六经辨证论治小儿发热

简蠹

3小时前 · 南方医科大学南方医院中医师

(此为当时发表于《中华中医药杂志》的一篇论文)

摘要:发热为小儿常见症状之一,而发热的原因多样,文章借助《伤寒论》六经辨证的观点从小儿发热时伴随的症状以明确病机,施治相应方药,因药证一合,效如浮鼓,兹举病例以说明。同时指出,《伤寒论》六经不可分割,实为一气之变化显现。

关键词:发热;六经辩证

发热为小儿的常见症状,现代医学在临床上所见小儿发热的病因亦多种多样。如何在中医辨证论治的基础上将小儿发热的证型厘清是本文讨论的内容,因婴幼儿无法确切表达自身感觉,依据小儿发热时的伴随症状以确立病机显得尤为重要。其病机可对应《伤寒论》之六经,虽然用药不必拘泥《伤寒论》方药,然理无二致。

1.六经辩证小儿发热理论概述

1.1六经辨证的优势

六经之概念首先出现在《黄帝内经》,医圣张仲景结合理法方药将六经辨证纯熟地运用于临床。六经辨证不但能明确表示疾病的阴阳、表里、寒热、虚实,且可推断疾病的发展程度及发展趋势。正如《伤寒论》六经之排序从至表之太阳到至里之少厥二阴即是由表及里,由阳入阴的过程。而《伤寒论》278条提出的“脾家实,腐秽当尽去故也”则为病人里气充实之后疾病由里出表,由阴转阳,表现为腹泻,泻后自愈。

1.2六经的理论依据

六经(即三阴三阳学说)肇始于周易的阴阳学说,首见于《黄帝内经》,其在运气七篇大论有详尽描述,又见《素问·热论》篇,亦将发热与六经联系起来。而由东汉张仲景又再进一步将其广泛运用于临床实践。

1.3一气周流

承接《周易》一元论的观点,“太极生两仪,两仪生四象”及《道德经》所述“道生一,一生二”同理,万事万物皆可用一元论来解释,中医研究的对象是人,是一个整体,疾病只是整体的一部分,通过疾病表现的现象我们可以推出患儿机体发生的变化及其现在的状态,总不离“一气周流”这个气一元论的范畴。

气一元论[1]的观点认为:六气乃由元气这一气所化生,中气为轴,十二经气(五脏六腑)为轮,轴运轮转,轴停轮止。而每个人由于先天禀赋不同,故立足凡病皆为本气自病,每人患同样疾病的表现也不尽相同,这时,如何分析患儿发热时所处的状态以及疾病的发展趋势则需要依靠一气所化生的六气(风、寒、暑、湿、燥、火)来比类,从而分析其气机失调之理,制定治病之法、之方、之药。

2.小儿发热病机分类

2.1发热无汗

发热无汗,恶寒,时伴有流清涕、喷嚏症状,患儿无法表达时表现为喜添衣加被,或踡卧,属《伤寒论》太阳病外感风寒表实证,病机为风寒束表,腠理紧密,邪气被遏不得越,因而发热并无汗出。治以疏散风寒邪气,方可用麻黄汤,或梅峰医学退热方(苏叶、蝉蜕、南豆花);若患儿脉微细反沉,或表现为精神疲倦,却不得安眠而哭闹,则为风寒由表之太阳直中里之少阴,此时方用麻黄附子细辛汤,因考虑患儿少阴本气不足,此时亦须顾护少阴本气,可合用四逆汤。

2.2发热汗出,汗出热不退

此又分两种情况:

2.2.1.发热汗出,伴有恶风,汗出热不退,患儿无法表达时亦表现为喜添衣加被,此属《伤寒论》太阳病外感风寒表虚证,病机为腠理不密,营卫不和,津液外泄,治以调和营卫,方用桂枝汤加减。

2.2.2.发热汗出,不恶寒反无热,汗出热不退,患儿发热部位多为前额,或颈以上蒸蒸汗出,不喜添衣加被,此属《伤寒论》阳明病经气不得降,阳明金气对应西方,主肃降,金气不降,郁而化热,较前二证更深一层,若将前二证病位定在皮毛,则此证病位定在肌,故《伤寒论》云“恶寒何故自罢?……阳明居中属土,万物所归无所复传”;治以清解阳明经热,方可用白虎汤,或白虎汤去知母加乌梅。

2.3发热伴手脚心热

属《伤寒论》太阴病范畴,因脾主四肢,四末发热,病机为中土之气不足,失于斡旋,郁而化热,治以补益中气,敛降相火,恢复中气斡旋运转之力,方可用理中汤加乌梅,或小建中汤加味。

2.4发热伴手脚心凉,腹部热

此属《伤寒论》太阴阳明病范畴,为食积内热所致,故见腹部发热,中气失于斡旋,则阳气不达四末,故见四末发凉,治以益中气疏导胃肠积热为主。

2.5发热伴呕吐

此属《伤寒论》少阳病,少阳枢机不利,因而土中寒热气结郁而化热,胆胃气机逆上作呕,治以枢转土中寒热气结,方用小柴胡汤。若合并食积,呕吐物酸腐臭味重,或大便酸腐臭味,则用小柴胡汤合甘露消毒丹,服药后患儿解塘泥样大便而热退。

2.6发热伴大便干结或便秘

此属《伤寒论》阳明病阳明腑证,“胃家实”之理,邪热与肠中燥屎相结,既有全身热毒炽盛,又有腑气不降,治以急下存阴,通降腑气,方可选用承气汤类方,若患儿中气不足,可合用理中汤或四君子汤。

2.7发热伴腹泻

发热时大便胶粘,时伴有苔白厚腻,此多由湿热所致,亦可归属《伤寒论》太阴病范畴,因“太阴之上,湿气治之,中见阳明”,其病机为太阳伤寒夹湿内陷至太阴之地,治以祛湿,扶正托透为主,方可用人参败毒散或藿香正气丸。若大便酸腐臭味重,则考虑食积内热,治以疏导积热。

2.8高热惊厥

惊厥为风动之象,“诸风掉眩皆属于肝”,木气之病多伤其母,即伤及生生之源的少阴,因其象坎卦,内寄真阳,水不涵木,真阴无法涵舍真阳时,其真阳随风木之异常生发而直升,演化为惊厥,若演变为低热惊厥或无热惊厥,其根之亏损则更为严重,此属《伤寒论》厥少二阴之范畴,病机为少阴本气不足,真阳化风上扰神窍。治以深固少阴本气,恢复厥阴风木之气和缓有序生发。反复高热惊厥,又分以下三种情况:

1)下元虚寒,龙雷火上越,方用李可老中医所创破格救心汤[2]加乌梅;

2)厥阴下陷,发生中化太过化火,厥阴体本不足,阴虚生热,气虚生风,风火相煽,火热二邪扰乱神明,可选用下方:

羚羊骨、蝉蜕、钩藤、太子参、石膏、南豆花、黄芩、甘草、青蒿、白薇;

3)三阴本气不足,感受外邪后停留太阴阳明界面,出现热化、燥化,则首选石膏,其次乌梅,其余者观其脉症,随证治之。

2.9发热无汗,服药汗出热退但药效过后复发热[3]

此类发热患儿常伴哭闹烦躁,患儿属气虚,而汗出伤津,致气阴两伤,中气有损,累及厥阴萌芽,因发热伴无汗仍属太阳病表实证,太阳本寒标热,既可从标,亦可从本,烦躁哭闹、头痛属太阳从标之象,即最大阳之表实热证。主要矛盾集中在卫气郁闭化热,病位在表。若为阳明发热,当为蒸蒸发热,并伴有汗出。因汗出太过,故不可再用麻黄汤开表实发汗。虽无汗发热烦躁为大青龙汤证,然由于过汗,气阴两伤,故此时不可用大青龙汤,宜用生晒参顾护气液,乌梅、冰糖酸甘化阴。

3.验案举隅

陈某,男,1岁,发热一日,无汗,大便稀,服美林后汗出热退,但药效过后反复。舌白厚腻,指纹青达风关。处方:

苏叶5g,蝉蜕5g,南豆花10g,乌梅9g,石膏30g,生晒参15g,白薇10g,芒果核30g,甘草10g,冰糖15g

服药1剂热退,无复发热。

分析:此小儿发热无汗,仍是太阳表证,服美林后可汗出热退,但药效过后反复,考虑气阴亏损,且便稀,苔白厚腻,为中焦湿阻,故治法以顾护中气为前提,用梅峰医学退热方之苏叶,南豆花开表清太阳之标热,蝉蜕一为透表,二可防苏叶开散力太过,加用乌梅则考虑阖厥阴,开太阳,因其有向阳明发展之趋势,故用石膏清解邪热以截断向阳明热化进一步发展,用白薇清透火邪,芒果核调节中焦燥湿,冰糖养津液,合乌梅酸甘化阴,因药证即合,1剂而愈。

4.小结

综上所述,以六经辩证的观点对治小儿发热,主要依据的是症状反应出来的“证”,“证”是人体阴阳气血,五脏生克,气机升降——整体失调在患病阶段的特殊矛盾的集中体现。其中更包含了“个体特异性”,因此,把握“证”所对应的方药,常常可效如浮鼓。 https://t.cn/R2bbI87

佛媛自古有之,于泰山,称“泰山姑子”。

类似于<鱿鱼游戏>富豪老头所言,日常已无兴趣,有钱人往往需要一个纯欲刺激。佛媛便应运而生了,她们打着传统文化、国学、佛学的旗号就可以出道,扮演带有宗教神秘色彩的玩物便成为满足这一类人的欲求,是填补了这一空白的人异化之体现。

山东师大文学院教授、博士生导师杨守森先生曾有一篇文章《刘鹗笔下的泰山姑子》,形象的阐述了明清时代泰山姑子的社会现象,套用到任何时代,都值得思考,摘选部分章节如下:

登过泰山的人都知道,途中有一著名景点斗姥宫。此宫原是为主祀北斗众星之母而建,自清康熙初年,始奉祀佛道二教,并改由尼姑住持。刘鹗在《老残游记二集》中,写的主要是游泰山的经历,其中的故事情节,便与这斗姥宫相关,重点描写的人物,便是这宫中一位名叫逸云的年轻姑子。

与一般人心目中缁衣削发,面无表情,心如止水的尼姑不同,逸云一出场,就神采飞扬:穿的是二蓝摹本缎羊皮袍子,元色摹本皮坎肩,剃了小半个头,梳作一条大辫子,搽粉点胭脂,肤如凝脂,领如蝤蛴,笑起来一双眼又秀又媚,说起话来,不仅妙语连珠,还有点博古通今的味道。

逸云本是奉老姑子之命,与青云一起前来伺候结伴南游的京官德慧生、德夫人及老残等一干人的,当得知老残他们要往扬州时,遂问及扬州的隋堤杨柳,以及“八怪”之类的当今名士。当老残告知那柳树早就没有了,并反问“世间哪有一千几百年的柳树”时,逸云回答道:“原是这个道理,不过我们山东人性拙,古人留下来的名迹都要点缀,如果隋堤在我们山东,一定有人补种些杨柳,算一个风景。譬如这泰山上的五大夫松,难道当真是秦始皇封的那五棵松吗?不过既有这个名迹,总得种五棵松在那地方,好让那游玩的人看了,也可以助点诗兴;乡下人看了,也多知道一件故事。”这一番婉转得体,滴水不漏,明里自贬暗里自得的话,顿然令几位家居扬州的达官贵人感觉低卑了不少,所以“大家听得此话,都吃了一惊”,连旷达不羁、自视甚高的老残亦自觉失言。

逸云虽混迹山林,身处浊世,过的是类乎当今夜总会小姐似的生活,但诚如老残这样赞叹的:“空谷幽兰,真想不到这种地方,会有这样高人,而且又是年轻的尼姑”。 她率性本真,活得透明。她并不回避她们斗姥宫的姑子与来往游客飞眼传情,甚至搂搂抱抱的行为,以及出家人本应忌讳的男欢女爱之类话题,但骨子里高迈超逸,冰清玉洁。她曾结合对《金刚经》中“无人相,无我相”之语的理解,这样向德夫人讲述了自己所参透的红尘:世间万事皆坏在有人相有我相、有男人相有女人相。若是看明白了男女本无分别,对人也就只有爱意,而无所谓男女了,也无所谓高下贵贱了。

逸云进而结合与任三爷之间有过的情史,向德夫人讲述了自己悟道的过程:十四五岁时,始有喜欢美男子的意识。到了十六七岁,就觉得男人不仅外面好看,还要有点斯文气,英武气;到了十七八岁,又觉得只有像曾文正、曾忠襄那样的人,才是才子英雄;再到十八九岁又变了,觉得真正的才子英雄当是诸葛武侯、关公、赵云之流人物;再后来觉得管仲、乐毅方是英雄,庄周、列御寇方是才子;再推到极处,除非孔圣人、李老君、释迦牟尼才算得大才子、大英雄呢!推到这里,世间就没有中意的人了。既没有中意的,反过来也就没有不中意的了。逸云说,经这屡变之后,她自己实际上已变成两个人,“一个叫做住世的逸云,既做了斗姥宫的姑子,凡我应做的事都做。不管什么人,要我说话就说话,要我陪酒就陪酒,要搂就搂,要抱就抱,都无不可,只是陪他睡觉做不到;又一个我呢,叫做出世的逸云,终日里但凡闲暇的时候,就去同那儒释道三教的圣人顽耍,或者看看天地日月变的把戏,很够开心的了。”

关于泰山斗姥宫,有关史料确乎透露出如下信息:光绪二十年后,宫中的尼姑不再削发,穿着华丽,涂脂抹粉,招徕游客,纨绔子弟入庙,往往乐不思蜀。可见刘鹗所写的逸云这个人物,或许有其所本。但小说中的这一超逸形象,与当时的世俗人物当然已是大相径庭的,是寄寓着作家救世之思与美好向往的艺术创造。我们知道,曾为鲁迅先生评之为晚清四大“谴责小说”之一的《老残游记》,其主旨是揭露当时腐败昏庸的官场与日趋败落的社会现实,表达的是作者在《自叙》中所说的“棋局已残”的末世感。但逸云这一尼姑形象,又恰似这阴郁的末世背景上的一抹亮色,能够给人类以走向光明未来之引领。此外,透过这一人物形象,我们大概还可以窥知作家刘鹗的如下心思:雄立苍穹,显现为阳刚之美的泰山固然伟大,然拥有“无人相,无我相”之博大襟怀的逸云这样的女性,才是这五岳之尊的精灵。正是这样的精灵,才使泰山成之为真正伟大的泰山。

信愿行三资粮

信、愿、行,这是修行净土法门的三资粮。

◎宣化上人

信、愿、行,这是修行净土法门的三资粮。什么叫资粮呢?就好像你要到一个地方去旅行,先要预备一点吃的东西,这叫粮;又要预备一点钱,这叫资。资粮,就是你所吃的和你所需要用的钱。你想到极乐世界去,也要有三资粮;这三资粮,就是信、愿、行。首先你一定要信,你若没有信心,那你与极乐世界阿弥陀佛也没有缘;你若有信心,就有缘了,所以首先要有信。你信,要信自己,又要信他;又要信因,又要信果;又要信事,又要信理。

信,什么叫信自己?你要信自己决定可以生到极乐世界,你有资格生到极乐世界去。你不要看轻自己说:“喔!我造了很多罪业,我无法生到极乐世界去。”这就是没信自己。

你造的罪业多,是吗?这回你就遇到好机会了,什么好机会?可以带业往生;你造的什么罪业都可以带到西方极乐世界去。可是你又要知道,带业是带宿业,不带新业。宿,就是宿世,前生的、未学佛前的罪业可以带去;新业,就是将来的罪业;带宿业不带新业,就是带过去的罪业,不带将来的罪业。你以前所造所行所作,无论造了什么罪业,现在你改过自新、改恶向善,那么以前你所造的罪业,可以带到极乐世界去,但不带将来的业。

信他,你要相信西方确实有一个极乐世界,离我们这世界有十万亿佛土这么远。这是当初阿弥陀佛在没成佛以前,做法藏比丘时,发愿将来造成一个极乐世界,十方的众生若愿意生到他的国土,不用旁的,只念他的名号,就可以生到极乐世界上,其他什么事情都不用费心 --这是又容易、又简单、又方便、又圆融,既不费钱,又不费力,可以说这是最高的法门,最无上的法门,只念“南无阿弥陀佛”,就可以生到极乐世界去,这就是信他。

又要信因、要信果。信什么因?要信你自己在往昔有善根,才能遇到这种法门;你若没有善根,就遇不着这念佛法门,也遇不着佛一切的法门。因为你有善根,在往昔种这个善因,所以今生遇到这个净土法门,而能信、愿、持名。你若不继续来栽培你这种的善根,你就不会成就将来的菩提果,所以你必须要信因、信果,信你自己在往昔种下这个菩提之因,将来一定会结菩提的果。好像种田,这个种子种到地里头,必须要栽培灌溉,它才能生长。

信事、信理。什么叫信事?什么叫信理?你要知道阿弥陀佛和我们有大因缘,他一定会接我们去成佛,这是事。信理,为什么说我们和阿弥陀佛有大因缘?若没有因缘,我们就遇不着这净土法门。阿弥陀佛也就是一切众生,一切众生也就是阿弥陀佛;阿弥陀佛是念佛而成的阿弥陀佛,我们众生如果能念佛,也可以成阿弥陀佛,这是个理。

有这种理,有这种事,那么我们依照这个事理去修行,如同《华严经》讲的“事无碍法界,理无碍法界,理事无碍法界,事事无碍法界”;在自性里边来讲,我们和阿弥陀佛根本是一个的,所以我们都有成佛的资格。阿弥陀佛,是众生心里边的阿弥陀佛;那么众生,也是阿弥陀佛心里头的众生。因为这种关系,也就有事有理。但是这个道理,你必须要相信,也必须要去实行,不能懒惰;譬如念佛,一天比一天要增加,不是一天比一天要减少。

“信”已经讲完了,再讲“愿”。什么叫愿?愿就是你愿意的;你所愿意的,你意念所趋,你的心想要怎样,就发一个愿。这个愿,就是四弘誓愿:

众生无边誓愿度 烦恼无尽誓愿断

法门无量誓愿学 佛道无上誓愿成

过去诸佛和过去的菩萨,都依照这四弘誓愿,而证得佛的果位,而行菩萨道;现在的佛菩萨和未来的佛,也都是依照这四弘誓愿而修行证果。但是发愿,你要先有这个信心,首先必须要信“有极乐世界”,第二要信“有阿弥陀佛”,第三要信“我和阿弥陀佛一定是有大因缘的,我一定可以生到极乐世界。”因为有这三种“信”,然后就可以发愿一定要生到极乐世界去,所以才说“愿生西方净土中”,我愿意生到极乐世界去,不是人家勉强叫我去的,不是有人来把我牵着去的。

虽然说阿弥陀佛来接我,还是要我自己愿意去亲近阿弥陀佛,愿意生到极乐世界,花开见佛,愿意到极乐世界见佛闻法,要有这种的“愿”,然后又要“行”。怎么样行?就是念佛嘛!“南无阿弥陀佛、南无阿弥陀佛……”噢!好像救头然,好像头要丢了,有人想要把我的头割去了,就要那么着急地保护自己的头,不敢懈怠。

念佛就是实行信、愿、行,这就是往生极乐世界的旅费、资粮;资粮就是旅费,就是所用的钱。到极乐世界,这也好像旅行似的,但是你要有支票,要有钱;这“信、愿、行 ”三资粮,就是旅行支票。


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