地支的相穿、相刑的影响
地支六穿（害）在断命时的使用条件和使用方法
性冲克害合，在命理中讲，刑的危害力量是极大的，下面我们来讲解一下刑穿。
十二支相穿（害）：子未、丑午、酉戌、卯辰、申亥、寅巳共六组。
穿也为“制“的意思。
穿有两解释：
八字的各种作用方式，生、克、冲、刑、合（包括天干五合地支六合、暗合、三合、半合）破及墓库、穿、干支互通作用等，是看八字最基本的东西，也是最重要的东西。只有深刻地理解了各种作用方式的含义，掌握了正确的使用方法，就能对任何一个入字的富、贵、贫贱、吉、凶、祸、福做到胸有成竹的分析的判断。
1、主凶灾，八字中有穿多主凶灾或死亡，看被穿的字在八字中代表的六亲是否被穿坏，如穿坏了就有可能死亡。
2、为穿倒，为穿反了，正的东西可以穿偏，偏的东西可以穿正，“倒“表示立不住、破坏、消亡、不能调和、排斥、动的意思，故也常将穿说成是“穿倒”。
地支相刑
一、丑未戌相刑
丑未戌相刑，诸书论支为持势之刑。即丑中水旺金弱（冬季水旺，金遇墓地），未中土旺木弱（夏季火旺，木遇墓地），戌中金旺火弱（秋季金旺，火遇墓地），丑未戌各持旺势刑其弱，互相克战，结果只有土旺四季（余气被刑去）。丑未戌中余气皆被刑去，只存土的本气，故土越刑越旺。
丑未戌相刑的条件：
丑未戌相刑之力等于土的三合局，并大于其它三合局、三会局的力量（辰戌丑未全之土局除外）。凡与丑未戌相刑共支的其它三合局，均以丑未戌相刑为主。如寅午戌三合火局之戌，亥卯未三合木局之未，巳酉丑三合金局之丑，均应让位于丑未戌相刑。丑未戌相刑三支在命局同时出现为刑成立，但命局或岁运必须有戊、己土透干，如无戊、己土透干为只有相刑之意，而无相刑之事。如果命局丑未戌相刑成立，岁运重复出现任何一支或两支称为岁运引发。命局中若有一支或两支与岁运组成三支者，为丑未戌相刑构成。
如果命局、大运和流年各出一支构成丑未戌相刑，其吉凶最明显。丑未两支相见称丑未相冲，其力量相当于土的六合局，但必须丑未其中一支有己土透出，丑未两支无己土透出不以冲论。辰戌两支相冲也必须两支有一支之干透出戊土，否则不以冲论。至于未戌、戌丑两支相见既不论冲也不论合，如天干有戊己土透，论土有根。
丑未戌相刑有吉有凶，何刑为吉，何刑为凶，以命局对土的喜忌而定。如果丑未戌相刑天干不透戊己土，命主以土为喜则凶，以土为忌则吉。命主以土为喜刑则吉，以土为忌刑则凶。如果相刑成功有土透干，与其它干论生克，均以同性之干的生克力量相同而论（因相刑之干吸取了支之本气）。
丑未戌三刑属于地支无恩之刑，代表六亲不合，恩将仇报。刑就是彼此妨害，互不和顺的意思，也就是刑克犯冲。导致丑未戌三刑的原因及其危害性有三种情况，介绍如下：
第一种情况是自身命带丑未戌三刑（命占三刑），这种情况是八字中同时含有丑、未、戌这三个地支的情况。举个例子来说，八字是丙戌庚丑己未戊辰，这个八字中同时含有丑未戌，构成三刑命局。三刑命局一生多灾多难不顺利，莫名其妙生灾，破财。女命命带丑未戌三刑克夫伤子。男命命带丑未戌三刑克妻刑子，破财。
第二种情况是流年大运犯丑未戌三刑（大运三刑）。大运三刑也分为三种情况，一是八字中有丑、未逢流年戌年；二是八字中有丑、戌逢流年未年；二是八字中有未、戌逢流年丑年。举个例子来说，乙丑年辛未月出生，逢2018年戊戌年，生辰八字中的丑、未与流年地支戌组成了丑未戌三刑。大运三刑,家宅不安，亲人反目，婚姻宫不稳。
第三种情况是合婚三刑，也就是八字合婚时两个八字组合犯丑未戌三刑。这一点与大运三刑类似。也就是一方八字含丑、未、戌中的一个或是两个，另外一方的八字含有其余部分，比如女方八字有未，男方八字含有丑、戌，两个八字组合在一起构成丑未戌三刑。
二 、寅巳申相刑
1、寅巳申相刑火旺
古书云 寅刑巳为寅木生巳火之意。我们知道寅午半合火局，为火旺，同样寅巳相刑也就是寅巳半合火局的意思，故寅巳相刑也为火旺，也必须和寅午半合火局的要求条件一样，即寅和巳两支必须有一支透火，即丙寅与巳或丁巳与寅，才能构成寅巳相刑，这样火旺就刑去申金。
2、巳申相刑，其意有三：
①.相生之意
巳乃金之长生，申乃金之禄，巳申相刑土旺生金，即巳与申相刑时若有一支天干透土（戊申与巳或己巳与申），即为土旺生金的意思，这时金旺可以刑去寅木。但巳申相刑为相生之意时，必须天干有庚、辛金透出才为金被刑旺。
②.相克之意：一般是指在构成寅巳申相刑的基础上，巳再与申相刑即火旺刑去申金。
③.相合之意：巳申相刑为水旺，乃六合之一，相刑（相合）两支必须有一支天干透水（癸巳与申或壬申与巳），即水旺生木。巳申相刑合化水，本为六合，但在构成寅巳申相刑的条件下，巳申相合时寅不冲申，申也不冲寅。
3、寅申相刑
寅申相刑实为寅申相冲，木旺寅可以刑去申，金旺申可刑去寅。我们知道了相刑的条件，就可以准确判断出相刑的吉凶了。但寅巳申相刑，并不是循环相刑无终无止的。实际是寅巳相刑，如果构成了火旺的条件，那么就可以刑去申；巳申相刑如果构成了水旺就可克火，并且水还可以生木。
要准确判断寅巳申相刑的吉凶，首先要搞清寅巳申相刑是在什么情况下火旺，什么情况下水旺，什么情况下金旺，并根据相刑后各个五行的旺衰对命局的影响，判断吉凶。
三、子卯相刑
子卯相刑是三刑之意，《古书》有子刑卯，卯刑子是谓相生，何以相刑？又有书论之：子卯相刑为无礼之刑。子属水，卯属木，水能生木，卯木为子，今子母相刑为无礼也。
子卯虽是相生，但的确存在着相刑。这就要看相刑是否适量的问题。如子刑卯，是因为卯木不需要水时，而水很多，对卯木产生危害，称为子刑卯；卯刑子，在命局缺水的情况下，而卯木却将水吸干，给子水带来了危害，称卯刑子。在命局中，子与卯都适量出现，即为木旺，这种子卯相刑按命局对水和木的喜忌而论吉凶。
四、自刑
古书称“刑之义无所取，如亥刑亥，辰刑辰，酉刑酉，午刑午，谓之自刑。本支见本支，自谓同气，何以相刑？”这一段，我们只要理解了“本支见本支自谓同气”这一句话，就完全可以知道辰午酉亥自刑的吉凶断法了。本支见本支自谓同气，是多、旺的意思。本气若为喜神者则吉，本气若为忌神者则凶。
辰午酉亥自刑是辰见辰、午见午、酉见酉、亥见亥的简称。有把辰午酉亥四字全当做自刑，完全是一种误解。
自刑有吉有凶，自刑不仅是因为相刑之五行多了一个地支，同时因为刑而把余气刑去，这样命局就会显得偏枯。自刑也是有条件的，也要相刑之本气透干，方能发挥相刑的效果。自刑是以命局对自刑之五行的喜忌而论吉凶的。
辰与辰、午与午、酉与酉、亥与亥为自刑。自刑之同一五行要在本柱透干，才能构成自刑，否则自刑不成功。但有三支自刑者，只要命局、岁运、流年有透干之同一五行者则自刑成功（辰辰自刑需干透戊土、午午自刑干透丙火、酉酉自刑干透辛金、亥亥自刑干透癸水。但三个支自刑时，只要命局、岁运之干透阴阳之同一五行皆可）。
自刑无远近之分，自刑若与合局同时出现时，以自刑为主。若自刑与合局同为一气时，可同时存在，如巳午未三会，寅午戌三合火局与午午自刑；申酉戌三会，巳酉丑三合金局与酉酉自刑；亥子丑三会水局，申子辰三合水局与亥亥自刑可同时存在。申子辰三合水局应让位于辰辰自刑。寅卯辰三会木局必须有三辰自刑方能打破三会局。亥卯未三合木局应让位于亥亥自刑。自刑天干同一五行受克或地支有两支相冲者，不以刑论。
流年见寅申巳亥如何断？
所谓寅巳申三弄，就是命局或者岁运中见有三字齐全即构成地支三型。
寅巳申三刑看断原则：
1、巳刑申有相生之意。
庚金长生在巳、巳刑申，如果巳火干透己土生金论，故有相生之意。
2、巳刑申有相克之意。
3、巳刑申有相合之意。
如果申金干透壬水，巳火干透癸水，则巳申合化水论。如果柱中透甲乙木，则以水生木论，这时申金就不冲寅木了，寅木也不刑巳了。
4、申刑寅是相冲之意
木旺则刑金，金旺则刑本，喜谁，谁旺则吉：谁旺则吉：忌谁，谁旺则凶。
寅巳申三刑应事吉凶：
1、身弱，根被刑，该年破财或病伤及不顺。
2、身旺，身被刑旺，有官非牢狱之灾。
3、身弱刑财，财星应灾。
4、身弱刑印，工作有变，住所迁移。
5、身旺刑官，官职降级。
6、身旺刑食伤，官必升。
7、身弱刑杀，必有官灾，病伤。
地支六穿（害）在断命时的使用条件和使用方法
性冲克害合，在命理中讲，刑的危害力量是极大的，下面我们来讲解一下刑穿。
十二支相穿（害）：子未、丑午、酉戌、卯辰、申亥、寅巳共六组。
穿也为“制“的意思。
穿有两解释：
八字的各种作用方式，生、克、冲、刑、合（包括天干五合地支六合、暗合、三合、半合）破及墓库、穿、干支互通作用等，是看八字最基本的东西，也是最重要的东西。只有深刻地理解了各种作用方式的含义，掌握了正确的使用方法，就能对任何一个入字的富、贵、贫贱、吉、凶、祸、福做到胸有成竹的分析的判断。
1、主凶灾，八字中有穿多主凶灾或死亡，看被穿的字在八字中代表的六亲是否被穿坏，如穿坏了就有可能死亡。
2、为穿倒，为穿反了，正的东西可以穿偏，偏的东西可以穿正，“倒“表示立不住、破坏、消亡、不能调和、排斥、动的意思，故也常将穿说成是“穿倒”。
地支相刑
一、丑未戌相刑
丑未戌相刑，诸书论支为持势之刑。即丑中水旺金弱（冬季水旺，金遇墓地），未中土旺木弱（夏季火旺，木遇墓地），戌中金旺火弱（秋季金旺，火遇墓地），丑未戌各持旺势刑其弱，互相克战，结果只有土旺四季（余气被刑去）。丑未戌中余气皆被刑去，只存土的本气，故土越刑越旺。
丑未戌相刑的条件：
丑未戌相刑之力等于土的三合局，并大于其它三合局、三会局的力量（辰戌丑未全之土局除外）。凡与丑未戌相刑共支的其它三合局，均以丑未戌相刑为主。如寅午戌三合火局之戌，亥卯未三合木局之未，巳酉丑三合金局之丑，均应让位于丑未戌相刑。丑未戌相刑三支在命局同时出现为刑成立，但命局或岁运必须有戊、己土透干，如无戊、己土透干为只有相刑之意，而无相刑之事。如果命局丑未戌相刑成立，岁运重复出现任何一支或两支称为岁运引发。命局中若有一支或两支与岁运组成三支者，为丑未戌相刑构成。
如果命局、大运和流年各出一支构成丑未戌相刑，其吉凶最明显。丑未两支相见称丑未相冲，其力量相当于土的六合局，但必须丑未其中一支有己土透出，丑未两支无己土透出不以冲论。辰戌两支相冲也必须两支有一支之干透出戊土，否则不以冲论。至于未戌、戌丑两支相见既不论冲也不论合，如天干有戊己土透，论土有根。
丑未戌相刑有吉有凶，何刑为吉，何刑为凶，以命局对土的喜忌而定。如果丑未戌相刑天干不透戊己土，命主以土为喜则凶，以土为忌则吉。命主以土为喜刑则吉，以土为忌刑则凶。如果相刑成功有土透干，与其它干论生克，均以同性之干的生克力量相同而论（因相刑之干吸取了支之本气）。
丑未戌三刑属于地支无恩之刑，代表六亲不合，恩将仇报。刑就是彼此妨害，互不和顺的意思，也就是刑克犯冲。导致丑未戌三刑的原因及其危害性有三种情况，介绍如下：
第一种情况是自身命带丑未戌三刑（命占三刑），这种情况是八字中同时含有丑、未、戌这三个地支的情况。举个例子来说，八字是丙戌庚丑己未戊辰，这个八字中同时含有丑未戌，构成三刑命局。三刑命局一生多灾多难不顺利，莫名其妙生灾，破财。女命命带丑未戌三刑克夫伤子。男命命带丑未戌三刑克妻刑子，破财。
第二种情况是流年大运犯丑未戌三刑（大运三刑）。大运三刑也分为三种情况，一是八字中有丑、未逢流年戌年；二是八字中有丑、戌逢流年未年；二是八字中有未、戌逢流年丑年。举个例子来说，乙丑年辛未月出生，逢2018年戊戌年，生辰八字中的丑、未与流年地支戌组成了丑未戌三刑。大运三刑,家宅不安，亲人反目，婚姻宫不稳。
第三种情况是合婚三刑，也就是八字合婚时两个八字组合犯丑未戌三刑。这一点与大运三刑类似。也就是一方八字含丑、未、戌中的一个或是两个，另外一方的八字含有其余部分，比如女方八字有未，男方八字含有丑、戌，两个八字组合在一起构成丑未戌三刑。
二 、寅巳申相刑
1、寅巳申相刑火旺
古书云 寅刑巳为寅木生巳火之意。我们知道寅午半合火局，为火旺，同样寅巳相刑也就是寅巳半合火局的意思，故寅巳相刑也为火旺，也必须和寅午半合火局的要求条件一样，即寅和巳两支必须有一支透火，即丙寅与巳或丁巳与寅，才能构成寅巳相刑，这样火旺就刑去申金。
2、巳申相刑，其意有三：
①.相生之意
巳乃金之长生，申乃金之禄，巳申相刑土旺生金，即巳与申相刑时若有一支天干透土（戊申与巳或己巳与申），即为土旺生金的意思，这时金旺可以刑去寅木。但巳申相刑为相生之意时，必须天干有庚、辛金透出才为金被刑旺。
②.相克之意：一般是指在构成寅巳申相刑的基础上，巳再与申相刑即火旺刑去申金。
③.相合之意：巳申相刑为水旺，乃六合之一，相刑（相合）两支必须有一支天干透水（癸巳与申或壬申与巳），即水旺生木。巳申相刑合化水，本为六合，但在构成寅巳申相刑的条件下，巳申相合时寅不冲申，申也不冲寅。
3、寅申相刑
寅申相刑实为寅申相冲，木旺寅可以刑去申，金旺申可刑去寅。我们知道了相刑的条件，就可以准确判断出相刑的吉凶了。但寅巳申相刑，并不是循环相刑无终无止的。实际是寅巳相刑，如果构成了火旺的条件，那么就可以刑去申；巳申相刑如果构成了水旺就可克火，并且水还可以生木。
要准确判断寅巳申相刑的吉凶，首先要搞清寅巳申相刑是在什么情况下火旺，什么情况下水旺，什么情况下金旺，并根据相刑后各个五行的旺衰对命局的影响，判断吉凶。
三、子卯相刑
子卯相刑是三刑之意，《古书》有子刑卯，卯刑子是谓相生，何以相刑？又有书论之：子卯相刑为无礼之刑。子属水，卯属木，水能生木，卯木为子，今子母相刑为无礼也。
子卯虽是相生，但的确存在着相刑。这就要看相刑是否适量的问题。如子刑卯，是因为卯木不需要水时，而水很多，对卯木产生危害，称为子刑卯；卯刑子，在命局缺水的情况下，而卯木却将水吸干，给子水带来了危害，称卯刑子。在命局中，子与卯都适量出现，即为木旺，这种子卯相刑按命局对水和木的喜忌而论吉凶。
四、自刑
古书称“刑之义无所取，如亥刑亥，辰刑辰，酉刑酉，午刑午，谓之自刑。本支见本支，自谓同气，何以相刑？”这一段，我们只要理解了“本支见本支自谓同气”这一句话，就完全可以知道辰午酉亥自刑的吉凶断法了。本支见本支自谓同气，是多、旺的意思。本气若为喜神者则吉，本气若为忌神者则凶。
辰午酉亥自刑是辰见辰、午见午、酉见酉、亥见亥的简称。有把辰午酉亥四字全当做自刑，完全是一种误解。
自刑有吉有凶，自刑不仅是因为相刑之五行多了一个地支，同时因为刑而把余气刑去，这样命局就会显得偏枯。自刑也是有条件的，也要相刑之本气透干，方能发挥相刑的效果。自刑是以命局对自刑之五行的喜忌而论吉凶的。
辰与辰、午与午、酉与酉、亥与亥为自刑。自刑之同一五行要在本柱透干，才能构成自刑，否则自刑不成功。但有三支自刑者，只要命局、岁运、流年有透干之同一五行者则自刑成功（辰辰自刑需干透戊土、午午自刑干透丙火、酉酉自刑干透辛金、亥亥自刑干透癸水。但三个支自刑时，只要命局、岁运之干透阴阳之同一五行皆可）。
自刑无远近之分，自刑若与合局同时出现时，以自刑为主。若自刑与合局同为一气时，可同时存在，如巳午未三会，寅午戌三合火局与午午自刑；申酉戌三会，巳酉丑三合金局与酉酉自刑；亥子丑三会水局，申子辰三合水局与亥亥自刑可同时存在。申子辰三合水局应让位于辰辰自刑。寅卯辰三会木局必须有三辰自刑方能打破三会局。亥卯未三合木局应让位于亥亥自刑。自刑天干同一五行受克或地支有两支相冲者，不以刑论。
流年见寅申巳亥如何断？
所谓寅巳申三弄，就是命局或者岁运中见有三字齐全即构成地支三型。
寅巳申三刑看断原则：
1、巳刑申有相生之意。
庚金长生在巳、巳刑申，如果巳火干透己土生金论，故有相生之意。
2、巳刑申有相克之意。
3、巳刑申有相合之意。
如果申金干透壬水，巳火干透癸水，则巳申合化水论。如果柱中透甲乙木，则以水生木论，这时申金就不冲寅木了，寅木也不刑巳了。
4、申刑寅是相冲之意
木旺则刑金，金旺则刑本，喜谁，谁旺则吉：谁旺则吉：忌谁，谁旺则凶。
寅巳申三刑应事吉凶：
1、身弱，根被刑，该年破财或病伤及不顺。
2、身旺，身被刑旺，有官非牢狱之灾。
3、身弱刑财，财星应灾。
4、身弱刑印，工作有变，住所迁移。
5、身旺刑官，官职降级。
6、身旺刑食伤，官必升。
7、身弱刑杀，必有官灾，病伤。
急性脑梗死28问~
众所周知，急性脑梗死（Acute cerebral infarct）是指脑血供突然中断后导致的脑组织坏死。通常主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，局灶性急性脑缺血。也有因异常物体（固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生脑组织软化、坏死。
那么问题来了，上面说的概念我们都知道啊，不来点真的怎么行？好了，28个干货问答够不够？还不够请在看完后留言给我们具体问题~留言板等你~
问题1：脑血栓如何形成的？
血栓如何形成这个问题回答就不多废话了，看图理解（图1）↓
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图1
问题2：现常用溶栓药有哪些？有什么区别？
目前国内常用的溶栓剂为尿激酶、阿替普酶和瑞替普酶。
1. 尿激酶为非特异性纤溶酶原激活剂，常导致全身性纤溶活性增高。
2. 阿替普酶及瑞替普酶为特异性纤溶酶原激活剂，可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，主要降解血栓中的纤维蛋白，对全身纤溶活性影响较小，且半衰期长，安全性高。
问题3：如何确定溶栓时间窗?
1. 起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时。
2. 如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算。
3. 如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。
问题4：急性期治疗选择？
1. 静脉溶栓：仍是首选（I，A），IV禁忌的选介入可能合理（IIa，C）。
2. 血管内治疗7条适应证：包括，4.5小时内接受了静脉溶栓，责任近端MCA（M1段）闭塞，能在6小时内进行。
3. 支架取栓优于动脉溶栓（I，E）。
4. 责任动脉MCA的M2、M3、ACA等前循环，基底动脉、VA，PCA等后循环闭塞的患者6小时内动脉支架取栓可能是合理的（IIb，C）。
最新静脉溶栓的适应证（3h内）：①有神经功能缺损症状的急性脑梗死；②发病3h以内；③年龄18岁或以上；④签署知情同意书；⑤NIHSS大于4分小于25分。
问题5：溶栓适合年龄？
无年龄高限。
问题6：脑缺血6min组织就出现不可逆坏死，为什么溶栓时间窗为3-4.5小时?
这个问题涉及到半暗带（如图2所示）红色部分为不可逆梗死，几乎100%缺血，但蓝色部分可能只有50%的缺血程度，溶栓挽救的即蓝色部分，所以时间就是大脑，务必争分夺秒！
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图2
问题7：静脉溶栓再通率多少？溶栓益处？
1. 基底动脉的再通率只有30%左右。
2. 颈动脉末端的病变只有6%的再通率。
3. 颈总动脉只有27%左右的再通率。
4. 有些大血管的闭塞单用静脉溶栓实际上是不够的，单纯的静脉溶栓可能不足以使病人获益溶栓益处：①血管再通；②防止进展；③改善血液流变学。
问题8：动静脉溶栓再通率为什么不是100%
1. 超过时间窗3-4.5小时，时间越长，血栓越难溶解。
2. 深穿支闭塞，侧支循环差，血管细，溶栓药物很难到达血栓部位。
3. 多血管狭窄，无可代侧支血管。
4. 一些脑血栓形成是在动脉斑块狭窄90%以上，溶栓后再通10%无法满足神经功能恢复。
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图3
问题9：溶栓再通后为什么会出现再闭塞？
1. 再闭塞10-20% 。
2. 溶栓后破碎栓子向远方移动。
3. 激活了血小板，导致高凝状态。（这也是溶栓后抗凝的原因）原有斑块存在处，再次成为血栓发源地。
问题10：溶栓后出血的危险因素？
出血会有什么后果溶栓引起脑血管的主要危险因素：①溶栓治疗距离发生时间超过6~12小时；②溶栓治疗前CT已经显示大片脑梗塞；③未控制的高血压（BP>180-200/100mmHg）；④溶栓药剂量过大；⑤临床病情太重，NIHSS卒中评分＞25分（范围0~43分，正常0分）。
问题11：溶栓后出血的机理 ？
机制主要有：①继发性纤溶亢进和凝血障碍（蛇咬伤）；②缺血早期血管已受损，恢复血供后由于通透性增高而使血液渗出；③梗死后期血脑屏障通透性增高而伴有再灌注出血。
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图4
问题12：溶栓后出血的处置？
1. 脱水减轻脑水肿，甘露醇，白蛋白。
2. 输血浆，血小板。
3. 开瓣减压。
问题13：入院后病情为什么还会进展？
进展性脑卒中，指的是脑梗死发生后的一段时间内，神经功能缺损症状继续加重的一种临床过程。进展的时间长短不一，从数小时到十余天不等。发病率在20%-40%，致残率、死亡率均较一般脑卒中高。造成进展原因：①血栓的扩展；②其他血管或侧支血管阻塞；③脑水肿，高血糖高温，感染，心肺功能不全。
问题14：溶栓治疗延误，会出现在哪些环节？
溶栓延误时间环节：①院前急救、急诊科、神经内科无交接或交接简单；②检验、CT、医师间交接医疗告知串联模式；③门诊交费、住院交费、记账与医疗过程串联模式；④rt-PA无药或送药延迟；⑤CT室、检验科延迟（检查、出具报告）；⑥各环节医师对溶栓相关知识及流程不熟悉；⑦护士操作不熟悉；导诊人员对工作重视程度不够。
问题15：脑白质脱髓鞘、腔梗是否影响溶栓决策
1.脑白质脱髓鞘和腔梗都说明小血管有问题，意味着侧支循环不佳，影响溶栓的效果不佳。
2.脑白质脱髓鞘和腔梗是小血管病变，会造成缺血，对脑血管屏障造成破坏，溶栓易出现出血，需要与家属交代清楚风险。
众所周知，急性脑梗死（Acute cerebral infarct）是指脑血供突然中断后导致的脑组织坏死。通常主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，局灶性急性脑缺血。也有因异常物体（固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生脑组织软化、坏死。
那么问题来了，上面说的概念我们都知道啊，不来点真的怎么行？好了，28个干货问答够不够？还不够请在看完后留言给我们具体问题~留言板等你~
问题1：脑血栓如何形成的？
血栓如何形成这个问题回答就不多废话了，看图理解（图1）↓
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图1
问题2：现常用溶栓药有哪些？有什么区别？
目前国内常用的溶栓剂为尿激酶、阿替普酶和瑞替普酶。
1. 尿激酶为非特异性纤溶酶原激活剂，常导致全身性纤溶活性增高。
2. 阿替普酶及瑞替普酶为特异性纤溶酶原激活剂，可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，主要降解血栓中的纤维蛋白，对全身纤溶活性影响较小，且半衰期长，安全性高。
问题3：如何确定溶栓时间窗?
1. 起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时。
2. 如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算。
3. 如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。
问题4：急性期治疗选择？
1. 静脉溶栓：仍是首选（I，A），IV禁忌的选介入可能合理（IIa，C）。
2. 血管内治疗7条适应证：包括，4.5小时内接受了静脉溶栓，责任近端MCA（M1段）闭塞，能在6小时内进行。
3. 支架取栓优于动脉溶栓（I，E）。
4. 责任动脉MCA的M2、M3、ACA等前循环，基底动脉、VA，PCA等后循环闭塞的患者6小时内动脉支架取栓可能是合理的（IIb，C）。
最新静脉溶栓的适应证（3h内）：①有神经功能缺损症状的急性脑梗死；②发病3h以内；③年龄18岁或以上；④签署知情同意书；⑤NIHSS大于4分小于25分。
问题5：溶栓适合年龄？
无年龄高限。
问题6：脑缺血6min组织就出现不可逆坏死，为什么溶栓时间窗为3-4.5小时?
这个问题涉及到半暗带（如图2所示）红色部分为不可逆梗死，几乎100%缺血，但蓝色部分可能只有50%的缺血程度，溶栓挽救的即蓝色部分，所以时间就是大脑，务必争分夺秒！
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图2
问题7：静脉溶栓再通率多少？溶栓益处？
1. 基底动脉的再通率只有30%左右。
2. 颈动脉末端的病变只有6%的再通率。
3. 颈总动脉只有27%左右的再通率。
4. 有些大血管的闭塞单用静脉溶栓实际上是不够的，单纯的静脉溶栓可能不足以使病人获益溶栓益处：①血管再通；②防止进展；③改善血液流变学。
问题8：动静脉溶栓再通率为什么不是100%
1. 超过时间窗3-4.5小时，时间越长，血栓越难溶解。
2. 深穿支闭塞，侧支循环差，血管细，溶栓药物很难到达血栓部位。
3. 多血管狭窄，无可代侧支血管。
4. 一些脑血栓形成是在动脉斑块狭窄90%以上，溶栓后再通10%无法满足神经功能恢复。
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图3
问题9：溶栓再通后为什么会出现再闭塞？
1. 再闭塞10-20% 。
2. 溶栓后破碎栓子向远方移动。
3. 激活了血小板，导致高凝状态。（这也是溶栓后抗凝的原因）原有斑块存在处，再次成为血栓发源地。
问题10：溶栓后出血的危险因素？
出血会有什么后果溶栓引起脑血管的主要危险因素：①溶栓治疗距离发生时间超过6~12小时；②溶栓治疗前CT已经显示大片脑梗塞；③未控制的高血压（BP>180-200/100mmHg）；④溶栓药剂量过大；⑤临床病情太重，NIHSS卒中评分＞25分（范围0~43分，正常0分）。
问题11：溶栓后出血的机理 ？
机制主要有：①继发性纤溶亢进和凝血障碍（蛇咬伤）；②缺血早期血管已受损，恢复血供后由于通透性增高而使血液渗出；③梗死后期血脑屏障通透性增高而伴有再灌注出血。
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图4
问题12：溶栓后出血的处置？
1. 脱水减轻脑水肿，甘露醇，白蛋白。
2. 输血浆，血小板。
3. 开瓣减压。
问题13：入院后病情为什么还会进展？
进展性脑卒中，指的是脑梗死发生后的一段时间内，神经功能缺损症状继续加重的一种临床过程。进展的时间长短不一，从数小时到十余天不等。发病率在20%-40%，致残率、死亡率均较一般脑卒中高。造成进展原因：①血栓的扩展；②其他血管或侧支血管阻塞；③脑水肿，高血糖高温，感染，心肺功能不全。
问题14：溶栓治疗延误，会出现在哪些环节？
溶栓延误时间环节：①院前急救、急诊科、神经内科无交接或交接简单；②检验、CT、医师间交接医疗告知串联模式；③门诊交费、住院交费、记账与医疗过程串联模式；④rt-PA无药或送药延迟；⑤CT室、检验科延迟（检查、出具报告）；⑥各环节医师对溶栓相关知识及流程不熟悉；⑦护士操作不熟悉；导诊人员对工作重视程度不够。
问题15：脑白质脱髓鞘、腔梗是否影响溶栓决策
1.脑白质脱髓鞘和腔梗都说明小血管有问题，意味着侧支循环不佳，影响溶栓的效果不佳。
2.脑白质脱髓鞘和腔梗是小血管病变，会造成缺血，对脑血管屏障造成破坏，溶栓易出现出血，需要与家属交代清楚风险。
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