#读书打卡#
《原生家庭：如何修补自己的性格缺陷》
苏珊•福沃德
有毒的家庭体系就像高速公路上的连环追尾，其恶劣影响会代代相传。
你必须卸下为童年不幸遭遇而承担的责任，归还给应承担责任的人。
其实一直以来都在想一个问题，为什么会有父母不爱自己的孩子呢？这本书让我找到了答案。归根结底，她的父母根本不具备爱的能力。是他们的失败和性格缺陷造成了如此痛苦的现实，与她无关。只要我把责任还给应该承担它的人，自己就会好起来。不管你多么沮丧消沉，总有更好的生活在等着你——摆脱愧疚、恐惧和屈辱的、自尊自爱的生活。
《原生家庭：如何修补自己的性格缺陷》
苏珊•福沃德
有毒的家庭体系就像高速公路上的连环追尾，其恶劣影响会代代相传。
你必须卸下为童年不幸遭遇而承担的责任，归还给应承担责任的人。
其实一直以来都在想一个问题，为什么会有父母不爱自己的孩子呢？这本书让我找到了答案。归根结底，她的父母根本不具备爱的能力。是他们的失败和性格缺陷造成了如此痛苦的现实，与她无关。只要我把责任还给应该承担它的人，自己就会好起来。不管你多么沮丧消沉，总有更好的生活在等着你——摆脱愧疚、恐惧和屈辱的、自尊自爱的生活。
市民在淘宝特价版APP发差评后遭“封杀”，再购物无法下单
在淘宝特价版APP一家店上买的馍片是碎的，差评后，再买发现被备注为“疑似差评师”，购物无法下单。
市民吐糟：
被商家备注为“疑似差评师”
8月28日，53岁的西安市民张先生反映，他经常在淘宝特价版APP一家店买馍片，买了多次，购买体验一直很好。“有一次，大概是今年2月吧，我买来的馍片有一部分是碎的，我就在评价区提了建议，希望店家以后注意，同时附了一张碎馍片照片。”张先生说，“没想到我之后再在这家店买馍片，就无法下单了。”
这家店名叫“祯的食品”。今年春季，发现无法下单后，张先生觉得很奇怪，以为是系统出现了什么问题，因为很繁忙，就没操心这件事。
最近，张先生又想买馍片，“结果还是买不成，支付后看不到订单，很快，钱给退回来了。在淘特网其他店买东西是可以正常下单的。”张先生说。
客服答复：
是系统检测出来的
张先生联系了“祯的食品”在线客服，客服的回复是，张先生的账号被备注为“疑似差评师”，是淘特平台系统检测出来的。
张先生联系了淘特平台在线客服，客服的答复是，是系统检测出来的，无法更改。
张先生说，他在医疗行业工作，不可能是差评师，因为喜欢吃馍片，经常网购馍片，在这家店网购了好多次，产品很不错，属于老顾客了，只有那一次收货后，发现有碎馍片，所以在评论区提了建议，提建议之前，还肯定了这家店。
从张先生发来的评论截图看，他的评价的确是“先肯定后提建议”。
8月28日，华商报记者拨打“祯的食品”公布的电话，打过去是空号。
华商报记者以市民身份拨打了淘特服务热线，人工客服人员查询了张先生的账号后表示，账号显示正常，没有“疑似差评师”的备注。
律师点评：
商家违反了《消费者权益保护法》
对于张先生遇到的事，律师怎么看？8月28日，陕西稼轩律师事务所合伙人、律师王舒分析，这一购物平台未经核实，将消费者认定为“疑似差评师”，从而拒绝交易的行为，属于违反《消费者权益保护法》的行为。
根据该法第十七条：“经营者应当听取消费者对其提供的商品或者服务的意见，接受消费者的监督。”
在这件事中，消费者如实反映其购买商品的情况，是对该网店商品和服务正常提出意见的行为，同时也是监督其商品品质的行为。经营者应接受消费的监督和意见，不得以该评价为由拒绝交易。
同时，该购物平台以“疑似差评师”为由拒绝向该消费者提供服务，违反了上述《消费者权益保护法》第四条规定的公平交易、诚实信用原则，该法第四条规定：“经营者与消费者进行交易，应当遵循自愿、平等、公平、诚实信用的原则。”该网店没有充分证据证明消费者是为索取赔偿故意捏造事实，在这种前提下，单方认定消费者为“差评师”从而拒绝向消费者提供服务，是违法行为，应当禁止。
消费者可向市场监督管理部门或消费者维权组织投诉，依法维护自身合法权益。
律师点评：
商家无权直接认定差评师并限制交易
北京市炜衡（西安）律师事务所律师刘峰分析，根据《消费者权益保护法》，商家因为一个差评，不允许交易，很明显侵犯了消费者权益。互联网上的销售，是公开针对不特定人群的销售行为，从法律上，当消费者选择“立即购买”，买卖关系就形成了，店家无权限定。正常交易，交易后提出评价，这是每一个公民固有的权利。
刘峰分析，从行为上看，职业差评师是通过差评获得利益，这是一种不合法的行为。认定职业差评师，需要有足够的证据证明对方出于恶意，并且差评强度高，想要达到商家营业额快速下降的目的，从而以此要挟向商家勒索钱财。而认定过程需要市场监督管理部门、公安部门介入，商家没有权利直接认定差评师并限制交易。在我国，公民有交易自由的权利，限制公民的交易自由，需要国家公权力部门来负责，任何一个民事主体没有权利限制另一个民事主体的交易资格。
了解一下：
真正的差评师是什么样
那么，真正的职业差评师是什么样呢？华商报记者查询发现，网络上有对职业差评师的专门定义。职业差评师，是靠给别人差评生活的人。是由淘宝网催生的新兴职业。淘宝上有很多恶意买家做起职业差评师，专门以给网店差评为手段索要网店钱财，甚至还出现多人合作的“团伙作案”。淘大搜的查询功能与淘宝网开通拉黑买家的功能，便是为了解决职业差评师对卖家权益的侵害，防止给淘宝卖家造成伤害。
网络上还总结了职业差评师的“硬特征”和“软特征”。前者为送出的中评或差评数量较多；送出的中差评多分散于各个网店。后者需要结合多方面因素进行分析判断，包括基本不聊天或聊天很少，拍下后直接付款；基本用新账号，老账号差评多了容易被人发现；聊天和拍付可能会使用不同账号，以便即使有证据也对不上旺旺号；基本直接给中差评，不会事先与商家客服沟通；基本不接电话，也不用旺旺沟通。
此前，警方接到过关于“恶意差评师”的报案，后经调查取证，将犯罪嫌疑人抓捕。
华商报记者 任婷
华商报
在淘宝特价版APP一家店上买的馍片是碎的，差评后，再买发现被备注为“疑似差评师”，购物无法下单。
市民吐糟：
被商家备注为“疑似差评师”
8月28日，53岁的西安市民张先生反映，他经常在淘宝特价版APP一家店买馍片，买了多次，购买体验一直很好。“有一次，大概是今年2月吧，我买来的馍片有一部分是碎的，我就在评价区提了建议，希望店家以后注意，同时附了一张碎馍片照片。”张先生说，“没想到我之后再在这家店买馍片，就无法下单了。”
这家店名叫“祯的食品”。今年春季，发现无法下单后，张先生觉得很奇怪，以为是系统出现了什么问题，因为很繁忙，就没操心这件事。
最近，张先生又想买馍片，“结果还是买不成，支付后看不到订单，很快，钱给退回来了。在淘特网其他店买东西是可以正常下单的。”张先生说。
客服答复：
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张先生联系了“祯的食品”在线客服，客服的回复是，张先生的账号被备注为“疑似差评师”，是淘特平台系统检测出来的。
张先生联系了淘特平台在线客服，客服的答复是，是系统检测出来的，无法更改。
张先生说，他在医疗行业工作，不可能是差评师，因为喜欢吃馍片，经常网购馍片，在这家店网购了好多次，产品很不错，属于老顾客了，只有那一次收货后，发现有碎馍片，所以在评论区提了建议，提建议之前，还肯定了这家店。
从张先生发来的评论截图看，他的评价的确是“先肯定后提建议”。
8月28日，华商报记者拨打“祯的食品”公布的电话，打过去是空号。
华商报记者以市民身份拨打了淘特服务热线，人工客服人员查询了张先生的账号后表示，账号显示正常，没有“疑似差评师”的备注。
律师点评：
商家违反了《消费者权益保护法》
对于张先生遇到的事，律师怎么看？8月28日，陕西稼轩律师事务所合伙人、律师王舒分析，这一购物平台未经核实，将消费者认定为“疑似差评师”，从而拒绝交易的行为，属于违反《消费者权益保护法》的行为。
根据该法第十七条：“经营者应当听取消费者对其提供的商品或者服务的意见，接受消费者的监督。”
在这件事中，消费者如实反映其购买商品的情况，是对该网店商品和服务正常提出意见的行为，同时也是监督其商品品质的行为。经营者应接受消费的监督和意见，不得以该评价为由拒绝交易。
同时，该购物平台以“疑似差评师”为由拒绝向该消费者提供服务，违反了上述《消费者权益保护法》第四条规定的公平交易、诚实信用原则，该法第四条规定：“经营者与消费者进行交易，应当遵循自愿、平等、公平、诚实信用的原则。”该网店没有充分证据证明消费者是为索取赔偿故意捏造事实，在这种前提下，单方认定消费者为“差评师”从而拒绝向消费者提供服务，是违法行为，应当禁止。
消费者可向市场监督管理部门或消费者维权组织投诉，依法维护自身合法权益。
律师点评：
商家无权直接认定差评师并限制交易
北京市炜衡（西安）律师事务所律师刘峰分析，根据《消费者权益保护法》，商家因为一个差评，不允许交易，很明显侵犯了消费者权益。互联网上的销售，是公开针对不特定人群的销售行为，从法律上，当消费者选择“立即购买”，买卖关系就形成了，店家无权限定。正常交易，交易后提出评价，这是每一个公民固有的权利。
刘峰分析，从行为上看，职业差评师是通过差评获得利益，这是一种不合法的行为。认定职业差评师，需要有足够的证据证明对方出于恶意，并且差评强度高，想要达到商家营业额快速下降的目的，从而以此要挟向商家勒索钱财。而认定过程需要市场监督管理部门、公安部门介入，商家没有权利直接认定差评师并限制交易。在我国，公民有交易自由的权利，限制公民的交易自由，需要国家公权力部门来负责，任何一个民事主体没有权利限制另一个民事主体的交易资格。
了解一下：
真正的差评师是什么样
那么，真正的职业差评师是什么样呢？华商报记者查询发现，网络上有对职业差评师的专门定义。职业差评师，是靠给别人差评生活的人。是由淘宝网催生的新兴职业。淘宝上有很多恶意买家做起职业差评师，专门以给网店差评为手段索要网店钱财，甚至还出现多人合作的“团伙作案”。淘大搜的查询功能与淘宝网开通拉黑买家的功能，便是为了解决职业差评师对卖家权益的侵害，防止给淘宝卖家造成伤害。
网络上还总结了职业差评师的“硬特征”和“软特征”。前者为送出的中评或差评数量较多；送出的中差评多分散于各个网店。后者需要结合多方面因素进行分析判断，包括基本不聊天或聊天很少，拍下后直接付款；基本用新账号，老账号差评多了容易被人发现；聊天和拍付可能会使用不同账号，以便即使有证据也对不上旺旺号；基本直接给中差评，不会事先与商家客服沟通；基本不接电话，也不用旺旺沟通。
此前，警方接到过关于“恶意差评师”的报案，后经调查取证，将犯罪嫌疑人抓捕。
华商报记者 任婷
华商报
【问题5】第1 掌骨基底部骨折临床上如何分期？
1.基底部关节外骨折
骨折线不通过关节面，常为短斜型。骨折受拇长屈肌和拇内收肌的牵拉，向尺侧和掌侧移位，近端受拇长展肌的牵拉向背侧桡侧移位，骨折向背侧桡侧成角。临床表现为第1 掌骨基底处疼痛、肿胀、畸形，拇指位于内收位，拇外展、内收、对掌动作受限。
2.Bennett 骨折
是常见的第1 掌骨基底骨折类型。典型的Bennett 骨折为第1 掌骨斜型基底两骨块骨折，骨折线自内上向外下进入第1 腕掌通关节内，伴第1 腕掌关节脱位或半脱位。第1 掌骨尺侧基底的三角型骨块，受掌侧韧带的作用保持在原位，远端骨折块受拇长屈肌和拇内收肌的牵拉，向尺侧和掌侧移位，近端受拇长展肌的牵拉滑向背侧桡侧，造成第1 腕掌关节脱位。临床表现为第1 掌骨基底处疼痛、肿胀、畸形，拇指位于内收位，拇外展、内收、对掌动作受限。
3.Rolando 骨折
此型骨折较少见，是第1 掌骨基底关节内T 形或Y 形骨折，伴第1 腕掌关节脱位或半脱位，预后较差。临床表现同Bennett 骨折。正位X 线及侧位X 线片可显示骨折及脱位情形。X 线平片检查Rolando 骨折更像粉碎性Bennett 骨折，除了掌侧基底与骨干分离之外，背侧基底也与掌骨干分离。基底骨折可碎成三块或多块。
4.粉碎性骨折
第1 掌骨基底关节内粉碎性骨折，可伴第1 掌骨短缩和基底关节面完整性破坏，预后较差。临床表现同Bennett 骨折。正位X 线及侧位X 线片可显示骨折及脱位情形。
知识点
第一掌骨基底骨折分型
根据骨折型位置、形状及第一腕掌关节形态进行分型，可以直接指导治疗方案制定。
【问题6】对于手部骨折应采取什么治疗方法？
1.指骨骨折
（1）远节指骨骨折：
常合并甲下血肿，可予冷敷。指腹张力大、疼痛剧烈者，需及早引流（伤后48 小时以内）：用烧红的金属针在甲板上烧灼1～2 个孔洞，放出积血。
远节指骨远端粗糙膨大，称甲粗隆，骨折多由压砸伤所致，或横形或纵形，但以粉碎性骨折居多。闭合骨折一般无需处理，肿痛缓解即可活动。开放性骨折清创术后也很少使用内固定，一般是用铝托制动4 周即可。不愈合对手指功能影响不大，可不处理。
骨干骨折也多是压砸暴力所致，断端间常有软组织嵌塞，尤其是横形者，不愈合率较高，可做闭合或切开复位及克氏针内固定。
基底部骨折多属撕脱性骨折。基底背侧骨折，较多见，为指伸肌腱向近侧牵拉、拮抗掌屈暴力所致：①骨折块呈三角状，被附着其上的指伸肌腱牵向背侧和近侧；②指间关节掌侧脱位或半脱位；③远节手指呈屈曲状，不能主动伸直，称槌状指。
知识点
远节指骨基底部骨折治疗选择
骨折块移位＜2mm、累及关节面＜1/3 者均可闭合复位、指托外固定，反之则要行内固定。外固定时，远侧指间关节要伸直或稍过伸，指托置放在掌侧。（2）中节指骨骨折：
可发生于头、颈、干和基底。
1）头部骨折：
骨折块很小，位于侧方。关节稳定者无需处理，反之伸直位外固定或骨折块切除和韧带修复。指骨头髁部的骨折，如果骨折线自指骨颈或指骨干的一侧斜向指骨头关节面中部，骨折块大，多呈三角形，无论移位与否，都属不稳定骨折，治疗首选切开复位及螺钉、克氏针内固定或者闭合复位外固定支架固定。
2）颈部骨折：
多为短斜形或横形骨折，常有短缩和成角移位，需切开复位、克氏针内固定。
3）骨干骨折：
多由直接暴力所致，横形骨折常有成角移位。
知识点
中节指骨干骨折移位类型及复位手法
1.骨折于指浅屈肌腱止点远侧，近侧折块受指浅屈肌腱牵拉而掌屈，远侧折块随指伸肌腱牵拉而背伸，骨折会有掌向成角移位；复位时轴向牵引并向掌侧推挤远侧折块可使之复位，然后用铝托固定在功能位6～8 周。
2.骨折于指浅屈肌腱止点近侧，近侧折块由指伸肌腱中央腱牵拉多背伸，远侧折块因指浅屈肌腱牵拉而掌屈，骨折可有背向成角移位。复位时轴向牵引和背向推挤远侧折块，复位后伸直位固定，时限同上。
3.螺旋形或者斜形骨折常有旋转和成角移位，适于做切开复位和内固定。
4）基底部骨折：
属关节内骨折，背侧基底骨折则较为少见，掌侧基底骨折最常见，为背伸暴力或由指端传导的纵向暴力所致。骨折块向掌侧、近侧移位，常伴有近侧指间关节背侧脱位或半脱位。被动屈曲近侧指间关节，脱位即刻消失，撤除外力则又出现。
知识点
中节指骨基底部骨折治疗选择
骨折块不大、累及基底关节面＜1/3 者，可行闭合复位和外固定塑料或铝托放于背侧，掌指关节屈曲30°～40°，近侧指间关节屈曲度数较脱位消失度数大10°～15°；反之，需做切开复位和螺钉内固定。
（3）近节指骨骨折：
骨折的部位、类型及治疗与中节指骨骨折区别不大。
横、短斜形的骨干骨折常有掌向成角移位，骨间肌及蚓状肌牵拉近侧折块掌屈，指伸肌腱中央腱牵引远侧折块背伸。闭合复位和外固定者，掌指关节需屈曲70°～90°，近侧指间关节屈曲25°～30°。
基底部骨折，位于关节外者多为横形骨折，较常见，尤其是小指，可有掌向、侧方成角及旋前移位，但有时远、近折块彼此嵌插也会有短缩移位；位于关节内者，或是粉碎性骨折，治疗多选闭合复位和外固定支架固定。
近侧指间关节掌板是一个容易发生挛缩的结构。固定近侧指间关节多取伸直位，予以掌板延展外力，减少其挛缩机会。
2.掌骨骨折
（1）掌骨头骨折：
无移位的骨折可用手背侧短臂石膏固定于手功能位，3～4 周后功能锻炼。有移位的骨折，需切开复位进行内固定手术，如髁用小钢板、克氏针、张力带钢丝、螺钉等法固定。粉碎性骨折复位和固定较困难，需小心操作。
（2）掌骨颈骨折：
在掌指关节伸直位复位骨折很困难。复位在掌指关节屈曲位进行。软组织肿胀明显时复位较为困难，石膏固定亦不一定稳固。复查X 线片，若石膏松动或骨折有移位倾向，需重新复位、石膏固定。若需要缩短固定时间、尽早开展手功能锻炼，亦可行内固定手术。手法复位失败或不稳定的骨折需切开复位内固定手术，如小钢板、髓内针法克氏针、克氏针、外固定支架等法固定。
知识点
掌骨颈骨折复位手法
先屈曲掌指关节，从掌侧向背侧推顶掌骨头，同时背侧按压掌骨，可复位骨折。复位后，用手背侧短臂石膏固定于掌指关节和近侧指间关节90°屈曲位，远端至远指间关节，3～4 周后功能锻炼。
（3）单一掌骨干骨折：
无移位的骨折可用手背侧短臂石膏固定于手功能位或夹板固定，远端至近侧指间关节，6 周后功能锻炼。有移位的骨折，可试行手法复位，牵引后予背侧压力矫正背侧成角畸形，复位后手背侧短臂石膏固定于手功能位或夹板固定；在软组织肿胀消退时要复查X 线片，若石膏松动或骨折有移位倾向，需重新复位、石膏固定。不稳定的骨折需切开复位，进行内固定手术。横型骨折复位后一般较稳定，用石膏或夹板即可；若需要缩短固定时间、尽早开展手功能锻炼，亦可行内固定手术，如小钢板固定或髓内针法克氏针固定等。斜型和螺旋型骨折多不稳定，需切开复位，进行内固定手术，如小钢板、拉力螺钉、克氏针或张力钢丝加克氏针、外固定支架等法固定。
（4）多发掌骨干骨折：
无移位的骨折或复位后稳定的骨折可用手背侧短臂石膏固定于手功能位或夹板固定，远端至近侧指间关节。在软组织肿胀消退时要复查X 线片，若石膏松动或骨折有移位倾向，需重新复位、石膏固定。随访X 线片见骨折愈合后去石膏固定，功能锻炼。由于多发掌骨干失去掌骨间相互的稳定支持作用，骨折复位后较不稳定，比单一掌骨骨折需要更长的固定时间，更可能导致手关节僵硬。故多倾向于切开复位内固定，这样可以缩短固定时间、尽早开展手功能锻炼。不稳定骨折需切开复位内固定。若伴有严重的软组织损伤，则根据具体情形决定治疗方案，但是，这种情形下骨折的固定很棘手，因为一些内固定方法如小钢板等，会受到限制。
3.第1 掌骨基底部骨折
（1）基底部关节外骨折：
骨折大多可手法复位，置拇外展位牵引后在骨折处从桡背侧向尺掌侧予压力矫正成角畸形，复位后短臂石膏固定拇指于外展位，或弓形夹板固定，远端至指间关节，骨折基本愈合后功能锻炼。若需要缩短固定时间、尽早开展手功能锻炼，亦可行内固定手术。不稳定的骨折需切开复位，进行内固定手术，如小钢板固定、克氏针固定等法固定。
（2）Bennett 骨折：
这种骨折手法复位容易，复位时置拇外展位牵引后在骨折处从桡背侧向尺掌侧给予推压力矫正脱位即可复位，但复位后固定困难。一般在第1 掌骨基底桡侧以软垫保护，先上短臂石膏，石膏未硬固前整复骨折脱位，一直维持到石膏硬固。亦有用弓形夹板固定。固定拇指于外展位，骨折基本愈合后功能锻炼。由于石膏固定困难，多倾向于内固定。复位后经皮克氏针结合外固定支架固定，操作较为简单。切开复位小钢板或螺钉固定虽然可缩短外固定时间、尽早开展手功能锻炼，但是手术操作复杂，对关节周围软组织破坏较大，因此并不推荐。
（3）Rolando 骨折：
骨折一般不稳定，骨折块较大时多倾向于内固定，如克氏针、小钢板固定、外固定支架等法固定。骨折块较多，无法使用内固定时，可闭合复位石膏托外固定。建议使用外固定架维持骨折复位。在牵引一段时间后，待局部肿胀消退可早期功能锻炼，使破损的关节面重新塑形。
（4）粉碎性骨折：
骨折一般不稳定，条件适合时可行复位内固定，如克氏针、小钢板固定、外固定支架等法固定，必要时植骨。无法使用内固定时，可闭合复位石膏托外固定。建议使用外固定架维持骨折复位。在牵引一段时间后，待局部肿胀消退可早期功能锻炼，使破损的关节面重新塑形。关节面毁损严重，可考虑关节融合或其他关节重建术。
【诊疗流程】
1.基底部关节外骨折
骨折线不通过关节面，常为短斜型。骨折受拇长屈肌和拇内收肌的牵拉，向尺侧和掌侧移位，近端受拇长展肌的牵拉向背侧桡侧移位，骨折向背侧桡侧成角。临床表现为第1 掌骨基底处疼痛、肿胀、畸形，拇指位于内收位，拇外展、内收、对掌动作受限。
2.Bennett 骨折
是常见的第1 掌骨基底骨折类型。典型的Bennett 骨折为第1 掌骨斜型基底两骨块骨折，骨折线自内上向外下进入第1 腕掌通关节内，伴第1 腕掌关节脱位或半脱位。第1 掌骨尺侧基底的三角型骨块，受掌侧韧带的作用保持在原位，远端骨折块受拇长屈肌和拇内收肌的牵拉，向尺侧和掌侧移位，近端受拇长展肌的牵拉滑向背侧桡侧，造成第1 腕掌关节脱位。临床表现为第1 掌骨基底处疼痛、肿胀、畸形，拇指位于内收位，拇外展、内收、对掌动作受限。
3.Rolando 骨折
此型骨折较少见，是第1 掌骨基底关节内T 形或Y 形骨折，伴第1 腕掌关节脱位或半脱位，预后较差。临床表现同Bennett 骨折。正位X 线及侧位X 线片可显示骨折及脱位情形。X 线平片检查Rolando 骨折更像粉碎性Bennett 骨折，除了掌侧基底与骨干分离之外，背侧基底也与掌骨干分离。基底骨折可碎成三块或多块。
4.粉碎性骨折
第1 掌骨基底关节内粉碎性骨折，可伴第1 掌骨短缩和基底关节面完整性破坏，预后较差。临床表现同Bennett 骨折。正位X 线及侧位X 线片可显示骨折及脱位情形。
知识点
第一掌骨基底骨折分型
根据骨折型位置、形状及第一腕掌关节形态进行分型，可以直接指导治疗方案制定。
【问题6】对于手部骨折应采取什么治疗方法？
1.指骨骨折
（1）远节指骨骨折：
常合并甲下血肿，可予冷敷。指腹张力大、疼痛剧烈者，需及早引流（伤后48 小时以内）：用烧红的金属针在甲板上烧灼1～2 个孔洞，放出积血。
远节指骨远端粗糙膨大，称甲粗隆，骨折多由压砸伤所致，或横形或纵形，但以粉碎性骨折居多。闭合骨折一般无需处理，肿痛缓解即可活动。开放性骨折清创术后也很少使用内固定，一般是用铝托制动4 周即可。不愈合对手指功能影响不大，可不处理。
骨干骨折也多是压砸暴力所致，断端间常有软组织嵌塞，尤其是横形者，不愈合率较高，可做闭合或切开复位及克氏针内固定。
基底部骨折多属撕脱性骨折。基底背侧骨折，较多见，为指伸肌腱向近侧牵拉、拮抗掌屈暴力所致：①骨折块呈三角状，被附着其上的指伸肌腱牵向背侧和近侧；②指间关节掌侧脱位或半脱位；③远节手指呈屈曲状，不能主动伸直，称槌状指。
知识点
远节指骨基底部骨折治疗选择
骨折块移位＜2mm、累及关节面＜1/3 者均可闭合复位、指托外固定，反之则要行内固定。外固定时，远侧指间关节要伸直或稍过伸，指托置放在掌侧。（2）中节指骨骨折：
可发生于头、颈、干和基底。
1）头部骨折：
骨折块很小，位于侧方。关节稳定者无需处理，反之伸直位外固定或骨折块切除和韧带修复。指骨头髁部的骨折，如果骨折线自指骨颈或指骨干的一侧斜向指骨头关节面中部，骨折块大，多呈三角形，无论移位与否，都属不稳定骨折，治疗首选切开复位及螺钉、克氏针内固定或者闭合复位外固定支架固定。
2）颈部骨折：
多为短斜形或横形骨折，常有短缩和成角移位，需切开复位、克氏针内固定。
3）骨干骨折：
多由直接暴力所致，横形骨折常有成角移位。
知识点
中节指骨干骨折移位类型及复位手法
1.骨折于指浅屈肌腱止点远侧，近侧折块受指浅屈肌腱牵拉而掌屈，远侧折块随指伸肌腱牵拉而背伸，骨折会有掌向成角移位；复位时轴向牵引并向掌侧推挤远侧折块可使之复位，然后用铝托固定在功能位6～8 周。
2.骨折于指浅屈肌腱止点近侧，近侧折块由指伸肌腱中央腱牵拉多背伸，远侧折块因指浅屈肌腱牵拉而掌屈，骨折可有背向成角移位。复位时轴向牵引和背向推挤远侧折块，复位后伸直位固定，时限同上。
3.螺旋形或者斜形骨折常有旋转和成角移位，适于做切开复位和内固定。
4）基底部骨折：
属关节内骨折，背侧基底骨折则较为少见，掌侧基底骨折最常见，为背伸暴力或由指端传导的纵向暴力所致。骨折块向掌侧、近侧移位，常伴有近侧指间关节背侧脱位或半脱位。被动屈曲近侧指间关节，脱位即刻消失，撤除外力则又出现。
知识点
中节指骨基底部骨折治疗选择
骨折块不大、累及基底关节面＜1/3 者，可行闭合复位和外固定塑料或铝托放于背侧，掌指关节屈曲30°～40°，近侧指间关节屈曲度数较脱位消失度数大10°～15°；反之，需做切开复位和螺钉内固定。
（3）近节指骨骨折：
骨折的部位、类型及治疗与中节指骨骨折区别不大。
横、短斜形的骨干骨折常有掌向成角移位，骨间肌及蚓状肌牵拉近侧折块掌屈，指伸肌腱中央腱牵引远侧折块背伸。闭合复位和外固定者，掌指关节需屈曲70°～90°，近侧指间关节屈曲25°～30°。
基底部骨折，位于关节外者多为横形骨折，较常见，尤其是小指，可有掌向、侧方成角及旋前移位，但有时远、近折块彼此嵌插也会有短缩移位；位于关节内者，或是粉碎性骨折，治疗多选闭合复位和外固定支架固定。
近侧指间关节掌板是一个容易发生挛缩的结构。固定近侧指间关节多取伸直位，予以掌板延展外力，减少其挛缩机会。
2.掌骨骨折
（1）掌骨头骨折：
无移位的骨折可用手背侧短臂石膏固定于手功能位，3～4 周后功能锻炼。有移位的骨折，需切开复位进行内固定手术，如髁用小钢板、克氏针、张力带钢丝、螺钉等法固定。粉碎性骨折复位和固定较困难，需小心操作。
（2）掌骨颈骨折：
在掌指关节伸直位复位骨折很困难。复位在掌指关节屈曲位进行。软组织肿胀明显时复位较为困难，石膏固定亦不一定稳固。复查X 线片，若石膏松动或骨折有移位倾向，需重新复位、石膏固定。若需要缩短固定时间、尽早开展手功能锻炼，亦可行内固定手术。手法复位失败或不稳定的骨折需切开复位内固定手术，如小钢板、髓内针法克氏针、克氏针、外固定支架等法固定。
知识点
掌骨颈骨折复位手法
先屈曲掌指关节，从掌侧向背侧推顶掌骨头，同时背侧按压掌骨，可复位骨折。复位后，用手背侧短臂石膏固定于掌指关节和近侧指间关节90°屈曲位，远端至远指间关节，3～4 周后功能锻炼。
（3）单一掌骨干骨折：
无移位的骨折可用手背侧短臂石膏固定于手功能位或夹板固定，远端至近侧指间关节，6 周后功能锻炼。有移位的骨折，可试行手法复位，牵引后予背侧压力矫正背侧成角畸形，复位后手背侧短臂石膏固定于手功能位或夹板固定；在软组织肿胀消退时要复查X 线片，若石膏松动或骨折有移位倾向，需重新复位、石膏固定。不稳定的骨折需切开复位，进行内固定手术。横型骨折复位后一般较稳定，用石膏或夹板即可；若需要缩短固定时间、尽早开展手功能锻炼，亦可行内固定手术，如小钢板固定或髓内针法克氏针固定等。斜型和螺旋型骨折多不稳定，需切开复位，进行内固定手术，如小钢板、拉力螺钉、克氏针或张力钢丝加克氏针、外固定支架等法固定。
（4）多发掌骨干骨折：
无移位的骨折或复位后稳定的骨折可用手背侧短臂石膏固定于手功能位或夹板固定，远端至近侧指间关节。在软组织肿胀消退时要复查X 线片，若石膏松动或骨折有移位倾向，需重新复位、石膏固定。随访X 线片见骨折愈合后去石膏固定，功能锻炼。由于多发掌骨干失去掌骨间相互的稳定支持作用，骨折复位后较不稳定，比单一掌骨骨折需要更长的固定时间，更可能导致手关节僵硬。故多倾向于切开复位内固定，这样可以缩短固定时间、尽早开展手功能锻炼。不稳定骨折需切开复位内固定。若伴有严重的软组织损伤，则根据具体情形决定治疗方案，但是，这种情形下骨折的固定很棘手，因为一些内固定方法如小钢板等，会受到限制。
3.第1 掌骨基底部骨折
（1）基底部关节外骨折：
骨折大多可手法复位，置拇外展位牵引后在骨折处从桡背侧向尺掌侧予压力矫正成角畸形，复位后短臂石膏固定拇指于外展位，或弓形夹板固定，远端至指间关节，骨折基本愈合后功能锻炼。若需要缩短固定时间、尽早开展手功能锻炼，亦可行内固定手术。不稳定的骨折需切开复位，进行内固定手术，如小钢板固定、克氏针固定等法固定。
（2）Bennett 骨折：
这种骨折手法复位容易，复位时置拇外展位牵引后在骨折处从桡背侧向尺掌侧给予推压力矫正脱位即可复位，但复位后固定困难。一般在第1 掌骨基底桡侧以软垫保护，先上短臂石膏，石膏未硬固前整复骨折脱位，一直维持到石膏硬固。亦有用弓形夹板固定。固定拇指于外展位，骨折基本愈合后功能锻炼。由于石膏固定困难，多倾向于内固定。复位后经皮克氏针结合外固定支架固定，操作较为简单。切开复位小钢板或螺钉固定虽然可缩短外固定时间、尽早开展手功能锻炼，但是手术操作复杂，对关节周围软组织破坏较大，因此并不推荐。
（3）Rolando 骨折：
骨折一般不稳定，骨折块较大时多倾向于内固定，如克氏针、小钢板固定、外固定支架等法固定。骨折块较多，无法使用内固定时，可闭合复位石膏托外固定。建议使用外固定架维持骨折复位。在牵引一段时间后，待局部肿胀消退可早期功能锻炼，使破损的关节面重新塑形。
（4）粉碎性骨折：
骨折一般不稳定，条件适合时可行复位内固定，如克氏针、小钢板固定、外固定支架等法固定，必要时植骨。无法使用内固定时，可闭合复位石膏托外固定。建议使用外固定架维持骨折复位。在牵引一段时间后，待局部肿胀消退可早期功能锻炼，使破损的关节面重新塑形。关节面毁损严重，可考虑关节融合或其他关节重建术。
【诊疗流程】
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