erzi出差随记：
出差第一天，起了个大早，W哥到校门口接我，六点正式出发，结果还没上高速，车胎被什么扎爆了…大早上蹲在马路边边上看W哥换备胎，可能是第一次用千斤顶吧，几次都没把车支利索，每塌一次爆一次粗口[吃瓜]第一次感觉确实秋天到了，早上还挺冷，搓了搓胳膊…
哎，出师不利，七点半再次出发，晕车药是真管用，我终于能在车上做个正常人了，由于一路上我与W哥的话寥寥几句，我顺利的进入了梦乡。像是有什么感应，在快到服务站的时候，我醒了，迷迷糊糊间下车看到了“德州扒鸡”的牌子，我问W哥是不是快到了，他嗤笑一声说，早着呢。我还接着问了一句，不是都到德州了么，然后没人理我了…从厕所出来，我仔细看了一眼，好像是什么徐水？害，原来还在河北。
我又再次进入了梦乡，期间错过了八个快递大叔的电话，不得不说快递员素质很好，因为我醒来已经是半个小时之后了，他竟然没凶我，还让我去赶紧拿，说他给藏门后了，还好月饼成功放在了苗圃没丢…期间玲玲老师又跟实验室借氯仿，恰巧我在车上，别人都去开组会，根本没人在实验室，然后就是我疯狂的打电话发语音联系各种人。
终于忙完了各种事以后，我看到了大风车看来是要到了[单身狗]这时候W哥突然问我，你家哪里的？我说河北，他说河北哪里，我说承德。他说我也是承德的，我说真的假的并且问了好几遍。他说我发给你车牌号的时候，你没看是冀H开头么？我想了想好像还真是冀HPP啥啥啥来着。突然零零星星的记忆拼凑起来，好像是听说过这位线上运营的店长是承德人，然后就开始了老乡聊天模式…世界其实真的挺小的[思考]
前脚刚下车后脚就进工厂，-27℃的冷库，我提前跟冬天玩耍了两个多小时，然后出了冷库我就变成了我这还是化了的亚子，虽然没见过，但是我觉得我就是那个什么民兵葛二蛋？
今天也是照常忙忙碌碌，路过冻干南瓜车间的时候，简直了，我的噩梦[苦涩]这个厂子大院里有不少山楂，但是没熟，苹果接了一个，被我偷偷摘了，结果是烂的，唉，手痒的毛病还是说犯就犯[裂开]
来了德州以后，真真切切感受到了山东人的好客，饭菜都是满满当当的一大盘子，吃也吃不完，我一会要热水，一会要醋，一会找厕所，老板娘都没有嫌我烦，还给我拿干净的碗倒热水喝。中午买了一件矿泉水，老板说没必要喝农夫山泉，只是包装好，浪费钱。路上碰到好心大叔，停下自行车说要帮忙把水带到门卫，还告诉我们慢慢走就行，跟他道谢他笑嘻嘻的说没事。啊还有车间里的一个阿姨，下班的时候问我们要不要去她家玩，还告诉我们，不要进冷库了，她们年纪大了不在乎，但是我们还年轻，落下病不好治，以后还要结婚生小孩的，再三叮嘱了我们好几次才骑车回家，真的都有被暖到[抱一抱]晚上我妈又再次强调，她的祖辈都是闯关东到的河北，让我查地图，看她的山东老家离我近不近[费解]说了个什么什么县，挂了电话我就忘了[晕]
忙忙碌碌，浑浑噩噩，但是时间过得还挺快，只希望马师傅能早点来接我。[作揖]
出差第一天，起了个大早，W哥到校门口接我，六点正式出发，结果还没上高速，车胎被什么扎爆了…大早上蹲在马路边边上看W哥换备胎，可能是第一次用千斤顶吧，几次都没把车支利索，每塌一次爆一次粗口[吃瓜]第一次感觉确实秋天到了，早上还挺冷，搓了搓胳膊…
哎，出师不利，七点半再次出发，晕车药是真管用，我终于能在车上做个正常人了，由于一路上我与W哥的话寥寥几句，我顺利的进入了梦乡。像是有什么感应，在快到服务站的时候，我醒了，迷迷糊糊间下车看到了“德州扒鸡”的牌子，我问W哥是不是快到了，他嗤笑一声说，早着呢。我还接着问了一句，不是都到德州了么，然后没人理我了…从厕所出来，我仔细看了一眼，好像是什么徐水？害，原来还在河北。
我又再次进入了梦乡，期间错过了八个快递大叔的电话，不得不说快递员素质很好，因为我醒来已经是半个小时之后了，他竟然没凶我，还让我去赶紧拿，说他给藏门后了，还好月饼成功放在了苗圃没丢…期间玲玲老师又跟实验室借氯仿，恰巧我在车上，别人都去开组会，根本没人在实验室，然后就是我疯狂的打电话发语音联系各种人。
终于忙完了各种事以后，我看到了大风车看来是要到了[单身狗]这时候W哥突然问我，你家哪里的？我说河北，他说河北哪里，我说承德。他说我也是承德的，我说真的假的并且问了好几遍。他说我发给你车牌号的时候，你没看是冀H开头么？我想了想好像还真是冀HPP啥啥啥来着。突然零零星星的记忆拼凑起来，好像是听说过这位线上运营的店长是承德人，然后就开始了老乡聊天模式…世界其实真的挺小的[思考]
前脚刚下车后脚就进工厂，-27℃的冷库，我提前跟冬天玩耍了两个多小时，然后出了冷库我就变成了我这还是化了的亚子，虽然没见过，但是我觉得我就是那个什么民兵葛二蛋？
今天也是照常忙忙碌碌，路过冻干南瓜车间的时候，简直了，我的噩梦[苦涩]这个厂子大院里有不少山楂，但是没熟，苹果接了一个，被我偷偷摘了，结果是烂的，唉，手痒的毛病还是说犯就犯[裂开]
来了德州以后，真真切切感受到了山东人的好客，饭菜都是满满当当的一大盘子，吃也吃不完，我一会要热水，一会要醋，一会找厕所，老板娘都没有嫌我烦，还给我拿干净的碗倒热水喝。中午买了一件矿泉水，老板说没必要喝农夫山泉，只是包装好，浪费钱。路上碰到好心大叔，停下自行车说要帮忙把水带到门卫，还告诉我们慢慢走就行，跟他道谢他笑嘻嘻的说没事。啊还有车间里的一个阿姨，下班的时候问我们要不要去她家玩，还告诉我们，不要进冷库了，她们年纪大了不在乎，但是我们还年轻，落下病不好治，以后还要结婚生小孩的，再三叮嘱了我们好几次才骑车回家，真的都有被暖到[抱一抱]晚上我妈又再次强调，她的祖辈都是闯关东到的河北，让我查地图，看她的山东老家离我近不近[费解]说了个什么什么县，挂了电话我就忘了[晕]
忙忙碌碌，浑浑噩噩，但是时间过得还挺快，只希望马师傅能早点来接我。[作揖]
李智雅｜顶楼｜一问一答
努力的翻译了一下…
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李智雅的Q&A
Q：【顶楼】经过了540天的漫长旅程迎来了大团圆的帷幕，迎接剧终有什么感想？
A：很感谢在没有大问题的情况下结束了拍摄，已经开始想念了。期间收到了满满的爱，为了成为能够报答这份爱的演员，我比任何时候都更加坚定了要成长的决心。
Q；第一集初次拍摄和第三集最后一次拍摄时候的感情都如何？
A:初次拍摄和最后一次拍摄都没有实感。初次拍摄是痛哭的戏，在积累角色叙事之前很难演绎出高度的情感。随着时间流逝逐渐融入到角色中，就这样一年半时间内填满的秀莲，在最后的拍摄中也没有感觉到真正的要结束了。事实上我现在都没有觉得【顶楼】结束了。（笑）
Q：【顶楼】全季拍摄中最开心的瞬间，最累的瞬间，印象深刻瞬间是？
A:所有演员一起登场的戏总是很有趣。普通拍团体（多人）戏的话会花费很长时间，很累很疲倦的情况也很多，但是能和演员们一起在现场就很开心了。那些样子都原封不动的保存在了花絮里，观众朋友们都能开心的观看幕后故事，也都等着看（花絮）。
另外印象深刻的是第一季中秀莲在病房痛哭的戏，秀莲和爱乔的1人2角，对允熙说“就是你嘛 杀害雪雅的凶手”这段戏，还有罗爱乔死亡的戏等，对秀莲来说有很大转变的戏印象很深刻。
Q：充满紧张感的动作戏也倾情演绎，有哪些动作戏留下了深刻的印象？
A：和丹泰在医院的动作戏最让我印象深刻，两名男性把我强拉出病房的那场戏，我想不那样拉扯的话秀莲那一天有可能杀掉丹泰也说不定，是那么的拼命的状态。不同的是，花絮里展现出了很快乐的场面，事实上那场戏本身是非常强力的感情戏所以动作上比起任何时候都更加激烈。使出全身力量并且愤怒的发抖以及秀莲想要摆脱那两个把她拉走的强壮男性，还有冲向丹泰想要杀掉他，是一场非常消耗体力的戏。因为动线很大，失焦了很多次所以一反复拍摄了好多次。那场戏拍完之后真的瘫倒了两天。
Q：第二集中秀莲和罗爱乔，首次挑战1人2角，作为演员应该是一个很大的挑战，在分析角色上的重点是？
A：首先思考了关于沈秀莲和罗爱乔各自的人生。在最底层人生经历多次磨难，所以罗爱乔拥有毫无畏惧且大胆的眼神与行动，和一辈子收到众人关心和喜爱，对这个世界没有反感，纯洁明亮的沈秀莲是不同的。另外1人2角的戏是沈秀莲的人生是还没有发生重大事故的时候。
第二点考虑的是两个人物各自不同的情况，立场和感情。罗爱乔虽然憧憬和嫉妒自身不具备的秀莲的人生但是对她很信任。秀莲虽然第一次见到冒充自己的罗爱乔很看不上她但看到罗爱乔的痛楚后还是想安慰她。对于彼此的不同我努力演出了不同的情感。
Q：第一季到第三季沈秀莲这个角色多角度的变化的过程让我印象深刻，李智雅演绎的沈秀莲是？
A：秀莲是比起其他角色经历的事情更多，变化的更多的人物。第一季中柔弱，天真同时拥有强韧的内心，第二季中隐藏2年作为罗爱乔生活，磨练了的身手和秀莲本身没有的鲁莽的一面也都出现，只为能痛快复仇的智谋家秀莲。第三季为了惩治邪恶，让自己变身成为黑暗秀莲。
秀莲所经历的事情和她的复仇都让她站在了剧情的中心，因此要把秀莲的痛苦好好表现出来，想把纯白秀莲染成黑色的过程用展现出来，能够产生共鸣，作为演员最大的挑战就是这是一个很难片面来表现的立体性角色，我认为我应该做的更好，也留下了遗憾吧，因为这是我非常爱的人物。
第三季中秀莲不再是正派这点事实上有很多人都很难过，但是秀莲不这样改变的话周丹泰和千瑞珍他们的恶行也不会停止。想想秀莲在这段时间受到的痛苦，我认为这是为了保护孩子们采取的正当防备吧。秀莲无数次的让周丹泰要和千瑞珍明白他们的恶行是多么残忍并给他们停止的机会。而他们没有丝毫内疚和良心自责。如果秀莲没有停下来的话秀莲自己和孩子们都会被他们更残忍地的杀害。
Q：向【顶楼】的前、后辈们送一句话？
A：向一起演戏的前、后辈们和所有的工作人员表示尊敬和喜爱。在这么长时间里一起合作并且能够留下很多美好的回忆，真的是很珍贵的祝福。每瞬间都发挥高超演技的前、后辈们，因为有你们【顶楼】每场戏都更加闪耀。
Q：最后对长时间支持喜爱电视剧的观众朋友们送上一句话？
A：如果没有喜欢【顶楼】的观众朋友们的话也不会有【顶楼】。每次都猜测下集内容、一起期待下集的爱和热情是我们大家直到最后都能打起精神的原动力。向一起度过【顶楼】旅程和一起感到不舍结局而遗憾的所有人再次衷心感谢。
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李智雅的Q&A
Q：【顶楼】经过了540天的漫长旅程迎来了大团圆的帷幕，迎接剧终有什么感想？
A：很感谢在没有大问题的情况下结束了拍摄，已经开始想念了。期间收到了满满的爱，为了成为能够报答这份爱的演员，我比任何时候都更加坚定了要成长的决心。
Q；第一集初次拍摄和第三集最后一次拍摄时候的感情都如何？
A:初次拍摄和最后一次拍摄都没有实感。初次拍摄是痛哭的戏，在积累角色叙事之前很难演绎出高度的情感。随着时间流逝逐渐融入到角色中，就这样一年半时间内填满的秀莲，在最后的拍摄中也没有感觉到真正的要结束了。事实上我现在都没有觉得【顶楼】结束了。（笑）
Q：【顶楼】全季拍摄中最开心的瞬间，最累的瞬间，印象深刻瞬间是？
A:所有演员一起登场的戏总是很有趣。普通拍团体（多人）戏的话会花费很长时间，很累很疲倦的情况也很多，但是能和演员们一起在现场就很开心了。那些样子都原封不动的保存在了花絮里，观众朋友们都能开心的观看幕后故事，也都等着看（花絮）。
另外印象深刻的是第一季中秀莲在病房痛哭的戏，秀莲和爱乔的1人2角，对允熙说“就是你嘛 杀害雪雅的凶手”这段戏，还有罗爱乔死亡的戏等，对秀莲来说有很大转变的戏印象很深刻。
Q：充满紧张感的动作戏也倾情演绎，有哪些动作戏留下了深刻的印象？
A：和丹泰在医院的动作戏最让我印象深刻，两名男性把我强拉出病房的那场戏，我想不那样拉扯的话秀莲那一天有可能杀掉丹泰也说不定，是那么的拼命的状态。不同的是，花絮里展现出了很快乐的场面，事实上那场戏本身是非常强力的感情戏所以动作上比起任何时候都更加激烈。使出全身力量并且愤怒的发抖以及秀莲想要摆脱那两个把她拉走的强壮男性，还有冲向丹泰想要杀掉他，是一场非常消耗体力的戏。因为动线很大，失焦了很多次所以一反复拍摄了好多次。那场戏拍完之后真的瘫倒了两天。
Q：第二集中秀莲和罗爱乔，首次挑战1人2角，作为演员应该是一个很大的挑战，在分析角色上的重点是？
A：首先思考了关于沈秀莲和罗爱乔各自的人生。在最底层人生经历多次磨难，所以罗爱乔拥有毫无畏惧且大胆的眼神与行动，和一辈子收到众人关心和喜爱，对这个世界没有反感，纯洁明亮的沈秀莲是不同的。另外1人2角的戏是沈秀莲的人生是还没有发生重大事故的时候。
第二点考虑的是两个人物各自不同的情况，立场和感情。罗爱乔虽然憧憬和嫉妒自身不具备的秀莲的人生但是对她很信任。秀莲虽然第一次见到冒充自己的罗爱乔很看不上她但看到罗爱乔的痛楚后还是想安慰她。对于彼此的不同我努力演出了不同的情感。
Q：第一季到第三季沈秀莲这个角色多角度的变化的过程让我印象深刻，李智雅演绎的沈秀莲是？
A：秀莲是比起其他角色经历的事情更多，变化的更多的人物。第一季中柔弱，天真同时拥有强韧的内心，第二季中隐藏2年作为罗爱乔生活，磨练了的身手和秀莲本身没有的鲁莽的一面也都出现，只为能痛快复仇的智谋家秀莲。第三季为了惩治邪恶，让自己变身成为黑暗秀莲。
秀莲所经历的事情和她的复仇都让她站在了剧情的中心，因此要把秀莲的痛苦好好表现出来，想把纯白秀莲染成黑色的过程用展现出来，能够产生共鸣，作为演员最大的挑战就是这是一个很难片面来表现的立体性角色，我认为我应该做的更好，也留下了遗憾吧，因为这是我非常爱的人物。
第三季中秀莲不再是正派这点事实上有很多人都很难过，但是秀莲不这样改变的话周丹泰和千瑞珍他们的恶行也不会停止。想想秀莲在这段时间受到的痛苦，我认为这是为了保护孩子们采取的正当防备吧。秀莲无数次的让周丹泰要和千瑞珍明白他们的恶行是多么残忍并给他们停止的机会。而他们没有丝毫内疚和良心自责。如果秀莲没有停下来的话秀莲自己和孩子们都会被他们更残忍地的杀害。
Q：向【顶楼】的前、后辈们送一句话？
A：向一起演戏的前、后辈们和所有的工作人员表示尊敬和喜爱。在这么长时间里一起合作并且能够留下很多美好的回忆，真的是很珍贵的祝福。每瞬间都发挥高超演技的前、后辈们，因为有你们【顶楼】每场戏都更加闪耀。
Q：最后对长时间支持喜爱电视剧的观众朋友们送上一句话？
A：如果没有喜欢【顶楼】的观众朋友们的话也不会有【顶楼】。每次都猜测下集内容、一起期待下集的爱和热情是我们大家直到最后都能打起精神的原动力。向一起度过【顶楼】旅程和一起感到不舍结局而遗憾的所有人再次衷心感谢。
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明玥一问一答 | 【春期继发性闭经诊治】
提问：患者16岁，闭经2年。患者14初潮，来过2次月经后，至今闭经，期间曾使用黄体酮注射液肌注3天，有撤退性出血。体质指数：32.8kg/m2。超声提示：子宫内膜厚0.6cm，余未见异常。性激素检查：FSH4.06mIU/mL，LH9.06 mIU/mL，E2 62pg/mL，P0.23ng/mL，T1.03ng/mL（正常范围在0.1～0.75ng/mL），PRL22ng/mL。此患者该如何治疗？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、排卵障碍分类世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除下生殖道性闭经、先天性无子宫、性发育异常、妊娠等疾病，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。
Ⅰ型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
Ⅱ型：促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。
Ⅲ型：高促性腺激素性性腺功能低下，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
孕激素试验阳性：为Ⅱ型排卵障碍，使用孕激素就可以出血，说明患者能分泌生理剂量的雌激素，雌激素使子宫内膜增长到一定厚度，达到出血的阈值，在使用孕激素后，能发生撤退性出血，所以Ⅱ型排卵障碍不缺雌激素，只缺孕激素，“缺什么，补什么”，只需要补充孕激素，是不需要补充雌激素的。如果孕激素试验阴性（排除妊娠），则需要做雌孕激素试验。如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阴性：为下生殖道、子宫性闭经。如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阳性：为Ⅰ型排卵障碍或Ⅲ型排卵障碍，患者之所以使用孕激素无撤退性出血，是由于雌激素太低，子宫内膜太薄，单用孕激素不能有撤退性出血；而只有补充雌激素，使子宫内膜增厚，然后再补充孕激素，才能发生撤退性出血，故也可以称之为低雌激素性闭经。雌激素低，必定孕激素也低，所以Ⅰ型排卵障碍和Ⅲ型排卵障碍是既缺雌激素又缺乏孕激素。“缺什么，补什么”，此时既要补充雌激素，又要补充孕激素。Ⅱ型排卵障碍的治疗：为了方便大家理解，以下是我总结的可以用来治疗Ⅱ型排卵障碍的药物，以下药物可以看做孕激素，有三大类：
第一类：口服的孕激素如微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须用足，才能既调整月经周期，又能充分保护子宫内膜，防止子宫内膜病变的发生。使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：微粒化黄体酮200～300mg，甲羟孕酮5～10mg，地屈孕酮10～20mg；使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3%～5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0，所以临床上使用孕激素的时间一般为12～14天。
第二类：短效复方口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期，可以降低高雄激素血症，同时还有避孕的作用，但在使用时，因其含有雌激素，要注意血栓及其禁忌证。
第三类：曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，直接放入宫腔，起到保护子宫内膜的作用。另外对于育龄期妇女如有生育要求，也可以促排卵治疗。在临床中我们需要根据患者年龄、有无生育要求、有无血栓的高危因素，来合理选择以上可以看做孕激素的药物，从而用于治疗Ⅱ型排卵障碍的疾病。
二、多囊卵巢综合征诊断标准PCOS诊断标准以前沿用鹿特丹标准，三项里面选两项，①月经不规律，月经稀发，无排卵。②高雄激素表现或高雄激素血症。③超声示卵巢多囊样改变。2018年《中国多囊卵巢综合征诊疗指南》：把月经不规律，稀发排卵，无排卵作为诊断的必需条件，其余两项选一项，同时需要排除其他排卵障碍的疾病（如高催乳素血症、低促性腺激素性闭经、卵巢储备功能低下导致的月经紊乱、甲状腺功能异常等）及高雄激素性疾病（如Cushing综合征、卵泡膜细胞增生症、先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤等）才能诊断为多囊卵巢综合征。这些诊断标准并没有把LH升高作为诊断的条件，是因为多囊卵巢综合征的患者有三分之一的人LH并不高。这是因为如果患者肥胖，产生瘦素抵抗或严重的胰岛素抵抗时，可以影响LH的释放幅度，使其降低，从而这部分患者LH并不高。但是在日本多囊卵巢综合征诊断标准中却把LH升高作为诊断标准，所以在卵泡早期查性激素如果发现LH高，需要仔细查体并做相关检查，排除PCOS。
三、分析病例：1、患者14岁初潮，来过2次月经后，闭经至今已有2年，期间曾使用黄体酮注射液肌注3天，有撤退性出血。性激素检查：FSH 4.06mIU/mL，LH 9.06 mIU/mL，E2 62pg/mL，P 0.23ng/mL，T 1.03ng/mL（正常范围在0.1～0.75ng/mL），PRL 22ng/mL。患者孕激素试验有撤退性出血，其闭经应该划分在II型排卵障碍中。2、目前分析此患者发生II型排卵障碍性的原因为：（1）生殖内分泌腺轴还未成熟：孩子刚刚来月经，说明性腺轴刚刚建立，但还未成熟，没有成熟的标志就是月经中期，雌激素不能对LH产生正反馈作用，从而产生了排卵障碍。（2）多囊卵巢综合征：此患者月经稀发，有高雄激素血症，要重点考虑为多囊卵巢综合征。但是青春期多囊卵巢综合征很难诊断：①生殖内分泌轴还未成熟：孩子刚刚来月经，说明性腺轴刚刚建立，但还未成熟，没有成熟的标志就是月经中期，雌激素不能对LH产生正反馈作用，从而产生了排卵障碍。②青春期多囊卵巢综合征：青春期PCOS很难诊断，这是因为初潮时往往性腺轴未成熟，容易发生排卵障碍；青春期超声下卵巢的形态多为多卵泡卵巢，易与PCOS中的卵巢多囊样改变混淆。在2018年以循证为基础的多囊卵巢综合征评估与管理国际指南中指出：不推荐青春期患者进行超声检查，考虑她们存在PCOS风险，应被认为风险增加，并建议在完全的生育成熟时，即初潮后8年进行再次评估。也就是说，月经初潮后＜8年的青春期女性，指南不推荐进行超声检查,来评估卵巢是否存在多囊样改变；青春发育早期，由于生长激素分泌增多的影响，可以出现生理性胰岛素抵抗，从而有高雄激素临床表现。故目前暂不急于对她做出多囊卵巢综合征诊断，因为诊断与否，治疗方案都是一样的，但是不诊断，并不等于不治疗。（3）患者体质指数32.8kg/m2，属于肥胖，肥胖本身就可以引起排卵障碍。（4）可能存在其它引起排卵障碍的疾病：高催乳素血症（此疾病已排除）；甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍，需做相关检查来确诊。
四、目前治疗：1、 首先改善生活方式、 减肥、加强锻炼，这是最主要的。2、 患者肥胖，而且不能排除多囊卵巢综合征，因其易患代谢性疾病，故需要做相关检查如甲功、肝功、肾功、血脂、OGTT、胰岛素释放试验等，如果有问题需要积极治疗。3、 调整月经周期，保护子宫内膜：不管什么原因，患者为II型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一雌激素的作用下，会导致不规则岀血，闭经或子宫内膜病变。缺什么，补什么，缺孕激素补充孕激素即可。可以补充口服孕激素或者复方短效口服避孕药。但是因为患者肥胖，服用避孕药有血栓的风险，故目前每月后半周期使用孕激素，推荐使用天然孕激素或地屈孕酮治疗。4、使用3～6个月可试停药观察，因为有些排卵障碍的疾病是除不了根的，如多囊卵巢综合征是慢性疾病，是除不了病根的，所以如果月经仍然紊乱，则需要再次使用口服孕激素治疗。5、当患者体重降下来后，也可以使用低剂量复方口服避孕药调整月经周期，同时还能降低高雄激素血症。
原文链接：https://t.cn/A6MPTeFj
提问：患者16岁，闭经2年。患者14初潮，来过2次月经后，至今闭经，期间曾使用黄体酮注射液肌注3天，有撤退性出血。体质指数：32.8kg/m2。超声提示：子宫内膜厚0.6cm，余未见异常。性激素检查：FSH4.06mIU/mL，LH9.06 mIU/mL，E2 62pg/mL，P0.23ng/mL，T1.03ng/mL（正常范围在0.1～0.75ng/mL），PRL22ng/mL。此患者该如何治疗？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、排卵障碍分类世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除下生殖道性闭经、先天性无子宫、性发育异常、妊娠等疾病，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。
Ⅰ型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
Ⅱ型：促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。
Ⅲ型：高促性腺激素性性腺功能低下，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
孕激素试验阳性：为Ⅱ型排卵障碍，使用孕激素就可以出血，说明患者能分泌生理剂量的雌激素，雌激素使子宫内膜增长到一定厚度，达到出血的阈值，在使用孕激素后，能发生撤退性出血，所以Ⅱ型排卵障碍不缺雌激素，只缺孕激素，“缺什么，补什么”，只需要补充孕激素，是不需要补充雌激素的。如果孕激素试验阴性（排除妊娠），则需要做雌孕激素试验。如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阴性：为下生殖道、子宫性闭经。如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阳性：为Ⅰ型排卵障碍或Ⅲ型排卵障碍，患者之所以使用孕激素无撤退性出血，是由于雌激素太低，子宫内膜太薄，单用孕激素不能有撤退性出血；而只有补充雌激素，使子宫内膜增厚，然后再补充孕激素，才能发生撤退性出血，故也可以称之为低雌激素性闭经。雌激素低，必定孕激素也低，所以Ⅰ型排卵障碍和Ⅲ型排卵障碍是既缺雌激素又缺乏孕激素。“缺什么，补什么”，此时既要补充雌激素，又要补充孕激素。Ⅱ型排卵障碍的治疗：为了方便大家理解，以下是我总结的可以用来治疗Ⅱ型排卵障碍的药物，以下药物可以看做孕激素，有三大类：
第一类：口服的孕激素如微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须用足，才能既调整月经周期，又能充分保护子宫内膜，防止子宫内膜病变的发生。使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：微粒化黄体酮200～300mg，甲羟孕酮5～10mg，地屈孕酮10～20mg；使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3%～5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0，所以临床上使用孕激素的时间一般为12～14天。
第二类：短效复方口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期，可以降低高雄激素血症，同时还有避孕的作用，但在使用时，因其含有雌激素，要注意血栓及其禁忌证。
第三类：曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，直接放入宫腔，起到保护子宫内膜的作用。另外对于育龄期妇女如有生育要求，也可以促排卵治疗。在临床中我们需要根据患者年龄、有无生育要求、有无血栓的高危因素，来合理选择以上可以看做孕激素的药物，从而用于治疗Ⅱ型排卵障碍的疾病。
二、多囊卵巢综合征诊断标准PCOS诊断标准以前沿用鹿特丹标准，三项里面选两项，①月经不规律，月经稀发，无排卵。②高雄激素表现或高雄激素血症。③超声示卵巢多囊样改变。2018年《中国多囊卵巢综合征诊疗指南》：把月经不规律，稀发排卵，无排卵作为诊断的必需条件，其余两项选一项，同时需要排除其他排卵障碍的疾病（如高催乳素血症、低促性腺激素性闭经、卵巢储备功能低下导致的月经紊乱、甲状腺功能异常等）及高雄激素性疾病（如Cushing综合征、卵泡膜细胞增生症、先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤等）才能诊断为多囊卵巢综合征。这些诊断标准并没有把LH升高作为诊断的条件，是因为多囊卵巢综合征的患者有三分之一的人LH并不高。这是因为如果患者肥胖，产生瘦素抵抗或严重的胰岛素抵抗时，可以影响LH的释放幅度，使其降低，从而这部分患者LH并不高。但是在日本多囊卵巢综合征诊断标准中却把LH升高作为诊断标准，所以在卵泡早期查性激素如果发现LH高，需要仔细查体并做相关检查，排除PCOS。
三、分析病例：1、患者14岁初潮，来过2次月经后，闭经至今已有2年，期间曾使用黄体酮注射液肌注3天，有撤退性出血。性激素检查：FSH 4.06mIU/mL，LH 9.06 mIU/mL，E2 62pg/mL，P 0.23ng/mL，T 1.03ng/mL（正常范围在0.1～0.75ng/mL），PRL 22ng/mL。患者孕激素试验有撤退性出血，其闭经应该划分在II型排卵障碍中。2、目前分析此患者发生II型排卵障碍性的原因为：（1）生殖内分泌腺轴还未成熟：孩子刚刚来月经，说明性腺轴刚刚建立，但还未成熟，没有成熟的标志就是月经中期，雌激素不能对LH产生正反馈作用，从而产生了排卵障碍。（2）多囊卵巢综合征：此患者月经稀发，有高雄激素血症，要重点考虑为多囊卵巢综合征。但是青春期多囊卵巢综合征很难诊断：①生殖内分泌轴还未成熟：孩子刚刚来月经，说明性腺轴刚刚建立，但还未成熟，没有成熟的标志就是月经中期，雌激素不能对LH产生正反馈作用，从而产生了排卵障碍。②青春期多囊卵巢综合征：青春期PCOS很难诊断，这是因为初潮时往往性腺轴未成熟，容易发生排卵障碍；青春期超声下卵巢的形态多为多卵泡卵巢，易与PCOS中的卵巢多囊样改变混淆。在2018年以循证为基础的多囊卵巢综合征评估与管理国际指南中指出：不推荐青春期患者进行超声检查，考虑她们存在PCOS风险，应被认为风险增加，并建议在完全的生育成熟时，即初潮后8年进行再次评估。也就是说，月经初潮后＜8年的青春期女性，指南不推荐进行超声检查,来评估卵巢是否存在多囊样改变；青春发育早期，由于生长激素分泌增多的影响，可以出现生理性胰岛素抵抗，从而有高雄激素临床表现。故目前暂不急于对她做出多囊卵巢综合征诊断，因为诊断与否，治疗方案都是一样的，但是不诊断，并不等于不治疗。（3）患者体质指数32.8kg/m2，属于肥胖，肥胖本身就可以引起排卵障碍。（4）可能存在其它引起排卵障碍的疾病：高催乳素血症（此疾病已排除）；甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍，需做相关检查来确诊。
四、目前治疗：1、 首先改善生活方式、 减肥、加强锻炼，这是最主要的。2、 患者肥胖，而且不能排除多囊卵巢综合征，因其易患代谢性疾病，故需要做相关检查如甲功、肝功、肾功、血脂、OGTT、胰岛素释放试验等，如果有问题需要积极治疗。3、 调整月经周期，保护子宫内膜：不管什么原因，患者为II型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一雌激素的作用下，会导致不规则岀血，闭经或子宫内膜病变。缺什么，补什么，缺孕激素补充孕激素即可。可以补充口服孕激素或者复方短效口服避孕药。但是因为患者肥胖，服用避孕药有血栓的风险，故目前每月后半周期使用孕激素，推荐使用天然孕激素或地屈孕酮治疗。4、使用3～6个月可试停药观察，因为有些排卵障碍的疾病是除不了根的，如多囊卵巢综合征是慢性疾病，是除不了病根的，所以如果月经仍然紊乱，则需要再次使用口服孕激素治疗。5、当患者体重降下来后，也可以使用低剂量复方口服避孕药调整月经周期，同时还能降低高雄激素血症。
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