经方大家刘渡舟老中医:苓桂术甘汤的临床运用

文/刘渡舟

“治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。”

一、水气上冲案

陈某,女,52岁。患头晕,心悸,胸中满闷,每到夜晚则气上冲胸,诸证随上冲之势而加剧。伴有面部虚浮,目下色青,下肢轻度浮肿,小便短少不利,口虽干但不欲饮水,强饮则胃中痞闷。问其大便反而秘结不通,五六日一次,坚如羊屎。舌质淡胖,苔白滑,脉沉滑无力。

此证为心脾阳气两虚,脾阳不运,则水气内停,心阳不振,则水气上乘。水气上冲,阴来搏阳,所以头晕,心悸,胸闷;水气不化,津液不能布行,则小便不利而大便反秘;水气外溢皮肤则为浮肿。

治疗当以温通心阳,气化津液,降冲伐水为主。

茯苓30克,桂枝10克,白术10克,炙甘草6克。

服药两剂后,气上冲胸及头晕、心悸等证得以控制。上方加肉桂3克,泽泻10克,助阳消阴,利水行津,又服两剂,口渴止,小便利而大便下。

最后采用脾肾双温之法,又合用真武汤使阳回阴消,精神振奋。

二、奔豚证案

陆某,男,42岁。因患冠心病心肌梗死而住院,经两个多月治疗,病情没有缓解。

现症:心胸疼痛,心悸气短,每当心痛发作之时,自觉气上冲咽喉,便觉气息窒塞,周身出冷汗,恐怖欲死。舌淡苔白,脉弦而结。

此奔豚发作,属于心阳虚衰,坐镇无权,水气上冲,闭塞胸阳。

治当通阳下气,利水宁心。

茯苓18克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,龙骨12克,牡蛎12克。三剂。

药后冲气平息,心神得安,但脉仍有结象,并伴有明显的畏寒肢冷。

此下焦肾阳未复,水寒之势尚未平伏。

上方加附子10克,生姜10克,白芍10克,又服三剂,下肢转温。但心悸,胸痛偶发。

转用:茯苓12克,桂枝10克,五味子6克,肉桂3克,炙甘草6克,又服六剂后,诸症皆平。心电图检查大致正常。

三、鼻不闻香臭案

吴某,女,50岁。患鼻塞难以呼吸,不闻香臭气味,每晚都要用“鼻眼净”滴鼻才能安然卧寐,否则,鼻道堵塞,气道不通而被憋醒。

患病已7年,屡治无功。伴见头晕,胸闷,心悸,指端麻木等症,舌质淡嫩,六脉沉弱无力。

证属心肺阳气虚弱,阴气用事,久而生饮。

茯苓15克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,半夏10克,厚朴10克,薤白10克。

此方连续服用十多剂,饮消气通,而后鼻能闻知香臭。

解说:李东垣曾指出:中气虚弱,清气不升,可以导致清窍不利的病变,所以他采用温补脾胃而升清阳的方法来治疗清窍不利证。

但是,本案则运用苓桂术甘汤温阳化饮之法来治疗清窍不利病变。这是因为心肺阳气虚弱,寒饮内生,也往往可以产生鼻塞,呼吸不利等证,这种情况在临床上并不少见,应该引起注意。

四、眩晕案

吴某,女,38岁。

患头晕目眩,严重时坐立不稳,经多方诊治仍无疗效。病人面色㿠白,舌质淡苔水滑,饮食与二便基本正常。

辨为水饮内停,上冒清阳,治以温化痰饮为法。

茯苓30克,桂枝12克,白术10克,泽泻15克,牛膝10克,炙甘草6克。三剂。

服药后疗效显著,眩晕明显减轻,因方药对证,嘱其继续服用,又六剂后,证情基本稳定,予泽泻汤加味善后。

解说:张仲景用苓桂术甘汤治疗两方面的病证。

一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”。

另一方面是《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”。

这两方面病证都是人体水液代谢失常,气不化水,水停于内为患,所以,又称之为“水气病”。这里所讲的“水气”概念,应该是既指有形的水饮,又包括无形的水寒之气。水指其形,寒指其气,如影之随形,不可分隔,所以往往合一而发病。

水气病的发病机理,主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。

心属君火,上居胸中,能行阳令而制阴于下,如果心阳不足,坐镇无权,不能降服下焦阴气,则使寒水邪气上泛。

脾为中土,有运化水湿之功,如果脾阳虚弱,不能运水制水,亦容易导致水气内生。

另外,肾主水而司气化,与膀胱相表里,膀胱为州都之官,内藏津液,全赖肾阳的气化作用而能出其津液,如果肾阳不足,气化无权,不能主水于下,则津液停聚而为水邪。

水气病的最大临床特点就是“水气上冲”。由于心阳虚衰,不能坐镇于上,在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲。

水气上冲虽然与心、脾、肾三脏阳气之虚有关,但其中尤其以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴寒为前提。

水气上冲的典型临床表现是:气从脐下,或心下部位上冲胸咽,像如豚之奔突,所以古人称之为“奔豚气”。然而气从脐下往上奔突的,则多与心肾阳虚有关;气从心下部位往上冲逆的,则多与心脾阳虚有关。

水气上冲,既是水气病的病证特点,又是水气病的病理反映过程。大凡水气上冲所经过的部位,如脐下,心下,胸中,咽喉,以至于头面,五官清窍等地,则出现胀满、悸动、憋闷,或噎塞,或咳喘,或眩晕等症状。

除此之外,辨识水气病,还可以从色、舌、脉诸方面观察。望色:临床多见面色黧黑,或出现水斑(即额、颊、鼻柱、口角等处,皮里肉外,出现黑斑),舌体胖大,舌质淡嫩,舌苔多呈水滑之象;切诊:脉象多见沉弦或沉紧。

治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。

茯苓在本方中有四方面的治疗作用:

一是甘淡利水以消阴;
二是宁心安神以定悸;
三是行肺治节之令而通利三焦;
四是补益脾土以防水气上冲。

桂枝的治疗作用有三方面:

一是补心阳以制水;
二是通阳以消阴;
三是下气以降冲。茯苓、桂枝相须相使,缺一不可,如果有茯苓而无桂枝,则不能化气以行津液;如果有桂枝而无茯苓,则不能利水以伐阴邪。白术协茯苓补脾崇土以制水;炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。

本方在临床上常用于以下几方面病证,疗效较佳。

①冠心病,心肌梗死,常见胸闷疼痛,心悸头晕,短气乏力,或浮肿,小便不利,并有相当一部分患者伴有明显的气上冲证;

②老年性慢性支气管炎,肺源性心脏病,见有胸闷憋气,咳嗽或喘,痰多稀白,面目浮肿等证,如果是急性发作,喘逆倚息不得卧者,可先服小青龙汤,待症状缓解后,再服本方调理巩固;

③不是上述病证,但是有明显水气病见证时,亦用本方治疗。

又附:水气上冲案

李某,女,59岁。有冠心病史,前来门诊求取中成药。症见:心下逆满,气上冲胸,起则头眩,肌肉跳动,畏寒肢冷,大便反干,数日一次,舌黯红而脉沉弱。

观其先前所服之药,皆以薤白、栝蒌、丹参、檀香等活血理气为主。

劝其再服汤药,予苓桂术甘汤原方三剂。

复诊时面有喜色,谓此次服药对证,疗效显著,如是原方继续服用而大见功效。

【解说】活血化瘀方法,是目前临床治疗心脏病的常用方法之一。而“心为阳中之太阳”,心阳不足的心脏病则用苓桂术甘汤,乃是“温药和之”的方法,两法并存不可偏废。

由于本方临床运用十分广泛,所以加减方法也比较多。比如:

兼心神浮越而惊悸恐怖者,加龙骨、牡蛎以潜敛之。

兼痰湿内盛者,合二陈汤以化痰。

兼水冒清阳而眩晕重者,加泽泻利水。

兼虚阳上浮而面热,心烦者,加白薇以清虚热。

兼心血不续而脉结代的合生脉饮;或肾不纳气而少气喘息的,加五味子、紫石英。

兼血压偏高加牛膝;兼口舌干燥欲饮水,而舌反红绛者,加太子参、沙参和丹参。

若阳虚水泛严重者,见有畏寒肢冷,下肢浮肿,大便溏泄等证,则必与真武汤合用等等。

除此之外,还有几种最常用的加减法,分别附列于下。

附一:苓桂杏苡汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草,加杏仁、苡米,名曰苓桂杏苡汤。

主治水气兼挟痰湿,水湿相因为患,症见咳嗽多痰,胸满,不欲饮食,周身酸楚,头重如裹,小便不利等。

曾治李某,年逾八旬,生活尚能自理。入冬以来,常觉胸满,咳嗽吐白痰,周身酸懒,不欲行动,不思肥甘之物而欲素食。舌质淡苔白腻,脉弦缓无力。

即用苓桂杏苡汤治疗,六剂后诸证均明显好转,转用异功散善后。

附二:苓桂芥甘汤证

苓桂术甘汤去白术,加白芥子疏肝利气,名曰苓桂芥甘汤,主治水气兼挟肝气上逆。

曾治曹某,女,43岁。胸胁发满,入夜为甚,头晕目眩,心悸气短,嗳气频作,心烦易怒,来月经时,小腹作胀,面色黧黑,舌苔水滑,脉沉弦。

用苓桂芥甘汤加香附,六剂后胸胁不满,嗳气不作,其余各症也明显减轻。

转用小剂桂枝茯苓丸作汤剂,又加香附、郁金等药调治而获痊愈。

附三:苓桂茜红汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草,加茜草、红花,名曰苓桂茜红汤。

主治水气兼挟瘀血痹阻胸中。

曾治太原曹某,素有冠心病史,近来头晕,胸闷疼痛,控及后背,舌边有瘀斑,苔水滑,脉弦。

乃用苓桂茜红汤,诸症平息而安。

文摘自《经方临证指南》

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

#奥尼尔职业生涯高光比赛回顾#08-09赛季的太阳只取得了46胜36负的成绩,位列西部第九,未能拿到一张季后赛门票。沙奎尔-奥尼尔、阿玛雷-斯塔德迈尔、史蒂夫-纳什等人的组合也彻底宣告失败。之后骑士得到了奥尼尔,希望他能够支撑球队内线,帮助勒布朗-詹姆斯冲击总冠军。可惜的是,生涯晚期的奥尼尔在常规赛只打了53场比赛,季后赛也未能在内线翻江倒海,最终骑士在东部半决赛不敌凯尔特人,无缘总冠军。

接下来的奥尼尔转会凯尔特人,但10-11赛季是奥尼尔职业生涯的最后一个赛季,常规赛出战37场、季后赛出战2场,之后这位NBA历史上的顶级中锋便退出了NBA的舞台。奥尼尔与科比-布莱恩特、德维恩-韦德以及詹姆斯合作过,相对来说詹姆斯比较吃亏,因为他搭档的是生涯末期的奥尼尔,那个时期的奥尼尔早已经失去了统治力。所以,有不少球迷也觉得这是詹姆斯的遗憾,若是能够搭档巅峰奥尼尔,那詹姆斯的冠军会拿到手软,事实果真如此吗?

奥尼尔是出道即巅峰的类型,不过生涯的顶峰是在00-02三年间,在那三个赛季,他带领湖人实现三连冠,个人拿到三座总决赛MVP奖杯、一座常规赛MVP奖杯、一个得分王,所以我们不妨把奥尼尔的巅峰定义在00-02年间。那个时期奥尼尔的主要搭档是科比-布莱恩特,当时的湖人主打OK组合。那么,我们不妨把当时科比的打法与詹姆斯的打法进行一番对比。

首先,我们先看一下奥尼尔和科比搭档时,双方的主要打法。巅峰时期的奥尼尔就是一头内线猛兽,很少有内线能够阻挡巅峰时期的奥尼尔。00-02年间的湖人是奥尼尔为主、科比为辅,这是不争的事实。可即便如此,两人的分工还是各有不同,尤其是进攻区域方面,奥尼尔和科比互不侵犯。

来看一份数据(99-00赛季):当赛季湖人油漆区出手2129次、非油漆区出手1421次、中距离出手2245次、三分球出手1035次,奥尼尔在这四个区域的出手次数分别是763次、697次、204次、1次;科比在这个四个区域的出手次数分别是325次、208次、506次、144次。从出手区域来看,奥尼尔主打内线,科比主打中距离,其中科比中距离出手占所有出手的42.8%。

同时,科比在99-00赛季受助攻比为44.8%,中距离受助攻比达到47.8%。这意味着什么呢?99-00赛季的科比有接近一半的进球来自于队友的助攻,中距离终结为主的他通过跑位、卡位等无球端的努力后接到队友的传球命中。这种打法并不会对球队的体系造成伤害,尤其是与奥尼尔的合作更是十分默契,当赛季奥尼尔总共送出299次助攻,其中有81次是送给科比。

接下来的00-01赛季和01-02赛季,科比中距离出手占比分别是46.2%和49.2%,湖人的打法与99-01赛季并没有太多区别,奥尼尔主宰内线,科比负责中距离和三分线外,略有变化的是科比的受助攻比例降低为41.8%和37.2%,这证明科比增加了持球的打法,这是湖人进攻端的微调,也是科比逐渐拥有球权的体现。但是在进攻区域方面,奥尼尔与科比仍旧是互不侵犯。00-02年间,科比的中距离命中率分别是39.7%、41.5%、40.9%。

看完分析完奥尼尔与科比的进攻区域,我们再看看詹姆斯的进攻区域。从2003年进入联盟开始,詹姆斯中距离出手占比最高的一个赛季是11-12赛季的38%,那个赛季他的中距离命中率为42.3%,从命中率上看,11-12赛季的詹姆斯要胜过00-02年间的科比,但是詹姆斯中距离出手占比要低于科比,而且詹姆斯在那个赛季中距离受助攻率只有20.7%,他的大部分中距离源自于自己持球进攻。

虽然詹姆斯在11-12赛季的中距离效率不低,但是他需要队友的挡拆和掩护,无球端的跑位、卡位则相对较少,这样的情况反而会降低球队的容错率。打一个比方,当奥尼尔在内线被包夹的时候,科比可以通过跑位后接球完成出手,而詹姆斯则很少完成这样的进攻,差异就此出现。同时还有一点,詹姆斯职业生涯只有四个赛季中距离命中率超过40%,而且中距离出手占比一直不高,从16-17赛季开始甚至跌破20%。

巅峰时期的奥尼尔可以在内线翻江倒海,一支拥有奥尼尔的球队恐怕不会让别人成为进攻核心,所以拥有巅峰奥尼尔的球队肯定是以内线进攻为主,其余任何人都需要将内线空间让给奥尼尔,因为没有人比奥尼尔在内线更有把握。在这种情况下,其余人的主要进攻区域只剩下中距离和三分。

可是詹姆斯的打法反倒是与奥尼尔有些相似,他以冲击内线为主、中距离和三分球投射为辅,最关键的是詹姆斯的接球就投能力相对一般,从13-14赛季到20-21赛季,詹姆斯场均接球就投最多的是19-20赛季的2.5次,而且有2.2次是在三分线外。我们很难想象,当奥尼尔处于包夹或者持球策应的时候,詹姆斯会处于怎样的状态,仅仅是空切上篮或者扣篮肯定不现实,难不成让詹姆斯化身定点三分投手?同时我们也很难想象奥尼尔给詹姆斯拉开空间让后者冲击内线的情景,那岂不是缘木求鱼?

说起来,奥尼尔和詹姆斯都算是自成体系的球员,有他俩的球队可以在战绩方面得到保证,但是由于打法方面的原因,奥尼尔和詹姆斯搭档未必会像奥尼尔和科比搭档那样成功。NBA历史上有不少累积球星的做法,但成功率并不算高。篮球是一项团队运动,五个人各司其职、互不侵犯才有可能达到最佳的效果。奥尼尔很强、詹姆斯很强,但两人合作却未必是强上加强。最适合詹姆斯的还是空间型内线,而非奥尼尔这种相对传统的中锋。

#王源回应在明日5点评狠#
最有画面感的一首 #一些悲伤又美好的事[音乐]#
“橘色的天际线,是太阳最后留恋,他想说的被我提前说了” 他想说的 和我想的是一样的吗?

我脑海的整个画面的色调像日落的橘色,吹过一股淡淡的海风,两个人荡着秋千,喝着清清凉凉的柠檬气泡水
温热的风,发光的萤火虫,树上的蝉鸣……


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