我选择·二十一行
周梦蝶
我选择紫色。
我选择早睡早起早出早归。
我选择冷粥，破砚，晴窗，
忙人之所闲而闲人之所忙。
我选择非必不得已，
一切事，无分巨细，总自己动手。
我选择人一能之己十之，人十能之己百之。
我选择以水为师──高处高平，低处低平。
我选择以草为性命，
如卷施，根拔而心不死。
我选择高枕，地牛动时，亦欣然与之俱动。
我选择岁月静好，猕猴亦知吃果子拜树头。
我选择读其书诵其诗，而不必识其人。
我选择不妨有佳篇而无佳句。
我选择好风如水，有不速之客一人来。
我选择轴心，而不漠视旋转。
我选择春江水暖，竹外桃花三两枝。
我选择渐行渐远，
渐与夕阳山外山外山为一，
而曾未偏离足下一毫末。
我选择电话亭：多少是非恩怨，
虽经于耳，不入于心。
我选择鸡未生蛋，蛋未生鸡，
第一最初威音王如来未降迹。
我选择江欲其怒，涧欲其清，路欲其直，
人欲其好德如好色。
我选择无事一念不生，有事一心不乱。
我选择迅雷不及掩耳。
我选择最后一人成究竟觉。
周梦蝶
我选择紫色。
我选择早睡早起早出早归。
我选择冷粥，破砚，晴窗，
忙人之所闲而闲人之所忙。
我选择非必不得已，
一切事，无分巨细，总自己动手。
我选择人一能之己十之，人十能之己百之。
我选择以水为师──高处高平，低处低平。
我选择以草为性命，
如卷施，根拔而心不死。
我选择高枕，地牛动时，亦欣然与之俱动。
我选择岁月静好，猕猴亦知吃果子拜树头。
我选择读其书诵其诗，而不必识其人。
我选择不妨有佳篇而无佳句。
我选择好风如水，有不速之客一人来。
我选择轴心，而不漠视旋转。
我选择春江水暖，竹外桃花三两枝。
我选择渐行渐远，
渐与夕阳山外山外山为一，
而曾未偏离足下一毫末。
我选择电话亭：多少是非恩怨，
虽经于耳，不入于心。
我选择鸡未生蛋，蛋未生鸡，
第一最初威音王如来未降迹。
我选择江欲其怒，涧欲其清，路欲其直，
人欲其好德如好色。
我选择无事一念不生，有事一心不乱。
我选择迅雷不及掩耳。
我选择最后一人成究竟觉。
五、AAS-主动脉夹层
(一)主动脉夹层分型
主动脉夹层按发病时间在2周内还是超过2周分为急性和慢性夹层。按解剖部位可分为近端夹层(累及主动脉根部或升主动脉)及远端夹层(左锁骨下动脉以下部位)。Stanford及DeBakey分型系统最为常用(表99-3-1)。但有些特殊类型的主动脉夹层未能在Stanford及DeBakey分型系统中描述。如主动脉壁内血肿(IMH)、穿透性粥样溃疡(PAUs)。IMH是由于主动脉壁内血管破裂出血引起，而无明确内膜破口。PAU是主动脉壁的局限性病变周围有血肿包绕，但无组织层次间的纵向撕裂，是动脉硬化性病变进展的表现。在病理生理上，IMH、PAU有别于经典的夹层，因此被定义为夹层仍存在争议。鉴于IMH及PAU也可发展为主动脉瘤样病变、主动脉夹层或主动脉破裂，本质上与这类疾病的谱系在广义上有一定交错，也有学者将IMH、PAU也被归为主动脉夹层。
表99-3-1 主动脉夹层的分型
(二)临床表现
胸背部或腹部突发剧烈的疼痛为主动脉夹层急性期最常见的症状，约发生于90%的患者。疼痛呈撕裂或刀割样，难以忍受。患者表现为烦躁不安，大汗淋漓，是内膜突然撕裂的表现，患者有焦虑、恐惧和濒死感觉，且为持续性，镇痛药物难以缓解。急性期约有1/3的患者出现面色苍白，四肢皮肤湿冷，脉搏快弱和呼吸急促等休克现象。
当夹层剥离累及主动脉大的分支或瘤体压迫周围组织时可引起各器官相应的表现。如夹层累及主动脉瓣时，出现主动脉瓣区的舒张期或收缩期杂音，主动脉瓣关闭不全时极易发生急性左心衰竭，出现心率快，呼吸困难等。夹层剥离累及冠状动脉时可引起急性心肌缺血或心肌梗死，夹层剥离破入心包时可迅速发生心脏压塞，导致猝死。发病数小时后可出现周围动脉阻塞现象，可出现颈动脉或肢体动脉搏动强弱不等，严重者可发生肢体缺血坏死。夹层累及主动脉弓部头臂动脉，可引起脑供血不足，甚至于昏迷、偏瘫等。降主动脉的夹层累及肋间动脉可影响脊髓供血引起截瘫。累及腹腔脏器血管则可引起肠坏死、肝供血不足、肝功受损，类急腹症表现或消化道出血、肾率及肾性高血压等(表99-3-2)。
表99-3-2 急性主动脉夹层的临床表现
(三)实验室检查
1.血生化指标
AAS患者D-二聚体水平升高，血浆D-二聚体＜0.5μg/ml排除AAS准确性达93%～98%，但是D-二聚体升高诊断AAS特异性不高，肺栓塞、深静脉血栓、恶性肿瘤和创伤后早期均可出现D-二聚体升高。另外，IMH患者D-二聚体往往正常，因此无法区分心源性、肺源性还是主动脉源性胸痛。累及升主动脉的主动脉夹层可导致心肌缺血，肌钙蛋白诊断心肌缺血敏感性和特异性均很高，因此，肌钙蛋白升高不排除主动脉病变的可能性。
2.影像学检查
(1)胸片:
IRAD试验显示，纵隔增宽(＞8cm)及异常主动脉曲度是主动脉夹层的经典影像学表现，约50%～60%的病例存在上述表现。但也有12%的患者胸片完全正常。
(2)主动脉造影:
尽管以往是诊断主动脉夹层的“金标准”，但敏感性和特异性与其他创伤小的检查方法相当或略低于后者，目前已不作为一线影像学检查手段。近年来随着通过经皮主动脉腔内支架植入术来修补远端主动脉夹层的应用，主动脉造影作为一种治疗手段逐渐得到认可和应用。
(3)螺旋CT血管造影(CTA):
CTA已成为诊断主动脉夹层最为常用的手段，在多数医院均可以急诊下完成，几分钟内即可获得影像。敏感性及特异性可达到100%，并且对于累及到主动脉分支血管的夹层，CTA敏感性明显高于MRA及TEE。同传统的血管造影一样，CTA也需应用肾毒性造影剂，较少能看到夹层的入口和出口位置，对于冠脉及主动脉瓣的功能评估也受一定限制。
(4)MRA:
MRA对于胸主动脉夹层的评估是一种较好的非创伤性检查手段。敏感性及特异性较CTA高，并且能够较好评估内膜破口及主动脉瓣功能。但MRA在许多医院不能急诊完成，并且扫描的时间依赖性较强，需要患者在近1小时内保持静止，另外，如患者患有暗室恐惧症或体内植入起搏器等强磁性物质也不能行该检查。
(5)经食管超声(TEE):
敏感性与特异性相当于CTA及MRA，对于胸主动脉及心包影像、主动脉瓣功能可获得较好的评估，同时也可以观察到主动脉内膜破口。TEE的显著优点在于它的便携性，可以在床旁做出快速诊断。因此，TEE多用于血流动力学不稳定的主动脉夹层患者的快速诊断。由于主动脉与食管、气管间的解剖学关系，TEE对于诊断近端夹层较远端夹层更有优势。同时，TEE在某种程度上也是有创性检查，要求患者保持安静，同时对于检查者的技术与熟练性要求较高。
可见，CTA、MRA和TEE对于主动脉夹层的诊断均有较高的敏感性与特异性。因此，应根据患者情况、病变需要及客观条件及检查者情况做出选择。MRA被认为是诊断主动脉阶层的金标准，适用于血流动力学稳定的主动脉夹层患者。但由于其影像数据获得的速度较慢，扫描过程中不能接近患者，因此不适合病情不稳定及疼痛持续剧烈的患者。床旁TEE对于病情不稳定不适合行MRA检查的患者是一种较好的选择，但对于远端病变有效性略低。主动脉弓造影通常是可疑诊断需进一步确诊或显示特殊分支血管的影像学检查手段。近十年来，CT发展较快，可以进行三维重建，作为非心源性胸痛患者的诊断方法已被广泛接受。对于需要尽快确诊的患者，CTA通常是首选的检查手段。
(六)预后
尽管目前对于夹层的药物及手术治疗有了显著进步，但主动脉夹层的死亡率仍较高。近端夹层较远端夹层更易致命(表99-3-3)。与死亡率有关的独立危险因素包括:年龄超过70岁、以突发胸痛起病、合并低血压/休克/心脏压塞、合并肾衰竭、脉搏异常及心电图异常。
表99-3-3 急性主动脉夹层的病死率
(一)主动脉夹层分型
主动脉夹层按发病时间在2周内还是超过2周分为急性和慢性夹层。按解剖部位可分为近端夹层(累及主动脉根部或升主动脉)及远端夹层(左锁骨下动脉以下部位)。Stanford及DeBakey分型系统最为常用(表99-3-1)。但有些特殊类型的主动脉夹层未能在Stanford及DeBakey分型系统中描述。如主动脉壁内血肿(IMH)、穿透性粥样溃疡(PAUs)。IMH是由于主动脉壁内血管破裂出血引起，而无明确内膜破口。PAU是主动脉壁的局限性病变周围有血肿包绕，但无组织层次间的纵向撕裂，是动脉硬化性病变进展的表现。在病理生理上，IMH、PAU有别于经典的夹层，因此被定义为夹层仍存在争议。鉴于IMH及PAU也可发展为主动脉瘤样病变、主动脉夹层或主动脉破裂，本质上与这类疾病的谱系在广义上有一定交错，也有学者将IMH、PAU也被归为主动脉夹层。
表99-3-1 主动脉夹层的分型
(二)临床表现
胸背部或腹部突发剧烈的疼痛为主动脉夹层急性期最常见的症状，约发生于90%的患者。疼痛呈撕裂或刀割样，难以忍受。患者表现为烦躁不安，大汗淋漓，是内膜突然撕裂的表现，患者有焦虑、恐惧和濒死感觉，且为持续性，镇痛药物难以缓解。急性期约有1/3的患者出现面色苍白，四肢皮肤湿冷，脉搏快弱和呼吸急促等休克现象。
当夹层剥离累及主动脉大的分支或瘤体压迫周围组织时可引起各器官相应的表现。如夹层累及主动脉瓣时，出现主动脉瓣区的舒张期或收缩期杂音，主动脉瓣关闭不全时极易发生急性左心衰竭，出现心率快，呼吸困难等。夹层剥离累及冠状动脉时可引起急性心肌缺血或心肌梗死，夹层剥离破入心包时可迅速发生心脏压塞，导致猝死。发病数小时后可出现周围动脉阻塞现象，可出现颈动脉或肢体动脉搏动强弱不等，严重者可发生肢体缺血坏死。夹层累及主动脉弓部头臂动脉，可引起脑供血不足，甚至于昏迷、偏瘫等。降主动脉的夹层累及肋间动脉可影响脊髓供血引起截瘫。累及腹腔脏器血管则可引起肠坏死、肝供血不足、肝功受损，类急腹症表现或消化道出血、肾率及肾性高血压等(表99-3-2)。
表99-3-2 急性主动脉夹层的临床表现
(三)实验室检查
1.血生化指标
AAS患者D-二聚体水平升高，血浆D-二聚体＜0.5μg/ml排除AAS准确性达93%～98%，但是D-二聚体升高诊断AAS特异性不高，肺栓塞、深静脉血栓、恶性肿瘤和创伤后早期均可出现D-二聚体升高。另外，IMH患者D-二聚体往往正常，因此无法区分心源性、肺源性还是主动脉源性胸痛。累及升主动脉的主动脉夹层可导致心肌缺血，肌钙蛋白诊断心肌缺血敏感性和特异性均很高，因此，肌钙蛋白升高不排除主动脉病变的可能性。
2.影像学检查
(1)胸片:
IRAD试验显示，纵隔增宽(＞8cm)及异常主动脉曲度是主动脉夹层的经典影像学表现，约50%～60%的病例存在上述表现。但也有12%的患者胸片完全正常。
(2)主动脉造影:
尽管以往是诊断主动脉夹层的“金标准”，但敏感性和特异性与其他创伤小的检查方法相当或略低于后者，目前已不作为一线影像学检查手段。近年来随着通过经皮主动脉腔内支架植入术来修补远端主动脉夹层的应用，主动脉造影作为一种治疗手段逐渐得到认可和应用。
(3)螺旋CT血管造影(CTA):
CTA已成为诊断主动脉夹层最为常用的手段，在多数医院均可以急诊下完成，几分钟内即可获得影像。敏感性及特异性可达到100%，并且对于累及到主动脉分支血管的夹层，CTA敏感性明显高于MRA及TEE。同传统的血管造影一样，CTA也需应用肾毒性造影剂，较少能看到夹层的入口和出口位置，对于冠脉及主动脉瓣的功能评估也受一定限制。
(4)MRA:
MRA对于胸主动脉夹层的评估是一种较好的非创伤性检查手段。敏感性及特异性较CTA高，并且能够较好评估内膜破口及主动脉瓣功能。但MRA在许多医院不能急诊完成，并且扫描的时间依赖性较强，需要患者在近1小时内保持静止，另外，如患者患有暗室恐惧症或体内植入起搏器等强磁性物质也不能行该检查。
(5)经食管超声(TEE):
敏感性与特异性相当于CTA及MRA，对于胸主动脉及心包影像、主动脉瓣功能可获得较好的评估，同时也可以观察到主动脉内膜破口。TEE的显著优点在于它的便携性，可以在床旁做出快速诊断。因此，TEE多用于血流动力学不稳定的主动脉夹层患者的快速诊断。由于主动脉与食管、气管间的解剖学关系，TEE对于诊断近端夹层较远端夹层更有优势。同时，TEE在某种程度上也是有创性检查，要求患者保持安静，同时对于检查者的技术与熟练性要求较高。
可见，CTA、MRA和TEE对于主动脉夹层的诊断均有较高的敏感性与特异性。因此，应根据患者情况、病变需要及客观条件及检查者情况做出选择。MRA被认为是诊断主动脉阶层的金标准，适用于血流动力学稳定的主动脉夹层患者。但由于其影像数据获得的速度较慢，扫描过程中不能接近患者，因此不适合病情不稳定及疼痛持续剧烈的患者。床旁TEE对于病情不稳定不适合行MRA检查的患者是一种较好的选择，但对于远端病变有效性略低。主动脉弓造影通常是可疑诊断需进一步确诊或显示特殊分支血管的影像学检查手段。近十年来，CT发展较快，可以进行三维重建，作为非心源性胸痛患者的诊断方法已被广泛接受。对于需要尽快确诊的患者，CTA通常是首选的检查手段。
(六)预后
尽管目前对于夹层的药物及手术治疗有了显著进步，但主动脉夹层的死亡率仍较高。近端夹层较远端夹层更易致命(表99-3-3)。与死亡率有关的独立危险因素包括:年龄超过70岁、以突发胸痛起病、合并低血压/休克/心脏压塞、合并肾衰竭、脉搏异常及心电图异常。
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