早期肺癌，应该外科切除，还是非创伤性放射外科SABR ？
对于SABR 在早期肺癌的研究，MD Anderson 始于2004年。2014年世界肺癌大会，我在大会发言公布手术切除与SABR 在早期肺癌随机研究STARS and ROSEL的结果，随后在柳叶刀Lancet Oncology 发表了论文. 从来那时开始，关于“切”与“不切”的争论，学术上持续了8年。
事隔六年，我们近日在Lancet Oncology 发表了重新延伸的八十例STARS SABR 在一期A 肺癌的五年疗效，并与MD Anderson 同期VATS手术切除的病例做了配对比较。
结果显示，SABR 与VATS 手术切除在早期肺癌的三年生存率皆为91%，五年的生存率分别是87%和84%。 而五年肺癌特异生存率则分别是92% 和93%。手术与放射外科没有显著差别。然而，手术的副作用却远远大于放射外科。
与上一次引发的全球学术争论不一样，这一次，外科同仁的讨论显得比较心平气和。
学术就是这样进步了。病人就是这样受益了。MDT 多学科讨论就是这么定调了。https://t.cn/A6M42X53
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结果显示，SABR 与VATS 手术切除在早期肺癌的三年生存率皆为91%，五年的生存率分别是87%和84%。 而五年肺癌特异生存率则分别是92% 和93%。手术与放射外科没有显著差别。然而，手术的副作用却远远大于放射外科。
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学术就是这样进步了。病人就是这样受益了。MDT 多学科讨论就是这么定调了。https://t.cn/A6M42X53
【早期肺癌外科治疗】
对于早期肺癌的治疗选择，现有指南明确提出，完全手术切除仍是“金标准”，放疗、消融等局部治疗手段，仅用于不适合手术或不愿意手术的病人。但随着放疗技术的不断发展，有人尝试将其用于早期肺癌患者的根治性治疗。近期《柳叶刀·肿瘤》杂志发表的一篇文章，更在国际上引起了巨大争论：早期肺癌选择放疗会更好？对此，我想从一名外科医生的角度谈谈自己的观点。
有缺陷的研究
手术与立体定向放疗（SBRT或SABR）治疗早期非小细胞肺癌的争论中，很大的问题是缺乏严格设计的前瞻性随机对照研究（RCT）。现有的证据主要来源于无法手术或老年患者中的非随机研究或基于数据库的回顾性比较。
前几年曾有三个多中心的RCT研究，结果因为患者入组困难而提前终止。为摆脱无证据的困境，美国MD Aderson肿瘤中心放疗科张玉蛟教授将其中两项研究（ROSEL和STARS研究）进行合并分析，结果显示SBAR与手术疗效类似且毒性较低。这项汇总分析的文章发表在今年的《柳叶刀·肿瘤》上，在国际上可谓“一石激起千层浪”。然而，从循证角度看，由于数据的缺陷，此项研究并不能改变手术为早期非小细胞肺癌标准治疗的地位。
首先，这项研究是基于两个未完成入组的RCT回顾性研究，样本量很小，两组加起来才50多例。小样本量容易受到偶然因素影响，证据级别不足。
第二，该研究随访时间只有3年多，事实上I期肺癌5年生存率可达80%以上，因此对于早期肺癌来说，3年很难看到生存期差别。
第三，这项研究中手术组以开胸肺叶切除术为主（70.3%），围术期并发症较高，不能代表现代微创腔镜肺叶切除术的水平。更重要的是，这项研究中手术患者的死亡率（6.25%）明显高于实际情况，甚至达到美国胸外科协会肺癌腔镜切除资料库的8倍（0.8%）！推测其原因，要么是手术技术的问题，要么是入组患者的偏倚太严重。这样即使完成研究也不足采信，因为它不能真实代表早期肺癌群体对两项治疗的反应。
第四，ROSEL研究入组无需病理验证，14例患者入组时无病理结果，其中手术的6例患者中就有1例是良性的，放疗的8例患者中良性结节比例未知，这可能造成放疗疗效被高估。
第五，同样是在ROSEL研究中，含有3例（11.1%）的非肺叶切除，其中1例仅行活检手术，1例切除失败，1例因良性结节行楔形切除，并不是肺癌外科治疗的标准术式——“肺叶切除+纵隔淋巴结清扫”，所以此研究的放疗与手术的对比结果，无法外推到真实世界中早期肺癌的临床实践中。
放疗可能存在盲点
跳出上述研究，从早期肺癌的特点看，选择SBRT也有一定风险。我们知道临床上存在着小肿瘤大转移的可能。比如我们曾见到一个病例，肿瘤体积很小，临床分期基本上是I期或者是IA期。但是手术中发现，患者4、7、9、12组淋巴结都有转移。对于这类患者，如果不做手术，这些已经发生转移的淋巴结就不可能被清扫，分期不准，后续的治疗方案肯定要出现偏差。这是选择SBRT治疗早期肺癌的一个无法回避的盲点。
SBRT诊断的依据是临床分期，而不是经手术淋巴结清扫后的分期，在纵隔淋巴结的评估上存在较高的假阴性率。临床上约有1/10的患者在手术治疗后需要上调临床分期。
还有一种新观点认为，肺癌可能存在气腔传播转移的可能性。这是肺癌新的浸润形式，指的是在肿瘤周围可能存在微小的气道或气腔的转移。而这些转移灶术前是看不到的，只有把它切掉后通过病理检查才能发现。研究者认为，通过这种途径转移的几率能到达15%~38%，对于这些病人，如果做SBRT治疗，也有可能存在盲点，治疗不彻底。
最后再从病理分型角度看，现已有研究证实，肺腺癌不同的病理分型对于化疗的敏感性是不一样的，如微乳头型或者是实性为主型的化疗收益率显著高于其他类型。然而单纯经胸穿刺取活检很难鉴别亚型。最准确的鉴别分型常常需要手术后才能根据病理作出。这也是SBRT治疗的局限。
事实上，2016版NCCN非小细胞肺癌指南放疗部分治疗原则指出，“《柳叶刀·肿瘤》这项研究所提供的证据不足以动摇手术的金标准地位，而只能看做支持无法手术或拒绝手术患者接受SBAR的理由。”
基于现有证据，早期肺癌的微创手术是安全、彻底和有效的，它可以实现精准的分期，指导术后辅助治疗，进行有效的预后判断，应该是当前早期非小细胞肺癌首选的治疗方法。但必须承认，放疗也是肺癌治疗的重要手段之一，对于不能耐受手术或不愿意手术的早期肺癌，它是不可或缺的治疗选项。面对肺癌，我们是同一战壕的战友，都期望患者能够得到更恰当的个体化治疗。
对于早期肺癌的治疗选择，现有指南明确提出，完全手术切除仍是“金标准”，放疗、消融等局部治疗手段，仅用于不适合手术或不愿意手术的病人。但随着放疗技术的不断发展，有人尝试将其用于早期肺癌患者的根治性治疗。近期《柳叶刀·肿瘤》杂志发表的一篇文章，更在国际上引起了巨大争论：早期肺癌选择放疗会更好？对此，我想从一名外科医生的角度谈谈自己的观点。
有缺陷的研究
手术与立体定向放疗（SBRT或SABR）治疗早期非小细胞肺癌的争论中，很大的问题是缺乏严格设计的前瞻性随机对照研究（RCT）。现有的证据主要来源于无法手术或老年患者中的非随机研究或基于数据库的回顾性比较。
前几年曾有三个多中心的RCT研究，结果因为患者入组困难而提前终止。为摆脱无证据的困境，美国MD Aderson肿瘤中心放疗科张玉蛟教授将其中两项研究（ROSEL和STARS研究）进行合并分析，结果显示SBAR与手术疗效类似且毒性较低。这项汇总分析的文章发表在今年的《柳叶刀·肿瘤》上，在国际上可谓“一石激起千层浪”。然而，从循证角度看，由于数据的缺陷，此项研究并不能改变手术为早期非小细胞肺癌标准治疗的地位。
首先，这项研究是基于两个未完成入组的RCT回顾性研究，样本量很小，两组加起来才50多例。小样本量容易受到偶然因素影响，证据级别不足。
第二，该研究随访时间只有3年多，事实上I期肺癌5年生存率可达80%以上，因此对于早期肺癌来说，3年很难看到生存期差别。
第三，这项研究中手术组以开胸肺叶切除术为主（70.3%），围术期并发症较高，不能代表现代微创腔镜肺叶切除术的水平。更重要的是，这项研究中手术患者的死亡率（6.25%）明显高于实际情况，甚至达到美国胸外科协会肺癌腔镜切除资料库的8倍（0.8%）！推测其原因，要么是手术技术的问题，要么是入组患者的偏倚太严重。这样即使完成研究也不足采信，因为它不能真实代表早期肺癌群体对两项治疗的反应。
第四，ROSEL研究入组无需病理验证，14例患者入组时无病理结果，其中手术的6例患者中就有1例是良性的，放疗的8例患者中良性结节比例未知，这可能造成放疗疗效被高估。
第五，同样是在ROSEL研究中，含有3例（11.1%）的非肺叶切除，其中1例仅行活检手术，1例切除失败，1例因良性结节行楔形切除，并不是肺癌外科治疗的标准术式——“肺叶切除+纵隔淋巴结清扫”，所以此研究的放疗与手术的对比结果，无法外推到真实世界中早期肺癌的临床实践中。
放疗可能存在盲点
跳出上述研究，从早期肺癌的特点看，选择SBRT也有一定风险。我们知道临床上存在着小肿瘤大转移的可能。比如我们曾见到一个病例，肿瘤体积很小，临床分期基本上是I期或者是IA期。但是手术中发现，患者4、7、9、12组淋巴结都有转移。对于这类患者，如果不做手术，这些已经发生转移的淋巴结就不可能被清扫，分期不准，后续的治疗方案肯定要出现偏差。这是选择SBRT治疗早期肺癌的一个无法回避的盲点。
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还有一种新观点认为，肺癌可能存在气腔传播转移的可能性。这是肺癌新的浸润形式，指的是在肿瘤周围可能存在微小的气道或气腔的转移。而这些转移灶术前是看不到的，只有把它切掉后通过病理检查才能发现。研究者认为，通过这种途径转移的几率能到达15%~38%，对于这些病人，如果做SBRT治疗，也有可能存在盲点，治疗不彻底。
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