傅宝珍太会写了,这一段绝了。
尤其是,周正昀要求程继文分享一个秘密,这个前置安排得太妙了。
少了这一段,程继文稍显油腻,带着点急迫。恰恰是这一段敞开心扉,把二人关系构建进更深层次,使之后的初夜恰到好处的合理。
我愿称之为我看文阅历上最佳氛围。
但凡少一分细腻和敏感去看,可能都会觉得莫名其妙,但结合现实,“我”愿意跟一个男性发生性关系的前提,重中之重,是且必须是“信赖”。

尤因肉瘤 Ewing's sarcoma
尤因肉瘤(Ewing's sarcoma)属于原始神经外胚层肿瘤(primitive neuroectodermal tumor,PNET),是由小圆细胞构成的未分化恶性肿瘤,好发于儿童及青少年。肿瘤常发生于长骨骨干,患者多有疼痛、肿胀,可伴有全身症状。影像学和病理学是诊断与分期的重要方法。该病高度恶性,属全身性疾病,随着新辅助化疗方案的改进,包括局部治疗的综合性治疗,患者5 年生存率有明显提高。
临床病例
患者男性,11 岁,主诉:“右前臂肿痛2 个月,加重1 周”。
【问题1】 结合患者上述病史,该患者最可能的诊断是什么?
思路1:前臂外伤。如软组织损伤、骨关节外伤等。患者多有明确的外伤史,软组织损伤初时肿痛明显,随时间的延长疼痛多缓解。
思路2:感染。按感染部位可分为软组织感染和骨感染,后者即骨髓炎,按感染途径可分为血源性感染和创伤性感染。血源性感染常见于儿童及青少年。创伤性感染多有明确的病因,包括手术、局部开放性外伤以及局部药物注射等。
思路3:肿瘤。恶性骨肿瘤好发于青少年,疼痛明显,多伴有夜间痛。良性骨肿瘤病种繁多,一般病史较长,疼痛程度多不剧烈,当出现病理性骨折时,疼痛可明显加剧,并伴有活动障碍。
【问题2】 查体应注意哪些方面?
思路1:前臂外伤可有局部肿痛,并伴有压痛,邻近关节处的损伤可有关节活动障碍。
思路2:前臂软组织感染局部可有明显红、肿、热、痛表现,压痛明显,当出现化脓时可触及波动感;骨髓炎由于深在,红肿可不明显,但有压痛。
思路3:前臂骨干原发恶性肿瘤可有明显肿痛,并有浅表静脉充盈、怒张及皮温升高。良性肿瘤在出现病理性骨折之前,一般无明显体征,如合并病理性骨折,可出现局部肿痛及压痛,伴畸形。
知识点
尤因肉瘤的临床表现
1.最常见的表现是疼痛、肿胀,局部红、肿、热、痛。初发时为间歇性疼痛,此后迅速变为持续性疼痛。
2.2/3的患者局部病骨周围可出现软组织肿块,肿块生长迅速,质地硬,皮温高,压痛明显。
3.患者常伴有发热、贫血、厌食、消瘦等全身症状,白细胞计数增高。
4.5%~10%长骨病变就诊时合并病理性骨折。
该患者体格检查结果:右前臂局部皮温略高,皮肤颜色正常,无静脉曲张。右前臂桡侧中下段可触及10cm×8cm 大小肿物,质硬,边界不清,有压痛,不活动,未闻及血管杂音。右肘关节活动正常。双侧腋窝淋巴结未触及肿大。
【问题3】 结合上述病史、查体结果,为进一步明确诊断,需完善何种检查?
思路1:血液学检查。血常规、血沉及C 反应蛋白对于炎症感染敏感性和特异性都较高。碱性磷酸酶可以反映骨质代谢情况,对恶性骨肿瘤有一定诊断意义。因此,该患者选择行血常规、血沉、C 反应蛋白和血生化检查。
思路2:X 线片检查。X 线片是骨肿瘤诊断的基本检查手段,恶性骨肿瘤X 线片上可表现为溶骨性破坏,病变边界不清,可见骨膜反应。
思路3:CT 检查。CT 分辨率高,尤其适用于骨质病变的检查,并且可以从横状面、矢状面等多方面了解病变的大小、范围,是诊断的重要依据。该患者有必要行CT 检查明确病变程度及范围。
思路4:MRI 检查。较为敏感,可以早期发现微小病灶及髓腔内的病变,特别是当病变合并有软组织侵犯时,对于软组织病变范围的确定很有帮助,但是对病变性质诊断意义不大。该患者有必要行MRI 检查以了解病变范围。
思路5:肺部CT 检查。对于发现原发恶性骨肿瘤肺转移有帮助,有利于病变的分期及制订进一步治疗计划。
思路6:放射性核素骨扫描(ECT)。病变部位表现为放射性浓聚,其范围往往大于实际病变。肿瘤患者行ECT 检查,对于估计病变范围、发现卫星病灶或跳跃病灶,对手术设计、评估疗效等有临床实用价值。
知识点
尤因肉瘤的影像学检查及实验室检查方法
1.血液学检查 血常规、血沉及C 反应蛋白对于炎症感染敏感性和特异性都较高。碱性磷酸酶可以反映骨质代谢情况,对恶性骨肿瘤有一定诊断意义。
2.X 线片检查 表现为溶骨性破坏,骨皮质不完整,可见葱皮样骨膜反应。
3.CT 检查 分辨率高,可以准确反映病变的大小、范围。
4.MRI 检查 较为敏感,可以早期发现微小病灶,特别是当病变合并有软组织侵犯时,对于软组织病变范围的确定很有帮助。
5.肺部CT 检查 有利于发现肺部的转移病变。
6.同位素骨扫描(ECT) 对估计病变范围、发现卫星病灶或跳跃病灶,对病变的分期及制订治疗计划有临床意义。
该患者进行了X 线检查,结果示:右桡骨中下段髓腔密度增高,骨皮质增厚,可见层状骨膜反应及软组织肿块影(图3-13-14)。

图3-13-14 右尺桡骨正侧位X线片
右前臂CT 检查结果:右桡骨中下段可见密度增高病灶,边界不清,骨皮质增粗,桡骨周围可见软组织肿块(图3-13-15)。
右前臂MRI 检查结果:右桡骨中下段可见片状等T1、长T1 信号影,信号不均匀,周围软组织可见片状等T1 稍长T2 信号影,其内伴点状低信号影,信号混杂,边界欠清;尺骨未见异常信号影(图3-13-16)。
胸部CT 检查结果:双肺CT 平扫未见明显异常(图3-13-17)。

▲图3-13-15 右前臂CT横断面扫描

▲图3-13-16 右前臂MRI检查

图3-13-17 胸部CT检查
全身骨扫描检查显示:右桡骨中段异常放射性浓聚,其余骨未见异常。血常规、血沉及C反应蛋白检查未见明显异常。【问题4】该患者临床表现及影像学检查均提示右桡骨中下段恶性肿瘤,但恶性骨肿瘤的诊断必须遵循临床-影像-病理三结合的原则,因此有必要获取肿瘤组织行病理检查以明确诊断。
该患者穿刺病理报告:穿刺组织内可见散在浸润生长的肿瘤细胞,细胞体积小,胞质少,形似裸核,核圆,深染,未见核分裂象,未见坏死、肿瘤性成骨及软骨,首先考虑小细胞恶性肿瘤,Ewing 肉瘤可能性大。
知识点
尤因肉瘤的组织病理学表现
肿瘤形态多样。大部分病例由单一的小圆细胞构成,核圆形,染色质细腻,少量透亮或嗜酸性胞质,胞膜不清楚。有些肿瘤的瘤细胞较大,有明显的核仁,轮廓不规则,细胞偶尔呈梭形,有的病例有Homer-Wright 菊形团,坏死常见,残存的瘤细胞常围在血管周围。
【问题5】恶性骨肿瘤的诊断除了临床、影像学和病理三结合确诊外,在治疗前还需进一步临床分期,对于选择治疗方法、判断疗效和预后有重要作用。
目前临床上骨肿瘤最常用的是Enneking 分期,该患者目前诊断右桡骨中远端Ewing 肉瘤(EnnekingⅡB)。
【问题6】治疗选择:患者诊断右桡骨中远端Ewing 肉瘤(EnnekingⅡB),治疗上如何选择?是单纯手术治疗还是配合化疗,是先手术后化疗或是先化疗后手术,术后继续化疗,如需化疗又如何进行?
Ewing 肉瘤的治疗中首先应该明确诊断、分期等因素,同时也要考虑患者的年龄、身体一般状况、功能要求等方面,治疗方法为以化疗与手术为主的综合治疗,无手术指征者可以考虑局部放疗。
思路1:全身化疗。全身化疗针对局部、多发、转移等多种形式的病灶均有效。不但提高了保肢率,降低了复发率,而且最终提高了生存率。对于初诊ⅡB 期Ewing 肉瘤的新辅助化疗方案,采用异环磷酰胺(15g/m2)+ 多柔比星(90mg/m2)方案,术前2~3 个疗程,术后4~6 个疗程。
思路2:手术治疗。Ewing 肉瘤的局部外科治疗既要有效的控制局部复发率,又要减少保肢术后的并发症。在外科边界有保证的情况下,外科治疗应是首选方法。术式较多,具体手术方式选择取决于患者年龄、病变部位及病变程度等方面。手术方式分为截肢和保肢术。保肢术即局部肿瘤切除+功能重建术,总的原则是先保证局部肿瘤的完整切除,其次考虑最佳的功能重建方案。功能重建术式根据肿瘤范围、部位等特点,包括自体或异体半关节或大段骨移植术、人工关节置换术等。
(1)截肢术:随着新辅助化疗的出现和手术技术的改进,许多原发恶性骨肿瘤患者已不需要行截肢术。目前截肢术适用于肿瘤范围较大并累及周围重要血管神经,行保肢术有增加局部复发风险或行保肢重建后肢体功能不如截肢者。但对于儿童患者,由于处于生长期,保肢术后假体并发症发生率明显较高,甚至影响术后化疗,因此截肢术在儿童患者手术指征相对较宽。
(2)肿瘤切除+自体或异体半关节或大段骨移植术:异体半关节移植术即用异体半关节替代截除的瘤段。骨软骨排斥反应较小,受体基本可以接受。但此方法术后关节动度欠佳,且容易发生远期骨折塌陷、感染等并发症。自体骨移植视肿瘤累及局部骨段的骨皮质强度可以考虑原位骨段灭活回植或异位骨段移植,一般多需辅助坚强内固定。
(3)肿瘤切除+人工关节置换术:当肿瘤邻近骨端者,可选用瘤段切除加人工关节置换术。但因尤因肉瘤多发生于儿童及少年,患者处于生长期,关节假体多需选用可延长型假体,假体术后并发症发生率相对较高,处理困难,因此选用此方法治疗尤因肉瘤应较慎重。
思路3:局部放疗。尤因肉瘤对放疗敏感,因此是局部治疗的重要方法,可作为一些特殊部位或未能彻底手术切除患者的辅助治疗手段。
知识点
尤因肉瘤的治疗
1.多采用化疗、放疗、手术等综合治疗。
2.多药联合化疗方案的应用已经使尤因肉瘤的5 年存活率提高到70%以上。常用的药物包括长春新碱、环磷酰胺、异环磷酰胺、放线菌素、依托泊苷等。
3.尤因肉瘤对放疗敏感,因此是局部治疗的重要方法,可作为一些特殊部位或未能彻底手术切除患者的辅助治疗手段。
4.在化疗的基础上,行广泛或根治性肿瘤切除+重建术是治疗的主要手段。
【诊疗流程】

【财富自由教育:外在财富与内在财富同时生长】 沙拉的经历是独特的、不容易复制的。

沙拉的感受和思想也是独特的、不容易复制的。

独特的经历,成就了她独特的感受和思想。当这些独特的感受和思想以书的形式摆在我们面前的时候,它就会给我们大不一样的阅读体验。

我听过她的演讲,也与她有过近距离的交流,聆听过她的成长故事。我发现,她非常善于在平凡的、琐碎的、一般人未曾觉察的生活细节中,感悟并提炼出不同凡响的道理,这些道理由于其来源具有跨国度性、普适性,超越了单一的时空结构和教育模式,因而经常给人耳目一新的感觉。这需要一颗敏感的、既有博爱特质又有理性精神的心。反过来,当她向你娓娓道来的时候,这些道理丝毫不显生硬,而是融化在细腻的、生动的甚至具有诗意的生活故事的描述之中。

她本质上是一个诗人。以敏锐的、柔情的眼光看世界,看出这个世界种种的美好和殊胜;以感性的诗一般的生动,讲述种种理性的深刻的道理。这个功夫是不好拿捏的。她又是一个讲故事的高手,起承转合,跌宕起伏,暗埋伏笔,前后契合……在意想不到的地方突然给你一个惊喜!这也需要一定的天赋。她与眼下许多教育者最大的不同,是她有一个“魂”!正是这个“魂”,使她的故事生动感人,使她的道理温煦宜人。

在工业文明时代,教育很容易“外在化”,把工业化模式制造出的产品——知识、技能、规范、成绩——当成人的“内在”而顶礼膜拜。当我们的教育普遍丢掉本心、“失魂落魄”的时候,沙拉的书能够给我们惊醒、反思和启迪。

《犹太妈妈的财商教育》是“特别狠心特别爱”系列中的一本,体现了“沙拉式教育”的基本风格,核心理念即:“理财就是理人生。”

沙拉说——

犹太人培养孩子财商的目的,不是让孩子沦为赚钱的机器、守财的奴隶。相反,他们把“理财教育”视为“道德教育”或“人性教育”,帮助孩子养成人生所需要的正确的价值观。在以色列生活这么多年,我可以毫不犹豫地告诉大家:理财就是理人生,所有理财的基础都源自一个人对人生的理解和选择。比如遇到事情要如何选择、如何应对,只有掌握了正确的应对方式,才能在今后的理财之路比别人先行一步,比别人更进一步,比别人更优秀!

财商智慧包含在人生智慧中。理财也是从理人生开始,如果连人生都没有理清楚,是不存在理财的。理好自己的人生,这比一门心思赚大钱更能让人幸福,也更能对社会做贡献。

中国社会现在对财商教育高度重视,各种财商培训班、财商活动层出不穷,但正是这种重视让我担忧。在我看来,财商是不能速成的,真正的财商教育贯穿于整个人生过程中,这是一个长期过程。最好的儿童财商教育是在生活中,而父母就是孩子最好的财商老师。

沙拉把外在的财富——钱财、资产、利益,汇入了内在的财富——人性、道德、价值观的框架来思考,把经营财富与经营人生同时进行规划,把理财训练与日常生活相结合,这是她的财商教育的基本特色。

在这个大框架底下,她还提出了“注重数字和逻辑”“为孩子开个人账户”“生活有偿化”“不苛求完美”“赢输、赚亏都有相对性”等比较具体的教育理念和方法,既有高度又接地气。

这里要顺便讨论一个问题:为什么“富不过三代”是家族传承中比较普遍的情况?读沙拉这本书,也会对这个问题有所感悟。

听过这样一个有趣的段子——

女儿问爸爸,什么是爱情?

爸爸说:“爱情就是爸爸什么都没有,妈妈依然嫁给了爸爸。”

女儿又问,那什么是亲情呢?

爸爸说:“亲情就是妈妈决不会让你嫁给一个什么都没有的人。”

女儿又问妈妈,什么是爱情?

妈妈说:“爱情就是爸爸什么都有了依然爱妈妈。”

女儿又问妈妈,什么是亲情?

妈妈说:“亲情就是爸爸决不会让你嫁给一个什么都有却不爱你的人。”

这个段子可以从若干个角度引申、解释。我想到的是,作为成功过程的亲历者,爸爸妈妈都体验过单纯的、不与其他条件相联系的爱情,他们并不后悔这个经历,甚至会以拥有这种经历为骄傲,但他们作为后代的指导者,却并不接受(或者轻一点说,不希望、不向往)这种经历出现在孩子身上。这似乎是作为亲历者与作为指导者不同身份而经常出现的人格差别。

我们许多成功的政治家、企业家、将军、作家、艺术家……却并不希望子承父业。这是耐人寻味的。为什么我们自己愿意经受、能够承受的事情,却不愿意孩子经受和承受?这是否可以解释为什么“富不过三代”“学不过三代”?我们自己经历了不确定性,并从不确定性的荆棘中、血泊中爬了出来,却害怕孩子也经历不确定性,希望孩子能够沿着既明确又安全的成功道路度过一生。

惧怕、排斥不确定性,竭力提高“成功率”,可能是成功者的后代一代不如一代的家族成功基因退化的奥秘。

每一代人都希望在下一代人身上加一份保证成功的确定性的筹码,而竭力排斥、拒绝不确定性,这实际上是使被加码的每一代人丧失更多探索的可能性,也就是量子理论所讲的——“叠加态坍缩”。

关于这个问题,沙拉的见解是:“磨难也是生命的财富!”这是发人深省的,这也是本套图书的总标题“特别狠心特别爱”值得我们仔细品味的地方。为什么“特别的爱”经常要通过“特别的狠心”来表达?因为“特别的爱”具有本爱、博爱的性质,它超越了一般的“小仁小爱”,超越了“偏爱”“溺爱”“狭隘之爱”“执着之爱”,所以它在用心上就更深一层,看得透、想得远、放得开,敢于放手把孩子交给充满不确定、“不保险”的自立之路,乐于看见孩子生命内在的财富自然生长起来,并在财富的增长中获得和体验自由。

这可能就是一个能够对三代负责的母亲应有的眼光。(作者:陈建翔 系北京师范大学教育学部教授)


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