2021.10.1/3北京&成都漫展记录
（碎碎念流水账预警⚠️）
闲下来发现距离线下已经十几天过去了！想着还是写点啥记录一下吧，本来这次也想搞vlog来着（奇奇怪怪的仪式感）但天气太热手机相机一直间歇性罢工也没拍多少东西[微风]这次就用文字记录吧！
这回线下还有挺多意料之外的事，本来和超凶约好一起赶两场的，但最后超凶太惨了出不来就剩我一个了！虽然有点打退堂鼓但害怕以后就没那么多时间去不了又后悔，想了想还是去吧！不过也没想到最后四天跑了四个城市，三天晚上睡火车，中途到西安换乘的时候出站还要排队做核酸！也是第一次体验极限赶路了。不过这次其实也并没有觉得特别特别累，回去之后也没有，可能是兴奋比较多吧，并且这两场线下真的很快乐！能横扫一切疲惫！
线下最开心的事情除了见小景就是面基了！！这次北京终于成功和大莲见面啦！把武汉场没来得及的周边交易完成了，大莲和我想象中差不多耶！可能是之前也见到过的原因吧真的好亲切！见面就有想贴贴的冲动嘻嘻，还见到了热情又可爱的麻子！和反内卷达人小动物！和林林在之前签售的时候就见过两次啦！这次终于把好东西分享出去了嘿嘿嘿懂得都懂！！也感谢小动物大莲麻子在漫展结束之后收留我几个小时让我没流浪街头！大家一起干饭聊天看新闻频道（？）真的很快乐了，到点了都不想走！然后在成都终于见到小若了！看起来好软好可爱啊～想rua（bushi）我不敢！！还见到了高冷的弋染哈哈哈哈没有啦！后面聊起来一点都不高冷！很热情也记住了脸啊哈哈哈哈！还见到了菜花，看起来好温柔啊～后面就一直看她在旁边帮忙扇扇子哈哈哈哈哈好可爱！还要感谢麻子帮忙拍照片！北京场也多亏了麻子和大莲呜呜，还有林林的记忆力真的很好！并且每次签售都能拯救脑子一片空白的我！太感谢了！其实和大家相识的时间还不算很长，本来见面之前还有些忐忑的！虽然可能只是短暂的见面打招呼，但大家真的都很热情，就瞬间不怂了！能够认识你们真的很开心！希望以后有机会可以见到其他人！已经开始期待下次贴贴了嘿嘿！！
这次撒娇群线下小分队也成功和哲哲大禹见面了！属实是有点惨，本来定的5人住的双层房结果能来的就仨，最后一晚我也走了就剩哲哲和大禹两个人独享双层房哈哈哈哈哈哈哈哈哈哈！这次又和哲哲见面啦～是见面次数最多的群友了！这次哲终于打破了每次见小景都是一身黑的魔咒！flag管用！！大禹真的好瘦啊救命！！我看着自己身上的肉陷入沉思！还有这俩活宝前一天晚上排排坐赶作业和九毛钱袋子真的是太可爱了！不过事实证明边聊天边赶作业不可行，俩人写信写了半天毫无进度！！本来想着这几天赶场没休息好我早点睡吧，结果又一起聊到一点多，不过比起之前长沙武汉三点多还是好那么一点了（）景丝聚在一起真的有说不完的话！希望下次俺们群团建能聚齐多一点人！！元旦可以吗可以吗[可怜]
说起来这还是第一次参加户外的漫展，第一感觉就是晒！！舞台真的太晒了！感谢排队的时候有姐妹发的手幅救我一命，舞台要是没有它挡太阳我可能都撑不过去（夸张了）不过见到景从舞台边出来的时候啥晒不晒的都忘了，就只顾欣赏帅哥了哈哈哈哈哈哈哈！也终于看到了小景现场pia戏！我对放儿真的投注了很多感情，也算圆满了呜呜呜。签售的时候听了群友的建议让他亲口说解散，两眼放光的小眼神和敲桌子的动作真的好可爱啊哈哈哈哈就是撒娇还不承认！下班的时候我和小动物的运气绝好！一顿分析之后小景真的出来走到我们面前！记录下了可爱瞬间！！成都舞台我们的位置还不错，虽然有些靠后但是在正中。就是舞台有点暗！！拍出来的视频就是一片黑，只有站在侧边的时候光线还好一点！不过这两场小景都没有唱歌诶，去的四次线下好像只有一次唱了，好想现场听他唱歌啊～希望下次有机会！这次签售也把我们群的祝福带到啦～祝小景邀约不断，试音全中！也是我们最衷心的祝福啦，真心的希望小景能够越来越好！自己喜欢的角色都能够试上其他签售细节我已经啥都不记得了哈哈哈哈哈哈空白的脑子完全死机，每次都要靠一些视频证明我来过，但是回来之后又开始尴尬不敢看视频！！！五一线下的视频我回来可能就打开了……一次？这次的就再等等再等等吧哈哈哈哈哈哈
救命我怎么话这么多，总而言之这次线下真的很快乐！线下会上瘾也是真的！！！已经在期待下次漫展了嘿嘿，也希望我们群能够大团建成功！！
（配图分别是是北京和成都的海报，能拥有这两张实在是太幸福了！！真的好好看呜呜呜，永久珍藏！！）
（碎碎念流水账预警⚠️）
闲下来发现距离线下已经十几天过去了！想着还是写点啥记录一下吧，本来这次也想搞vlog来着（奇奇怪怪的仪式感）但天气太热手机相机一直间歇性罢工也没拍多少东西[微风]这次就用文字记录吧！
这回线下还有挺多意料之外的事，本来和超凶约好一起赶两场的，但最后超凶太惨了出不来就剩我一个了！虽然有点打退堂鼓但害怕以后就没那么多时间去不了又后悔，想了想还是去吧！不过也没想到最后四天跑了四个城市，三天晚上睡火车，中途到西安换乘的时候出站还要排队做核酸！也是第一次体验极限赶路了。不过这次其实也并没有觉得特别特别累，回去之后也没有，可能是兴奋比较多吧，并且这两场线下真的很快乐！能横扫一切疲惫！
线下最开心的事情除了见小景就是面基了！！这次北京终于成功和大莲见面啦！把武汉场没来得及的周边交易完成了，大莲和我想象中差不多耶！可能是之前也见到过的原因吧真的好亲切！见面就有想贴贴的冲动嘻嘻，还见到了热情又可爱的麻子！和反内卷达人小动物！和林林在之前签售的时候就见过两次啦！这次终于把好东西分享出去了嘿嘿嘿懂得都懂！！也感谢小动物大莲麻子在漫展结束之后收留我几个小时让我没流浪街头！大家一起干饭聊天看新闻频道（？）真的很快乐了，到点了都不想走！然后在成都终于见到小若了！看起来好软好可爱啊～想rua（bushi）我不敢！！还见到了高冷的弋染哈哈哈哈没有啦！后面聊起来一点都不高冷！很热情也记住了脸啊哈哈哈哈！还见到了菜花，看起来好温柔啊～后面就一直看她在旁边帮忙扇扇子哈哈哈哈哈好可爱！还要感谢麻子帮忙拍照片！北京场也多亏了麻子和大莲呜呜，还有林林的记忆力真的很好！并且每次签售都能拯救脑子一片空白的我！太感谢了！其实和大家相识的时间还不算很长，本来见面之前还有些忐忑的！虽然可能只是短暂的见面打招呼，但大家真的都很热情，就瞬间不怂了！能够认识你们真的很开心！希望以后有机会可以见到其他人！已经开始期待下次贴贴了嘿嘿！！
这次撒娇群线下小分队也成功和哲哲大禹见面了！属实是有点惨，本来定的5人住的双层房结果能来的就仨，最后一晚我也走了就剩哲哲和大禹两个人独享双层房哈哈哈哈哈哈哈哈哈哈！这次又和哲哲见面啦～是见面次数最多的群友了！这次哲终于打破了每次见小景都是一身黑的魔咒！flag管用！！大禹真的好瘦啊救命！！我看着自己身上的肉陷入沉思！还有这俩活宝前一天晚上排排坐赶作业和九毛钱袋子真的是太可爱了！不过事实证明边聊天边赶作业不可行，俩人写信写了半天毫无进度！！本来想着这几天赶场没休息好我早点睡吧，结果又一起聊到一点多，不过比起之前长沙武汉三点多还是好那么一点了（）景丝聚在一起真的有说不完的话！希望下次俺们群团建能聚齐多一点人！！元旦可以吗可以吗[可怜]
说起来这还是第一次参加户外的漫展，第一感觉就是晒！！舞台真的太晒了！感谢排队的时候有姐妹发的手幅救我一命，舞台要是没有它挡太阳我可能都撑不过去（夸张了）不过见到景从舞台边出来的时候啥晒不晒的都忘了，就只顾欣赏帅哥了哈哈哈哈哈哈哈！也终于看到了小景现场pia戏！我对放儿真的投注了很多感情，也算圆满了呜呜呜。签售的时候听了群友的建议让他亲口说解散，两眼放光的小眼神和敲桌子的动作真的好可爱啊哈哈哈哈就是撒娇还不承认！下班的时候我和小动物的运气绝好！一顿分析之后小景真的出来走到我们面前！记录下了可爱瞬间！！成都舞台我们的位置还不错，虽然有些靠后但是在正中。就是舞台有点暗！！拍出来的视频就是一片黑，只有站在侧边的时候光线还好一点！不过这两场小景都没有唱歌诶，去的四次线下好像只有一次唱了，好想现场听他唱歌啊～希望下次有机会！这次签售也把我们群的祝福带到啦～祝小景邀约不断，试音全中！也是我们最衷心的祝福啦，真心的希望小景能够越来越好！自己喜欢的角色都能够试上其他签售细节我已经啥都不记得了哈哈哈哈哈哈空白的脑子完全死机，每次都要靠一些视频证明我来过，但是回来之后又开始尴尬不敢看视频！！！五一线下的视频我回来可能就打开了……一次？这次的就再等等再等等吧哈哈哈哈哈哈
救命我怎么话这么多，总而言之这次线下真的很快乐！线下会上瘾也是真的！！！已经在期待下次漫展了嘿嘿，也希望我们群能够大团建成功！！
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嘟嘟嘟拔国列车来了（超长预警）
帮忙卷卷
前排兜风
@那几个秀人管好自己把了吗_
@·不良jk张佳媛·
@爱神滴爹
1️⃣@奶黄包豆仔
约元丝 我话多i互动 属性见 首页95%元 ryp 假人 ql 其他自行壁
2️⃣@HwangSeuu·
随缘约约拔丝!!只要拔丝!!
3️⃣@挖机太子霍麻辣
全网op张嘉元[抱一抱]
微博90％张嘉元相关 数据在
约约拔丝 fw也可（no关注队友 no只磕一对 ）
跑路 ryp 假人批 队友粉
婉拒属性较杂的姐妹
4️⃣@·不加辣·
️ 唯元 不要cpf 我自己壁垒
5️⃣@陳屿鹿
鹿晗张嘉元双担 万粉都雷 CP粉也雷 jrp锯子妈
6️⃣@兔绒奶姜
随缘扩扩 内娱op张/嘉/元 不介意我还搞韩的就来
7️⃣@魔法少女豆豆子
扩扩元唯 tw dw fw均fw不要只磕一家，❌在置顶，其他我自己壁垒，主页含元量最好90%以上，老婆们速来
8️⃣@夏天就是该吃冰激凌
约约元唯 至少队内op元 fw磕cp别太过就行
9️⃣@MMU-AYRF
张嘉元余景天无限好感周震南虞书欣
随缘️️
@野生小元
属性：火辣梦女，有时候比较黄，一点纯纯磕药鸡。想约唯粉，梦女，磕药鸡都行。
1️⃣1️⃣@宇航收集者
内娱op小元，好感很多但元永远top，❌元丝大众雷，俺不会轻易取或者双，所以希望你也珍惜我们的互联网缘分[鲜花]
1️⃣2️⃣@·元气乌龙茶·
随缘扩，窝自己壁垒
元丝，尊重生态多样性，接受嗑cp。
ryp ql
1️⃣3️⃣@春日限定的O
约约元丝 dw fw都可
属性在置顶
dy（对479容忍度较高）ryp ql cpf滚蛋
内娱我自己壁垒
1️⃣4️⃣@小九子汤
万元唯，不i队友雷311，其他自己壁垒，万外ninepercent
1️⃣5️⃣@SuperJuly-
炸3 小八dw双担
1️⃣6️⃣@自然糖我本來就很美
约元唯 （非队内多担就行）姐 事业批 我倒贴 ⭕️圈大众雷 磕cp的但得小元至上 任何人都有可能嘴
1️⃣7️⃣@唯一指定肖思尔
：张嘉元、R1SE、李润祺
想约点缺德姐，fw/dw都可，有 和 最好
❌ 元家\壶家\栗家大众雷
天雷yzl\fjyl\jr\ryp
更具体的属性在置顶（一定要看置顶！）
还有其他的我自己壁垒
1️⃣8️⃣@刘小白不加糖吖·
团内op张嘉元
团外白敬亭
直关 我自己壁垒
平时多互动鸭
1️⃣9️⃣@狗勾馅饼
俺4元fw，以小元利益为中心约元丝宝贝们[鲜花]不要首页楼人含量高滴
2️⃣0️⃣@你的女孩甜筒
张嘉元 THE9
约约元丝 tw dw fw都可以！（不要嗑yzl和jr的）
折团粉/唯粉/多担/cp粉都️（dw别来）
❌ryp jjy 婧12 itzy wzm
2️⃣1️⃣@偏于见
属性任豪张嘉元 介意别来
废话多i互动在羊薅
2️⃣2️⃣@不加糖元气红豆派
持续性dw 间歇性fw
top:张嘉元 具体属性见置顶
约爱做事爱花的元丝 首页含元量要求80%
本人超级爱互动 ❌ryp jr ql yzl fjyl 别的自己壁 会嘴dy
2️⃣3️⃣@来吹个牛
纯纯tw 秀圈op元 ❌壶❌元丝大众雷
2️⃣4️⃣@田园熊保安
担张嘉元 夏瀚宇 只爱他们两个
❌ l.hw d.cy r.yp 假人 叁销率 万dyf 可以接受哲.学嘉
2️⃣5️⃣@营口第一清纯男高
张嘉元
2️⃣6️⃣@玫瑰送給張嘉元
元唯速速找我玩，不要嗑yzl fjyl jr，不要队友粉和ryp
2️⃣7️⃣@声讨心动
大部分时间是甜唯 雷假人和锯子
2️⃣8️⃣@挖机机娃今天倒闭了么
张元毒唯，随缘扩
2️⃣9️⃣@外捡书
担 蔡徐坤 张嘉元 朱志鑫
只要不雷都能来～
3️⃣0️⃣@·十安·
张嘉元dw
3️⃣1️⃣@想给你邮寄月亮w
约点元唯。属性已置顶，万内op张嘉元，万外张颜齐。❌婉拒cpf
3️⃣2️⃣@不吃菠萝饼-
约元唯 什么唯都可以
3️⃣3️⃣@就爱笨蛋小狗_
扩元唯 fw也可以 不介意我还搞盟人就好 其他我自己壁垒[开学季]
3️⃣4️⃣@元气吉他弦
约约元丝，首页元元含量要高
雷ryp ql jr lw
3️⃣5️⃣@·61号码牌·
op元元⬆️唯粉不嗑cp
属性置顶
万外马芙芙
好感很多帅哥美女
天雷锯子 溏 ah
本质梦女 b话很多 容易罢工的修图鹅op
3️⃣6️⃣@糊比狗勾
只爱张嘉元 no队友no庆怜no任胤蓬
3️⃣8️⃣@爱偷亲人的小碎花
属性张嘉元郑乃馨算dw
不要好感队友的，有
演员墙头白敬亭不经常发
3️⃣9️⃣@西葫芦日出
约点元随便什么唯来跟我互动 我自己壁垒
4️⃣0️⃣@元气限定记·
@元气限定记·
扩元唯
元唯 很唯 平时会写小故事
具体看指定 会转一点点好感
高三了随缘上线不介意的来
4️⃣1️⃣@一筧游元梦
元唯 主页95％的元
有时候会转转plmm
雷yzl fjyl 大部分dy 其余无感
4️⃣2️⃣@-奶茶患者出逃日记-
fw dw都 随缘扩扩
帮忙卷卷
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@爱神滴爹
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fw dw都 随缘扩扩
软骨肉瘤 chondrosarcoma
软骨肉瘤（chondrosarcoma）指来源于软骨细胞的原发恶性肿瘤，也可在原有良性软骨肿瘤基础上恶变而来，即继发性软骨肉瘤，约占全部原发恶性骨肿瘤的16.1%，多发生在40～70 岁的中老年人，男性高于女性，约为3∶2，常发生于骨盆、肩胛带、长骨近端。软骨肉瘤临床病程多较缓慢，局部疼痛与肿块是其主要症状，后期可引起病理性骨折。软骨肉瘤对放、化疗不敏感，外科手术治疗是主要的选择，其预后较骨肉瘤好。
临床病例
患者男性，49 岁，因“左腹股沟区疼痛4 年余”入院。查体发现左腹股沟区压痛，局部皮温偏高，未见明显浅静脉怒张，左髋关节活动受限，屈60°，伸10°，内收20°，外展30°，内旋20°，外旋20°。
【问题1】结合患者上述病史，该患者最可能的诊断是什么？
思路1：外伤。中年男性患者，活动较多，肢体肿痛常为外伤引起，患者一般有明确的外伤史，外伤后局部肿痛，但常较快好转康复。
思路2：髋关节病变。患者中年男性，疼痛部位靠近髋关节，髋关节活动度明显受限，追问患者用药史、饮酒史，可以考虑患者股骨头缺血坏死的可能性；同时，追问患者工作史，可以考虑患者早期髋关节骨关节炎的可能性。
思路3：腹股沟区软组织肿瘤。腹股沟区软组织较多，结构复杂，出现腹股沟区疼痛，需要考虑软组织肿瘤可能性，需通过影像学检查进一步明确诊断。
思路4：感染。追问患者病史，了解其外伤史和手术史，如均排除，需考虑是否患者发病前存在潜在特殊感染，近年发病，如髋关节结核等。需通过影像学和实验室检查明确。
思路5：骨肿瘤。特别是恶性骨肿瘤，初期多为间断性隐痛，很快发展为持续性疼痛，休息、制动或者一般止痛药无法缓解。
知识点
软骨肉瘤的临床表现及分类
1.临床表现 ①临床发展缓慢，病史较长，症状较轻，病变早期不易发现；②主要表现为疼痛，开始为钝痛、间歇性、逐渐加重；③多有逐渐增大的肿块；④短期内肿块增大较快，疼痛加剧提示肿瘤的恶性程度较高；⑤继发性软骨肉瘤一般有较长的肿块病史。
2.分类 根据细胞组织学特点可分为普通型、间叶型、去分化型、透明细胞型及黏液型软骨肉瘤等。依据软骨肉瘤发生的解剖学部位，可将其分为中央型（髓内型）和外周型（表面型）软骨肉瘤。依据发生来源，软骨肉瘤又可以分为原发性和继发性软骨肉瘤。
（1）原发性软骨肉瘤：中央型软骨肉瘤很少继发于良性病变，因此中央型软骨肉瘤多指原发性软骨肉瘤。原发性软骨肉瘤又可以分为传统型（髓内型）、透明细胞型、间质性、黏液型、去分化型、骨膜型（皮质旁）、滑膜型以及骨外型（软组织）软骨肉瘤。
（2）继发性软骨肉瘤：外周型软骨肉瘤多继发于良性病变，如骨软骨瘤等，因此外周型软骨肉瘤多指继发性软骨肉瘤。继发性软骨肉瘤又可以分为：内生软骨瘤或内生软骨瘤病的恶变、骨软骨瘤或多发外生骨疣的恶变、继发于Paget 病的软骨肉瘤、继发于滑膜软骨瘤病的软骨肉瘤、放射后导致的软骨肉瘤。【问题2】结合患者上述病史，该为患者选择哪种合适的影像学检查？
思路1：X 线。中心型软骨肉瘤表现为髓腔内形态不规则的溶骨性破坏，边界多不清楚，少数边缘可有硬化。邻近骨皮质有不同程度的膨胀、变薄，肿瘤可穿破骨皮质形成大小不等的软组织肿块。周围型软骨肉瘤多为骨软骨瘤恶变，软骨帽不规则增厚变大，边缘模糊，并形成不规则软组织肿块，其内出现不同形态的钙化影。
思路2：CT。对软骨肉瘤中钙化的显示优于平片，有助于定性诊断。
思路3：MRI。T1WI 上表现为低或等信号，恶性程度高的肿瘤常呈低信号；T2WI 上信号强度不均匀，钙化和骨化呈低信号。
思路4：放射性核素骨扫描（ECT）。病变部位表现为放射性浓聚，其范围往往大于实际病变。软骨肉瘤患者行ECT 检查，对于估计病变范围、发现卫星病灶或跳跃病灶，对手术设计、评估疗效等有临床实用价值。
知识点
软骨肉瘤的影像学检查方法
1.X 线检查 中心型软骨肉瘤表现为髓腔内形态不规则的溶骨性破坏，边界不清，少数边缘可有硬化。邻近骨皮质有不同程度的膨胀、变薄，肿瘤可穿破骨皮质形成大小不等的软组织肿块。周围型软骨肉瘤多为骨软骨瘤恶变，软骨帽不规则增厚变大，边缘模糊，并形成不规则软组织肿块，其内出现不同形态的钙化影。
2.CT 检查 对软骨肉瘤中钙化的显示优于平片，有助于定性诊断。
3.MRI 检查 T1WI 上表现为低或等信号，恶性程度高的肿瘤常呈低信号；T2WI 上信号强度不均匀，钙化和骨化呈低信号。
该患者影像学检查：骨盆X 线示左侧骨盆弥漫性、膨胀性骨质破坏，密度不均匀，部分病变突破骨皮质（图3-13-18）。
CT 示左侧骨盆溶骨性破坏，基质不均匀，内有团块状钙化灶，骨皮质破坏，周围可见软组织肿块影。
全身骨扫描示左侧骨盆见放射性不均匀增高、浓聚影像（图3-13-19）。
▲图3-13-18 术前骨盆X线片
图3-13-19 全身核素骨扫描
知识点
骨盆肿瘤的分区标准
目前多采用Enneking 骨盆肿瘤的分区标准，即根据肿瘤侵犯和切除的解剖部位将骨盆环分为4 个区域：髂骨为Ⅰ区；髋臼为Ⅱ区；坐骨和耻骨（闭孔环周围）为Ⅲ区；肿瘤累及骶骨为Ⅳ区；肿瘤累及股骨侧为V 区（图3-13-20）。
图3-13-20 Enneking骨盆肿瘤分区标准
【问题3】该患者临床表现及影像学检查均提示左骨盆Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区恶性肿瘤，但恶性骨肿瘤的诊断必须遵循临床-影像-病理三结合的原则，因此有必要获取肿瘤组织行病理检查以明确诊断。
该患者行穿刺活检术，术后病理结果：左骨盆恶性肿瘤，考虑软骨肉瘤。
【问题4】 软骨肉瘤的诊断除了临床、影像学和病理三结合确诊外，在治疗前还需进一步临床分期，对于选择治疗方法、判断疗效和预后有重要作用。
目前骨肿瘤临床上最常用的是Enneking 分期。具体分期见骨肉瘤章节。
该患者的肿瘤分期：左骨盆软骨肉瘤为高度恶性，肿瘤侵犯间室外，局部及远处未见转移灶，因此Enneking 分期为ⅡB。
【问题5】 患者诊断左骨盆Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区软骨肉瘤（EnnekingⅡB），治疗上如何选择？
软骨肉瘤以手术为主。只有间叶源性软骨肉瘤对化疗有效。对于低度恶性的软骨肉瘤，大部分学者认为应该选择的手术方式为广泛的切除并重建，以达到外科边界。
骨盆部位的软骨肉瘤手术治疗需按照Enneking 分区的治疗原则。本例患者为发生于骨盆Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区的软骨肉瘤，由于肿瘤累及范围广，切除后对患者的负重和行走功能有重大影响。肿瘤切除后，髋关节的重建、肢体长度的保留、维持骨盆的稳定性非常重要。
对于肿瘤巨大、诊断较晚的患者，半骨盆截肢术是解除痛苦、延长生命的重要治疗手段，但患者对丧失患侧肢体难以接受，对于髓臼部肿瘤切除后重建的方式，更多的报道倾向于应用人工半骨盆替代髓臼部肿瘤切除后的骨缺损。相对于其他重建方法来讲，人工半骨盆置换后，保留较好的髋关节功能。
知识点
软骨肉瘤的治疗
1.软骨肉瘤对放、化疗不敏感，部分类型软骨肉瘤放射治疗可获得暂时缓解。
2.外科手术治疗是主要的选择，手术原则是彻底切除肿瘤，手术方案应结合肿瘤的分级、部位、大小、范围和患者情况而定。ⅠA 或ⅠB 期行广泛大块切除，属于ⅡA 或ⅡB 期行根治性切除，切除后应行功能重建。无法重建者应考虑截肢。
该患者入院后完善术前检查，在全麻下行左侧骨盆肿瘤切除、人工关节置换术（图3-13-21）。
图3-13-21 术后X线片
【诊疗流程】
软骨肉瘤（chondrosarcoma）指来源于软骨细胞的原发恶性肿瘤，也可在原有良性软骨肿瘤基础上恶变而来，即继发性软骨肉瘤，约占全部原发恶性骨肿瘤的16.1%，多发生在40～70 岁的中老年人，男性高于女性，约为3∶2，常发生于骨盆、肩胛带、长骨近端。软骨肉瘤临床病程多较缓慢，局部疼痛与肿块是其主要症状，后期可引起病理性骨折。软骨肉瘤对放、化疗不敏感，外科手术治疗是主要的选择，其预后较骨肉瘤好。
临床病例
患者男性，49 岁，因“左腹股沟区疼痛4 年余”入院。查体发现左腹股沟区压痛，局部皮温偏高，未见明显浅静脉怒张，左髋关节活动受限，屈60°，伸10°，内收20°，外展30°，内旋20°，外旋20°。
【问题1】结合患者上述病史，该患者最可能的诊断是什么？
思路1：外伤。中年男性患者，活动较多，肢体肿痛常为外伤引起，患者一般有明确的外伤史，外伤后局部肿痛，但常较快好转康复。
思路2：髋关节病变。患者中年男性，疼痛部位靠近髋关节，髋关节活动度明显受限，追问患者用药史、饮酒史，可以考虑患者股骨头缺血坏死的可能性；同时，追问患者工作史，可以考虑患者早期髋关节骨关节炎的可能性。
思路3：腹股沟区软组织肿瘤。腹股沟区软组织较多，结构复杂，出现腹股沟区疼痛，需要考虑软组织肿瘤可能性，需通过影像学检查进一步明确诊断。
思路4：感染。追问患者病史，了解其外伤史和手术史，如均排除，需考虑是否患者发病前存在潜在特殊感染，近年发病，如髋关节结核等。需通过影像学和实验室检查明确。
思路5：骨肿瘤。特别是恶性骨肿瘤，初期多为间断性隐痛，很快发展为持续性疼痛，休息、制动或者一般止痛药无法缓解。
知识点
软骨肉瘤的临床表现及分类
1.临床表现 ①临床发展缓慢，病史较长，症状较轻，病变早期不易发现；②主要表现为疼痛，开始为钝痛、间歇性、逐渐加重；③多有逐渐增大的肿块；④短期内肿块增大较快，疼痛加剧提示肿瘤的恶性程度较高；⑤继发性软骨肉瘤一般有较长的肿块病史。
2.分类 根据细胞组织学特点可分为普通型、间叶型、去分化型、透明细胞型及黏液型软骨肉瘤等。依据软骨肉瘤发生的解剖学部位，可将其分为中央型（髓内型）和外周型（表面型）软骨肉瘤。依据发生来源，软骨肉瘤又可以分为原发性和继发性软骨肉瘤。
（1）原发性软骨肉瘤：中央型软骨肉瘤很少继发于良性病变，因此中央型软骨肉瘤多指原发性软骨肉瘤。原发性软骨肉瘤又可以分为传统型（髓内型）、透明细胞型、间质性、黏液型、去分化型、骨膜型（皮质旁）、滑膜型以及骨外型（软组织）软骨肉瘤。
（2）继发性软骨肉瘤：外周型软骨肉瘤多继发于良性病变，如骨软骨瘤等，因此外周型软骨肉瘤多指继发性软骨肉瘤。继发性软骨肉瘤又可以分为：内生软骨瘤或内生软骨瘤病的恶变、骨软骨瘤或多发外生骨疣的恶变、继发于Paget 病的软骨肉瘤、继发于滑膜软骨瘤病的软骨肉瘤、放射后导致的软骨肉瘤。【问题2】结合患者上述病史，该为患者选择哪种合适的影像学检查？
思路1：X 线。中心型软骨肉瘤表现为髓腔内形态不规则的溶骨性破坏，边界多不清楚，少数边缘可有硬化。邻近骨皮质有不同程度的膨胀、变薄，肿瘤可穿破骨皮质形成大小不等的软组织肿块。周围型软骨肉瘤多为骨软骨瘤恶变，软骨帽不规则增厚变大，边缘模糊，并形成不规则软组织肿块，其内出现不同形态的钙化影。
思路2：CT。对软骨肉瘤中钙化的显示优于平片，有助于定性诊断。
思路3：MRI。T1WI 上表现为低或等信号，恶性程度高的肿瘤常呈低信号；T2WI 上信号强度不均匀，钙化和骨化呈低信号。
思路4：放射性核素骨扫描（ECT）。病变部位表现为放射性浓聚，其范围往往大于实际病变。软骨肉瘤患者行ECT 检查，对于估计病变范围、发现卫星病灶或跳跃病灶，对手术设计、评估疗效等有临床实用价值。
知识点
软骨肉瘤的影像学检查方法
1.X 线检查 中心型软骨肉瘤表现为髓腔内形态不规则的溶骨性破坏，边界不清，少数边缘可有硬化。邻近骨皮质有不同程度的膨胀、变薄，肿瘤可穿破骨皮质形成大小不等的软组织肿块。周围型软骨肉瘤多为骨软骨瘤恶变，软骨帽不规则增厚变大，边缘模糊，并形成不规则软组织肿块，其内出现不同形态的钙化影。
2.CT 检查 对软骨肉瘤中钙化的显示优于平片，有助于定性诊断。
3.MRI 检查 T1WI 上表现为低或等信号，恶性程度高的肿瘤常呈低信号；T2WI 上信号强度不均匀，钙化和骨化呈低信号。
该患者影像学检查：骨盆X 线示左侧骨盆弥漫性、膨胀性骨质破坏，密度不均匀，部分病变突破骨皮质（图3-13-18）。
CT 示左侧骨盆溶骨性破坏，基质不均匀，内有团块状钙化灶，骨皮质破坏，周围可见软组织肿块影。
全身骨扫描示左侧骨盆见放射性不均匀增高、浓聚影像（图3-13-19）。
▲图3-13-18 术前骨盆X线片
图3-13-19 全身核素骨扫描
知识点
骨盆肿瘤的分区标准
目前多采用Enneking 骨盆肿瘤的分区标准，即根据肿瘤侵犯和切除的解剖部位将骨盆环分为4 个区域：髂骨为Ⅰ区；髋臼为Ⅱ区；坐骨和耻骨（闭孔环周围）为Ⅲ区；肿瘤累及骶骨为Ⅳ区；肿瘤累及股骨侧为V 区（图3-13-20）。
图3-13-20 Enneking骨盆肿瘤分区标准
【问题3】该患者临床表现及影像学检查均提示左骨盆Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区恶性肿瘤，但恶性骨肿瘤的诊断必须遵循临床-影像-病理三结合的原则，因此有必要获取肿瘤组织行病理检查以明确诊断。
该患者行穿刺活检术，术后病理结果：左骨盆恶性肿瘤，考虑软骨肉瘤。
【问题4】 软骨肉瘤的诊断除了临床、影像学和病理三结合确诊外，在治疗前还需进一步临床分期，对于选择治疗方法、判断疗效和预后有重要作用。
目前骨肿瘤临床上最常用的是Enneking 分期。具体分期见骨肉瘤章节。
该患者的肿瘤分期：左骨盆软骨肉瘤为高度恶性，肿瘤侵犯间室外，局部及远处未见转移灶，因此Enneking 分期为ⅡB。
【问题5】 患者诊断左骨盆Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区软骨肉瘤（EnnekingⅡB），治疗上如何选择？
软骨肉瘤以手术为主。只有间叶源性软骨肉瘤对化疗有效。对于低度恶性的软骨肉瘤，大部分学者认为应该选择的手术方式为广泛的切除并重建，以达到外科边界。
骨盆部位的软骨肉瘤手术治疗需按照Enneking 分区的治疗原则。本例患者为发生于骨盆Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区的软骨肉瘤，由于肿瘤累及范围广，切除后对患者的负重和行走功能有重大影响。肿瘤切除后，髋关节的重建、肢体长度的保留、维持骨盆的稳定性非常重要。
对于肿瘤巨大、诊断较晚的患者，半骨盆截肢术是解除痛苦、延长生命的重要治疗手段，但患者对丧失患侧肢体难以接受，对于髓臼部肿瘤切除后重建的方式，更多的报道倾向于应用人工半骨盆替代髓臼部肿瘤切除后的骨缺损。相对于其他重建方法来讲，人工半骨盆置换后，保留较好的髋关节功能。
知识点
软骨肉瘤的治疗
1.软骨肉瘤对放、化疗不敏感，部分类型软骨肉瘤放射治疗可获得暂时缓解。
2.外科手术治疗是主要的选择，手术原则是彻底切除肿瘤，手术方案应结合肿瘤的分级、部位、大小、范围和患者情况而定。ⅠA 或ⅠB 期行广泛大块切除，属于ⅡA 或ⅡB 期行根治性切除，切除后应行功能重建。无法重建者应考虑截肢。
该患者入院后完善术前检查，在全麻下行左侧骨盆肿瘤切除、人工关节置换术（图3-13-21）。
图3-13-21 术后X线片
【诊疗流程】
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