解锁十级孤独，推出手术台被摇醒后依然困意十足，医生担心麻醉作用下直接睡过去才不让睡，闭上眼就强行被摇醒。推出手术室后想起来还没找到护工阿姨，医生马上打电话帮忙联系了护工，祝好人一生平安。
三个人的病房格外热闹，左边大十岁的姐姐，右边大二十几的阿姨。一个男朋友陪，一个老公陪，一个护工陪。躺在床上的人前两天白天黑夜的哎哟妈感觉要痛死了，陪护的人欢声笑语吃饭视频嗑瓜子，嗑瓜子累了不忘记鼓励一句快点好起来。医生有魔力，说第4天可以出院绝对不会让你等到第5天，这仅限于正常人。病友们第4天一早就走了，我躺到了第6天，所以见证了第二批病友的到来……！当然，也多交了钱。在延迟出院的两天里，医生护士都说我这痛觉神经如此敏感的状态下，再不动起来就要被第二次推上手术台，旧伤未愈就要开始找新切口了。慌了，乱了，没钱了，赶紧拄着拐杖去医院走廊逛了一圈，回来整个人虚脱，医生露出了微笑。第6天出院后，因为太紧张痛觉神经太敏感，每天面临抑郁。
为了不被二次扎刀，微信时常和主治医生保持联系，皇天不负有心人我来到了拆线这一天。经过医生长时间的打击，拆线终于眼睛都不带眨一下，自己举着手机拍了个视频。想想明年的今天肯定是能自由行走的一个人，心里美滋滋。
左膝快好了，开心。今天右膝盖有点疼是怎么回事，我肯定是不小心扯到了哪根敏感的痛觉神经，就算治右膝盖，最起码也是个有丰富经验的十级孤独者了，小场面。
三个人的病房格外热闹，左边大十岁的姐姐，右边大二十几的阿姨。一个男朋友陪，一个老公陪，一个护工陪。躺在床上的人前两天白天黑夜的哎哟妈感觉要痛死了，陪护的人欢声笑语吃饭视频嗑瓜子，嗑瓜子累了不忘记鼓励一句快点好起来。医生有魔力，说第4天可以出院绝对不会让你等到第5天，这仅限于正常人。病友们第4天一早就走了，我躺到了第6天，所以见证了第二批病友的到来……！当然，也多交了钱。在延迟出院的两天里，医生护士都说我这痛觉神经如此敏感的状态下，再不动起来就要被第二次推上手术台，旧伤未愈就要开始找新切口了。慌了，乱了，没钱了，赶紧拄着拐杖去医院走廊逛了一圈，回来整个人虚脱，医生露出了微笑。第6天出院后，因为太紧张痛觉神经太敏感，每天面临抑郁。
为了不被二次扎刀，微信时常和主治医生保持联系，皇天不负有心人我来到了拆线这一天。经过医生长时间的打击，拆线终于眼睛都不带眨一下，自己举着手机拍了个视频。想想明年的今天肯定是能自由行走的一个人，心里美滋滋。
左膝快好了，开心。今天右膝盖有点疼是怎么回事，我肯定是不小心扯到了哪根敏感的痛觉神经，就算治右膝盖，最起码也是个有丰富经验的十级孤独者了，小场面。
#刘宇宁国子监来了个女弟子主题曲MV# ！#刘宇宁WMF品牌代言人##摩登兄弟[超话]#
三日小长假结束，开始搬砖的一周。
什么时候才能行走自由！
中秋节来许个愿：疫情快结束，我要出市出省[跪了]
@摩登兄弟刘宇宁
✨摩登兄弟刘宇宁刘宇宁宁哥棚主✨
#意气趁年少（网剧《国子监来了个女弟子》主题曲）[音乐]#
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【问题2】 根据病史、查体及上述相关检查，患者考虑诊断双膝类风湿关节炎继发屈曲外翻畸形，临床上需与哪些疾病相鉴别？
思路1：如本例患者，早期表现多样，症状隐匿，导致早期诊断不易。目前，对于类风湿关节炎的诊断，各国有不同的标准。1987 年美国风湿病学学会提出了经过修改的诊断标准，许多国家都采用这一标准，有利于本病的早期诊断。此诊断标准中，类风湿因子和影像学表现均不是必要条件。
知识点
美国风湿协会类风湿关节炎诊断标准
1.晨僵至少1 小时，持续至少6 周。
2.≥3 个关节肿胀，持续至少6 周。
3.腕关节、掌指关节、近端指关节肿胀，持续至少6 周。
4.对称性（指左右两侧）关节肿胀。
5.手、腕X 线照片具有典型RA 改变（须包括侵蚀及骨质脱钙）。
6.类风湿结节（骨突起和关节周围皮下）。
7.类风湿因子（RF）阳性（检测方法在健康人中RF 阳性率＜5%）。
注：以上七项中至少有四项（其中1～4 项至少持续6 周）的患者可确诊
思路2：本例患者血沉升高3 倍，CRP 升高2 倍，这是类风湿关节炎由于自身疾病特点，反映体内炎症的指标会升高，但血沉和CRP 通常升高在2～3 倍之间。如果过高，提示此阶段疾病活跃，也可能是合并感染，而且本例患者膝关节X 线片表现为关节面模糊、虫蚀样骨破坏。临床上更易与关节感染如膝关节结核混淆。但关节结核通常单关节发病，而类风湿关节炎是全身性疾病，临床上也常常应用非甾体抗炎镇痛药物、激素和免疫抑制剂（如环磷酰胺等）控制患者类风湿病情，如果血沉和CRP 逐渐下降，则可排除感染可能。
银屑病关节炎的多关节炎型与类风湿关节表现类似。但银屑病关节炎有特征性银屑病皮疹或指甲病变，或伴有银屑病家族史。常累及远端指间关节，早期多为非对称性分布。
另外，类风湿关节炎应与风湿性关节炎相鉴别。
知识点
鉴别诊断
1.膝骨性关节炎 少累及掌指、指间及腕关节，X 线片显示骨赘增生明显，通常单侧间隙变窄。
2.银屑病关节炎 是与银屑病相关的炎性关节病，有相关病史或家族史，常累及远指间关节，早期多为非对称性分布，血清类风湿因子等抗体为阴性。
3.风湿性关节炎 好发于青少年，病前常有畸形扁桃体炎或咽喉炎，被认为与人体溶血性链球菌感染密切相关。有游走性大关节疼痛，但不遗留关节畸形。
【问题3】 该患者确诊类风湿关节炎，膝关节屈曲外翻畸形，需要采取什么治疗方法？
患者类风湿关节炎，全身多关节累及，目前膝关节是主要的负重关节，受累明显，畸形严重，考虑采取何种治疗方法前需要明确患者自身的身体情况，对功能进行分级。
知识点
类风湿关节炎功能分级标准
Ⅰ级：能完成日常生活（能自由活动）。
Ⅱ级：能从事正常活动，但有1 个或多个关节活动受限或不适（中度受限）。
Ⅲ级：只能胜任一般职业性任务或自理生活中的一部分（显著受限）。
Ⅳ级：大部分或完全丧失自理能力，需要长期卧床或依赖轮椅，很少或不能生活自理（卧床或轮椅）。
目前，类风湿关节炎的治疗包括外科治疗和非手术治疗，非手术治疗包括药物、健康教育和康复治疗。治疗目的主要是：①缓解疼痛、抑制炎症、消除肿胀；②延缓疾病进展，保护关节功能和防止畸形；③矫正关节畸形，改善肢体功能。
思路1：非手术治疗，适用于功能分级Ⅰ级患者。
非手术治疗包括健康教育，适当休息和关节肌肉的锻炼，辅助药物，如非甾体抗炎药物（NSAIDs）和改善病情抗风湿药（DMARDs），临床上特别重视DMARDs 的早期应用及联合用药。但是，归根结底要注重患者的个体化情况决定用药方案。生物制剂是普通药物以外的有力支撑，常用的生物制剂有肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂、白介素阻断剂、阿达木单抗等，其在抑制骨破坏方面的作用很明显。中药治疗的具体作用机制不明，但是副作用较少。
知识点
类风湿关节药物治疗
方案应个体化，药物治疗主要包括非甾类抗炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、免疫和生物制剂及植物药等。
1.非甾类抗炎药 有抗炎、止痛、解热作用，是类风湿关节炎治疗中最为常用的药物，适用于活动期等各个时期的患者。常用的药物包括双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔布等。
2.抗风湿药（DMARDs） 又被称为二线药物或慢作用抗风湿药物。常用的有甲氨蝶呤，口服或静脉注射；柳氮磺吡啶，从小剂量开始，逐渐递增，以及羟氯喹、来氟米特、环孢素、金诺芬、白芍总苷等。
3.云克 即锝（99Tc）亚甲基二磷酸盐注射液，是一种非激发状态的同位素，治疗类风湿关节炎缓解症状起效快，不良反应较小。静脉用药，10 天为1 个疗程。
4.糖皮质激素 激素不作为治疗类风湿关节炎的首选药物。但在下述4 种情况可选用激素：①伴随类风湿血管炎，包括多发性单神经炎、类风湿肺及浆膜炎、虹膜炎等；②过渡治疗，在重症类风湿关节炎患者可用小量激素快速缓解病情，一旦病情控制，应首先减少或缓慢停用激素；③经正规慢作用抗风湿药治疗无效的患者可加用小剂量激素；④局部应用，如关节腔内注射可有效缓解关节的炎症。总原则为短期小剂量（10mg/d 以下）应用。
5.生物制剂 对于治疗难治性类风湿关节炎意义重大。
（1）Infliximab：也称TNF-α 嵌合性单克隆抗体。临床试验已证明对甲氨蝶呤等治疗无效的类风湿关节炎患者用Infliximab 可取得满意疗效。近年来强调早期应用的效果更好。静脉给药，每间隔4 周重复1 次，通常使用3～6 次为1 个疗程。需与MTX 联合应用，抑制药物抗体的产生。
（2）Etanercept：人重组TNF 受体p75 和IgG Fc 段的融合蛋白。Etanercept 治疗类风湿关节炎和AS 疗效肯定，耐受性好。目前国内有恩利及益塞普两种商品剂型。
（3）阿达木单抗（修美乐）：针对TNF 的全人源化的单克隆抗体，不易诱导抗抗体的产生。
（4）抗B 细胞治疗越来越受到重视。
（5）抗CD20 单抗Rituximab（美罗华）：治疗类风湿关节炎取得了较满意的疗效，Rituximab 也可与环磷酰胺或甲氨蝶呤联合用药。
6.中药、植物药 目前，已有多种用于类风湿关节炎的植物药，如雷公藤、白芍总苷、青藤碱等。部分药物对治疗类风湿关节炎具有一定的疗效，但作用机制需进一步研究。
思路2：手术治疗。
手术治疗的前提是经过了正规的保守治疗，效果不明显，或者存在较明显的关节畸形，严重影响生活质量，为改善功能可以进行手术，适用于功能分级Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级的患者。对于本例患者来说，目前双膝关节已出现明显屈曲外翻畸形，行走和站立均受限，保守治疗对于矫正关节畸形状态、提高活动能力作用有限，考虑行全膝关节置换术，提高其生活治疗。
知识点
类风湿关节炎手术治疗
1.滑膜切除术 对于经积极正规的内科治疗仍有明显关节肿胀及滑膜增厚，通过微创的关节镜手术滑膜清理，可改善患者的症状，减轻关节的炎症。辅助术前、术后规范的药物治疗以避免复发。
2.关节置换手术 对于软组织条件良好，关节变形且症状明显的患者可以考虑行人工关节置换。
3.关节融合术 随着人工关节置换术的成功应用，已经很少使用关节融合术。但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、软组织条件不好的患者，可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术失败的挽救手术。
【诊疗流程】
思路1：如本例患者，早期表现多样，症状隐匿，导致早期诊断不易。目前，对于类风湿关节炎的诊断，各国有不同的标准。1987 年美国风湿病学学会提出了经过修改的诊断标准，许多国家都采用这一标准，有利于本病的早期诊断。此诊断标准中，类风湿因子和影像学表现均不是必要条件。
知识点
美国风湿协会类风湿关节炎诊断标准
1.晨僵至少1 小时，持续至少6 周。
2.≥3 个关节肿胀，持续至少6 周。
3.腕关节、掌指关节、近端指关节肿胀，持续至少6 周。
4.对称性（指左右两侧）关节肿胀。
5.手、腕X 线照片具有典型RA 改变（须包括侵蚀及骨质脱钙）。
6.类风湿结节（骨突起和关节周围皮下）。
7.类风湿因子（RF）阳性（检测方法在健康人中RF 阳性率＜5%）。
注：以上七项中至少有四项（其中1～4 项至少持续6 周）的患者可确诊
思路2：本例患者血沉升高3 倍，CRP 升高2 倍，这是类风湿关节炎由于自身疾病特点，反映体内炎症的指标会升高，但血沉和CRP 通常升高在2～3 倍之间。如果过高，提示此阶段疾病活跃，也可能是合并感染，而且本例患者膝关节X 线片表现为关节面模糊、虫蚀样骨破坏。临床上更易与关节感染如膝关节结核混淆。但关节结核通常单关节发病，而类风湿关节炎是全身性疾病，临床上也常常应用非甾体抗炎镇痛药物、激素和免疫抑制剂（如环磷酰胺等）控制患者类风湿病情，如果血沉和CRP 逐渐下降，则可排除感染可能。
银屑病关节炎的多关节炎型与类风湿关节表现类似。但银屑病关节炎有特征性银屑病皮疹或指甲病变，或伴有银屑病家族史。常累及远端指间关节，早期多为非对称性分布。
另外，类风湿关节炎应与风湿性关节炎相鉴别。
知识点
鉴别诊断
1.膝骨性关节炎 少累及掌指、指间及腕关节，X 线片显示骨赘增生明显，通常单侧间隙变窄。
2.银屑病关节炎 是与银屑病相关的炎性关节病，有相关病史或家族史，常累及远指间关节，早期多为非对称性分布，血清类风湿因子等抗体为阴性。
3.风湿性关节炎 好发于青少年，病前常有畸形扁桃体炎或咽喉炎，被认为与人体溶血性链球菌感染密切相关。有游走性大关节疼痛，但不遗留关节畸形。
【问题3】 该患者确诊类风湿关节炎，膝关节屈曲外翻畸形，需要采取什么治疗方法？
患者类风湿关节炎，全身多关节累及，目前膝关节是主要的负重关节，受累明显，畸形严重，考虑采取何种治疗方法前需要明确患者自身的身体情况，对功能进行分级。
知识点
类风湿关节炎功能分级标准
Ⅰ级：能完成日常生活（能自由活动）。
Ⅱ级：能从事正常活动，但有1 个或多个关节活动受限或不适（中度受限）。
Ⅲ级：只能胜任一般职业性任务或自理生活中的一部分（显著受限）。
Ⅳ级：大部分或完全丧失自理能力，需要长期卧床或依赖轮椅，很少或不能生活自理（卧床或轮椅）。
目前，类风湿关节炎的治疗包括外科治疗和非手术治疗，非手术治疗包括药物、健康教育和康复治疗。治疗目的主要是：①缓解疼痛、抑制炎症、消除肿胀；②延缓疾病进展，保护关节功能和防止畸形；③矫正关节畸形，改善肢体功能。
思路1：非手术治疗，适用于功能分级Ⅰ级患者。
非手术治疗包括健康教育，适当休息和关节肌肉的锻炼，辅助药物，如非甾体抗炎药物（NSAIDs）和改善病情抗风湿药（DMARDs），临床上特别重视DMARDs 的早期应用及联合用药。但是，归根结底要注重患者的个体化情况决定用药方案。生物制剂是普通药物以外的有力支撑，常用的生物制剂有肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂、白介素阻断剂、阿达木单抗等，其在抑制骨破坏方面的作用很明显。中药治疗的具体作用机制不明，但是副作用较少。
知识点
类风湿关节药物治疗
方案应个体化，药物治疗主要包括非甾类抗炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、免疫和生物制剂及植物药等。
1.非甾类抗炎药 有抗炎、止痛、解热作用，是类风湿关节炎治疗中最为常用的药物，适用于活动期等各个时期的患者。常用的药物包括双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔布等。
2.抗风湿药（DMARDs） 又被称为二线药物或慢作用抗风湿药物。常用的有甲氨蝶呤，口服或静脉注射；柳氮磺吡啶，从小剂量开始，逐渐递增，以及羟氯喹、来氟米特、环孢素、金诺芬、白芍总苷等。
3.云克 即锝（99Tc）亚甲基二磷酸盐注射液，是一种非激发状态的同位素，治疗类风湿关节炎缓解症状起效快，不良反应较小。静脉用药，10 天为1 个疗程。
4.糖皮质激素 激素不作为治疗类风湿关节炎的首选药物。但在下述4 种情况可选用激素：①伴随类风湿血管炎，包括多发性单神经炎、类风湿肺及浆膜炎、虹膜炎等；②过渡治疗，在重症类风湿关节炎患者可用小量激素快速缓解病情，一旦病情控制，应首先减少或缓慢停用激素；③经正规慢作用抗风湿药治疗无效的患者可加用小剂量激素；④局部应用，如关节腔内注射可有效缓解关节的炎症。总原则为短期小剂量（10mg/d 以下）应用。
5.生物制剂 对于治疗难治性类风湿关节炎意义重大。
（1）Infliximab：也称TNF-α 嵌合性单克隆抗体。临床试验已证明对甲氨蝶呤等治疗无效的类风湿关节炎患者用Infliximab 可取得满意疗效。近年来强调早期应用的效果更好。静脉给药，每间隔4 周重复1 次，通常使用3～6 次为1 个疗程。需与MTX 联合应用，抑制药物抗体的产生。
（2）Etanercept：人重组TNF 受体p75 和IgG Fc 段的融合蛋白。Etanercept 治疗类风湿关节炎和AS 疗效肯定，耐受性好。目前国内有恩利及益塞普两种商品剂型。
（3）阿达木单抗（修美乐）：针对TNF 的全人源化的单克隆抗体，不易诱导抗抗体的产生。
（4）抗B 细胞治疗越来越受到重视。
（5）抗CD20 单抗Rituximab（美罗华）：治疗类风湿关节炎取得了较满意的疗效，Rituximab 也可与环磷酰胺或甲氨蝶呤联合用药。
6.中药、植物药 目前，已有多种用于类风湿关节炎的植物药，如雷公藤、白芍总苷、青藤碱等。部分药物对治疗类风湿关节炎具有一定的疗效，但作用机制需进一步研究。
思路2：手术治疗。
手术治疗的前提是经过了正规的保守治疗，效果不明显，或者存在较明显的关节畸形，严重影响生活质量，为改善功能可以进行手术，适用于功能分级Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级的患者。对于本例患者来说，目前双膝关节已出现明显屈曲外翻畸形，行走和站立均受限，保守治疗对于矫正关节畸形状态、提高活动能力作用有限，考虑行全膝关节置换术，提高其生活治疗。
知识点
类风湿关节炎手术治疗
1.滑膜切除术 对于经积极正规的内科治疗仍有明显关节肿胀及滑膜增厚，通过微创的关节镜手术滑膜清理，可改善患者的症状，减轻关节的炎症。辅助术前、术后规范的药物治疗以避免复发。
2.关节置换手术 对于软组织条件良好，关节变形且症状明显的患者可以考虑行人工关节置换。
3.关节融合术 随着人工关节置换术的成功应用，已经很少使用关节融合术。但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、软组织条件不好的患者，可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术失败的挽救手术。
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