公开和暗中阻挠,才未能正式划定。”钱峰说,印度出于“南亚霸主”心态,视不丹为自己的势力范围,中不边界谈判每到关键时候,印度就从中作梗。不丹人凯利也不止一次向《环球时报》记者表达自己对印度的不满,“我们是个独立国家,应该有同所有国家建交的权利。中国很有诚意,我们其实也非常想跟中国建交,只可惜来自外国的压力太大。”

带有讽刺意味的是,真正不断挑起边境纠纷、成为地区安全稳定隐患的恰恰正是印度本身。1947年建国以来,印度和所有周边国家的领土边界问题都没有解决。今年早些时候,印度一度“三路出击”,同时挑起与中国、巴基斯坦、尼泊尔的领土争端。

钱峰表示,印度借着所谓的“边境争端”大肆宣扬“中国扩张论”,希望通过这种方式获得国际社会对其对华政策支持,甚至可以为其挑起中印边境争端制造借口。今年6月,在中印边境加勒万谷地区,印军越过实控线违法活动,蓄意发动挑衅攻击,引发了中印双方长达数月的边境对峙。https://t.cn/A6GmQCCi


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