【问题2】 根据病史、查体及上述相关检查，患者考虑诊断双膝类风湿关节炎继发屈曲外翻畸形，临床上需与哪些疾病相鉴别？
思路1：如本例患者，早期表现多样，症状隐匿，导致早期诊断不易。目前，对于类风湿关节炎的诊断，各国有不同的标准。1987 年美国风湿病学学会提出了经过修改的诊断标准，许多国家都采用这一标准，有利于本病的早期诊断。此诊断标准中，类风湿因子和影像学表现均不是必要条件。
知识点
美国风湿协会类风湿关节炎诊断标准
1.晨僵至少1 小时，持续至少6 周。
2.≥3 个关节肿胀，持续至少6 周。
3.腕关节、掌指关节、近端指关节肿胀，持续至少6 周。
4.对称性（指左右两侧）关节肿胀。
5.手、腕X 线照片具有典型RA 改变（须包括侵蚀及骨质脱钙）。
6.类风湿结节（骨突起和关节周围皮下）。
7.类风湿因子（RF）阳性（检测方法在健康人中RF 阳性率＜5%）。
注：以上七项中至少有四项（其中1～4 项至少持续6 周）的患者可确诊
思路2：本例患者血沉升高3 倍，CRP 升高2 倍，这是类风湿关节炎由于自身疾病特点，反映体内炎症的指标会升高，但血沉和CRP 通常升高在2～3 倍之间。如果过高，提示此阶段疾病活跃，也可能是合并感染，而且本例患者膝关节X 线片表现为关节面模糊、虫蚀样骨破坏。临床上更易与关节感染如膝关节结核混淆。但关节结核通常单关节发病，而类风湿关节炎是全身性疾病，临床上也常常应用非甾体抗炎镇痛药物、激素和免疫抑制剂（如环磷酰胺等）控制患者类风湿病情，如果血沉和CRP 逐渐下降，则可排除感染可能。
银屑病关节炎的多关节炎型与类风湿关节表现类似。但银屑病关节炎有特征性银屑病皮疹或指甲病变，或伴有银屑病家族史。常累及远端指间关节，早期多为非对称性分布。
另外，类风湿关节炎应与风湿性关节炎相鉴别。
知识点
鉴别诊断
1.膝骨性关节炎 少累及掌指、指间及腕关节，X 线片显示骨赘增生明显，通常单侧间隙变窄。
2.银屑病关节炎 是与银屑病相关的炎性关节病，有相关病史或家族史，常累及远指间关节，早期多为非对称性分布，血清类风湿因子等抗体为阴性。
3.风湿性关节炎 好发于青少年，病前常有畸形扁桃体炎或咽喉炎，被认为与人体溶血性链球菌感染密切相关。有游走性大关节疼痛，但不遗留关节畸形。
【问题3】 该患者确诊类风湿关节炎，膝关节屈曲外翻畸形，需要采取什么治疗方法？
患者类风湿关节炎，全身多关节累及，目前膝关节是主要的负重关节，受累明显，畸形严重，考虑采取何种治疗方法前需要明确患者自身的身体情况，对功能进行分级。
知识点
类风湿关节炎功能分级标准
Ⅰ级：能完成日常生活（能自由活动）。
Ⅱ级：能从事正常活动，但有1 个或多个关节活动受限或不适（中度受限）。
Ⅲ级：只能胜任一般职业性任务或自理生活中的一部分（显著受限）。
Ⅳ级：大部分或完全丧失自理能力，需要长期卧床或依赖轮椅，很少或不能生活自理（卧床或轮椅）。
目前，类风湿关节炎的治疗包括外科治疗和非手术治疗，非手术治疗包括药物、健康教育和康复治疗。治疗目的主要是：①缓解疼痛、抑制炎症、消除肿胀；②延缓疾病进展，保护关节功能和防止畸形；③矫正关节畸形，改善肢体功能。
思路1：非手术治疗，适用于功能分级Ⅰ级患者。
非手术治疗包括健康教育，适当休息和关节肌肉的锻炼，辅助药物，如非甾体抗炎药物（NSAIDs）和改善病情抗风湿药（DMARDs），临床上特别重视DMARDs 的早期应用及联合用药。但是，归根结底要注重患者的个体化情况决定用药方案。生物制剂是普通药物以外的有力支撑，常用的生物制剂有肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂、白介素阻断剂、阿达木单抗等，其在抑制骨破坏方面的作用很明显。中药治疗的具体作用机制不明，但是副作用较少。
知识点
类风湿关节药物治疗
方案应个体化，药物治疗主要包括非甾类抗炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、免疫和生物制剂及植物药等。
1.非甾类抗炎药 有抗炎、止痛、解热作用，是类风湿关节炎治疗中最为常用的药物，适用于活动期等各个时期的患者。常用的药物包括双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔布等。
2.抗风湿药（DMARDs） 又被称为二线药物或慢作用抗风湿药物。常用的有甲氨蝶呤，口服或静脉注射；柳氮磺吡啶，从小剂量开始，逐渐递增，以及羟氯喹、来氟米特、环孢素、金诺芬、白芍总苷等。
3.云克 即锝（99Tc）亚甲基二磷酸盐注射液，是一种非激发状态的同位素，治疗类风湿关节炎缓解症状起效快，不良反应较小。静脉用药，10 天为1 个疗程。
4.糖皮质激素 激素不作为治疗类风湿关节炎的首选药物。但在下述4 种情况可选用激素：①伴随类风湿血管炎，包括多发性单神经炎、类风湿肺及浆膜炎、虹膜炎等；②过渡治疗，在重症类风湿关节炎患者可用小量激素快速缓解病情，一旦病情控制，应首先减少或缓慢停用激素；③经正规慢作用抗风湿药治疗无效的患者可加用小剂量激素；④局部应用，如关节腔内注射可有效缓解关节的炎症。总原则为短期小剂量（10mg/d 以下）应用。
5.生物制剂 对于治疗难治性类风湿关节炎意义重大。
（1）Infliximab：也称TNF-α 嵌合性单克隆抗体。临床试验已证明对甲氨蝶呤等治疗无效的类风湿关节炎患者用Infliximab 可取得满意疗效。近年来强调早期应用的效果更好。静脉给药，每间隔4 周重复1 次，通常使用3～6 次为1 个疗程。需与MTX 联合应用，抑制药物抗体的产生。
（2）Etanercept：人重组TNF 受体p75 和IgG Fc 段的融合蛋白。Etanercept 治疗类风湿关节炎和AS 疗效肯定，耐受性好。目前国内有恩利及益塞普两种商品剂型。
（3）阿达木单抗（修美乐）：针对TNF 的全人源化的单克隆抗体，不易诱导抗抗体的产生。
（4）抗B 细胞治疗越来越受到重视。
（5）抗CD20 单抗Rituximab（美罗华）：治疗类风湿关节炎取得了较满意的疗效，Rituximab 也可与环磷酰胺或甲氨蝶呤联合用药。
6.中药、植物药 目前，已有多种用于类风湿关节炎的植物药，如雷公藤、白芍总苷、青藤碱等。部分药物对治疗类风湿关节炎具有一定的疗效，但作用机制需进一步研究。
思路2：手术治疗。
手术治疗的前提是经过了正规的保守治疗，效果不明显，或者存在较明显的关节畸形，严重影响生活质量，为改善功能可以进行手术，适用于功能分级Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级的患者。对于本例患者来说，目前双膝关节已出现明显屈曲外翻畸形，行走和站立均受限，保守治疗对于矫正关节畸形状态、提高活动能力作用有限，考虑行全膝关节置换术，提高其生活治疗。
知识点
类风湿关节炎手术治疗
1.滑膜切除术 对于经积极正规的内科治疗仍有明显关节肿胀及滑膜增厚，通过微创的关节镜手术滑膜清理，可改善患者的症状，减轻关节的炎症。辅助术前、术后规范的药物治疗以避免复发。
2.关节置换手术 对于软组织条件良好，关节变形且症状明显的患者可以考虑行人工关节置换。
3.关节融合术 随着人工关节置换术的成功应用，已经很少使用关节融合术。但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、软组织条件不好的患者，可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术失败的挽救手术。
【诊疗流程】
思路1：如本例患者，早期表现多样，症状隐匿，导致早期诊断不易。目前，对于类风湿关节炎的诊断，各国有不同的标准。1987 年美国风湿病学学会提出了经过修改的诊断标准，许多国家都采用这一标准，有利于本病的早期诊断。此诊断标准中，类风湿因子和影像学表现均不是必要条件。
知识点
美国风湿协会类风湿关节炎诊断标准
1.晨僵至少1 小时，持续至少6 周。
2.≥3 个关节肿胀，持续至少6 周。
3.腕关节、掌指关节、近端指关节肿胀，持续至少6 周。
4.对称性（指左右两侧）关节肿胀。
5.手、腕X 线照片具有典型RA 改变（须包括侵蚀及骨质脱钙）。
6.类风湿结节（骨突起和关节周围皮下）。
7.类风湿因子（RF）阳性（检测方法在健康人中RF 阳性率＜5%）。
注：以上七项中至少有四项（其中1～4 项至少持续6 周）的患者可确诊
思路2：本例患者血沉升高3 倍，CRP 升高2 倍，这是类风湿关节炎由于自身疾病特点，反映体内炎症的指标会升高，但血沉和CRP 通常升高在2～3 倍之间。如果过高，提示此阶段疾病活跃，也可能是合并感染，而且本例患者膝关节X 线片表现为关节面模糊、虫蚀样骨破坏。临床上更易与关节感染如膝关节结核混淆。但关节结核通常单关节发病，而类风湿关节炎是全身性疾病，临床上也常常应用非甾体抗炎镇痛药物、激素和免疫抑制剂（如环磷酰胺等）控制患者类风湿病情，如果血沉和CRP 逐渐下降，则可排除感染可能。
银屑病关节炎的多关节炎型与类风湿关节表现类似。但银屑病关节炎有特征性银屑病皮疹或指甲病变，或伴有银屑病家族史。常累及远端指间关节，早期多为非对称性分布。
另外，类风湿关节炎应与风湿性关节炎相鉴别。
知识点
鉴别诊断
1.膝骨性关节炎 少累及掌指、指间及腕关节，X 线片显示骨赘增生明显，通常单侧间隙变窄。
2.银屑病关节炎 是与银屑病相关的炎性关节病，有相关病史或家族史，常累及远指间关节，早期多为非对称性分布，血清类风湿因子等抗体为阴性。
3.风湿性关节炎 好发于青少年，病前常有畸形扁桃体炎或咽喉炎，被认为与人体溶血性链球菌感染密切相关。有游走性大关节疼痛，但不遗留关节畸形。
【问题3】 该患者确诊类风湿关节炎，膝关节屈曲外翻畸形，需要采取什么治疗方法？
患者类风湿关节炎，全身多关节累及，目前膝关节是主要的负重关节，受累明显，畸形严重，考虑采取何种治疗方法前需要明确患者自身的身体情况，对功能进行分级。
知识点
类风湿关节炎功能分级标准
Ⅰ级：能完成日常生活（能自由活动）。
Ⅱ级：能从事正常活动，但有1 个或多个关节活动受限或不适（中度受限）。
Ⅲ级：只能胜任一般职业性任务或自理生活中的一部分（显著受限）。
Ⅳ级：大部分或完全丧失自理能力，需要长期卧床或依赖轮椅，很少或不能生活自理（卧床或轮椅）。
目前，类风湿关节炎的治疗包括外科治疗和非手术治疗，非手术治疗包括药物、健康教育和康复治疗。治疗目的主要是：①缓解疼痛、抑制炎症、消除肿胀；②延缓疾病进展，保护关节功能和防止畸形；③矫正关节畸形，改善肢体功能。
思路1：非手术治疗，适用于功能分级Ⅰ级患者。
非手术治疗包括健康教育，适当休息和关节肌肉的锻炼，辅助药物，如非甾体抗炎药物（NSAIDs）和改善病情抗风湿药（DMARDs），临床上特别重视DMARDs 的早期应用及联合用药。但是，归根结底要注重患者的个体化情况决定用药方案。生物制剂是普通药物以外的有力支撑，常用的生物制剂有肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂、白介素阻断剂、阿达木单抗等，其在抑制骨破坏方面的作用很明显。中药治疗的具体作用机制不明，但是副作用较少。
知识点
类风湿关节药物治疗
方案应个体化，药物治疗主要包括非甾类抗炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、免疫和生物制剂及植物药等。
1.非甾类抗炎药 有抗炎、止痛、解热作用，是类风湿关节炎治疗中最为常用的药物，适用于活动期等各个时期的患者。常用的药物包括双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔布等。
2.抗风湿药（DMARDs） 又被称为二线药物或慢作用抗风湿药物。常用的有甲氨蝶呤，口服或静脉注射；柳氮磺吡啶，从小剂量开始，逐渐递增，以及羟氯喹、来氟米特、环孢素、金诺芬、白芍总苷等。
3.云克 即锝（99Tc）亚甲基二磷酸盐注射液，是一种非激发状态的同位素，治疗类风湿关节炎缓解症状起效快，不良反应较小。静脉用药，10 天为1 个疗程。
4.糖皮质激素 激素不作为治疗类风湿关节炎的首选药物。但在下述4 种情况可选用激素：①伴随类风湿血管炎，包括多发性单神经炎、类风湿肺及浆膜炎、虹膜炎等；②过渡治疗，在重症类风湿关节炎患者可用小量激素快速缓解病情，一旦病情控制，应首先减少或缓慢停用激素；③经正规慢作用抗风湿药治疗无效的患者可加用小剂量激素；④局部应用，如关节腔内注射可有效缓解关节的炎症。总原则为短期小剂量（10mg/d 以下）应用。
5.生物制剂 对于治疗难治性类风湿关节炎意义重大。
（1）Infliximab：也称TNF-α 嵌合性单克隆抗体。临床试验已证明对甲氨蝶呤等治疗无效的类风湿关节炎患者用Infliximab 可取得满意疗效。近年来强调早期应用的效果更好。静脉给药，每间隔4 周重复1 次，通常使用3～6 次为1 个疗程。需与MTX 联合应用，抑制药物抗体的产生。
（2）Etanercept：人重组TNF 受体p75 和IgG Fc 段的融合蛋白。Etanercept 治疗类风湿关节炎和AS 疗效肯定，耐受性好。目前国内有恩利及益塞普两种商品剂型。
（3）阿达木单抗（修美乐）：针对TNF 的全人源化的单克隆抗体，不易诱导抗抗体的产生。
（4）抗B 细胞治疗越来越受到重视。
（5）抗CD20 单抗Rituximab（美罗华）：治疗类风湿关节炎取得了较满意的疗效，Rituximab 也可与环磷酰胺或甲氨蝶呤联合用药。
6.中药、植物药 目前，已有多种用于类风湿关节炎的植物药，如雷公藤、白芍总苷、青藤碱等。部分药物对治疗类风湿关节炎具有一定的疗效，但作用机制需进一步研究。
思路2：手术治疗。
手术治疗的前提是经过了正规的保守治疗，效果不明显，或者存在较明显的关节畸形，严重影响生活质量，为改善功能可以进行手术，适用于功能分级Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级的患者。对于本例患者来说，目前双膝关节已出现明显屈曲外翻畸形，行走和站立均受限，保守治疗对于矫正关节畸形状态、提高活动能力作用有限，考虑行全膝关节置换术，提高其生活治疗。
知识点
类风湿关节炎手术治疗
1.滑膜切除术 对于经积极正规的内科治疗仍有明显关节肿胀及滑膜增厚，通过微创的关节镜手术滑膜清理，可改善患者的症状，减轻关节的炎症。辅助术前、术后规范的药物治疗以避免复发。
2.关节置换手术 对于软组织条件良好，关节变形且症状明显的患者可以考虑行人工关节置换。
3.关节融合术 随着人工关节置换术的成功应用，已经很少使用关节融合术。但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、软组织条件不好的患者，可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术失败的挽救手术。
【诊疗流程】
听到不少希望我科普“强直性脊柱炎”的声音，这个病从定义角度有非常多的相关概念，而且不同概念间的关系还比较复杂微妙，甚至有争议。国内医生在诊断时的做法和国外还不完全一样（CT做得多，参考X片和核磁共振的较少），这种做法所“诊断”出来的人群也和国外不太一样。所以我先做一点概念上的科普。（如果你是一个做CT被诊断“强直性脊柱炎”的患者，但觉得我写的太专业看着头痛，可以直接跳过看我结尾的总结）
“强直性脊柱炎”，顾名思义，最特征性的表现就是脊柱发炎和“强直”。“发炎”可以导致一种特征性的疼痛，叫做“炎症性背痛”，其主要特点是年轻人，后背（一般是腰部）在早上起来疼痛严重，并有显著的僵硬，而疼痛在活动后却能够出现明显好转（这是一般特点，不同患者的表现可以有一定个体差异）。“强直”的意思是，人们的脊柱原本可以有较大活动范围的（见图1。脊柱是由很多个“椎体”组成，中间由“椎间盘”连接）；但是由于椎体间相互发生了融合，让脊柱失去了活动的能力，患者没有办法像其他人一样自如且大幅的的活动了。脊柱炎症和脊柱强直之间有着复杂的关系，既有相对独立的成分，又藕断丝连。
“强直性脊柱炎”这个疾病的复杂在于，一个人从最开始出现脊柱炎症，但最后发展为强直，往往需要数年至十几甚至几十年的时间。同时进一步研究发现，很多脊柱炎症的患者一辈子也不会出现脊柱强直的表现。那么两个关键问题就来了，一是既然很多人只有炎症但不会出现脊柱强直，应该如何定义““强直性脊柱炎”这个病；另一个问题是，如果找出那些有更高风险出现“脊柱强直”的人群？
针对以上问题，人们在半个世纪以前就做了大量研究，然后发现一个规律，98%的“强直性脊柱炎”（也就是同时有“炎症”和“强直”）患者，都是炎症最先累及“骶髂关节”（图3，脊柱最下端和骨盆连接的关节），并且导致该关节出现明显病变，明显到了做X线能够看出来异常程度。也就是说，一个“骶髂关节”的X线完全正常的人，如果未来得“强直性脊柱炎”（同时有“炎症”和“强直”）的话，极大概率的情况，这个人会先发展到“骶髂关节”X线的异常，然后才会出现“强直”。因此按照这个认识，人们在1984年制定出了“纽约标准”（Modified New York Criteria），认为强直性脊柱炎的主要特征是，在有脊柱炎症或强直相关临床表现的基础上（比如“炎症性背痛”以及其他体格检查脊柱活动明显受限的情况），“骶髂关节”的X线具有明显异常。也正是因为上面研究的缘故，让X线至今在“强直性脊柱炎”的判断中都具有举足轻重的作用
所谓“骶髂关节X线异常”，是指骶髂关节长期炎症导致的破坏性结果（先有炎症，炎症导致骶髂关节导致破坏，然后严重到一定程度，能够让X线看出来），那么必然有一些人，骶髂关节有炎症，但是没有严重到导致该关节破坏并且明显到X线能看出来，这些人应该如何定义，他们会如何发展，以及如何把他们找出来呢？答案的关键在于核磁共振，核磁共振通过特殊的技术处理可以直接看到骶髂关节的炎症（但是缺点是有一定的假阳性风险，因此只有具有“炎症性背痛”或者其他理由认为患者未来可能出现强直性脊柱炎的情况，才应该去做），因此人们把症状上有“炎症性背痛”，X线正常但核磁共振骶髂关节能够看到炎症的患者（具有“炎症性背痛”症状的患者中，大概有20%核磁共振能看到骶髂关节炎症，剩下80%大概率是和强直性脊柱炎完全无关的别的病），定义为“放射阴性中轴脊柱关节病”（这里“放射阴性”就是指X线正常的意思，“中轴”是脊柱的意思）。
“放射阴性中轴脊柱关节病”是不是就是“强直性脊柱炎”的前期，这些人一定会缓慢发展为“强直性脊柱炎”呢？曾经人们以为这个假设比较顺理成章，但是后续研究发现，15年内，只有25%的“放射阴性中轴脊柱关节病”发展为了“强直性脊柱炎”，而绝大多数“放射阴性中轴脊柱关节病”，长期都会仅仅是骶髂关节有炎症，但并没有发展为非常明显的X线能看出异常的骶髂关节破坏，也没有出现脊柱“强直”。不过这样一个意外的结果，是否和其中有些患者因为核磁的异常而接受了激进的抗炎治疗有关，目前还不清楚。
不少中国医生会使用CT诊断“强直性脊柱炎”，这又如何理解。什么是“强直性脊柱炎”，这个概念其实是人为定义出来的，人们使用不同的标准，诊断出来的会是不同的患者人群。回顾一下强制性脊柱炎的发展过程，人会先出现骶髂关节炎症，然后炎症导致骶髂关节破坏，然后骶髂关节破坏严重到了能被X线看出来的程度，然后出现脊柱强直。而CT并没有像核磁共振那样能够直接看到炎症，但是对破坏的清晰度比X线强得多，一丁点的骶髂关节破坏，X线完全正常，但CT能看出来。也就是说，骶髂关节X线正常而CT异常的患者，恰好是按照国外“分类标准”（体现对疾病的某种理解方式）处于“放射阴性中轴脊柱关节病”和“强直性脊柱炎”之间的人群。这部分人群中有多少会发展为脊柱强直，目前其实研究并不多。
以上有关“强直性脊柱炎”的概念前提是你没有银屑病、炎症性肠病、并非由感染诱发或者其他特殊情况，这些情况可以出现不典型的脊柱受累。
“强直性脊柱炎”和“放射阴性中轴脊柱关节病”的治疗原则和具体方法区别不大，以后有空会科普。
总而言之：
1. 强制性脊柱炎的一个总体的发展规律是，先有骶髂关节炎症，然后炎症导致骶髂关节破坏，然后破坏严重到一定程度能被X先看出来，然后出现脊柱强直。但是有骶髂关节炎症的患者，只有25%会在15年内发展为脊柱强直，大部分人是只有炎症或者不严重的骶髂关节破坏，而不会出现强直。
2. 98%的出现脊柱强直的患者，都有骶髂关节X线异常。也就是说如果你的X线完全正常，但是通过CT诊断出来的“强直性脊柱炎”，那么你不一定未来会出现脊柱强直，具体发展的风险大小，目前还不是很清楚。诊断你为“强直性脊柱炎”，从某种意义上是一种人为的定义，体现不同医生对这个疾病的理解不同。（骶髂关节X线的读片有一定的主观成分，不同医生可能会给出不同结果，这是X线检查本身的问题）
3. 无论你是X线还是CT还是核磁共振诊断出来的“强直性脊柱炎”，治疗角度区别不大。
4. 以上的前提是你没有银屑病、炎症性肠病、并非由感染诱发或者其他特殊情况。
5. 所有影像学检查都有假阳性的风险，因此只有在出现“炎症性背痛”（年轻人，早起背痛明显且有严重的晨僵，疼痛在活动后明显缓解，这个症状持续至少三个月），或者其他医生判断怀疑和“强直性脊柱炎”有关的情况时，才应该拍片子做检查。
“强直性脊柱炎”，顾名思义，最特征性的表现就是脊柱发炎和“强直”。“发炎”可以导致一种特征性的疼痛，叫做“炎症性背痛”，其主要特点是年轻人，后背（一般是腰部）在早上起来疼痛严重，并有显著的僵硬，而疼痛在活动后却能够出现明显好转（这是一般特点，不同患者的表现可以有一定个体差异）。“强直”的意思是，人们的脊柱原本可以有较大活动范围的（见图1。脊柱是由很多个“椎体”组成，中间由“椎间盘”连接）；但是由于椎体间相互发生了融合，让脊柱失去了活动的能力，患者没有办法像其他人一样自如且大幅的的活动了。脊柱炎症和脊柱强直之间有着复杂的关系，既有相对独立的成分，又藕断丝连。
“强直性脊柱炎”这个疾病的复杂在于，一个人从最开始出现脊柱炎症，但最后发展为强直，往往需要数年至十几甚至几十年的时间。同时进一步研究发现，很多脊柱炎症的患者一辈子也不会出现脊柱强直的表现。那么两个关键问题就来了，一是既然很多人只有炎症但不会出现脊柱强直，应该如何定义““强直性脊柱炎”这个病；另一个问题是，如果找出那些有更高风险出现“脊柱强直”的人群？
针对以上问题，人们在半个世纪以前就做了大量研究，然后发现一个规律，98%的“强直性脊柱炎”（也就是同时有“炎症”和“强直”）患者，都是炎症最先累及“骶髂关节”（图3，脊柱最下端和骨盆连接的关节），并且导致该关节出现明显病变，明显到了做X线能够看出来异常程度。也就是说，一个“骶髂关节”的X线完全正常的人，如果未来得“强直性脊柱炎”（同时有“炎症”和“强直”）的话，极大概率的情况，这个人会先发展到“骶髂关节”X线的异常，然后才会出现“强直”。因此按照这个认识，人们在1984年制定出了“纽约标准”（Modified New York Criteria），认为强直性脊柱炎的主要特征是，在有脊柱炎症或强直相关临床表现的基础上（比如“炎症性背痛”以及其他体格检查脊柱活动明显受限的情况），“骶髂关节”的X线具有明显异常。也正是因为上面研究的缘故，让X线至今在“强直性脊柱炎”的判断中都具有举足轻重的作用
所谓“骶髂关节X线异常”，是指骶髂关节长期炎症导致的破坏性结果（先有炎症，炎症导致骶髂关节导致破坏，然后严重到一定程度，能够让X线看出来），那么必然有一些人，骶髂关节有炎症，但是没有严重到导致该关节破坏并且明显到X线能看出来，这些人应该如何定义，他们会如何发展，以及如何把他们找出来呢？答案的关键在于核磁共振，核磁共振通过特殊的技术处理可以直接看到骶髂关节的炎症（但是缺点是有一定的假阳性风险，因此只有具有“炎症性背痛”或者其他理由认为患者未来可能出现强直性脊柱炎的情况，才应该去做），因此人们把症状上有“炎症性背痛”，X线正常但核磁共振骶髂关节能够看到炎症的患者（具有“炎症性背痛”症状的患者中，大概有20%核磁共振能看到骶髂关节炎症，剩下80%大概率是和强直性脊柱炎完全无关的别的病），定义为“放射阴性中轴脊柱关节病”（这里“放射阴性”就是指X线正常的意思，“中轴”是脊柱的意思）。
“放射阴性中轴脊柱关节病”是不是就是“强直性脊柱炎”的前期，这些人一定会缓慢发展为“强直性脊柱炎”呢？曾经人们以为这个假设比较顺理成章，但是后续研究发现，15年内，只有25%的“放射阴性中轴脊柱关节病”发展为了“强直性脊柱炎”，而绝大多数“放射阴性中轴脊柱关节病”，长期都会仅仅是骶髂关节有炎症，但并没有发展为非常明显的X线能看出异常的骶髂关节破坏，也没有出现脊柱“强直”。不过这样一个意外的结果，是否和其中有些患者因为核磁的异常而接受了激进的抗炎治疗有关，目前还不清楚。
不少中国医生会使用CT诊断“强直性脊柱炎”，这又如何理解。什么是“强直性脊柱炎”，这个概念其实是人为定义出来的，人们使用不同的标准，诊断出来的会是不同的患者人群。回顾一下强制性脊柱炎的发展过程，人会先出现骶髂关节炎症，然后炎症导致骶髂关节破坏，然后骶髂关节破坏严重到了能被X线看出来的程度，然后出现脊柱强直。而CT并没有像核磁共振那样能够直接看到炎症，但是对破坏的清晰度比X线强得多，一丁点的骶髂关节破坏，X线完全正常，但CT能看出来。也就是说，骶髂关节X线正常而CT异常的患者，恰好是按照国外“分类标准”（体现对疾病的某种理解方式）处于“放射阴性中轴脊柱关节病”和“强直性脊柱炎”之间的人群。这部分人群中有多少会发展为脊柱强直，目前其实研究并不多。
以上有关“强直性脊柱炎”的概念前提是你没有银屑病、炎症性肠病、并非由感染诱发或者其他特殊情况，这些情况可以出现不典型的脊柱受累。
“强直性脊柱炎”和“放射阴性中轴脊柱关节病”的治疗原则和具体方法区别不大，以后有空会科普。
总而言之：
1. 强制性脊柱炎的一个总体的发展规律是，先有骶髂关节炎症，然后炎症导致骶髂关节破坏，然后破坏严重到一定程度能被X先看出来，然后出现脊柱强直。但是有骶髂关节炎症的患者，只有25%会在15年内发展为脊柱强直，大部分人是只有炎症或者不严重的骶髂关节破坏，而不会出现强直。
2. 98%的出现脊柱强直的患者，都有骶髂关节X线异常。也就是说如果你的X线完全正常，但是通过CT诊断出来的“强直性脊柱炎”，那么你不一定未来会出现脊柱强直，具体发展的风险大小，目前还不是很清楚。诊断你为“强直性脊柱炎”，从某种意义上是一种人为的定义，体现不同医生对这个疾病的理解不同。（骶髂关节X线的读片有一定的主观成分，不同医生可能会给出不同结果，这是X线检查本身的问题）
3. 无论你是X线还是CT还是核磁共振诊断出来的“强直性脊柱炎”，治疗角度区别不大。
4. 以上的前提是你没有银屑病、炎症性肠病、并非由感染诱发或者其他特殊情况。
5. 所有影像学检查都有假阳性的风险，因此只有在出现“炎症性背痛”（年轻人，早起背痛明显且有严重的晨僵，疼痛在活动后明显缓解，这个症状持续至少三个月），或者其他医生判断怀疑和“强直性脊柱炎”有关的情况时，才应该拍片子做检查。
肺脏为相傅之官
肺主肃降
一般是在秋冬季时谈及肺部和肾脏的养护，天人合一地来维护我们的肺部和肾脏就是秋冬养阴养精蓄锐。
秋冬季的时候阳气要潜藏，要做到使阳气藏而不亏但是同时也要做到藏而不僵，僵就是僵硬的僵，如果一亏阳气在秋冬季潜藏不足亏虚的话，第二年的春天我们会升发不及，如果藏而过僵的话，我们就会积有内热。
现在我们说第一个就是秋季的时候怎么样帮助阳气的潜藏，秋季肺金肃降，肃就是严肃的肃，阳气潜藏。
先来看一下肺的生理特性，也就是它的喜好，它的特点是什么？
我们要想在秋季的时候保养好肺脏，就一定要满足它的特性，顺应它的喜好，肺气有一个特点是它喜欢降中医叫做肺气以降为顺，而自然界秋天来临的时候大家都知道，生机是下潜的，阳气也是肃降的，气温下降树叶飘落，蜇虫将去，这是一派肃降的迹象。
而我们人体，肺恰恰它的特性也是肺气喜欢肃降，喜欢降以降为顺，秋天凉爽的空气，肃降的阳气，特点利于肺脏功能的发挥，所以秋季在我们五脏里边肺是主要的角色。
那么秋凉利于肺降，但是有另外一个秋躁伤及肺阴，它也有它好的一面和不好的一面。
下面我们要涉及到怎么样利用秋天的降来养肺，怎么样避免秋天的躁伤肺。
肺，中医认为它是娇脏，娇呢就是娇气的娇，它害怕寒、恶很、恶热、恶燥，怕脏，很喜欢干净。
它喜欢什么呢？喜欢清润，喜欢清洁，但是不要小看它是一个娇脏，它结构虽然娇，形态看上去娇，但是娇脏挑大梁。
它实际上担负着非常重要的生理功能，在人体它贵为宰相，在《黄帝内经》里边说心是君主之官，那么辅佐心脏的是什么？是肺。
叫相辅之官也就是宰相，可见它是一人之下万人之上，可是比较遗憾的是很长时间以来，我们中医治病也好，养生也好，往往相对来说比较忽略肺。
经常我们说心是君主之官，肝是将军之官，这都是说话管用的，令行禁止的，重要脏器。
那剩下脾和肾，肾是先天之本，没有肾的话，人类就不可能繁衍，肾气不足的话，你的生长发育就会受到影响。
那么脾呢，后天之本，人一旦脱离娘胎以后，靠的就是这个脾胃华生气血，人是铁饭是钢，一顿不吃心发慌，民以食为天，这个吃非常重要，吃进来要化成气血就是靠脾，所以中医治病也是很多学派，主要都是围绕着心，肝、脾、肾来建立自己的一系列临床诊疗体系和学说。
可是唯独对肺比较忽略，如果忽视肺脏，会对我们认识人体养生、保健、治疗疾病，丧失一个很重要的思路。
肺脏参与能量代谢
俗语说“娇脏挑大梁”，肺脏为什么能挑大梁？又承担着哪些重要的生理功能呢？
首先主司呼吸，我们说人可以一天不吃饭，一天不喝水，但是绝对不可以一刻不呼吸。
我就不说它的机理，我就说这么一个现象，你就知道肺脏多么的重要。
不仅肺脏的呼吸要有，而且还要有质量，形容一个人说话气息低浅，其若游丝，说话声音非常没有力，没有底气，我一说这个你大致脑海里很快就会出现一个瘦瘦的高高的，含胸、塌背面色苍白的这样一个形象。
不大可能我一说这种声音形象你马上出来一个高大威猛的想象，所以呼吸，一个关系到人的存亡，另外一个关系到人的生命质量。
呼吸深的，呼吸质量好的，肺活量相对比较大的，身体素质它就是好，那么在呼吸里边，一呼一吸带来两种功能倾向，那就是肺气一宣发一肃降，一宣发一肃降，那么这样一呼一吸一宣一降在这个过程里边，尤其是以降为矛盾的主要方面是最重要的。
也就是你要呼吸，你一定要把气吸下来，我们说临死之前的人它怎么样，呼吸越来越浅，越来越浅，最后怎么样？
倒气，所以说人要想活下来，这个阳气一定要扎根，怎么样扎根呢？
肺的肃降是一个很重要的力量，一呼一吸一宣一降，就形成了我们人体最重要的生理节律，可以说是基础性的节律，那么它这样一来就形成一些非常重要的作用对我们人的生命来说：
为什么我们多数人都不生病？就是因为我们皮毛在感知环境的变化，一感知以后肺主皮毛，马上通过肺，外界环境变化，你马上通知君主，你不是宰相嘛？你一通知君主，君主是指挥千军万马，压阵五脏六腑，告诉现在环境变了，你们下面马上调整步伐，阳气该降降该升发升发，所以皮毛的功能非常重要。
而皮毛和肺另外一个我们感知气侯环境的变化，温度的变化是靠什么？靠鼻子。
而肺开窍于鼻，所以我们要想在环境中生存下去，和环境取得和谐和同步，是靠肺，肺是非常重要的一个环节。
还有我们通过皮毛感知了以后，我们还要调节体温，调节体温了以后，这个体温的这种调节过程，它对我们人体的代谢，对我们人体的循环，都有很重要的作用。
再一个，肺的呼吸作用，关系到人体的排，所谓排毒，下水道的畅通，你看肺的呼吸，呼吸作用使得全身的几个排毒通道都有关系。
呼吸的时候你呼出二氧化碳这是不是一个排毒的过程？那你排小便是，而肺是水之上源，通调水道，肺和大肠相表里，大肠排泄糟粕，又是一个排毒渠道。
还有肺主皮毛，它主汗出，所以所有的排毒渠道全部都和肺有关系，出汗、呼出二氧化碳，排泄小便，排泄大便，所以你的肺的功能如果虚弱，呼吸质量不好，呼吸轻浅的话，你就会呈现出一个慢性的排毒障碍。
人就老是亚健康，老是生病，还老检查不出问题，经常疲劳。
肺主皮毛，掌控着人体重要的排汗功能，肺开窍于鼻，调解着人体和外界环境的平衡。
除此之外，肺脏的呼吸还有哪些重要的作用？
再一个肺的呼吸这一呼一吸，它能够怎么样？把脾胃送上来的这些精微，经过精气的化合之后全部往下送，被五脏六腑一路利用，然后最后好象还有点盈余存到肾里，这个存上到下运完以后，让它归肾来藏的话，这个是肺的功能，所以我们说肺金生肾水。
在中医里有很多人就说有的任咎知道去补肾，补肾壮阳，补肾气，补肾精，补肾阴，补肾阳，可是这些人为什么不想想，肺金能生肾水，所以有的人就提出你补肾不如补肺。
所以在古代的本草书里对于保健品很多人都会推崇什么？推崇百合、麦冬、玉竹这些，实际上不是补肾的，但是它的本身可以抗衰老，它们的功能不是因为补肾以后抗衰老，而是因为什么呢？而是因为它补肺。
补肺以后，肺金生肾水，还有一个呼吸功能，它起到一个辅佐君主之官，心压阵五脏，它起到对君主之官，有一个牵制作用。
我们说心属火，火性炎上，稍微控制不住，心火就上来了，那谁在控制它，谁对它有一个牵制呢，就是肺。
肺这个肃降非常重要，另外一个，肺金在五脏里肺金能够金克木，肝是属木，所以肺金的肃降非常利于牵制，使得肝气升发不要太过，所以你看这个肺只要一降，它顺带着怎么样？牵制君主之官，又牵制建军之官，在这所有的封官加爵的五脏里边这两个是最有个性的，最容易冒头的。
所以我们经常会上心火了，上肝火了，一般人都知道，都有这个常识是吧？那为什么很多人不上火呢？
肺在压着，它就使得心肝之火不可以轻举妄动，我们说人的生命是一股阳气，但是人的这个生命的阳气，一定是向下扎根的是吧？你这个植物它也是一直往上窜生，我们知道植物窜生得越高，活得越久，它的根就越牢，阳气越旺盛，一定是这种生理性旺盛的阳气，一定是越旺盛越扎根深。
所以在人体来说，阳气贵降不贵升，那么从春夏阳气的升发，到秋冬人体的阳气开始潜藏，是谁在启动这个按纽？在人体来说，肺。
肺的肃降起到很重要的作用。
肺的功能不但能够化合水谷，还能够帮助人体阳气的潜藏控制肝火上升，除了肺脏主肃降还有哪些器官能够控制阳气不让它过亢呢？
我们既然说到阳气贵降不贵升，那么我们人体这个阳气怎么样又有根基又向上升发，但是又有根基呢？
是哪些东西在控制这个阳气不让它过亢呢？有几个因素。
其中肺气的肃降是一个很重要的因素，另外一个肾，肾的特点就是封藏为主，都是树根封藏这是一个很重要的因素。
还有一个我前面讲心的保养的时候说到心是属火，肾是属水对吧？但是在人体里边这个水火一定是怎么样？
水火阴阳一定是相抱的，水中有火火中有水，尤其是心火位居于上，但是正常的心火一定是下降的。
它一定有下降这个过程，那么有了这个以后，心火才不至于旺盛它能温暖肾水，那么这个心火下降心肾相交是一个很重要的一个力量，牵制阳气的一个力量。
还有一个阳气贵降不贵升的力量就是六腑通畅，大便通，小便通，胆汁的疏泄通畅，三焦通常，如果阳气老是升就是我们说的上火，不管是实火还是虚火。
那这个时候我们就可以看到人体有什么呢？心烦，失眠、五官的炎症、血压升高，等等口疮、口气、牙疼等等这些问题都来了，为什么老是有这种上火。
我们看看实际生活中确实是这样，一个不运动，我们经常可以看到不运动的人不代表他不上火，照样可以上火，还有肾虚的人，阴虚内热上火很多见，心肾不交的上火睡不好觉也会上火，六腑不通的不爱出汗的，小便不通的，大便不通的人，非常爱上火，就是他什么阳气降不下来了。
所以我们要想让阳气又充分但是又能降而不过分的升发，肺气要降，肾要藏好，心火心肾要相交，另外一个排泄途径一定要畅通，所以我说到这个大家就能理解，肺其实在我们人体非常重要，认识肺的重要性，对于我们保健养生治疗治病都有非常重要的作用，是因为我觉得肺应该是养生的大工程。
养生的重臣，我们一定要重视肺的保养，为什么呢？
第一它对人体的生命本身就重要，不可言喻的；第二我们现在的生活方式里，衣食住行，空气环境的剧烈变化，天人合一中间的不和谐音符就是非常伤肺，这种生活方式的变化，所有的脏腑里我觉得受影响最大的就是这个肺。
哪些事情容易导致肺脏的功能变差？
1，气候变暖2，环境污染。3，肥甘厚味。4，电子产品。
补肺养肺，通过哪些方法？
1，起居有常，2，食饮有节，3，不妄作劳，4，艾灸养生。
肺主肃降
一般是在秋冬季时谈及肺部和肾脏的养护，天人合一地来维护我们的肺部和肾脏就是秋冬养阴养精蓄锐。
秋冬季的时候阳气要潜藏，要做到使阳气藏而不亏但是同时也要做到藏而不僵，僵就是僵硬的僵，如果一亏阳气在秋冬季潜藏不足亏虚的话，第二年的春天我们会升发不及，如果藏而过僵的话，我们就会积有内热。
现在我们说第一个就是秋季的时候怎么样帮助阳气的潜藏，秋季肺金肃降，肃就是严肃的肃，阳气潜藏。
先来看一下肺的生理特性，也就是它的喜好，它的特点是什么？
我们要想在秋季的时候保养好肺脏，就一定要满足它的特性，顺应它的喜好，肺气有一个特点是它喜欢降中医叫做肺气以降为顺，而自然界秋天来临的时候大家都知道，生机是下潜的，阳气也是肃降的，气温下降树叶飘落，蜇虫将去，这是一派肃降的迹象。
而我们人体，肺恰恰它的特性也是肺气喜欢肃降，喜欢降以降为顺，秋天凉爽的空气，肃降的阳气，特点利于肺脏功能的发挥，所以秋季在我们五脏里边肺是主要的角色。
那么秋凉利于肺降，但是有另外一个秋躁伤及肺阴，它也有它好的一面和不好的一面。
下面我们要涉及到怎么样利用秋天的降来养肺，怎么样避免秋天的躁伤肺。
肺，中医认为它是娇脏，娇呢就是娇气的娇，它害怕寒、恶很、恶热、恶燥，怕脏，很喜欢干净。
它喜欢什么呢？喜欢清润，喜欢清洁，但是不要小看它是一个娇脏，它结构虽然娇，形态看上去娇，但是娇脏挑大梁。
它实际上担负着非常重要的生理功能，在人体它贵为宰相，在《黄帝内经》里边说心是君主之官，那么辅佐心脏的是什么？是肺。
叫相辅之官也就是宰相，可见它是一人之下万人之上，可是比较遗憾的是很长时间以来，我们中医治病也好，养生也好，往往相对来说比较忽略肺。
经常我们说心是君主之官，肝是将军之官，这都是说话管用的，令行禁止的，重要脏器。
那剩下脾和肾，肾是先天之本，没有肾的话，人类就不可能繁衍，肾气不足的话，你的生长发育就会受到影响。
那么脾呢，后天之本，人一旦脱离娘胎以后，靠的就是这个脾胃华生气血，人是铁饭是钢，一顿不吃心发慌，民以食为天，这个吃非常重要，吃进来要化成气血就是靠脾，所以中医治病也是很多学派，主要都是围绕着心，肝、脾、肾来建立自己的一系列临床诊疗体系和学说。
可是唯独对肺比较忽略，如果忽视肺脏，会对我们认识人体养生、保健、治疗疾病，丧失一个很重要的思路。
肺脏参与能量代谢
俗语说“娇脏挑大梁”，肺脏为什么能挑大梁？又承担着哪些重要的生理功能呢？
首先主司呼吸，我们说人可以一天不吃饭，一天不喝水，但是绝对不可以一刻不呼吸。
我就不说它的机理，我就说这么一个现象，你就知道肺脏多么的重要。
不仅肺脏的呼吸要有，而且还要有质量，形容一个人说话气息低浅，其若游丝，说话声音非常没有力，没有底气，我一说这个你大致脑海里很快就会出现一个瘦瘦的高高的，含胸、塌背面色苍白的这样一个形象。
不大可能我一说这种声音形象你马上出来一个高大威猛的想象，所以呼吸，一个关系到人的存亡，另外一个关系到人的生命质量。
呼吸深的，呼吸质量好的，肺活量相对比较大的，身体素质它就是好，那么在呼吸里边，一呼一吸带来两种功能倾向，那就是肺气一宣发一肃降，一宣发一肃降，那么这样一呼一吸一宣一降在这个过程里边，尤其是以降为矛盾的主要方面是最重要的。
也就是你要呼吸，你一定要把气吸下来，我们说临死之前的人它怎么样，呼吸越来越浅，越来越浅，最后怎么样？
倒气，所以说人要想活下来，这个阳气一定要扎根，怎么样扎根呢？
肺的肃降是一个很重要的力量，一呼一吸一宣一降，就形成了我们人体最重要的生理节律，可以说是基础性的节律，那么它这样一来就形成一些非常重要的作用对我们人的生命来说：
为什么我们多数人都不生病？就是因为我们皮毛在感知环境的变化，一感知以后肺主皮毛，马上通过肺，外界环境变化，你马上通知君主，你不是宰相嘛？你一通知君主，君主是指挥千军万马，压阵五脏六腑，告诉现在环境变了，你们下面马上调整步伐，阳气该降降该升发升发，所以皮毛的功能非常重要。
而皮毛和肺另外一个我们感知气侯环境的变化，温度的变化是靠什么？靠鼻子。
而肺开窍于鼻，所以我们要想在环境中生存下去，和环境取得和谐和同步，是靠肺，肺是非常重要的一个环节。
还有我们通过皮毛感知了以后，我们还要调节体温，调节体温了以后，这个体温的这种调节过程，它对我们人体的代谢，对我们人体的循环，都有很重要的作用。
再一个，肺的呼吸作用，关系到人体的排，所谓排毒，下水道的畅通，你看肺的呼吸，呼吸作用使得全身的几个排毒通道都有关系。
呼吸的时候你呼出二氧化碳这是不是一个排毒的过程？那你排小便是，而肺是水之上源，通调水道，肺和大肠相表里，大肠排泄糟粕，又是一个排毒渠道。
还有肺主皮毛，它主汗出，所以所有的排毒渠道全部都和肺有关系，出汗、呼出二氧化碳，排泄小便，排泄大便，所以你的肺的功能如果虚弱，呼吸质量不好，呼吸轻浅的话，你就会呈现出一个慢性的排毒障碍。
人就老是亚健康，老是生病，还老检查不出问题，经常疲劳。
肺主皮毛，掌控着人体重要的排汗功能，肺开窍于鼻，调解着人体和外界环境的平衡。
除此之外，肺脏的呼吸还有哪些重要的作用？
再一个肺的呼吸这一呼一吸，它能够怎么样？把脾胃送上来的这些精微，经过精气的化合之后全部往下送，被五脏六腑一路利用，然后最后好象还有点盈余存到肾里，这个存上到下运完以后，让它归肾来藏的话，这个是肺的功能，所以我们说肺金生肾水。
在中医里有很多人就说有的任咎知道去补肾，补肾壮阳，补肾气，补肾精，补肾阴，补肾阳，可是这些人为什么不想想，肺金能生肾水，所以有的人就提出你补肾不如补肺。
所以在古代的本草书里对于保健品很多人都会推崇什么？推崇百合、麦冬、玉竹这些，实际上不是补肾的，但是它的本身可以抗衰老，它们的功能不是因为补肾以后抗衰老，而是因为什么呢？而是因为它补肺。
补肺以后，肺金生肾水，还有一个呼吸功能，它起到一个辅佐君主之官，心压阵五脏，它起到对君主之官，有一个牵制作用。
我们说心属火，火性炎上，稍微控制不住，心火就上来了，那谁在控制它，谁对它有一个牵制呢，就是肺。
肺这个肃降非常重要，另外一个，肺金在五脏里肺金能够金克木，肝是属木，所以肺金的肃降非常利于牵制，使得肝气升发不要太过，所以你看这个肺只要一降，它顺带着怎么样？牵制君主之官，又牵制建军之官，在这所有的封官加爵的五脏里边这两个是最有个性的，最容易冒头的。
所以我们经常会上心火了，上肝火了，一般人都知道，都有这个常识是吧？那为什么很多人不上火呢？
肺在压着，它就使得心肝之火不可以轻举妄动，我们说人的生命是一股阳气，但是人的这个生命的阳气，一定是向下扎根的是吧？你这个植物它也是一直往上窜生，我们知道植物窜生得越高，活得越久，它的根就越牢，阳气越旺盛，一定是这种生理性旺盛的阳气，一定是越旺盛越扎根深。
所以在人体来说，阳气贵降不贵升，那么从春夏阳气的升发，到秋冬人体的阳气开始潜藏，是谁在启动这个按纽？在人体来说，肺。
肺的肃降起到很重要的作用。
肺的功能不但能够化合水谷，还能够帮助人体阳气的潜藏控制肝火上升，除了肺脏主肃降还有哪些器官能够控制阳气不让它过亢呢？
我们既然说到阳气贵降不贵升，那么我们人体这个阳气怎么样又有根基又向上升发，但是又有根基呢？
是哪些东西在控制这个阳气不让它过亢呢？有几个因素。
其中肺气的肃降是一个很重要的因素，另外一个肾，肾的特点就是封藏为主，都是树根封藏这是一个很重要的因素。
还有一个我前面讲心的保养的时候说到心是属火，肾是属水对吧？但是在人体里边这个水火一定是怎么样？
水火阴阳一定是相抱的，水中有火火中有水，尤其是心火位居于上，但是正常的心火一定是下降的。
它一定有下降这个过程，那么有了这个以后，心火才不至于旺盛它能温暖肾水，那么这个心火下降心肾相交是一个很重要的一个力量，牵制阳气的一个力量。
还有一个阳气贵降不贵升的力量就是六腑通畅，大便通，小便通，胆汁的疏泄通畅，三焦通常，如果阳气老是升就是我们说的上火，不管是实火还是虚火。
那这个时候我们就可以看到人体有什么呢？心烦，失眠、五官的炎症、血压升高，等等口疮、口气、牙疼等等这些问题都来了，为什么老是有这种上火。
我们看看实际生活中确实是这样，一个不运动，我们经常可以看到不运动的人不代表他不上火，照样可以上火，还有肾虚的人，阴虚内热上火很多见，心肾不交的上火睡不好觉也会上火，六腑不通的不爱出汗的，小便不通的，大便不通的人，非常爱上火，就是他什么阳气降不下来了。
所以我们要想让阳气又充分但是又能降而不过分的升发，肺气要降，肾要藏好，心火心肾要相交，另外一个排泄途径一定要畅通，所以我说到这个大家就能理解，肺其实在我们人体非常重要，认识肺的重要性，对于我们保健养生治疗治病都有非常重要的作用，是因为我觉得肺应该是养生的大工程。
养生的重臣，我们一定要重视肺的保养，为什么呢？
第一它对人体的生命本身就重要，不可言喻的；第二我们现在的生活方式里，衣食住行，空气环境的剧烈变化，天人合一中间的不和谐音符就是非常伤肺，这种生活方式的变化，所有的脏腑里我觉得受影响最大的就是这个肺。
哪些事情容易导致肺脏的功能变差？
1，气候变暖2，环境污染。3，肥甘厚味。4，电子产品。
补肺养肺，通过哪些方法？
1，起居有常，2，食饮有节，3，不妄作劳，4，艾灸养生。
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