四、鉴别诊断
ARDS突出的临床征象为肺水肿和呼吸困难。在诊断标准上无特异性，因此需要与其他能够引起与ARDS症状类似的疾病相鉴别。
(一)心源性肺水肿
见于冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病和尿毒症等引起的急性左心功能不全。其主要原因是左心功能衰竭，致肺毛细血管静水压升高，液体从肺毛细血管漏出，至肺水肿和肺弥散功能障碍，水肿液中蛋白浓度不高。而ARDS的肺部改变主要是由于肺泡-毛细血管膜损伤，致通透性增高引起的肺间质和肺泡性水肿，水肿液中蛋白浓度增高。根据病史、病理基础和临床表现，结合X线胸片和血气分析等，可进行鉴别诊断(表45-5-4)。
(二)其他非心源性肺水肿
ARDS属于非心源性肺水肿的一种，但其他多种疾病也可导致非心源性肺水肿，如肝硬化和肾病综合征等。另外还可见于胸腔抽液、抽气过多、过快，或抽吸负压过大，使胸膜腔负压骤然升高形成的肺复张性肺水肿。其他少见的情况有纵隔肿瘤、肺静脉纤维化等引起的肺静脉受压或闭塞，致肺循环压力升高所致的压力性肺水肿。此类患者的共同特点为有明确的病史，肺水肿的症状、体征及X线征象出现较快，治疗后消失也快。低氧血症一般不重，通过吸氧易于纠正。
(三)急性肺栓塞
各种原因导致的急性肺栓塞，患者突然起病，表现为剧烈胸痛、呼吸急促、呼吸困难、烦躁不安、咯血、发绀和休克等症状。PaO2和PaCO2同时下降，与ARDS颇为相似。但急性肺栓塞多有长期卧床、深静脉血栓形成、手术、肿瘤或羊水栓塞等病史，查体可发现气急、心动过速、肺部湿啰音、胸膜摩擦音或胸腔积液、肺动脉第二音亢进伴分裂、右心衰竭和肢体肿胀、疼痛、皮肤色素沉着等深静脉血栓体征。X线胸片检查有时可见典型的三角形或圆形阴影，还可见肺动脉段突出。典型的心电图可见Ⅰ导联S波加深、Ⅲ导联Q波变深和T波倒置(即SⅠQⅢTⅢ改变)、肺型 P波、电轴右偏、不完全或完全性右束支传导阻滞。D-二聚体(+)。选择性肺动脉造影和胸片结合放射性核素扫描可确诊本病。
(四)特发性肺间质纤维化
此病病因不明，临床表现为刺激性干咳、进行性呼吸困难、发绀和持续性低氧血症，逐渐出现呼吸功能衰竭，可与ARDS相混淆。但本病起病隐袭，多属慢性经过，少数呈亚急性;肺部听诊可闻及高调的、爆裂性湿啰音，声音似乎非常表浅，如同在耳边发生一样，具有特征性;血气分析呈Ⅰ型呼吸衰竭(PaO2降低，PaCO2降低或不变);X线胸片可见网状结节影，有时呈蜂窝样改变;血清免疫学检查示IgG和IgM常有异常;病理上以广泛间质性肺炎和肺间质纤维化为特点;肺功能检查可见限制性通气功能障碍和弥散功能降低。
(五)慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭
此类患者既往有慢性胸、肺疾患病史，常于感染后发病;临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和发绀;血气分析示PaO2降低，多合并有PaCO2升高。而ARDS患者既往心肺功能正常，血气分析早期以动脉低氧血症为主，PaCO2正常或降低;常规氧疗不能改善低氧血症。可见，根据病史、体征、X线胸片、肺功能和血气分析等检查不难与ARDS鉴别。
表45-5-4 ARDS与心源性肺水肿的鉴别诊断
ARDS突出的临床征象为肺水肿和呼吸困难。在诊断标准上无特异性，因此需要与其他能够引起与ARDS症状类似的疾病相鉴别。
(一)心源性肺水肿
见于冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病和尿毒症等引起的急性左心功能不全。其主要原因是左心功能衰竭，致肺毛细血管静水压升高，液体从肺毛细血管漏出，至肺水肿和肺弥散功能障碍，水肿液中蛋白浓度不高。而ARDS的肺部改变主要是由于肺泡-毛细血管膜损伤，致通透性增高引起的肺间质和肺泡性水肿，水肿液中蛋白浓度增高。根据病史、病理基础和临床表现，结合X线胸片和血气分析等，可进行鉴别诊断(表45-5-4)。
(二)其他非心源性肺水肿
ARDS属于非心源性肺水肿的一种，但其他多种疾病也可导致非心源性肺水肿，如肝硬化和肾病综合征等。另外还可见于胸腔抽液、抽气过多、过快，或抽吸负压过大，使胸膜腔负压骤然升高形成的肺复张性肺水肿。其他少见的情况有纵隔肿瘤、肺静脉纤维化等引起的肺静脉受压或闭塞，致肺循环压力升高所致的压力性肺水肿。此类患者的共同特点为有明确的病史，肺水肿的症状、体征及X线征象出现较快，治疗后消失也快。低氧血症一般不重，通过吸氧易于纠正。
(三)急性肺栓塞
各种原因导致的急性肺栓塞，患者突然起病，表现为剧烈胸痛、呼吸急促、呼吸困难、烦躁不安、咯血、发绀和休克等症状。PaO2和PaCO2同时下降，与ARDS颇为相似。但急性肺栓塞多有长期卧床、深静脉血栓形成、手术、肿瘤或羊水栓塞等病史，查体可发现气急、心动过速、肺部湿啰音、胸膜摩擦音或胸腔积液、肺动脉第二音亢进伴分裂、右心衰竭和肢体肿胀、疼痛、皮肤色素沉着等深静脉血栓体征。X线胸片检查有时可见典型的三角形或圆形阴影，还可见肺动脉段突出。典型的心电图可见Ⅰ导联S波加深、Ⅲ导联Q波变深和T波倒置(即SⅠQⅢTⅢ改变)、肺型 P波、电轴右偏、不完全或完全性右束支传导阻滞。D-二聚体(+)。选择性肺动脉造影和胸片结合放射性核素扫描可确诊本病。
(四)特发性肺间质纤维化
此病病因不明，临床表现为刺激性干咳、进行性呼吸困难、发绀和持续性低氧血症，逐渐出现呼吸功能衰竭，可与ARDS相混淆。但本病起病隐袭，多属慢性经过，少数呈亚急性;肺部听诊可闻及高调的、爆裂性湿啰音，声音似乎非常表浅，如同在耳边发生一样，具有特征性;血气分析呈Ⅰ型呼吸衰竭(PaO2降低，PaCO2降低或不变);X线胸片可见网状结节影，有时呈蜂窝样改变;血清免疫学检查示IgG和IgM常有异常;病理上以广泛间质性肺炎和肺间质纤维化为特点;肺功能检查可见限制性通气功能障碍和弥散功能降低。
(五)慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭
此类患者既往有慢性胸、肺疾患病史，常于感染后发病;临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和发绀;血气分析示PaO2降低，多合并有PaCO2升高。而ARDS患者既往心肺功能正常，血气分析早期以动脉低氧血症为主，PaCO2正常或降低;常规氧疗不能改善低氧血症。可见，根据病史、体征、X线胸片、肺功能和血气分析等检查不难与ARDS鉴别。
表45-5-4 ARDS与心源性肺水肿的鉴别诊断
急诊探案：一场啪啊啪引发的悲剧……
01 报案
咣当…随着一声撞击，一辆担架车径直闯进了急诊抢救室。
一位青年女性，眉目清秀，软软地掸在担架车上，面色苍白，呼吸微弱，没有什么反应，几乎是濒临死亡！
当天是大年初二上午 9:45，急诊室里人满为患。
「女性，34 岁，早上贴春联时突然晕倒，意识丧失……输了一瓶生理盐水！」
没等担架车停稳，医生已经站在床边，忙着查看病人。
他伸手把液体滴数调到了最大：再开一路液体，泵上去甲肾上腺素升血压！吸痰，放置口咽通气道，注意畅通呼吸道！
「血压测不到，呼吸 16 次/分，心率 105 次/分，血氧饱和度 71%，血糖 10.8 mmol/L！」分诊护士报出生命体征。
「储氧面罩吸氧，把氧气开到 10 L/分，准备气管插管！」
下完口头医嘱，医生转向床边的两个「家属」，神情凝重：「你们是家属？病人非常危重，随时可能危及生命！」
两个人有些紧张：「嗯…嗯…我们都是邻居……她家人没有联系上。」
02 取证
守在床边，医生一边继续询问病史、重点查体，一边密切注视着病人和监护。
查体：浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径 4.0 mm，对光反射略迟钝，口唇没有紫绀，有些苍白，颈静脉居然有些明显的充盈，颈部软，无抵抗，心肺没有特殊异常，双下肢也没有病理征……医生心中不禁有些疑惑！
简单询问病史：两个邻居早上发现她晕倒在门前，当时呼唤还有反应，她家没有别人，当时没有恶心、呕吐，也没有抽搐及大小便失禁，邻居赶紧打了「120」。
「病人家里有没有煤气泄露的情况？」两个人均表示否认。
这时，心电图出来了：窦性心动过速，胸前导联 V1~V4 之 ST 段明显压低（0.1～0.3 mv），T 波倒置。
正抢救着，两个民警不期而至，原来邻居同时报了警。
费了九牛二虎之力，民警打开了病人口袋里的手机，嗯？病人昨天有多次联系一个电话。打过去是个男的，说是姑娘的朋友。
很快，动脉血气分析结果也出来了：PH 6.70，二氧化碳分压 PaCO2：41 mmHg，氧分压 185 mmHg，碳酸氢盐 5.3 mmol/l、血钠 147 mmol/l、氯 114 mmol/l、钾 4.3 mmol/l，血糖 13.1 mmol/l，乳酸 21.0 mmol/l，AG 28.3 mmol/l。
就血气稍作分析发现：
（1）酸碱紊乱方面：患者是代谢性酸中毒+呼吸性酸中毒。
（2）其它：患者乳酸达到 21 mmol/l，极其危重！入院时氧饱和度 70%，明显存在 Ⅰ 型呼吸衰竭的情况。碳氧血红蛋白不高，可以排除急性一氧化碳中毒，高铁血红蛋白正常排除了亚硝酸盐中毒的情况。
03 传唤嫌疑人
这时，一个三十多岁的年轻人急急忙忙进了抢救室，他正是妙龄女子电话里最后多次联系的朋友。
年轻人关切地注视着病情危重的女郎，满眼的疑惑和惊愕。
「您是病人的家人？」
「不…不…，我是她的…朋友！」年轻男子急忙答道。
「什么朋友，好好说！……是不是男朋友？」民警蜀黍表情严峻，质问道。
「是…，也…算是…男朋友。」男子的神色有些慌张。
再次询问病史得知：
女子身体健康，没有糖尿病、高血压；
不存在生气、喝药的情况；
她家没有安眠药。
她平时在北京工作，是一名白领，昨天下午经过六七个小时的火车颠簸，才从北京回来，绝对没有什么不良嗜好。
之后，他又被民警带出了抢救室，接收问询。
医生跟出去，趁着周围没有人，低声问道：「你们昨天晚上在一起了，是吧？」
那人低低「嗯」了一声。
「你们有没有吃什么药？」
「没有啊！……对了，她服用了两次避孕药，算不算？」
「再没有其他的了？」
「没了！」他肯定地答道。
04 案情分析
半小时后，辅助检查依次回报，好多的异常：血清肌钙蛋白、肌红蛋白、血浆-D 二聚体明显升高，BNP 略有升高。
一边抢救，医生的大脑在飞快地运转：
年轻女性，急性发病，病史最多十几个小时，既往体健；
患者没有情绪问题，家中无安眠药，清晨还贴对联，排除镇静安眠药、吸毒所致意识障碍；
主要临床表现为意识障碍、休克，休克纠正后意识明显改善，说明意识障碍基本是由休克所致。
引起意识障碍的疾病种类不外乎这几种：
1、糖尿病急症，诸如低血糖、糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗性昏迷，这几种情况结合血糖、血气可以除外；
2、电解质紊乱：特别是严重的低钠血症，血钠 147 mmol/L，剔除！
3、中毒：这一类毒物众多，最难确定，不过结合病史，可以暂时排除；
4、肝性脑病、肺性脑病和尿毒症性脑病也可大体除外，但患者凝酶明显异常，也要注意肝功能异常所致，例如急性肝损害导致的肝性脑病的情况。
5、癫痫发作自动除外；
6、脑部疾病，病人头颅 CT 没有脑出血，也没看到明显的脑梗死。
05 破案
医生又把心中的线条捋了一遍，有了！
年轻女性，急性发病，发病前长时间坐车+口服避孕药；
主要临床表现：意识障碍+休克，意识障碍极可能是休克所致！暂概括为休克；
阳性情况：颈静脉充盈（右心负荷加重/大量心包积液）+心动过速+低氧血症+心电图改变+心肌酶略升高（心肌损害）+血浆D-二聚体明显升高（血栓形成+纤溶系统激活）。
肺栓塞或者急性心包炎几乎可以解释所有的情况。
他决定让病人直接去做肺动脉 CTA，明确诊断。
很快，CT 片子出来了，果然是肺动脉栓塞！而且是肺动脉主干栓塞，医生欣喜若狂。
经过住院治疗，患者转危为安，顺利出院。
复盘病因
病例中的女子为什么会出现肺动脉栓塞？这是否与她服用了紧急避孕药有关呢？
1、患者有无动脉血栓栓塞症栓原发病因
如抗凝血酶缺乏、凝血因子缺乏、蛋白 C、蛋白 S 缺乏等情况，尚不得而知。
2、该女子前一天进行服用避孕药后长途旅行
《内科学（第八版）》《肺血栓栓塞症》：长途航空或乘车旅行、口服避孕药是静脉血栓栓塞症（包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症）的获得性独立危险因素。[1]
《药理学（第八版）》《避孕药》：女性避孕药中主要抑制排卵的避孕药主要为不同类型雌激素和孕激素配伍组成的不同制剂，目前常用的甾体避孕药多属于此类药物。其【不良反应】包括凝血功能亢进：可引起血栓性静脉炎和血栓栓塞，如肺栓塞和脑血管栓塞等。[2]
文后 Tips：什么人不能用避孕药？
1 动脉/静脉血栓形成疾病高风险女性，现在或既往有深静脉血栓形成/肺栓塞病史；
2 年龄超过 35 岁，患有局灶性神经系统症状的头痛或有先兆或无先兆的偏头痛；
3 患有糖尿病性血管疾病或无法控制的高血压。[3]
参考文献
[1] 《内科学（第八版）》
[2] 《药理学（第八版）》
[3] 屈螺酮炔雌醇片说明书、左炔诺孕酮炔片说明书、米非司酮片说明书
来源：临床用药
01 报案
咣当…随着一声撞击，一辆担架车径直闯进了急诊抢救室。
一位青年女性，眉目清秀，软软地掸在担架车上，面色苍白，呼吸微弱，没有什么反应，几乎是濒临死亡！
当天是大年初二上午 9:45，急诊室里人满为患。
「女性，34 岁，早上贴春联时突然晕倒，意识丧失……输了一瓶生理盐水！」
没等担架车停稳，医生已经站在床边，忙着查看病人。
他伸手把液体滴数调到了最大：再开一路液体，泵上去甲肾上腺素升血压！吸痰，放置口咽通气道，注意畅通呼吸道！
「血压测不到，呼吸 16 次/分，心率 105 次/分，血氧饱和度 71%，血糖 10.8 mmol/L！」分诊护士报出生命体征。
「储氧面罩吸氧，把氧气开到 10 L/分，准备气管插管！」
下完口头医嘱，医生转向床边的两个「家属」，神情凝重：「你们是家属？病人非常危重，随时可能危及生命！」
两个人有些紧张：「嗯…嗯…我们都是邻居……她家人没有联系上。」
02 取证
守在床边，医生一边继续询问病史、重点查体，一边密切注视着病人和监护。
查体：浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径 4.0 mm，对光反射略迟钝，口唇没有紫绀，有些苍白，颈静脉居然有些明显的充盈，颈部软，无抵抗，心肺没有特殊异常，双下肢也没有病理征……医生心中不禁有些疑惑！
简单询问病史：两个邻居早上发现她晕倒在门前，当时呼唤还有反应，她家没有别人，当时没有恶心、呕吐，也没有抽搐及大小便失禁，邻居赶紧打了「120」。
「病人家里有没有煤气泄露的情况？」两个人均表示否认。
这时，心电图出来了：窦性心动过速，胸前导联 V1~V4 之 ST 段明显压低（0.1～0.3 mv），T 波倒置。
正抢救着，两个民警不期而至，原来邻居同时报了警。
费了九牛二虎之力，民警打开了病人口袋里的手机，嗯？病人昨天有多次联系一个电话。打过去是个男的，说是姑娘的朋友。
很快，动脉血气分析结果也出来了：PH 6.70，二氧化碳分压 PaCO2：41 mmHg，氧分压 185 mmHg，碳酸氢盐 5.3 mmol/l、血钠 147 mmol/l、氯 114 mmol/l、钾 4.3 mmol/l，血糖 13.1 mmol/l，乳酸 21.0 mmol/l，AG 28.3 mmol/l。
就血气稍作分析发现：
（1）酸碱紊乱方面：患者是代谢性酸中毒+呼吸性酸中毒。
（2）其它：患者乳酸达到 21 mmol/l，极其危重！入院时氧饱和度 70%，明显存在 Ⅰ 型呼吸衰竭的情况。碳氧血红蛋白不高，可以排除急性一氧化碳中毒，高铁血红蛋白正常排除了亚硝酸盐中毒的情况。
03 传唤嫌疑人
这时，一个三十多岁的年轻人急急忙忙进了抢救室，他正是妙龄女子电话里最后多次联系的朋友。
年轻人关切地注视着病情危重的女郎，满眼的疑惑和惊愕。
「您是病人的家人？」
「不…不…，我是她的…朋友！」年轻男子急忙答道。
「什么朋友，好好说！……是不是男朋友？」民警蜀黍表情严峻，质问道。
「是…，也…算是…男朋友。」男子的神色有些慌张。
再次询问病史得知：
女子身体健康，没有糖尿病、高血压；
不存在生气、喝药的情况；
她家没有安眠药。
她平时在北京工作，是一名白领，昨天下午经过六七个小时的火车颠簸，才从北京回来，绝对没有什么不良嗜好。
之后，他又被民警带出了抢救室，接收问询。
医生跟出去，趁着周围没有人，低声问道：「你们昨天晚上在一起了，是吧？」
那人低低「嗯」了一声。
「你们有没有吃什么药？」
「没有啊！……对了，她服用了两次避孕药，算不算？」
「再没有其他的了？」
「没了！」他肯定地答道。
04 案情分析
半小时后，辅助检查依次回报，好多的异常：血清肌钙蛋白、肌红蛋白、血浆-D 二聚体明显升高，BNP 略有升高。
一边抢救，医生的大脑在飞快地运转：
年轻女性，急性发病，病史最多十几个小时，既往体健；
患者没有情绪问题，家中无安眠药，清晨还贴对联，排除镇静安眠药、吸毒所致意识障碍；
主要临床表现为意识障碍、休克，休克纠正后意识明显改善，说明意识障碍基本是由休克所致。
引起意识障碍的疾病种类不外乎这几种：
1、糖尿病急症，诸如低血糖、糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗性昏迷，这几种情况结合血糖、血气可以除外；
2、电解质紊乱：特别是严重的低钠血症，血钠 147 mmol/L，剔除！
3、中毒：这一类毒物众多，最难确定，不过结合病史，可以暂时排除；
4、肝性脑病、肺性脑病和尿毒症性脑病也可大体除外，但患者凝酶明显异常，也要注意肝功能异常所致，例如急性肝损害导致的肝性脑病的情况。
5、癫痫发作自动除外；
6、脑部疾病，病人头颅 CT 没有脑出血，也没看到明显的脑梗死。
05 破案
医生又把心中的线条捋了一遍，有了！
年轻女性，急性发病，发病前长时间坐车+口服避孕药；
主要临床表现：意识障碍+休克，意识障碍极可能是休克所致！暂概括为休克；
阳性情况：颈静脉充盈（右心负荷加重/大量心包积液）+心动过速+低氧血症+心电图改变+心肌酶略升高（心肌损害）+血浆D-二聚体明显升高（血栓形成+纤溶系统激活）。
肺栓塞或者急性心包炎几乎可以解释所有的情况。
他决定让病人直接去做肺动脉 CTA，明确诊断。
很快，CT 片子出来了，果然是肺动脉栓塞！而且是肺动脉主干栓塞，医生欣喜若狂。
经过住院治疗，患者转危为安，顺利出院。
复盘病因
病例中的女子为什么会出现肺动脉栓塞？这是否与她服用了紧急避孕药有关呢？
1、患者有无动脉血栓栓塞症栓原发病因
如抗凝血酶缺乏、凝血因子缺乏、蛋白 C、蛋白 S 缺乏等情况，尚不得而知。
2、该女子前一天进行服用避孕药后长途旅行
《内科学（第八版）》《肺血栓栓塞症》：长途航空或乘车旅行、口服避孕药是静脉血栓栓塞症（包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症）的获得性独立危险因素。[1]
《药理学（第八版）》《避孕药》：女性避孕药中主要抑制排卵的避孕药主要为不同类型雌激素和孕激素配伍组成的不同制剂，目前常用的甾体避孕药多属于此类药物。其【不良反应】包括凝血功能亢进：可引起血栓性静脉炎和血栓栓塞，如肺栓塞和脑血管栓塞等。[2]
文后 Tips：什么人不能用避孕药？
1 动脉/静脉血栓形成疾病高风险女性，现在或既往有深静脉血栓形成/肺栓塞病史；
2 年龄超过 35 岁，患有局灶性神经系统症状的头痛或有先兆或无先兆的偏头痛；
3 患有糖尿病性血管疾病或无法控制的高血压。[3]
参考文献
[1] 《内科学（第八版）》
[2] 《药理学（第八版）》
[3] 屈螺酮炔雌醇片说明书、左炔诺孕酮炔片说明书、米非司酮片说明书
来源：临床用药
乡村全科助理医师必背考点速记：全科医疗西医-胸痛
【全科医疗西医】胸痛
心绞痛——胸骨后或心前区压榨性疼痛、闷痛；可放射至左上肢，持续数分钟，休息或用硝酸酯类药后可缓解；运动负荷试验可诱发，心电图示心肌缺血。
急性心肌梗死——更严重的心绞痛。突发心前区或胸骨后剧烈疼痛，伴有濒死感和恐惧感，持续时间长，服硝酸甘油无效，可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。心电图ST段抬高或ST段的显著降低；心肌坏死标志物升高。
心包炎——持续性或间歇性胸痛，吸气与咳嗽可使疼痛加重；伴有发热、气短。体检可听到心包摩擦音或心音遥远。心电图多导联ST轻度抬高；超声心动图可发现心包少量积液。
主动脉夹层——突然发生剧烈胸痛，可放射，疼痛剧烈可有休克征象。体检两上肢血压或上、下肢血压有明显差别；颈部血管或主动脉瓣区出现杂音。超声心动图可能看到升主动脉增宽、主动脉出现夹层。CT及MRI对诊断意义重大。
肺栓塞——突然发生一侧胸痛伴呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血；重者可有晕厥。查体：肺动脉瓣区第二音亢进。心电图出现SⅠQⅢTⅢ改变。D-二聚体、动脉血气、CT等检查对诊断有算要价值。
自发性气胸——在持重物或剧烈咳嗽后突然发病；一侧胸痛伴呼吸困难、干咳。胸部X线检查患侧肺压缩可见“气胸线”。
胸膜炎——-胸痛伴发热、咳嗽、气短，胸部X线可见少量胸腔积液。
胃食管反流病——胸骨后烧灼样疼痛。 食管癌——吞咽时疼痛伴有吞咽困难。
肋骨骨折——呼吸时疼痛加重，局部有压痛、骨擦感。
肋软骨炎——可持续数周或数月，呼吸及上臂活动时加重。查体肋软骨有压痛。
带状疱疹——发病数天后胸壁出现疱疹、沿神经走行呈簇状分布。夜间重。
肋间神经痛——胸痛为刺痛、串痛，肋骨下缘可有压痛并沿肋间神经走行放射。
心脏神经症——有神经衰弱的症状，胸痛为短暂的刺痛或较久的隐痛；与情绪有关。心肺检查正常。
膈下脓肿、肝脓肿——寒战高热，下胸部或背部疼痛。
胆囊炎、胆石症——发作时右上腹疼痛，可向右胸部及右肩部放散。
【全科医疗西医】胸痛
心绞痛——胸骨后或心前区压榨性疼痛、闷痛；可放射至左上肢，持续数分钟，休息或用硝酸酯类药后可缓解；运动负荷试验可诱发，心电图示心肌缺血。
急性心肌梗死——更严重的心绞痛。突发心前区或胸骨后剧烈疼痛，伴有濒死感和恐惧感，持续时间长，服硝酸甘油无效，可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。心电图ST段抬高或ST段的显著降低；心肌坏死标志物升高。
心包炎——持续性或间歇性胸痛，吸气与咳嗽可使疼痛加重；伴有发热、气短。体检可听到心包摩擦音或心音遥远。心电图多导联ST轻度抬高；超声心动图可发现心包少量积液。
主动脉夹层——突然发生剧烈胸痛，可放射，疼痛剧烈可有休克征象。体检两上肢血压或上、下肢血压有明显差别；颈部血管或主动脉瓣区出现杂音。超声心动图可能看到升主动脉增宽、主动脉出现夹层。CT及MRI对诊断意义重大。
肺栓塞——突然发生一侧胸痛伴呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血；重者可有晕厥。查体：肺动脉瓣区第二音亢进。心电图出现SⅠQⅢTⅢ改变。D-二聚体、动脉血气、CT等检查对诊断有算要价值。
自发性气胸——在持重物或剧烈咳嗽后突然发病；一侧胸痛伴呼吸困难、干咳。胸部X线检查患侧肺压缩可见“气胸线”。
胸膜炎——-胸痛伴发热、咳嗽、气短，胸部X线可见少量胸腔积液。
胃食管反流病——胸骨后烧灼样疼痛。 食管癌——吞咽时疼痛伴有吞咽困难。
肋骨骨折——呼吸时疼痛加重，局部有压痛、骨擦感。
肋软骨炎——可持续数周或数月，呼吸及上臂活动时加重。查体肋软骨有压痛。
带状疱疹——发病数天后胸壁出现疱疹、沿神经走行呈簇状分布。夜间重。
肋间神经痛——胸痛为刺痛、串痛，肋骨下缘可有压痛并沿肋间神经走行放射。
心脏神经症——有神经衰弱的症状，胸痛为短暂的刺痛或较久的隐痛；与情绪有关。心肺检查正常。
膈下脓肿、肝脓肿——寒战高热，下胸部或背部疼痛。
胆囊炎、胆石症——发作时右上腹疼痛，可向右胸部及右肩部放散。
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