【明玥一问一答 | 垂体微腺瘤的治疗】
提问：有一患者，闭经1年，催乳素39ng/ml，有泌乳，垂体核磁示垂体微腺瘤，甲功、肝功、肾功均正常，体质指数22。请教一下溴隐亭怎么口服？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、高催乳素血症相关问题
1、催乳素升高的原因：催乳素由腺垂体的催乳素细胞合成和分泌，垂体的催乳素细胞受催乳素抑制因子（常见的为多巴胺、γ-氨基丁酸）和催乳素释放因子（常见的有促甲状腺素释放激素、血管活性肠肽、血管紧张素等）的调控，一般情况下催乳素抑制因子占主导地位，多巴胺作用于催乳素细胞表面的多巴胺D2受体，抑制催乳素的生成和分泌，所以催乳素一般是不高的，但是当发生以下情况，可以导致催乳素升高：（1）生理性高催乳素血症：催乳素为应激激素，很多生理因素会影响催乳素水平，血清催乳素水平在不同的生理时期有所改变，甚至是每天每小时都会有所变化，如体力运动、进食、精神创伤、睡眠、性交以及各种生理现象如妊娠、哺乳、产褥期等，均可导致催乳素水平暂时性升高。（2）药物性高催乳素血症：许多药物可引起催乳素升高，常见如下：①多巴胺受体阻断剂：如氯丙嗪、奋乃静、舒必利、灭吐灵等。②儿茶酚胺耗竭剂：如利血平、甲基多巴等抗高血压的药物。③雌激素及避孕药的服用。④麻醉药：如吗啡、美沙酮等。⑤抗胃酸药：如西咪替丁等。（3）病理性高催乳素血症A通路受阻：下丘脑催乳素释放抑制因子不足或下达至垂体的通路受阻，常见于下丘脑或垂体柄病变如颅咽管瘤，神经胶质瘤，头颅外伤引起垂体柄切断等。B垂体疾病垂体肿瘤：垂体肿瘤中45%见于分泌催乳素的肿瘤，催乳素肿瘤时血催乳素非常高，催乳素值与肿瘤体积呈正相关。但是如果是无功能肿瘤，催乳素可能并不是很高，但肿瘤体积却比较大。空泡蝶鞍症：发生率为5.5%~23.5%。C原发性和继发性甲状腺功能减退。D慢性肾功能衰竭，此时催乳素排泄受到影响，从而催乳素升高。E肝硬化或肝性脑病：因为雌激素，催乳素等激素要在肝脏中灭活，而肝病时，灭活作用减弱，所以催乳素升高。F妇产科手术如人工流产、引产、子宫切除术、卵巢切除术等。（4）特发性高催乳素血症：如果什么原因都没找到，那就叫特发性高催乳素血症。但有关研究显示，其实特发性高催乳素血症有一部分也是存在非常小的微腺瘤，但是目前通过影像学还查不到这么小的微腺瘤。如果催乳素水平明显升高，而无临床症状的特发性高催乳素血症患者中，部分可能是巨分子催乳素血症，这种巨分子催乳素有免疫活性而无生物活性。
2、催乳素升高会作用于下丘脑，抑制GnRH的释放，从而影响LH和FSH的分泌。作用于卵巢，抑制雌激素的分泌，影响卵泡的发育。高催乳素对性腺轴及月经的影响由轻到重：①黄体功能不足；②稀发排卵、无排卵；③低促性腺激素性闭经：此时FSH、LH、雌激素都是非常低了。
3、催乳素要查它的最低值而不查最高值，而单次查的高值可能是应激刺激的升高，应该复查。复查时要在月经第2~4天（虽然催乳素在整个月经周期变化并不是很大，但在卵泡早期还是最低的，因为雌激素会刺激垂体催乳素细胞分泌催乳素，在卵泡早期时，雌激素最低，所以催乳素也最低），上午10~11点之内（催乳素在上午10点-下午2点为最低值），不要打瞌睡，静坐半小时到1小时，复查真实的催乳素值，如果2次查，1次高，1次正常，我们即考虑催乳素正常。因为如果真正存在高催乳素血症时，任何时候查都会升高的。
4、高催乳素血症的治疗方案有：药物治疗、手术治疗、放射治疗。如果患者临床上无明显肿瘤压迫症状，则首选药物治疗：多巴胺受体激动剂，多用溴隐亭。溴隐亭是多巴胺受体激动剂，可以与垂体泌乳素细胞上面的多巴胺受体相结合，从而抑制催乳素的释放。我们希望它与多巴胺D2受体相结合，但是它的特异性比较差，除了与D2受体相结合外，还与D1受体相结合，从而可导致体位性低血压和胃肠道反应。所以要叮嘱患者服药时需要餐中服，先服半片，3~4天适应后再加半片，一直加到所需用的剂量，溴隐亭每天最大使用剂量可为15mg。对于垂体微腺瘤使用溴隐亭后，当减量为小剂量维持，催乳素在正常范围，腺瘤消失或呈空泡蝶鞍，维持2年，可以试停药观察。但是溴隐亭对垂体微腺瘤、大腺瘤抑制作用是可逆性的，也就是说停药后可能会复发，如果复发再次使用溴隐亭，效果仍然很好，对于垂体大腺瘤来说则需要长期服用溴隐亭治疗。
二、分析病例
1、这个患者垂体核磁示垂体微腺瘤，而且闭经1年，目前考虑垂体微腺瘤，需要治疗。
2、但是这个疾病有些困惑，因为垂体腺瘤有45%是分泌催乳素的肿瘤，还有一部分是无功能的，及分泌其他功能的一些肿瘤。如果是分泌催乳素的垂体微腺瘤，催乳素是比较高的，而且肿瘤体积越大，催乳素越高。而患者的催乳素不是很高，但同时伴有临床症状闭经、泌乳。在催乳素检测中，有一个“HOOK”现象或者叫“钩子现象”，即个别患者有典型的高催乳素血症临床表现，同时核磁证实为垂体腺瘤，而实验室测定值却很低或正常，需要用倍比稀释1∶100的方法重复测定患者血清催乳素水平。
3、一般来说垂体微腺瘤的患者催乳素值比较高，而她只轻微高一些，这个情况可以去和化验室协商，让他们按1:100稀释血液以后，再重新复查，有可能催乳素值就会很高。如果很高的话，就和分泌催乳素的垂体微腺瘤相对应，符合垂体微腺瘤的表现，此时首选溴隐亭来治疗。如果复查仍然升高不明显，就要考虑是无功能的肿瘤，建议到神经外科进一步诊治。
原文链接：https://t.cn/A6M9JT38
提问：有一患者，闭经1年，催乳素39ng/ml，有泌乳，垂体核磁示垂体微腺瘤，甲功、肝功、肾功均正常，体质指数22。请教一下溴隐亭怎么口服？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、高催乳素血症相关问题
1、催乳素升高的原因：催乳素由腺垂体的催乳素细胞合成和分泌，垂体的催乳素细胞受催乳素抑制因子（常见的为多巴胺、γ-氨基丁酸）和催乳素释放因子（常见的有促甲状腺素释放激素、血管活性肠肽、血管紧张素等）的调控，一般情况下催乳素抑制因子占主导地位，多巴胺作用于催乳素细胞表面的多巴胺D2受体，抑制催乳素的生成和分泌，所以催乳素一般是不高的，但是当发生以下情况，可以导致催乳素升高：（1）生理性高催乳素血症：催乳素为应激激素，很多生理因素会影响催乳素水平，血清催乳素水平在不同的生理时期有所改变，甚至是每天每小时都会有所变化，如体力运动、进食、精神创伤、睡眠、性交以及各种生理现象如妊娠、哺乳、产褥期等，均可导致催乳素水平暂时性升高。（2）药物性高催乳素血症：许多药物可引起催乳素升高，常见如下：①多巴胺受体阻断剂：如氯丙嗪、奋乃静、舒必利、灭吐灵等。②儿茶酚胺耗竭剂：如利血平、甲基多巴等抗高血压的药物。③雌激素及避孕药的服用。④麻醉药：如吗啡、美沙酮等。⑤抗胃酸药：如西咪替丁等。（3）病理性高催乳素血症A通路受阻：下丘脑催乳素释放抑制因子不足或下达至垂体的通路受阻，常见于下丘脑或垂体柄病变如颅咽管瘤，神经胶质瘤，头颅外伤引起垂体柄切断等。B垂体疾病垂体肿瘤：垂体肿瘤中45%见于分泌催乳素的肿瘤，催乳素肿瘤时血催乳素非常高，催乳素值与肿瘤体积呈正相关。但是如果是无功能肿瘤，催乳素可能并不是很高，但肿瘤体积却比较大。空泡蝶鞍症：发生率为5.5%~23.5%。C原发性和继发性甲状腺功能减退。D慢性肾功能衰竭，此时催乳素排泄受到影响，从而催乳素升高。E肝硬化或肝性脑病：因为雌激素，催乳素等激素要在肝脏中灭活，而肝病时，灭活作用减弱，所以催乳素升高。F妇产科手术如人工流产、引产、子宫切除术、卵巢切除术等。（4）特发性高催乳素血症：如果什么原因都没找到，那就叫特发性高催乳素血症。但有关研究显示，其实特发性高催乳素血症有一部分也是存在非常小的微腺瘤，但是目前通过影像学还查不到这么小的微腺瘤。如果催乳素水平明显升高，而无临床症状的特发性高催乳素血症患者中，部分可能是巨分子催乳素血症，这种巨分子催乳素有免疫活性而无生物活性。
2、催乳素升高会作用于下丘脑，抑制GnRH的释放，从而影响LH和FSH的分泌。作用于卵巢，抑制雌激素的分泌，影响卵泡的发育。高催乳素对性腺轴及月经的影响由轻到重：①黄体功能不足；②稀发排卵、无排卵；③低促性腺激素性闭经：此时FSH、LH、雌激素都是非常低了。
3、催乳素要查它的最低值而不查最高值，而单次查的高值可能是应激刺激的升高，应该复查。复查时要在月经第2~4天（虽然催乳素在整个月经周期变化并不是很大，但在卵泡早期还是最低的，因为雌激素会刺激垂体催乳素细胞分泌催乳素，在卵泡早期时，雌激素最低，所以催乳素也最低），上午10~11点之内（催乳素在上午10点-下午2点为最低值），不要打瞌睡，静坐半小时到1小时，复查真实的催乳素值，如果2次查，1次高，1次正常，我们即考虑催乳素正常。因为如果真正存在高催乳素血症时，任何时候查都会升高的。
4、高催乳素血症的治疗方案有：药物治疗、手术治疗、放射治疗。如果患者临床上无明显肿瘤压迫症状，则首选药物治疗：多巴胺受体激动剂，多用溴隐亭。溴隐亭是多巴胺受体激动剂，可以与垂体泌乳素细胞上面的多巴胺受体相结合，从而抑制催乳素的释放。我们希望它与多巴胺D2受体相结合，但是它的特异性比较差，除了与D2受体相结合外，还与D1受体相结合，从而可导致体位性低血压和胃肠道反应。所以要叮嘱患者服药时需要餐中服，先服半片，3~4天适应后再加半片，一直加到所需用的剂量，溴隐亭每天最大使用剂量可为15mg。对于垂体微腺瘤使用溴隐亭后，当减量为小剂量维持，催乳素在正常范围，腺瘤消失或呈空泡蝶鞍，维持2年，可以试停药观察。但是溴隐亭对垂体微腺瘤、大腺瘤抑制作用是可逆性的，也就是说停药后可能会复发，如果复发再次使用溴隐亭，效果仍然很好，对于垂体大腺瘤来说则需要长期服用溴隐亭治疗。
二、分析病例
1、这个患者垂体核磁示垂体微腺瘤，而且闭经1年，目前考虑垂体微腺瘤，需要治疗。
2、但是这个疾病有些困惑，因为垂体腺瘤有45%是分泌催乳素的肿瘤，还有一部分是无功能的，及分泌其他功能的一些肿瘤。如果是分泌催乳素的垂体微腺瘤，催乳素是比较高的，而且肿瘤体积越大，催乳素越高。而患者的催乳素不是很高，但同时伴有临床症状闭经、泌乳。在催乳素检测中，有一个“HOOK”现象或者叫“钩子现象”，即个别患者有典型的高催乳素血症临床表现，同时核磁证实为垂体腺瘤，而实验室测定值却很低或正常，需要用倍比稀释1∶100的方法重复测定患者血清催乳素水平。
3、一般来说垂体微腺瘤的患者催乳素值比较高，而她只轻微高一些，这个情况可以去和化验室协商，让他们按1:100稀释血液以后，再重新复查，有可能催乳素值就会很高。如果很高的话，就和分泌催乳素的垂体微腺瘤相对应，符合垂体微腺瘤的表现，此时首选溴隐亭来治疗。如果复查仍然升高不明显，就要考虑是无功能的肿瘤，建议到神经外科进一步诊治。
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股骨颈骨折 fracture of femoral neck
股骨颈骨折是指股骨头下到股骨颈基底的骨折，多属于囊内骨折，好发于中、老年人。大多数患者存在骨质疏松，摔倒、扭伤等轻微暴力即可导致股骨颈骨折，容易发生骨折不愈合和股骨头坏死。股骨颈骨折患者通常伴有心血管疾病、肺部疾病、糖尿病、骨质疏松和营养不良等情况，需引起重视。青壮年患者出现股骨颈骨折所需暴力大，主要由高能量创伤引起，血供损伤程度重，股骨头缺血坏死的发生率也高。
临床病例
患者女，5 8 岁，“跌倒后右髋疼痛伴活动受限8 小时”入院。查体：血压180/105mmHg，右髋关节无红肿，右下肢较健侧短5mm，轻度外旋，右髋部前方压痛（+），右下肢轴向叩击痛（+），双下肢感觉正常。
【问题1】 通过病史及查体患者目前的初步诊断及处理。
思路1：患者为老年绝经后女性，跌倒后致髋部疼痛，肢体短缩外旋畸形，关节活动受限，需首先考虑诊断常见的髋部骨折：股骨颈及股骨转子间骨折。同时全面的查体排除是否存在合并其他部位损伤，通过行骨盆正位及右髋正侧位X 线检查明确诊断。对患者行右下肢皮肤牵引及丁字鞋制动，缓解疼痛。
知识点
股骨颈骨折的诊治要点
1.好发于中老年人，常合并有骨质疏松等内科疾病，轻微暴力即导致骨折。
2.无移位骨折患肢没有明显畸形，移位骨折存在患肢短缩、外旋畸形。
3.保守治疗长期卧床，易发生肺部感染、压疮、深静脉血栓等并发症。
4.骨折不愈合和股骨头缺血坏死率高。
思路2：通过影像学检查明确股骨颈骨折的临床分型，制订相应的诊疗计划，通常进行X 线片检查即可明确诊断。患者右股骨颈骨折明确，需进一步根据骨折解剖部位、骨折线方向及骨折移位程度进临床分型分型（图3-8-56）。
图3-8-56 股骨颈骨折术前X线片
知识点
股骨颈骨折常用的临床分型
1.按骨折部位分型
（1）头下骨折：骨折线位于股骨头与股骨颈的交界处。骨折后股骨头游离，同时股骨头血供大部分中断，因此骨折愈合困难，容易发生股骨头坏死。
（2）经颈型骨折：这类骨折由于剪力大、骨折不稳，远折端通常向上移位，骨折移位和移位造成的关节囊、滑膜扭曲、牵拉，会引起股骨头的血供受损，从而产生骨折不易愈合和股骨头坏死。
（3）基底部骨折：骨折线位于股骨颈与大转子之间，由于骨折两端的血液循环良好，骨折容易愈合，不易发生股骨头坏死。
2.骨折线角度分型 按照骨折线与水平线的夹角（Pauwels 角）将股骨颈骨折分为3型：Ⅰ型骨折线与水平线夹角≤30°；Ⅱ型夹角30°～50°；Ⅲ型夹角＞50°。夹角越大，即骨折线越垂直，骨折端受到剪切应力增大，骨折越不稳定，不愈合率随之增加。由于该分型要求股骨颈与X 线片平行，多数患者由于疼痛不能很好的合作，导致结果不准确，目前较少使用。
3.Garden 分型 Garden 根据骨折移位程度，将股骨颈骨折分为4 型（图3-8-57）。
图3-8-57 股骨颈骨折Garden分型
Ⅰ型：不全骨折，股骨颈下方骨小梁完整，该型包括所谓“外展嵌插骨折”。
Ⅱ型：完全骨折，但无移位。
Ⅲ型：完全骨折，部分移位，该型骨折X 线片上可以看到骨折远端上移、外旋，股骨头常后倾，骨折端尚有部分接触。
Ⅳ型：完全骨折，完全移位，该型骨折X 线片上表现为骨折断端完全无接触，而股骨头与髋臼相对关系正常。
Garden 分型从Ⅰ型至Ⅳ型，股骨颈骨折严重程度递增，不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增加，因此在国际上广泛应用。
根据患者的X 线片，其股骨颈骨折属于经颈型股骨颈骨折，PauwelsⅡ型、Garden 分型Ⅲ型。【问题2】 该患者的临床治疗方案及预后。
思路1：不同年龄、不同类型的股骨颈骨折有着不同的治疗方案，在临床工作中，一般通过对患者全身情况、年龄、骨折临床分型等多个方面的评估，选择最适合的治疗方式。
知识点
股骨颈骨折的外科治疗原则
GardenⅠ型、Ⅱ型无移位或外展嵌插骨折，可采用非手术治疗，将患肢置于轻度外展位，皮肤牵引或丁字鞋固定，3 个月下地逐步负重。这些患者年龄比较大，长期卧床容易发生肺部感染、压疮、深静脉血栓等并发症，而且临床上常出现部分稳定骨折转变成移位骨折，因此，除绝对手术禁忌证外，多主张内固定术治疗，利于患者康复。
知识点
手术治疗的选择
1.内固定术
（1）适应证：没有髋关节伴发疾病、能获得良好复位与固定，且能够耐受手术的所用股骨颈骨折。具体包括：①GardenⅠ型、Ⅱ型骨折，年龄不超过65 岁的GardenⅢ、Ⅳ型，髋关节不存在骨关节炎、股骨头坏死等病变；②移位型骨折、年龄大且全身情况差，合并重要脏器功能障碍不能耐受关节置换手术者。
（2）不同内固定的选择原则
1）空心加压螺钉内固定：3 枚平行螺纹钉是股骨颈骨折的标准做法。闭合复位成功后，通常采用3 枚平行空心螺钉内固定，螺纹要过骨折线，3 枚螺钉呈三角形植入，多数主张倒三角形具有良好的生物力学性能，下方螺钉和后方螺钉应该距离股骨颈皮质3mm 以内固定最为牢固。
2）多针内固定：该方法有多个固定轴心，能有效地控制股骨头的旋转剪应力，并有加压固定作用。具有针细破坏血供少、操作简单的优点。
3）滑动式钉板系统：为髓外内固定装置，其内固定作用与空心螺钉相似，但有外侧固定于皮质的接骨板，比空心钉坚固，更适合于骨折线比较垂直的内收型骨折、股骨颈后方皮质受损严重的骨折，通常在髋螺钉上方平行增加1 枚加压螺纹钉，防止旋转。
2.人工股骨头置换术
适应证：70～75 岁以上GardenⅢ型、Ⅳ型，尤其是有多种合并疾病，行全髋关节置换手术风险较高。如果髋关节外伤前存在原有疾病影响关节功能者，理论上应该行全髋置换手术，需要综合评估手术风险。
3.人工全髋关节置换术
适应证：年龄在65～75 岁之间的GardenⅢ型、Ⅳ型，健康状况能够耐受手术，对于术前髋关节存在影响关节功能的病变，如股骨头坏死、先天性髋关节脱位等，可以不考虑年龄的限制。
4.带血运的骨瓣植骨内固定术 适用于青壮年股骨颈陈旧性股骨颈骨折，能提高骨折愈合率和降低股骨头缺血坏死率。常用的有缝匠肌蒂髂骨瓣植骨术和旋髂深动脉髂骨瓣植骨术。
该患者年龄未超过65 岁，全身状况尚可，骨折的临床分型为GardenⅢ型，所以手术医师选择了骨折闭合复位空心加压螺钉内固定治疗骨折，术后复位良好（图3-8-58）。
图3-8-58 股骨颈骨折术后X线片
思路2：股骨颈的血供特点决定了股骨颈骨折特别是有移位的骨折，术后可能出现骨不连及股骨头缺血坏死等并发症，需在术前向患者及家属充分交代清楚。
知识点
股骨头的血供特点
1.支持带血管 股动脉或股深动脉发出旋股内、旋股外侧动脉，在股骨颈基底部形成动脉环，发出4 条颈升动脉，其中由旋股内血管发出的骺外侧动脉供应股骨头大部分血供，是最主要的血管分支，供应股骨头外上方为主。在股骨颈骨折移位时该动脉易发生损伤。
2.股骨干滋养动脉 只供应到股骨颈，与股骨头血管相互吻合较少。
3.股骨头圆韧带动脉 来源于闭孔动脉，一般供给股骨头凹窝部分周围少部分血供，老年人此动脉多已闭塞。
知识点
股骨颈骨折最常见的并发症是股骨头缺血坏死和骨折不愈合
1.股骨头缺血坏死 发生率从8%～40%不等，股骨头缺血坏死与患者年龄、股骨头的血供、骨折移位程度、手术时间以及复位的效果等因素有关，其中股骨头的血供状态是关键因素。根据Garden 分型，结合SPECT/CT、动态MRI、激光超声多普勒等手段检测股骨颈骨折后股骨头的血供状态，从而评估股骨头缺血坏死的风险，有利于手术决策和早期干预。
2.骨折不愈合 随着内固定技术的进步，股骨颈骨折后骨不连已经比较少了，骨不连的发生与血供、骨折复位质量、骨质疏松的程度、骨折断端的粉碎程度有关。需要重视骨折复位质量、恰当的内固定方法，如果不能获得可靠的复位固定，应该选择人工关节置换。
【诊疗流程】
股骨颈骨折是指股骨头下到股骨颈基底的骨折，多属于囊内骨折，好发于中、老年人。大多数患者存在骨质疏松，摔倒、扭伤等轻微暴力即可导致股骨颈骨折，容易发生骨折不愈合和股骨头坏死。股骨颈骨折患者通常伴有心血管疾病、肺部疾病、糖尿病、骨质疏松和营养不良等情况，需引起重视。青壮年患者出现股骨颈骨折所需暴力大，主要由高能量创伤引起，血供损伤程度重，股骨头缺血坏死的发生率也高。
临床病例
患者女，5 8 岁，“跌倒后右髋疼痛伴活动受限8 小时”入院。查体：血压180/105mmHg，右髋关节无红肿，右下肢较健侧短5mm，轻度外旋，右髋部前方压痛（+），右下肢轴向叩击痛（+），双下肢感觉正常。
【问题1】 通过病史及查体患者目前的初步诊断及处理。
思路1：患者为老年绝经后女性，跌倒后致髋部疼痛，肢体短缩外旋畸形，关节活动受限，需首先考虑诊断常见的髋部骨折：股骨颈及股骨转子间骨折。同时全面的查体排除是否存在合并其他部位损伤，通过行骨盆正位及右髋正侧位X 线检查明确诊断。对患者行右下肢皮肤牵引及丁字鞋制动，缓解疼痛。
知识点
股骨颈骨折的诊治要点
1.好发于中老年人，常合并有骨质疏松等内科疾病，轻微暴力即导致骨折。
2.无移位骨折患肢没有明显畸形，移位骨折存在患肢短缩、外旋畸形。
3.保守治疗长期卧床，易发生肺部感染、压疮、深静脉血栓等并发症。
4.骨折不愈合和股骨头缺血坏死率高。
思路2：通过影像学检查明确股骨颈骨折的临床分型，制订相应的诊疗计划，通常进行X 线片检查即可明确诊断。患者右股骨颈骨折明确，需进一步根据骨折解剖部位、骨折线方向及骨折移位程度进临床分型分型（图3-8-56）。
图3-8-56 股骨颈骨折术前X线片
知识点
股骨颈骨折常用的临床分型
1.按骨折部位分型
（1）头下骨折：骨折线位于股骨头与股骨颈的交界处。骨折后股骨头游离，同时股骨头血供大部分中断，因此骨折愈合困难，容易发生股骨头坏死。
（2）经颈型骨折：这类骨折由于剪力大、骨折不稳，远折端通常向上移位，骨折移位和移位造成的关节囊、滑膜扭曲、牵拉，会引起股骨头的血供受损，从而产生骨折不易愈合和股骨头坏死。
（3）基底部骨折：骨折线位于股骨颈与大转子之间，由于骨折两端的血液循环良好，骨折容易愈合，不易发生股骨头坏死。
2.骨折线角度分型 按照骨折线与水平线的夹角（Pauwels 角）将股骨颈骨折分为3型：Ⅰ型骨折线与水平线夹角≤30°；Ⅱ型夹角30°～50°；Ⅲ型夹角＞50°。夹角越大，即骨折线越垂直，骨折端受到剪切应力增大，骨折越不稳定，不愈合率随之增加。由于该分型要求股骨颈与X 线片平行，多数患者由于疼痛不能很好的合作，导致结果不准确，目前较少使用。
3.Garden 分型 Garden 根据骨折移位程度，将股骨颈骨折分为4 型（图3-8-57）。
图3-8-57 股骨颈骨折Garden分型
Ⅰ型：不全骨折，股骨颈下方骨小梁完整，该型包括所谓“外展嵌插骨折”。
Ⅱ型：完全骨折，但无移位。
Ⅲ型：完全骨折，部分移位，该型骨折X 线片上可以看到骨折远端上移、外旋，股骨头常后倾，骨折端尚有部分接触。
Ⅳ型：完全骨折，完全移位，该型骨折X 线片上表现为骨折断端完全无接触，而股骨头与髋臼相对关系正常。
Garden 分型从Ⅰ型至Ⅳ型，股骨颈骨折严重程度递增，不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增加，因此在国际上广泛应用。
根据患者的X 线片，其股骨颈骨折属于经颈型股骨颈骨折，PauwelsⅡ型、Garden 分型Ⅲ型。【问题2】 该患者的临床治疗方案及预后。
思路1：不同年龄、不同类型的股骨颈骨折有着不同的治疗方案，在临床工作中，一般通过对患者全身情况、年龄、骨折临床分型等多个方面的评估，选择最适合的治疗方式。
知识点
股骨颈骨折的外科治疗原则
GardenⅠ型、Ⅱ型无移位或外展嵌插骨折，可采用非手术治疗，将患肢置于轻度外展位，皮肤牵引或丁字鞋固定，3 个月下地逐步负重。这些患者年龄比较大，长期卧床容易发生肺部感染、压疮、深静脉血栓等并发症，而且临床上常出现部分稳定骨折转变成移位骨折，因此，除绝对手术禁忌证外，多主张内固定术治疗，利于患者康复。
知识点
手术治疗的选择
1.内固定术
（1）适应证：没有髋关节伴发疾病、能获得良好复位与固定，且能够耐受手术的所用股骨颈骨折。具体包括：①GardenⅠ型、Ⅱ型骨折，年龄不超过65 岁的GardenⅢ、Ⅳ型，髋关节不存在骨关节炎、股骨头坏死等病变；②移位型骨折、年龄大且全身情况差，合并重要脏器功能障碍不能耐受关节置换手术者。
（2）不同内固定的选择原则
1）空心加压螺钉内固定：3 枚平行螺纹钉是股骨颈骨折的标准做法。闭合复位成功后，通常采用3 枚平行空心螺钉内固定，螺纹要过骨折线，3 枚螺钉呈三角形植入，多数主张倒三角形具有良好的生物力学性能，下方螺钉和后方螺钉应该距离股骨颈皮质3mm 以内固定最为牢固。
2）多针内固定：该方法有多个固定轴心，能有效地控制股骨头的旋转剪应力，并有加压固定作用。具有针细破坏血供少、操作简单的优点。
3）滑动式钉板系统：为髓外内固定装置，其内固定作用与空心螺钉相似，但有外侧固定于皮质的接骨板，比空心钉坚固，更适合于骨折线比较垂直的内收型骨折、股骨颈后方皮质受损严重的骨折，通常在髋螺钉上方平行增加1 枚加压螺纹钉，防止旋转。
2.人工股骨头置换术
适应证：70～75 岁以上GardenⅢ型、Ⅳ型，尤其是有多种合并疾病，行全髋关节置换手术风险较高。如果髋关节外伤前存在原有疾病影响关节功能者，理论上应该行全髋置换手术，需要综合评估手术风险。
3.人工全髋关节置换术
适应证：年龄在65～75 岁之间的GardenⅢ型、Ⅳ型，健康状况能够耐受手术，对于术前髋关节存在影响关节功能的病变，如股骨头坏死、先天性髋关节脱位等，可以不考虑年龄的限制。
4.带血运的骨瓣植骨内固定术 适用于青壮年股骨颈陈旧性股骨颈骨折，能提高骨折愈合率和降低股骨头缺血坏死率。常用的有缝匠肌蒂髂骨瓣植骨术和旋髂深动脉髂骨瓣植骨术。
该患者年龄未超过65 岁，全身状况尚可，骨折的临床分型为GardenⅢ型，所以手术医师选择了骨折闭合复位空心加压螺钉内固定治疗骨折，术后复位良好（图3-8-58）。
图3-8-58 股骨颈骨折术后X线片
思路2：股骨颈的血供特点决定了股骨颈骨折特别是有移位的骨折，术后可能出现骨不连及股骨头缺血坏死等并发症，需在术前向患者及家属充分交代清楚。
知识点
股骨头的血供特点
1.支持带血管 股动脉或股深动脉发出旋股内、旋股外侧动脉，在股骨颈基底部形成动脉环，发出4 条颈升动脉，其中由旋股内血管发出的骺外侧动脉供应股骨头大部分血供，是最主要的血管分支，供应股骨头外上方为主。在股骨颈骨折移位时该动脉易发生损伤。
2.股骨干滋养动脉 只供应到股骨颈，与股骨头血管相互吻合较少。
3.股骨头圆韧带动脉 来源于闭孔动脉，一般供给股骨头凹窝部分周围少部分血供，老年人此动脉多已闭塞。
知识点
股骨颈骨折最常见的并发症是股骨头缺血坏死和骨折不愈合
1.股骨头缺血坏死 发生率从8%～40%不等，股骨头缺血坏死与患者年龄、股骨头的血供、骨折移位程度、手术时间以及复位的效果等因素有关，其中股骨头的血供状态是关键因素。根据Garden 分型，结合SPECT/CT、动态MRI、激光超声多普勒等手段检测股骨颈骨折后股骨头的血供状态，从而评估股骨头缺血坏死的风险，有利于手术决策和早期干预。
2.骨折不愈合 随着内固定技术的进步，股骨颈骨折后骨不连已经比较少了，骨不连的发生与血供、骨折复位质量、骨质疏松的程度、骨折断端的粉碎程度有关。需要重视骨折复位质量、恰当的内固定方法，如果不能获得可靠的复位固定，应该选择人工关节置换。
【诊疗流程】
六、重症患者免疫状态的检测
机体抗感染免疫由复杂的天然及获得性免疫系统组成，对于预防微生物方面起着重要作用。在发生感染后数小时到数天中，天然免疫起着重要作用。T淋巴细胞因子包括IFN-γ能够放大天然免疫反应，参与了感染早期的机体防御反应过程。而当感染持续存在或出现机会性感染后，获得性免疫则发挥着重要作用。研究表明，在全身感染期间特别是晚期阶段都存在单核细胞及粒细胞的失活，与血中快速循环或波动的细胞因子含量不同，细胞的表型则呈现稳定状态。此外，细胞因子的半衰期很短，而单核细胞或粒细胞离开骨髓后半衰期约24小时。单核细胞在迁移向不同组织后分化成为不同类型的巨噬细胞;粒细胞生命短暂，发生炎症后也向炎症区域集聚。以上特性使我们可以把单核细胞或粒细胞的功能分析作为常用的检测指标。
在全身感染过程中，常出现免疫功能的失常，表现为单核细胞分泌TNF-α能力下降，HLA-DR及CD80/86表达降低，同时抗原呈递能力的减弱。在这种状态下，机体至少暂时保持着产生抗炎因子IL-1ra和IL-10的能力，这些抗炎细胞因子的大量释放与机会性感染的危险性和患者不良预后有关。长期处于危重状况的患者极易发生感染，临床上免疫功能严重受到抑制(被称为免疫功能衰竭)是其主要诱因。事实上，在Volk等监测的1000多例重症患者中，如果单核细胞的HLA-DR表达及产生炎症因子功能不能恢复，则无一存活。他们最初在全身感染器官移植受体患者中观察到这一现象，称之为“免疫麻痹”。另外一些研究也验证了其他几项指标的诊断意义。一般来说，免疫麻痹可定义为:①HLA-DR表达明显减少(＜30%或＜5000分子/细胞);②抗原呈递能力下降;③产生促炎细胞因子的能力明显下降(全血受500pg/ml内毒素刺激后TNF-α产生＜300pg/ml)。目前，常规工作中采用这些参数作为诊断依据的主要障碍是流式细胞仪应用及细胞因子检测的标准化程度较差。不同实验室有自己不同的标准，因此不同实验室得出的结果就难以进行比较。因为实行标准化是进行临床多中心试验的前提，因此有必要把改进标准化作为当前工作的主要任务，特别是HLA-DR及TNF-α检测的标准化问题。
Volk等应用半自动系统分析全血在低浓度LPS刺激时产生TNF-α的能力(试剂盒包含标准化的培养试管、稀释液、内毒素及半自动TNF-α检测程序，图25-4-4)。
图25-4-4 采用标准化单核细胞功能半自动分析系统检测TNF-α的释放
当用标准化很好的试剂检测中性粒细胞的相关参数时，试剂批内误差＜5%，批间误差＜20%。然而，在不同个体之间却有时存在较大的差异(低反应者与高反应者相差＞5倍)，而中性粒细胞的表型却在一直保持稳定，显而易见这是由基因差异决定的。
检测方法要求用100μl肝素抗凝同时被稀释10倍的全血，在500pg/ml LPS刺激后4小时，判断免疫麻痹的标准为TNF-α分泌＜300pg/ml，而正常范围为500～2500pg/ml。样本处理需15分钟，得出结果总共需要5.5小时。由于培养上清可在－70℃中保存，故不必多中心都拥有TNF-α半自动测量系统。故这种标准化良好的方法较容易应用于多中心的临床试验研究。
另一个衡量免疫反应功能的指标为CD14+单核细胞HLA-DR的表达。很多中心应用不同的抗体、流式细胞仪及不同的方案使相关数据之间很难进行比较。应用一种全新的细胞流式分析方法(Quantibrite HLA-DR，Becton-Dickinson公司)能够定量地检测CD14+单核细胞HLA-DR的表达。同时采用新的抗体标记技术及标准珠使得标准化过程减少了不少人为的因素，变异系数＜10%。若应用溶血素方法整个过程可＜45分钟。需要指出的是，使用EDTA抗凝对于防止分析前的影响很关键，定量分析HLA-DR的表达对于评价机体细胞免疫功能极为重要(表25-4-2)。
表25-4-2 HLA-DR的表达与细胞免疫功能的关系
有报道采集了77例烧伤体表总面积大于30%患者血标本，通过流式细胞技术(使用QuantiBRITETM抗HLA-DR PE*/抗单核细胞PerCP-Cy5.5单克隆抗体)对患者烧伤后 1、3、5、7、14、21、28 天 CD14+单核细胞表面 HLA-DR 结合量进行动态的定量分析。结果显示，严重烧伤患者伤后第1天开始CD14+单核细胞表面HLA-DR结合量明显低于正常对照组，其表达均值与烧伤面积呈显著负相关(r=－0.7232，P＜0.01)。并发 MODS者 CD14+单核细胞表面的HLA-DR表达量持续下降，其中伤后第3、14、21、28天显著低于非MODS组。随着CD14+单核细胞HLA-DR表达水平的下降，MODS发生频率增加，患者预后不良。说明大面积烧伤可导致机体CD14+单核细胞HLA-DR表达严重受损和免疫功能障碍，动态观察其定量表达水平有助于烧伤后MODS的病程监测及患者预后判断。
由此可见，目前至少有两种标准化的方法用来检测单核细胞的功能。另外，有些研究还提到了T淋巴细胞的功能失调。据报道，T淋巴细胞的功能抑制与ICU患者不良的预后相关，T淋巴细胞的免疫障碍表现为IFN-γ/IL-4的比率失调。这种1型细胞因子与2型细胞因子的比例失调在CD8 T淋巴细胞亚群中尤为常见，存在免疫麻痹的全身感染患者发生了Th1/Th2的极性化分化。但目前并不清楚T淋巴细胞的功能失常是创伤、应激或全身感染的结果，还是不充分的抗原呈递所致，可能与两者均有关。
机体抗感染免疫由复杂的天然及获得性免疫系统组成，对于预防微生物方面起着重要作用。在发生感染后数小时到数天中，天然免疫起着重要作用。T淋巴细胞因子包括IFN-γ能够放大天然免疫反应，参与了感染早期的机体防御反应过程。而当感染持续存在或出现机会性感染后，获得性免疫则发挥着重要作用。研究表明，在全身感染期间特别是晚期阶段都存在单核细胞及粒细胞的失活，与血中快速循环或波动的细胞因子含量不同，细胞的表型则呈现稳定状态。此外，细胞因子的半衰期很短，而单核细胞或粒细胞离开骨髓后半衰期约24小时。单核细胞在迁移向不同组织后分化成为不同类型的巨噬细胞;粒细胞生命短暂，发生炎症后也向炎症区域集聚。以上特性使我们可以把单核细胞或粒细胞的功能分析作为常用的检测指标。
在全身感染过程中，常出现免疫功能的失常，表现为单核细胞分泌TNF-α能力下降，HLA-DR及CD80/86表达降低，同时抗原呈递能力的减弱。在这种状态下，机体至少暂时保持着产生抗炎因子IL-1ra和IL-10的能力，这些抗炎细胞因子的大量释放与机会性感染的危险性和患者不良预后有关。长期处于危重状况的患者极易发生感染，临床上免疫功能严重受到抑制(被称为免疫功能衰竭)是其主要诱因。事实上，在Volk等监测的1000多例重症患者中，如果单核细胞的HLA-DR表达及产生炎症因子功能不能恢复，则无一存活。他们最初在全身感染器官移植受体患者中观察到这一现象，称之为“免疫麻痹”。另外一些研究也验证了其他几项指标的诊断意义。一般来说，免疫麻痹可定义为:①HLA-DR表达明显减少(＜30%或＜5000分子/细胞);②抗原呈递能力下降;③产生促炎细胞因子的能力明显下降(全血受500pg/ml内毒素刺激后TNF-α产生＜300pg/ml)。目前，常规工作中采用这些参数作为诊断依据的主要障碍是流式细胞仪应用及细胞因子检测的标准化程度较差。不同实验室有自己不同的标准，因此不同实验室得出的结果就难以进行比较。因为实行标准化是进行临床多中心试验的前提，因此有必要把改进标准化作为当前工作的主要任务，特别是HLA-DR及TNF-α检测的标准化问题。
Volk等应用半自动系统分析全血在低浓度LPS刺激时产生TNF-α的能力(试剂盒包含标准化的培养试管、稀释液、内毒素及半自动TNF-α检测程序，图25-4-4)。
图25-4-4 采用标准化单核细胞功能半自动分析系统检测TNF-α的释放
当用标准化很好的试剂检测中性粒细胞的相关参数时，试剂批内误差＜5%，批间误差＜20%。然而，在不同个体之间却有时存在较大的差异(低反应者与高反应者相差＞5倍)，而中性粒细胞的表型却在一直保持稳定，显而易见这是由基因差异决定的。
检测方法要求用100μl肝素抗凝同时被稀释10倍的全血，在500pg/ml LPS刺激后4小时，判断免疫麻痹的标准为TNF-α分泌＜300pg/ml，而正常范围为500～2500pg/ml。样本处理需15分钟，得出结果总共需要5.5小时。由于培养上清可在－70℃中保存，故不必多中心都拥有TNF-α半自动测量系统。故这种标准化良好的方法较容易应用于多中心的临床试验研究。
另一个衡量免疫反应功能的指标为CD14+单核细胞HLA-DR的表达。很多中心应用不同的抗体、流式细胞仪及不同的方案使相关数据之间很难进行比较。应用一种全新的细胞流式分析方法(Quantibrite HLA-DR，Becton-Dickinson公司)能够定量地检测CD14+单核细胞HLA-DR的表达。同时采用新的抗体标记技术及标准珠使得标准化过程减少了不少人为的因素，变异系数＜10%。若应用溶血素方法整个过程可＜45分钟。需要指出的是，使用EDTA抗凝对于防止分析前的影响很关键，定量分析HLA-DR的表达对于评价机体细胞免疫功能极为重要(表25-4-2)。
表25-4-2 HLA-DR的表达与细胞免疫功能的关系
有报道采集了77例烧伤体表总面积大于30%患者血标本，通过流式细胞技术(使用QuantiBRITETM抗HLA-DR PE*/抗单核细胞PerCP-Cy5.5单克隆抗体)对患者烧伤后 1、3、5、7、14、21、28 天 CD14+单核细胞表面 HLA-DR 结合量进行动态的定量分析。结果显示，严重烧伤患者伤后第1天开始CD14+单核细胞表面HLA-DR结合量明显低于正常对照组，其表达均值与烧伤面积呈显著负相关(r=－0.7232，P＜0.01)。并发 MODS者 CD14+单核细胞表面的HLA-DR表达量持续下降，其中伤后第3、14、21、28天显著低于非MODS组。随着CD14+单核细胞HLA-DR表达水平的下降，MODS发生频率增加，患者预后不良。说明大面积烧伤可导致机体CD14+单核细胞HLA-DR表达严重受损和免疫功能障碍，动态观察其定量表达水平有助于烧伤后MODS的病程监测及患者预后判断。
由此可见，目前至少有两种标准化的方法用来检测单核细胞的功能。另外，有些研究还提到了T淋巴细胞的功能失调。据报道，T淋巴细胞的功能抑制与ICU患者不良的预后相关，T淋巴细胞的免疫障碍表现为IFN-γ/IL-4的比率失调。这种1型细胞因子与2型细胞因子的比例失调在CD8 T淋巴细胞亚群中尤为常见，存在免疫麻痹的全身感染患者发生了Th1/Th2的极性化分化。但目前并不清楚T淋巴细胞的功能失常是创伤、应激或全身感染的结果，还是不充分的抗原呈递所致，可能与两者均有关。
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