心住相则为法病，永不入道。
慧律法师
第一个，你的方向、标的、目标，不能错误。佛是什么心，要先弄清楚。所以，初学佛法，有的人没有这个能力分辨。所以，要依法不依人。要先依胜善知识。这是成就佛道，具足一切智，最初的因缘。在《大乘四法经》这么说：诸比丘，尽形寿（尽形寿就是这一辈子）， 乃至逢遇丧命因缘，就算这条命死了，碰到了意外，不小心夭折、中断了。
说：诸比丘，尽形寿，乃至逢遇丧命的因缘，必定不得舍离善知识。你就知道诸佛菩萨对这个选择胜善知识，是列为第一要务。而且宁可丧失身命，也不能舍离胜善知识。这就告诉我们：第一个，想要具足一切智，第一个，正知正见，如佛如律，如佛所说。如法说，必须不离胜善知识。
经典里面这么说：心住相，则为法病。法会不会生病？会的。住著佛法就生病。也就是说，我研读了各宗派，或者说，我懂得一点佛法，而且拿了这个佛法……佛法本来是要叫你解脱的，拿了这个法，变成一种执著跟法爱，永不入道。
所有的法，佛陀所说的法，三藏十二部，统统叫你心无所住，心若住相则为法病。“法”会不会生病？会！你的内心住著名相、语言、文字，你的法就生病。佛陀所说的法，不能取，取不得；也不能舍，因为本来就空。你取虚空，虚空不增不减。你说：我舍虚空。虚空也不增不减。因此，谁要体悟到这一点：你修行修得再好，只要你住著法相，而变成一种争论，你那个“对”就是“错”。佛法是让我们来解脱、超越、转换，心等如虚空，一真法界，平等无分别智。而我们学了佛以后，却取这个法，变成一种相。
心住相则为法病，永不入道。这个人没有办法离开争论。法，是不可取的，也不能舍的。噢！内心自内证，自觉圣智，如人饮水，冷暖自知。稳得住、忍得住，确实契入无相、无念、无住，谁与争锋？你在跟谁争？万法都是唯心现量，诤，就是与道相违。
南无阿弥陀佛
慧律法师
第一个，你的方向、标的、目标，不能错误。佛是什么心，要先弄清楚。所以，初学佛法，有的人没有这个能力分辨。所以，要依法不依人。要先依胜善知识。这是成就佛道，具足一切智，最初的因缘。在《大乘四法经》这么说：诸比丘，尽形寿（尽形寿就是这一辈子）， 乃至逢遇丧命因缘，就算这条命死了，碰到了意外，不小心夭折、中断了。
说：诸比丘，尽形寿，乃至逢遇丧命的因缘，必定不得舍离善知识。你就知道诸佛菩萨对这个选择胜善知识，是列为第一要务。而且宁可丧失身命，也不能舍离胜善知识。这就告诉我们：第一个，想要具足一切智，第一个，正知正见，如佛如律，如佛所说。如法说，必须不离胜善知识。
经典里面这么说：心住相，则为法病。法会不会生病？会的。住著佛法就生病。也就是说，我研读了各宗派，或者说，我懂得一点佛法，而且拿了这个佛法……佛法本来是要叫你解脱的，拿了这个法，变成一种执著跟法爱，永不入道。
所有的法，佛陀所说的法，三藏十二部，统统叫你心无所住，心若住相则为法病。“法”会不会生病？会！你的内心住著名相、语言、文字，你的法就生病。佛陀所说的法，不能取，取不得；也不能舍，因为本来就空。你取虚空，虚空不增不减。你说：我舍虚空。虚空也不增不减。因此，谁要体悟到这一点：你修行修得再好，只要你住著法相，而变成一种争论，你那个“对”就是“错”。佛法是让我们来解脱、超越、转换，心等如虚空，一真法界，平等无分别智。而我们学了佛以后，却取这个法，变成一种相。
心住相则为法病，永不入道。这个人没有办法离开争论。法，是不可取的，也不能舍的。噢！内心自内证，自觉圣智，如人饮水，冷暖自知。稳得住、忍得住，确实契入无相、无念、无住，谁与争锋？你在跟谁争？万法都是唯心现量，诤，就是与道相违。
南无阿弥陀佛
为什么不能用佛菩萨形象、圣号、佛经名称作为个人头像昵称？
网络上常常见到使用各种佛菩萨像作为自己QQ、MSN、微信、博客、论坛ID的个人头像，有的用佛菩萨的圣号作为自己的网名、昵称，用来发表各种言论，这无疑等同在亵渎佛菩萨。为什么？
一、 佛菩萨的形象、圣号和经文名字都是佛菩萨的象征，佛菩萨是我们佛弟子的皈命依止处，是成就解脱的根本，一名真正的皈依弟子应当无上恭敬，视其为比生命还要至上的珍宝。试问佛菩萨的法相、名号是代表你本人呢？还是你本人已经修成了这尊佛菩萨同等的庄严、功德形象？因此，不能把佛菩萨像作为自己QQ、MSN、微信、博客、论坛ID的个人头像，也不能把佛菩萨圣号作为自己的网名。否则，是一种亵渎佛菩萨的不净之举。
二、 自己的网络账号代表着自己个人的形象，发布的是从个人主体角度出发的文章或是帖子。所以，有的人会以真名公示，单位的以单位名公示，而有的人不想把自己真实身份曝光的，就自己选择头像和昵称，只要不侵害他人的名誉和利益，是合法的。但打个比方，明明不是名人“李商”。但你觉得这个名人李商的形象不错，名气也大，于是，你就把“李商”的形象复制到自己的账号中去，把李商的名字也用起来了。但这个账号中的所有言论，都是从你自己的个人观点出发的，而非真实“李商”本人。如果被真正的李商知道，就会对你起诉，你要承担法律的责任。同理，当你用上佛菩萨的形象和圣号时，首先，你一个凡夫，是根本不能代表佛菩萨的，你用佛菩萨的形象和圣号的账号，宣扬的是你自己的凡夫知见、凡夫言论，这完全是侵犯和玷污佛菩萨的行为。
三、 当你把自己的头像和圣号用在自己的网络账号后，你的粉丝、你的朋友或是网络中的人，为了看你的文章，他们就不管在何地，手干净与否，都随意直接点在了佛菩萨和圣号的上面。这是对佛菩萨的不恭和亵渎。
四、 你的账号用了佛菩萨的形象和圣号，当你账号中的文章、画片、视频等内容有争议时，网络中的人就会对你的佛菩萨形象、圣号指指点点，乃至批判昵称为圣号的文章或是知见，本来，网络民众该骂的是你本人，指责的应该是你本人，但因为你用了佛菩萨的形象和圣号后，他们指指点点的头像和昵称，却是佛菩萨及圣号，你想过没有？你的这个圣号和头像会给自己带来多大和多深的黑业？！
五、 当你用上佛菩萨形象和圣号的时候，你想过自己能代表佛菩萨吗？答案是肯定的！不能代表！既然不能代表佛菩萨，那么，你有何权力和资格把佛菩萨的形象和圣号挂在自己的账号上作为头像和昵称？在现实中，你连你父亲都不能代替，你竟然敢冒充佛菩萨，代表佛菩萨。想过这种行为的后果吗？
六、 把佛菩萨的形像、圣号当作与普通的图片、字句一样来使用。网民都了解，自己可以随意在网络中找一张自己喜欢的图片或是句子拿来作为网络账号的头像和昵称，现在把佛菩萨的形像和圣号也拿来当作自己网络账号的头像和昵称，这是把佛菩萨的形象和圣号与网络中的普通图片和字句等同了，这种行为完全是对佛菩萨的轻慢和不恭。
《佛说轻慢经》云：“眼见经像，无有礼敬之心。若其有经，趣挂着壁，或掷床席之上，或着故衣被弊筐器中，或以妻子、小儿不净手弄之；烟熏屋漏，不复瞻视；亦不烧香、燃灯向之作礼，与外经书无异。善神离之，恶鬼得其便，随逐不置，因衰病之。适得疾病，恐怖犹豫，自念言：‘我初事佛，云何故复疾病也？’不能自信，呼使至医师。医师卜问、解除、镇厌无益，遂便祷赛邪神，众过遂增。妖魅恶鬼，屯守其门，遂便丧衰、死亡，不离门户。财产衰耗，家室病疾，更相注续，不离床席。命终罪辜，堕泥犁中，当被考治谪罚，无有岁数。是人但坐，不能专一，志意犹豫，无所专据，不信佛法，故得其罪殃，衰耗如是。
世间人不知佛法者，谓呼事佛令得殃衰，不知其人行自不正，违犯佛经戒。心专行恶，众态具足，身自招之，无有与者。”
是故，请网络中所有的学佛人，乃至不学佛的民众，千万不要把佛菩萨的形象、圣号、经典的名称，咒语、种子字、咒轮、咒轮集合等用在自己网络的账号上。这不但毫无功德，更是在为自己积累罪业。
或许，有的人会说，我用佛菩萨的形象，是为了让更多的人看到佛菩萨的形象而心生喜欢结善缘，我用佛菩萨的圣号，可以让他们一历眼根种下道种。
其实，这种想法是完全愚痴的。是只知其一不知其二的。有没有想过：如果你头顶佛菩萨的形象和圣号做错了事说错了话，被民众责骂的会是佛菩萨和圣号？所以，把佛菩萨像作为自己QQ、MSN、微信、博客、论坛ID的个人头像，把佛菩萨圣号作为自己网络账号昵称的，罪过无穷！其行为必为自己带来黑业，不但学佛不得成就，更会死后堕落地狱。
如果，真的有发心想弘扬佛陀如来正法的，你完全可以这样来做。
一、 在自己的账号中发布庄严、端正的佛菩萨图像的帖子。
二、 在自己的账号中发布真正佛陀的教言、教诫、教法。
三、 弘扬佛菩萨渡生的典故等。
正如佛经中说的：“世间人不知佛法者，谓呼事佛令得殃衰，不知其人行自不正，违犯佛经戒。”有的人自己虽言学佛，但并不真正懂得佛法，平日轻慢佛菩萨及佛陀经典，当自己疾病缠身，家道衰落时，还不知道是自己平时行为的不正，违犯了佛教的戒律所致。
望网络中所有的学佛人及民众，千万不要再用佛菩萨的形象、圣号、经咒名、佛经名称作为自己网络账号的头像和昵称，已在使用的马上改正，不然，罪过无穷，黑业日重。
网络上常常见到使用各种佛菩萨像作为自己QQ、MSN、微信、博客、论坛ID的个人头像，有的用佛菩萨的圣号作为自己的网名、昵称，用来发表各种言论，这无疑等同在亵渎佛菩萨。为什么？
一、 佛菩萨的形象、圣号和经文名字都是佛菩萨的象征，佛菩萨是我们佛弟子的皈命依止处，是成就解脱的根本，一名真正的皈依弟子应当无上恭敬，视其为比生命还要至上的珍宝。试问佛菩萨的法相、名号是代表你本人呢？还是你本人已经修成了这尊佛菩萨同等的庄严、功德形象？因此，不能把佛菩萨像作为自己QQ、MSN、微信、博客、论坛ID的个人头像，也不能把佛菩萨圣号作为自己的网名。否则，是一种亵渎佛菩萨的不净之举。
二、 自己的网络账号代表着自己个人的形象，发布的是从个人主体角度出发的文章或是帖子。所以，有的人会以真名公示，单位的以单位名公示，而有的人不想把自己真实身份曝光的，就自己选择头像和昵称，只要不侵害他人的名誉和利益，是合法的。但打个比方，明明不是名人“李商”。但你觉得这个名人李商的形象不错，名气也大，于是，你就把“李商”的形象复制到自己的账号中去，把李商的名字也用起来了。但这个账号中的所有言论，都是从你自己的个人观点出发的，而非真实“李商”本人。如果被真正的李商知道，就会对你起诉，你要承担法律的责任。同理，当你用上佛菩萨的形象和圣号时，首先，你一个凡夫，是根本不能代表佛菩萨的，你用佛菩萨的形象和圣号的账号，宣扬的是你自己的凡夫知见、凡夫言论，这完全是侵犯和玷污佛菩萨的行为。
三、 当你把自己的头像和圣号用在自己的网络账号后，你的粉丝、你的朋友或是网络中的人，为了看你的文章，他们就不管在何地，手干净与否，都随意直接点在了佛菩萨和圣号的上面。这是对佛菩萨的不恭和亵渎。
四、 你的账号用了佛菩萨的形象和圣号，当你账号中的文章、画片、视频等内容有争议时，网络中的人就会对你的佛菩萨形象、圣号指指点点，乃至批判昵称为圣号的文章或是知见，本来，网络民众该骂的是你本人，指责的应该是你本人，但因为你用了佛菩萨的形象和圣号后，他们指指点点的头像和昵称，却是佛菩萨及圣号，你想过没有？你的这个圣号和头像会给自己带来多大和多深的黑业？！
五、 当你用上佛菩萨形象和圣号的时候，你想过自己能代表佛菩萨吗？答案是肯定的！不能代表！既然不能代表佛菩萨，那么，你有何权力和资格把佛菩萨的形象和圣号挂在自己的账号上作为头像和昵称？在现实中，你连你父亲都不能代替，你竟然敢冒充佛菩萨，代表佛菩萨。想过这种行为的后果吗？
六、 把佛菩萨的形像、圣号当作与普通的图片、字句一样来使用。网民都了解，自己可以随意在网络中找一张自己喜欢的图片或是句子拿来作为网络账号的头像和昵称，现在把佛菩萨的形像和圣号也拿来当作自己网络账号的头像和昵称，这是把佛菩萨的形象和圣号与网络中的普通图片和字句等同了，这种行为完全是对佛菩萨的轻慢和不恭。
《佛说轻慢经》云：“眼见经像，无有礼敬之心。若其有经，趣挂着壁，或掷床席之上，或着故衣被弊筐器中，或以妻子、小儿不净手弄之；烟熏屋漏，不复瞻视；亦不烧香、燃灯向之作礼，与外经书无异。善神离之，恶鬼得其便，随逐不置，因衰病之。适得疾病，恐怖犹豫，自念言：‘我初事佛，云何故复疾病也？’不能自信，呼使至医师。医师卜问、解除、镇厌无益，遂便祷赛邪神，众过遂增。妖魅恶鬼，屯守其门，遂便丧衰、死亡，不离门户。财产衰耗，家室病疾，更相注续，不离床席。命终罪辜，堕泥犁中，当被考治谪罚，无有岁数。是人但坐，不能专一，志意犹豫，无所专据，不信佛法，故得其罪殃，衰耗如是。
世间人不知佛法者，谓呼事佛令得殃衰，不知其人行自不正，违犯佛经戒。心专行恶，众态具足，身自招之，无有与者。”
是故，请网络中所有的学佛人，乃至不学佛的民众，千万不要把佛菩萨的形象、圣号、经典的名称，咒语、种子字、咒轮、咒轮集合等用在自己网络的账号上。这不但毫无功德，更是在为自己积累罪业。
或许，有的人会说，我用佛菩萨的形象，是为了让更多的人看到佛菩萨的形象而心生喜欢结善缘，我用佛菩萨的圣号，可以让他们一历眼根种下道种。
其实，这种想法是完全愚痴的。是只知其一不知其二的。有没有想过：如果你头顶佛菩萨的形象和圣号做错了事说错了话，被民众责骂的会是佛菩萨和圣号？所以，把佛菩萨像作为自己QQ、MSN、微信、博客、论坛ID的个人头像，把佛菩萨圣号作为自己网络账号昵称的，罪过无穷！其行为必为自己带来黑业，不但学佛不得成就，更会死后堕落地狱。
如果，真的有发心想弘扬佛陀如来正法的，你完全可以这样来做。
一、 在自己的账号中发布庄严、端正的佛菩萨图像的帖子。
二、 在自己的账号中发布真正佛陀的教言、教诫、教法。
三、 弘扬佛菩萨渡生的典故等。
正如佛经中说的：“世间人不知佛法者，谓呼事佛令得殃衰，不知其人行自不正，违犯佛经戒。”有的人自己虽言学佛，但并不真正懂得佛法，平日轻慢佛菩萨及佛陀经典，当自己疾病缠身，家道衰落时，还不知道是自己平时行为的不正，违犯了佛教的戒律所致。
望网络中所有的学佛人及民众，千万不要再用佛菩萨的形象、圣号、经咒名、佛经名称作为自己网络账号的头像和昵称，已在使用的马上改正，不然，罪过无穷，黑业日重。
股骨髁及胫骨平台骨坏死 osteonecrosis of femoral condyle and tibial plateau
临床病例
患者57 岁，女性，左膝活动后突发疼痛半年，休息缓解不明显。发病前无膝关节外伤史及手术史。体格检查：左膝髌上囊轻度肿胀，膝关节皮温正常，膝关节内侧压痛，外侧无疼痛，屈伸活动疼痛剧烈，无髌下摩擦感。膝关节正侧位X 线片见股骨髁密度高低不均，外侧明显，外侧髁塌陷（图3-9-19）。MRI 示内侧髁及内侧胫骨平台水肿，T1、T2 信号紊乱。
股骨髁及胫骨平台骨坏死是继股骨头坏死之后全身第二常见的骨坏死部位，约占骨坏死的10%，以女性为多。目前文献报道，无明显种族差异。全世界范围内，各个地区之间发病率无明显差别。患病可能与外伤、大剂量糖皮质激素应用等相关。股骨髁及胫骨平台骨坏死是导致膝关节骨关节炎的一个重要原因，但同时也是常常被忽视的原因。
图3-9-19 A.左膝正位X线片，双侧股骨髁密度高低不均，外侧髁明显；B.侧位片可见外侧髁塌陷
（一）病因及病理生理
骨坏死是由于受累部位骨的血液供应明显减少或丧失所致，病变发生在骨或关节软骨下。长骨骨骺端由于动脉血流入和静脉血流受阻而特别易受影响。股骨远端和胫骨近端为骨坏死好发部位，因为股骨髁完全依赖髁动脉供血，而这些血管呈扇形展开直达关节表面几乎没有相互吻合，使得软骨下骨易发生缺血性坏死。股骨髁及胫骨平台骨坏死根据坏死发生的特点和临床表现分为原发性和继发性两种类型。这两种坏死类型在发病年龄、相关危险因素、骨坏死发生部位和坏死病灶数量等方面均各不相同。
知识点
股骨髁及胫骨平台骨坏死
1.原发性股骨髁及胫骨平台骨坏死（spontaneous osteonecrosis of the knee，SPONK）指发生于股骨内侧髁负重面深层、原因不明的局部骨的坏死，在个别情况下，骨坏死部位可出现于股骨外侧髁或胫骨平台，多见于55 岁以上老年女性。
2.继发性股骨髁及胫骨平台骨坏死 是指股骨髁、胫骨平台骨坏死继发于镰状细胞贫血和其他血红蛋白性病变、长期应用糖皮质激素、创伤等的股骨髁、胫骨平台骨坏死。
上述两种骨坏死其病理生理变化均不清楚，但针对继发性骨坏死发病机制提出了各种学说，如血管受阻/受压、骨内高压、骨细胞坏死、凝血功能异常高凝低纤溶和脂肪代谢紊乱学说等。各个学说之间是相互交织、相互影响。
股骨髁及胫骨平台骨坏死与股骨头坏死病理表现相同，坏死病灶区的中央可见到空骨陷窝和脂肪细胞变性，伴有软骨下骨骨折和塌陷。具有成骨活性的成骨细胞、软骨样组织以及纤维血管肉芽组织包绕在坏死区的周围，修复、替代坏死骨组织。
（二）临床表现
患者年龄在55 岁以上，女性多见，男女比例通常在1∶3。继发性患者年龄通常在55 岁以下，35 岁左右是股骨髁及胫骨平台骨坏死的发病高峰。
原发性患者疼痛多起病突然，程度剧烈、局限，常位于膝关节内上方，负重时疼痛加剧，行走困难，常有夜间静息痛。继发性股骨髁及胫骨平台骨坏死多有诱因，疼痛呈渐进性，部位不局限，可出现于股骨内髁、外髁或胫骨上端，疼痛部位与骨坏死发生部位相关。临床体征主要表现为股骨内上髁局部小范围压痛，关节活动度正常，在膝关节屈曲位时内侧间室施压可出现疼痛。
（三）影像学检查
1.X 线检查
但在股骨髁、胫骨平台骨坏死早期几个月内，X 线检查常常正常。当病情进展到一定程度时，X 线片表现包括受累侧股骨髁负重区稍变扁平，软骨下骨大小不等的坏死透亮区，周围有硬化带包绕。晚期继发膝关节骨关节炎，表现为膝关节骨关节炎样。
2.CT 检查
CT 检查可帮助确定股骨髁关节面塌陷、软骨下骨骨折等骨结构改变。
3.MRI 检查
MRI 检查是早期发现股骨髁、胫骨平台骨坏死最具灵敏度和特异性的检查方法。MRI 同样可确定坏死区大小和部位、帮助选择治疗方法。
4.骨扫描
骨扫描对诊断骨坏死价值不大，早期应首选X 线平片检查，必要时可采用MRI多动态观察。
（四）诊断及分期
持续的膝关节疼痛，休息缓解不明显，可能存在长期大剂量服用糖皮质激素史等诱因，结合影像学检查，排除膝关节骨关节炎、剥脱性骨软骨炎等可做出诊断。与膝关节骨关节炎鉴别不难，而剥脱性骨软骨炎多发生于15～20 岁年轻人群，男性发病是女性的2～3 倍，常有外伤史。病变部位多位于股骨内侧髁的外侧髁间窝处。患者会感觉到膝关节剧烈疼痛、可因游离体导致关节交锁。而股骨髁及胫骨平台骨坏死通常不会出现游离体。原发性股骨髁及胫骨平台骨坏死临床分期，见表3-9-1。继发性股骨髁及胫骨平台骨坏死临床分期，见表3-9-2。
表3-9-1 原发性股骨髁及胫骨平台骨坏死临床分期
表3-9-2 继发性股骨髁及胫骨平台骨坏死临床分期
（五）治疗
1.非手术治疗
无论是原发性还是继发性股骨髁及胫骨平台骨坏死，在疾病的早期或无临床症状时，均可采取保守非手术治疗，包括服用非甾体类消炎镇痛药物镇痛、扶拐保护性负重和物理疗法，同时加强伸膝功能锻炼，以加强股四头肌和腘绳肌强度。
2.手术治疗
股骨髁及胫骨平台骨坏死手术治疗的目的是解除膝关节疼痛、避免或延缓骨坏死病情进展及膝关节关节面发生塌陷。手术治疗指征是保守治疗不能缓解疼痛者，其次是关节面软骨面临塌陷者，通过手术治疗避免关节面塌陷、继发骨关节炎。股骨髁、胫骨平台骨坏死应根据疾病的分期、坏死区面积大小选择不同的手术方式。
（1）关节镜下关节腔清理术：
通过关节镜检查可有助于明确诊断，但关节腔清理在治疗股骨髁及胫骨平台骨坏死方面作用有限。
（2）髓芯减压：
髓芯减压是一种微创手术治疗方法，通过向骨坏死区钻孔，降低局部骨内压，缓解疼痛，甚至可以阻止病情进展。
知识点
髓芯减压手术指征
膝关节关节面无塌陷、膝关节疼痛、坏死区最大直径与股骨髁或胫骨平台外径比值＜50%。
（3）膝关节置换：
包括单髁置换和全膝关节置换。单髁置换可用于治疗SPONK 单病灶坏死，晚期塌陷继发骨关节炎的继发性股骨髁、胫骨平台骨坏死、塌陷的SPONK，晚期采用全膝置换。
知识点
膝关节置换手术指征
关节面塌陷、骨关节炎，非手术治疗无效、疼痛、严重影响患者日常工作生活。对于晚期股骨髁、胫骨平台骨坏死患者，唯一有效的治疗方法就是膝关节置换手术治疗。
临床病例
患者57 岁，女性，左膝活动后突发疼痛半年，休息缓解不明显。发病前无膝关节外伤史及手术史。体格检查：左膝髌上囊轻度肿胀，膝关节皮温正常，膝关节内侧压痛，外侧无疼痛，屈伸活动疼痛剧烈，无髌下摩擦感。膝关节正侧位X 线片见股骨髁密度高低不均，外侧明显，外侧髁塌陷（图3-9-19）。MRI 示内侧髁及内侧胫骨平台水肿，T1、T2 信号紊乱。
股骨髁及胫骨平台骨坏死是继股骨头坏死之后全身第二常见的骨坏死部位，约占骨坏死的10%，以女性为多。目前文献报道，无明显种族差异。全世界范围内，各个地区之间发病率无明显差别。患病可能与外伤、大剂量糖皮质激素应用等相关。股骨髁及胫骨平台骨坏死是导致膝关节骨关节炎的一个重要原因，但同时也是常常被忽视的原因。
图3-9-19 A.左膝正位X线片，双侧股骨髁密度高低不均，外侧髁明显；B.侧位片可见外侧髁塌陷
（一）病因及病理生理
骨坏死是由于受累部位骨的血液供应明显减少或丧失所致，病变发生在骨或关节软骨下。长骨骨骺端由于动脉血流入和静脉血流受阻而特别易受影响。股骨远端和胫骨近端为骨坏死好发部位，因为股骨髁完全依赖髁动脉供血，而这些血管呈扇形展开直达关节表面几乎没有相互吻合，使得软骨下骨易发生缺血性坏死。股骨髁及胫骨平台骨坏死根据坏死发生的特点和临床表现分为原发性和继发性两种类型。这两种坏死类型在发病年龄、相关危险因素、骨坏死发生部位和坏死病灶数量等方面均各不相同。
知识点
股骨髁及胫骨平台骨坏死
1.原发性股骨髁及胫骨平台骨坏死（spontaneous osteonecrosis of the knee，SPONK）指发生于股骨内侧髁负重面深层、原因不明的局部骨的坏死，在个别情况下，骨坏死部位可出现于股骨外侧髁或胫骨平台，多见于55 岁以上老年女性。
2.继发性股骨髁及胫骨平台骨坏死 是指股骨髁、胫骨平台骨坏死继发于镰状细胞贫血和其他血红蛋白性病变、长期应用糖皮质激素、创伤等的股骨髁、胫骨平台骨坏死。
上述两种骨坏死其病理生理变化均不清楚，但针对继发性骨坏死发病机制提出了各种学说，如血管受阻/受压、骨内高压、骨细胞坏死、凝血功能异常高凝低纤溶和脂肪代谢紊乱学说等。各个学说之间是相互交织、相互影响。
股骨髁及胫骨平台骨坏死与股骨头坏死病理表现相同，坏死病灶区的中央可见到空骨陷窝和脂肪细胞变性，伴有软骨下骨骨折和塌陷。具有成骨活性的成骨细胞、软骨样组织以及纤维血管肉芽组织包绕在坏死区的周围，修复、替代坏死骨组织。
（二）临床表现
患者年龄在55 岁以上，女性多见，男女比例通常在1∶3。继发性患者年龄通常在55 岁以下，35 岁左右是股骨髁及胫骨平台骨坏死的发病高峰。
原发性患者疼痛多起病突然，程度剧烈、局限，常位于膝关节内上方，负重时疼痛加剧，行走困难，常有夜间静息痛。继发性股骨髁及胫骨平台骨坏死多有诱因，疼痛呈渐进性，部位不局限，可出现于股骨内髁、外髁或胫骨上端，疼痛部位与骨坏死发生部位相关。临床体征主要表现为股骨内上髁局部小范围压痛，关节活动度正常，在膝关节屈曲位时内侧间室施压可出现疼痛。
（三）影像学检查
1.X 线检查
但在股骨髁、胫骨平台骨坏死早期几个月内，X 线检查常常正常。当病情进展到一定程度时，X 线片表现包括受累侧股骨髁负重区稍变扁平，软骨下骨大小不等的坏死透亮区，周围有硬化带包绕。晚期继发膝关节骨关节炎，表现为膝关节骨关节炎样。
2.CT 检查
CT 检查可帮助确定股骨髁关节面塌陷、软骨下骨骨折等骨结构改变。
3.MRI 检查
MRI 检查是早期发现股骨髁、胫骨平台骨坏死最具灵敏度和特异性的检查方法。MRI 同样可确定坏死区大小和部位、帮助选择治疗方法。
4.骨扫描
骨扫描对诊断骨坏死价值不大，早期应首选X 线平片检查，必要时可采用MRI多动态观察。
（四）诊断及分期
持续的膝关节疼痛，休息缓解不明显，可能存在长期大剂量服用糖皮质激素史等诱因，结合影像学检查，排除膝关节骨关节炎、剥脱性骨软骨炎等可做出诊断。与膝关节骨关节炎鉴别不难，而剥脱性骨软骨炎多发生于15～20 岁年轻人群，男性发病是女性的2～3 倍，常有外伤史。病变部位多位于股骨内侧髁的外侧髁间窝处。患者会感觉到膝关节剧烈疼痛、可因游离体导致关节交锁。而股骨髁及胫骨平台骨坏死通常不会出现游离体。原发性股骨髁及胫骨平台骨坏死临床分期，见表3-9-1。继发性股骨髁及胫骨平台骨坏死临床分期，见表3-9-2。
表3-9-1 原发性股骨髁及胫骨平台骨坏死临床分期
表3-9-2 继发性股骨髁及胫骨平台骨坏死临床分期
（五）治疗
1.非手术治疗
无论是原发性还是继发性股骨髁及胫骨平台骨坏死，在疾病的早期或无临床症状时，均可采取保守非手术治疗，包括服用非甾体类消炎镇痛药物镇痛、扶拐保护性负重和物理疗法，同时加强伸膝功能锻炼，以加强股四头肌和腘绳肌强度。
2.手术治疗
股骨髁及胫骨平台骨坏死手术治疗的目的是解除膝关节疼痛、避免或延缓骨坏死病情进展及膝关节关节面发生塌陷。手术治疗指征是保守治疗不能缓解疼痛者，其次是关节面软骨面临塌陷者，通过手术治疗避免关节面塌陷、继发骨关节炎。股骨髁、胫骨平台骨坏死应根据疾病的分期、坏死区面积大小选择不同的手术方式。
（1）关节镜下关节腔清理术：
通过关节镜检查可有助于明确诊断，但关节腔清理在治疗股骨髁及胫骨平台骨坏死方面作用有限。
（2）髓芯减压：
髓芯减压是一种微创手术治疗方法，通过向骨坏死区钻孔，降低局部骨内压，缓解疼痛，甚至可以阻止病情进展。
知识点
髓芯减压手术指征
膝关节关节面无塌陷、膝关节疼痛、坏死区最大直径与股骨髁或胫骨平台外径比值＜50%。
（3）膝关节置换：
包括单髁置换和全膝关节置换。单髁置换可用于治疗SPONK 单病灶坏死，晚期塌陷继发骨关节炎的继发性股骨髁、胫骨平台骨坏死、塌陷的SPONK，晚期采用全膝置换。
知识点
膝关节置换手术指征
关节面塌陷、骨关节炎，非手术治疗无效、疼痛、严重影响患者日常工作生活。对于晚期股骨髁、胫骨平台骨坏死患者，唯一有效的治疗方法就是膝关节置换手术治疗。
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