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#惰性淋巴瘤# 惰性淋巴瘤治疗之我们的经验与体会(黄慧强教授、邱录贵教授、李建勇教授)
惰性淋巴瘤属于非霍奇金淋巴瘤中的一种，在中国总体淋巴瘤的占比不算太高，病人往往年龄偏大而且生存期非常长，常规放化疗虽然可以控制病情，但难以治愈，容易复发。
随着抗CD20单克隆抗体利妥昔单抗和新的靶向药物的应用，近年来关于惰性淋巴瘤在诊断和治疗方面的进展非常之快，临床治疗也越来越需要注重艺术性和策略性。
今天我们三位奋战在一线的临床大夫将从实际出发，结合国情，分享一些关于我们治疗FL、MCL、CLL这三种常见惰性淋巴瘤的经验和体会。（黄慧强 教授）
黄慧强 教授——我如何治疗滤泡性淋巴瘤？
问题1：FL作为一种惰性淋巴瘤，一般疾病进展比较缓慢、治疗周期比较长，因而在开始治疗之前可能需要考虑很多因素，那么您在临床实际工作中是如何整体考虑、排兵布阵的?
问题2：新一代CD20单抗GA101，与第一代的利妥昔单抗，中国患者临床如何选择？
问题3：对于III IV期、低肿瘤负荷、无症状的FL患者，目前已有研究证实利妥昔单抗的早期介入能够显著延长患者的“至新治疗时间"，但对OS无获益，您是如何看待这个研究的？观察等待还是否是最佳选择?
问题4：对于惰性淋巴瘤的治疗，CD20 单抗一直担任着非常重要的角色，那么，随着首个国产利妥昔单抗(汉利康®)的上市，您觉得对这些B细胞淋巴瘤患者的治疗会有什么积极的意义?
黄慧强教授回答：滤泡性淋巴瘤（FL）是一个非常特殊的淋巴瘤，中国人群发病率约6%。临床治疗上，需要根据疾病的分期、患者年龄等来选择。例如，I-II期的患者是有可能根治的，目前一般采用局部放疗，放疗结束以后加上CD20单抗或CD20单抗联合的免疫化疗，其10年生存可以超过70%。
因此，对于早期FL患者，一旦确诊会采取比较积极的措施，尽快达到无病生存的状态。如果是惰性的III-IV期的患者，在低肿瘤负荷没有临床表现的时候，国际上目前推崇的是观察等待，等到有临床表现，器官有损害的时候再进行治疗。
对于III-IV期的没有症状的FL患者，临床研究单用CD20单抗治疗，结果显示患者的无病生存、有效率、CR率、生活质量提高，因此先用CD20单抗提早干预是可以选择的，特别是对于年轻的和追求高生活质量的病人，并且确实治疗完成后没有太多的副作用。
关于CD20单抗没有改善OS这一点，实际上很难用一种药物来改善OS，特别后续的治疗没有做一些其他的标化的时候，其实PFS的作用在惰性疾病中比OS更加重要。
CD20单抗也在发展，新一代的GA101在国外已经上市，但中国目前还没有上市。目前更推荐用的最多最有经验的CD20单抗联合化疗或其他药物，因为很难通过一个药物彻底改变患者的总生存，医生应该根据病人的经济状态、身体状态、其他条件有机地安排好各种有效的药物。
CD20单抗在FL治疗中是相当关键的，单药可以产生60%-70%的有效率，初治有20%-30%的患者获得CR。
在欧洲和美国，生物类似药已经获得批准，中国也批准了生物类似药汉利康®，这将明显提高整个中国的B细胞淋巴瘤治疗的药物可及性、用药规范性，使更多的病人从中获益。
邱录贵 教授——我如何治疗套细胞淋巴瘤？
问题1：MCL是一种非常特殊的淋巴瘤类型,它既有侵袭性淋巴瘤的生物学特征，又包含惰性淋巴瘤的不可治愈性，那么，您在临床实际工作中是如何对这部分患者采取综合治疗的？一线治疗、二线治疗的现状及未来趋势如何？
问题2：对于惰性淋巴瘤的治疗，CD20 单抗一直担任着非常重要的角色，那么，随着首个国产利妥昔单抗(汉利康®)的上市，您觉得对这些B细胞淋巴瘤患者治疗会有什么积极的意义?
邱录贵教授回答：套细胞性淋巴瘤（MCL）是一个相对少见的淋巴瘤类型，占B细胞淋巴瘤的5%-8%左右，在形态学上表现为惰性的小B细胞，在生物学特征上却呈现侵袭性。
MCL的5年生存率在免疫化疗前时代大概只有25%，现在通过免疫化疗以及自体造血干细胞移植5年生存率已经超过了50%。
临床治疗上，首先诊断方面，需要确定是经典型MCL，还是惰性MCL。经典型大多数是以淋巴结起病或者诊断的时候有明显的淋巴结受累，而且这些病人往往同时又有骨髓和胃肠道受累。
另外一种类型惰性MCL，以外周血的成熟淋巴细胞增高以及脾脏肿大为主要临床表现，而没有明显的淋巴结受累或胃肠道受累。其次治疗方面，对于惰性MCL，如果没有治疗指征，可以选择等待和观察，有治疗指征以后再进行治疗。
对于经典型MCL，应该分成两个人群来进行治疗，第一个为相对年轻、体能状态良好、能够耐受大量化疗和自体造血干细胞移植的人群，一般将免疫化疗作为其标准治疗，通常是R-CHOP与含大剂量阿糖胞苷的R-DHAP交替联合，治疗6个疗程患者达到部分缓解（PR）以上，进行外周血干细胞动员，动员以后做自体造血干细胞移植，移植后再进行利妥昔单抗的维持治疗。
另一个对于老年人或年轻但是体能状况差，不能承受标准的强化治疗加自体造血干细胞移植的病人，目前采用的标准治疗方案是R-CHOP方案，治疗6-8个疗程达到PR以后，再进行利妥昔单抗的维持治疗。但是MCL目前难以治愈，在复发进展以后，可能更多的病人需要联合新的治疗药物，比如说BTK抑制剂、CAR-T细胞的免疫治疗等。
CD20单抗是所有B细胞淋巴瘤的基础性治疗药物，原研药物已经应用了几十年了，但是在中国仍有很大一部分病人不能承受昂贵的治疗费用。
首个国产利妥昔单抗汉利康®通过临床试验证明了它的有效性、安全性、药代动力学跟原研药是一样的，但是其价格相对来说明显地下降，所以会有更多中国的患者能够应用到这个药物进行治疗，对所有B细胞淋巴瘤病人来说都是一个福音。
李建勇 教授——我如何治疗慢性淋巴细胞白血病？
问题1：随着新药的不断涌现，CLL 治疗逐步进入无化疗时代，那么以 往的金标准免疫化疗还是否有一席之地？您目前在临床上如何选择，特别是中国患者?
问题2：对于TP53基因突变或17P-这类预后极差的CLL患者，您目前是如何治疗的?未来有哪些新药新技术比较有前景?
问题3：对于惰性淋巴瘤的治疗，CD20 单抗一直担任着非常重要的角色，那么，随着首个国产利妥昔单抗(汉利康®)的上市，您觉得对这些B细胞淋巴瘤患者治疗会有什么积极的意义?
李建勇教授回答：多项研究结果表明慢性淋巴细胞白血病（CLL）治疗的无化疗时代已经到来。RESONATE-2研究结果显示在初诊的老年的不适合强烈化疗的CLL患者中，伊布替尼的疗效优于留可然。
iLLUMINATE研究结果表明伊布替尼联合GA101治疗老年不适合移植的CLL较留可然联合GA101疗效更优。Alliance041202研究显示，对于老年一般情况较好的65岁以上适合移植的CLL，伊布替尼联合或不联合利妥昔单抗方案较苯达莫司汀联合利妥昔单抗（BR）方案更优。
E1912研究针对年纪相对较轻的患者，结果表明伊布替尼+利妥昔单抗方案优于氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗（FCR）方案。但是，是不是所有的患者应该要用伊布替尼，特别是在中国，答案是否定的。
尽管现在是无化疗时代，但是化学免疫治疗还占有一定的地位。首先，无论在老年不适合移植的或年轻适合移植的患者中，假如患者没有不良预后因素例如p53基因异常、11q-、IGHV突变，留可然联合CD20单抗或FCR方案的PFS都不比含伊布替尼的方案更短。
其次，对于没有预后不良因素的患者，后线应用伊布替尼疗效也非常好。另外，伊布替尼因其副作用也不适合用于高血压控制不良、严重感染的患者。所以在中国，特别是对于没有高危因素的患者，更适合应用留可然联合利妥昔单抗或FCR方案。
此外，对于TP53缺失或突变的患者，以前的FCR或BR方案，甚至自体移植的效果都不好。尽管新药伊布替尼、BCL2抑制剂和PI3Kδ抑制剂的短期效果很好但是长期疗效不尽人意。
目前有几种方法来解决这个问题，包括伊布替尼联合BCL2的抑制剂，或者BCL2抑制剂联合利妥昔单抗方案，当然对于部分年轻的患者，异基因造血干细胞移植也是治愈的一个手段。
CD20单抗作为维持治疗的地位非常重要，特别是对于惰性淋巴瘤，临床数据证实其明显延长患者的PFS。首个国产利妥昔单抗汉利康®的费用相对下降，得益的病人会更多。
总结：惰性淋巴瘤目前仍是不可治愈的疾病。随着研究的不断深入，其治疗药物和方案层出不穷，可能会影响未来的治疗策略。
惰性淋巴瘤治疗的关键在于规范化治疗，不同亚型治疗的方案也会不一样，关键需要在精准诊断的基础上，制订个体化的治疗方案，选择最适合患者病情的治疗方案，才能达到最佳治疗效果。
通过我们三位临床大夫刚刚的介绍，相信大家对FL、MCL、CLL这三种常见惰性淋巴瘤的治疗有了更加深入的理解，希望今后我们多多交流，一起为我国的淋巴瘤患者贡献一份力量！（黄慧强 教授）
视频链接：https://t.cn/EoRdOC2
更多医学资讯：https://t.cn/aCvzfj
惰性淋巴瘤属于非霍奇金淋巴瘤中的一种，在中国总体淋巴瘤的占比不算太高，病人往往年龄偏大而且生存期非常长，常规放化疗虽然可以控制病情，但难以治愈，容易复发。
随着抗CD20单克隆抗体利妥昔单抗和新的靶向药物的应用，近年来关于惰性淋巴瘤在诊断和治疗方面的进展非常之快，临床治疗也越来越需要注重艺术性和策略性。
今天我们三位奋战在一线的临床大夫将从实际出发，结合国情，分享一些关于我们治疗FL、MCL、CLL这三种常见惰性淋巴瘤的经验和体会。（黄慧强 教授）
黄慧强 教授——我如何治疗滤泡性淋巴瘤？
问题1：FL作为一种惰性淋巴瘤，一般疾病进展比较缓慢、治疗周期比较长，因而在开始治疗之前可能需要考虑很多因素，那么您在临床实际工作中是如何整体考虑、排兵布阵的?
问题2：新一代CD20单抗GA101，与第一代的利妥昔单抗，中国患者临床如何选择？
问题3：对于III IV期、低肿瘤负荷、无症状的FL患者，目前已有研究证实利妥昔单抗的早期介入能够显著延长患者的“至新治疗时间"，但对OS无获益，您是如何看待这个研究的？观察等待还是否是最佳选择?
问题4：对于惰性淋巴瘤的治疗，CD20 单抗一直担任着非常重要的角色，那么，随着首个国产利妥昔单抗(汉利康®)的上市，您觉得对这些B细胞淋巴瘤患者的治疗会有什么积极的意义?
黄慧强教授回答：滤泡性淋巴瘤（FL）是一个非常特殊的淋巴瘤，中国人群发病率约6%。临床治疗上，需要根据疾病的分期、患者年龄等来选择。例如，I-II期的患者是有可能根治的，目前一般采用局部放疗，放疗结束以后加上CD20单抗或CD20单抗联合的免疫化疗，其10年生存可以超过70%。
因此，对于早期FL患者，一旦确诊会采取比较积极的措施，尽快达到无病生存的状态。如果是惰性的III-IV期的患者，在低肿瘤负荷没有临床表现的时候，国际上目前推崇的是观察等待，等到有临床表现，器官有损害的时候再进行治疗。
对于III-IV期的没有症状的FL患者，临床研究单用CD20单抗治疗，结果显示患者的无病生存、有效率、CR率、生活质量提高，因此先用CD20单抗提早干预是可以选择的，特别是对于年轻的和追求高生活质量的病人，并且确实治疗完成后没有太多的副作用。
关于CD20单抗没有改善OS这一点，实际上很难用一种药物来改善OS，特别后续的治疗没有做一些其他的标化的时候，其实PFS的作用在惰性疾病中比OS更加重要。
CD20单抗也在发展，新一代的GA101在国外已经上市，但中国目前还没有上市。目前更推荐用的最多最有经验的CD20单抗联合化疗或其他药物，因为很难通过一个药物彻底改变患者的总生存，医生应该根据病人的经济状态、身体状态、其他条件有机地安排好各种有效的药物。
CD20单抗在FL治疗中是相当关键的，单药可以产生60%-70%的有效率，初治有20%-30%的患者获得CR。
在欧洲和美国，生物类似药已经获得批准，中国也批准了生物类似药汉利康®，这将明显提高整个中国的B细胞淋巴瘤治疗的药物可及性、用药规范性，使更多的病人从中获益。
邱录贵 教授——我如何治疗套细胞淋巴瘤？
问题1：MCL是一种非常特殊的淋巴瘤类型,它既有侵袭性淋巴瘤的生物学特征，又包含惰性淋巴瘤的不可治愈性，那么，您在临床实际工作中是如何对这部分患者采取综合治疗的？一线治疗、二线治疗的现状及未来趋势如何？
问题2：对于惰性淋巴瘤的治疗，CD20 单抗一直担任着非常重要的角色，那么，随着首个国产利妥昔单抗(汉利康®)的上市，您觉得对这些B细胞淋巴瘤患者治疗会有什么积极的意义?
邱录贵教授回答：套细胞性淋巴瘤（MCL）是一个相对少见的淋巴瘤类型，占B细胞淋巴瘤的5%-8%左右，在形态学上表现为惰性的小B细胞，在生物学特征上却呈现侵袭性。
MCL的5年生存率在免疫化疗前时代大概只有25%，现在通过免疫化疗以及自体造血干细胞移植5年生存率已经超过了50%。
临床治疗上，首先诊断方面，需要确定是经典型MCL，还是惰性MCL。经典型大多数是以淋巴结起病或者诊断的时候有明显的淋巴结受累，而且这些病人往往同时又有骨髓和胃肠道受累。
另外一种类型惰性MCL，以外周血的成熟淋巴细胞增高以及脾脏肿大为主要临床表现，而没有明显的淋巴结受累或胃肠道受累。其次治疗方面，对于惰性MCL，如果没有治疗指征，可以选择等待和观察，有治疗指征以后再进行治疗。
对于经典型MCL，应该分成两个人群来进行治疗，第一个为相对年轻、体能状态良好、能够耐受大量化疗和自体造血干细胞移植的人群，一般将免疫化疗作为其标准治疗，通常是R-CHOP与含大剂量阿糖胞苷的R-DHAP交替联合，治疗6个疗程患者达到部分缓解（PR）以上，进行外周血干细胞动员，动员以后做自体造血干细胞移植，移植后再进行利妥昔单抗的维持治疗。
另一个对于老年人或年轻但是体能状况差，不能承受标准的强化治疗加自体造血干细胞移植的病人，目前采用的标准治疗方案是R-CHOP方案，治疗6-8个疗程达到PR以后，再进行利妥昔单抗的维持治疗。但是MCL目前难以治愈，在复发进展以后，可能更多的病人需要联合新的治疗药物，比如说BTK抑制剂、CAR-T细胞的免疫治疗等。
CD20单抗是所有B细胞淋巴瘤的基础性治疗药物，原研药物已经应用了几十年了，但是在中国仍有很大一部分病人不能承受昂贵的治疗费用。
首个国产利妥昔单抗汉利康®通过临床试验证明了它的有效性、安全性、药代动力学跟原研药是一样的，但是其价格相对来说明显地下降，所以会有更多中国的患者能够应用到这个药物进行治疗，对所有B细胞淋巴瘤病人来说都是一个福音。
李建勇 教授——我如何治疗慢性淋巴细胞白血病？
问题1：随着新药的不断涌现，CLL 治疗逐步进入无化疗时代，那么以 往的金标准免疫化疗还是否有一席之地？您目前在临床上如何选择，特别是中国患者?
问题2：对于TP53基因突变或17P-这类预后极差的CLL患者，您目前是如何治疗的?未来有哪些新药新技术比较有前景?
问题3：对于惰性淋巴瘤的治疗，CD20 单抗一直担任着非常重要的角色，那么，随着首个国产利妥昔单抗(汉利康®)的上市，您觉得对这些B细胞淋巴瘤患者治疗会有什么积极的意义?
李建勇教授回答：多项研究结果表明慢性淋巴细胞白血病（CLL）治疗的无化疗时代已经到来。RESONATE-2研究结果显示在初诊的老年的不适合强烈化疗的CLL患者中，伊布替尼的疗效优于留可然。
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其次，对于没有预后不良因素的患者，后线应用伊布替尼疗效也非常好。另外，伊布替尼因其副作用也不适合用于高血压控制不良、严重感染的患者。所以在中国，特别是对于没有高危因素的患者，更适合应用留可然联合利妥昔单抗或FCR方案。
此外，对于TP53缺失或突变的患者，以前的FCR或BR方案，甚至自体移植的效果都不好。尽管新药伊布替尼、BCL2抑制剂和PI3Kδ抑制剂的短期效果很好但是长期疗效不尽人意。
目前有几种方法来解决这个问题，包括伊布替尼联合BCL2的抑制剂，或者BCL2抑制剂联合利妥昔单抗方案，当然对于部分年轻的患者，异基因造血干细胞移植也是治愈的一个手段。
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