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由于疫情变化，来汉返汉政策可能会随时作出调整，防疫要求以现场执行为准，可拨打武汉疫情防控专线027-12345转9。
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旭君21年工作纪实之园三脑积水如何产生发展？
2021.11.03 周三 国历九月廿九日
脑积水是神经科常见之疾，它是如何产生发展过程极少有记录。
现分享报道一例脑积水自然发展史病患。男，18岁，15岁时，头部创伤行CT未见异常【图1】，16岁运动时摔倒，且发生四肢抽搐伴意识丧失（先抽搐还是先摔倒，已不可考），行头颅CT/MR未见异常【图1】，开始服用癫痫药物，病患无头痛肢体乏力等不适，两年来共发作抽搐一次，多次给行视频脑电图检查，未见棘波，行腰大池穿刺，压力不详，其它常规、生化、涂片和免疫等检查未见异常。今年七月份行MR发现Ⅲ脑室与侧脑室明显扩大积水，室旁有水肿，导水管狭窄【图2】，最近十月底再复查MR发现幕上脑室扩大，Ⅲ脑室底下陷，室旁水肿明显，导水管狭窄，Ⅳ脑室正常【图3】，眼底检查视乳头水肿不明显，视力视野正常。病患无头痛恶心，无肢体乏力等，近年来无发热等感染史。
此病患之诊断？
脑积水，再细分类考虑慢性梗阻性脑积水。
脑积水如何发生？从MR和CT片看，未见颅内肿瘤等占位病变，有导水管有狭窄【图2】，病患无感染等发热病史，唯有头部外伤史，虽CT等无明确异常，不能除外轻微损伤后，逐渐造成狭窄所致。
脑积水需要积极处理指标或标准？
脑积水处理原则一般有四个指标：
一是，有明确的临床表现，且此表现与脑积水高度相关。
二是，影像学有明确的室旁渗出，即脑室旁水肿等颅内压增高征象。
三是，眼底有视乳头有水肿，或视力下降视野缺损等颅内高压征象。
四是，随访期间有脑室进行性扩大。
此病患具有两个指标，是应当手术治疗的。
如何治疗？
目前有微创三脑室底造瘘和脑室腹腔分流术（常用可调压分流管），提倡首选造瘘术，因避免了在体内放置异物分流管，分流管质量再好，终归是异物。
2021.11.03 周三 国历九月廿九日
脑积水是神经科常见之疾，它是如何产生发展过程极少有记录。
现分享报道一例脑积水自然发展史病患。男，18岁，15岁时，头部创伤行CT未见异常【图1】，16岁运动时摔倒，且发生四肢抽搐伴意识丧失（先抽搐还是先摔倒，已不可考），行头颅CT/MR未见异常【图1】，开始服用癫痫药物，病患无头痛肢体乏力等不适，两年来共发作抽搐一次，多次给行视频脑电图检查，未见棘波，行腰大池穿刺，压力不详，其它常规、生化、涂片和免疫等检查未见异常。今年七月份行MR发现Ⅲ脑室与侧脑室明显扩大积水，室旁有水肿，导水管狭窄【图2】，最近十月底再复查MR发现幕上脑室扩大，Ⅲ脑室底下陷，室旁水肿明显，导水管狭窄，Ⅳ脑室正常【图3】，眼底检查视乳头水肿不明显，视力视野正常。病患无头痛恶心，无肢体乏力等，近年来无发热等感染史。
此病患之诊断？
脑积水，再细分类考虑慢性梗阻性脑积水。
脑积水如何发生？从MR和CT片看，未见颅内肿瘤等占位病变，有导水管有狭窄【图2】，病患无感染等发热病史，唯有头部外伤史，虽CT等无明确异常，不能除外轻微损伤后，逐渐造成狭窄所致。
脑积水需要积极处理指标或标准？
脑积水处理原则一般有四个指标：
一是，有明确的临床表现，且此表现与脑积水高度相关。
二是，影像学有明确的室旁渗出，即脑室旁水肿等颅内压增高征象。
三是，眼底有视乳头有水肿，或视力下降视野缺损等颅内高压征象。
四是，随访期间有脑室进行性扩大。
此病患具有两个指标，是应当手术治疗的。
如何治疗？
目前有微创三脑室底造瘘和脑室腹腔分流术（常用可调压分流管），提倡首选造瘘术，因避免了在体内放置异物分流管，分流管质量再好，终归是异物。
雌激素低子宫内膜薄周期短需要孕激素调整吗？
提问：
患者44岁，月经周期明显缩短半年，16~20天来1次月经，甲功正常，妇科检查未见异常，性激素化验为FSH 25.14mIU/ml，LH 9.48mIU/ml，E2 42.16pg/ml，PRL 15.58ng/ml，P0.05ng/ml，T1.09nmol/ml。曾经超声卵泡监测提示无排卵。今日为月经周期第18天，子宫大小5.3cm×4.8cm×4.9cm内膜厚0.65cm，查血色素93g/L，患者无生育要求。她的内膜薄，是因为宫腔粘连还是因为排卵障碍导致的呢？另外月经是孕激素撤退性出血，即使她的雌激素水平不够，子宫内膜那么薄，仍然需要使用后半周期孕激素调整月经周期吗？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、月经的定义
1、妇产科学中，月经的定义是指，伴随着卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。子宫内膜周期性变化又分为增殖期、分泌期、月经期。而只有排卵后产生孕激素才能有分泌期的改变，从中可以看出我们平时所谓的月经必须是排卵后产生孕激素，孕激素使子宫内膜发生分泌期改变，到了黄体晚期，雌孕激素下降，导致子宫内膜剥脱出血月经来潮，即月经为孕激素撤退性出血。
2、2014年《异常子宫出血诊断与治疗指南》中正常的月经有四个要素
（1）月经周期频率：正常的月经频率是21~35天，小于21天为月经频发，大于35天为月经稀发。
（2）月经周期规律性：相邻月经周期天数相差不超过7天。
（3）经期长度：正常的经期应该是3~7天。
（4）经期出血量：正常月经量为5~80ml，小于5ml叫月经过少，大于80ml叫月经过多。
3、为什么月经必须强调要有排卵呢？
因为排卵后能产生孕激素，而孕激素对子宫内膜有以下影响：
（1）孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用，从而保护子宫内膜，防止内膜癌的发生。
孕激素是如何对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用呢？有三个主要的机制：①它可以通过减少子宫内膜的雌激素受体来对抗雌激素；②可以抑制子宫内膜DNA的合成；③可以使活性强的雌二醇向活性弱的雌酮转化。
（2）孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制，使子宫内膜疏松水肿，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。而如果是无排卵性的月经，没有排卵就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一的雌激素作用下，没有孕激素的转化和对抗，就容易发生子宫内膜的病变，同时子宫内膜不能完整剥脱，出现不规则出血。
二、薄型子宫内膜定义
1、对于正常有排卵的月经：在月经周期当卵泡＞1.8cm，最好同时测雌二醇≥200pg/ml时，子宫内膜＜0.8cm称为薄型子宫内膜；对于无排卵的月经，其实更准确地应该称之为异常子宫出血：使用外源性雌激素补充，使雌二醇≥200pg/ml，并且持续14天以上，子宫内膜＜0.8cm称为薄型子宫内膜。
2、一般认为如果子宫内膜≥0.8cm（辅助生育时≥0.7cm），临床妊娠率稳定；而如果子宫内膜＜0.8cm，妊娠率明显下降。由于薄型子宫内膜，可导致子宫内膜的容受性明显下降。因此对于薄型子宫内膜的不孕患者需要预处理，使子宫内膜增加至正常水平有助于提高妊娠率及活产率。而对于无生育要求有排卵的薄型子宫内膜是可以不需要治疗的。
三、分析病例
1、患者月经紊乱，做相关检查，排除了器质性病变，目前为II型排卵障碍导致的月经紊乱，考虑是与卵巢储备功能降低有关。
2、子宫内膜厚薄相关因素
（1）与雌激素的关系：对于有排卵的妇女，雌激素在卵泡早期平均分泌30~50pg/ml，排卵期分泌300~400pg/ml，黄体中期分泌200~300pg/ml，从中可以看出，雌激素主要是在即将排卵及黄体期分泌量最多。在排除子宫内膜局部问题后，一般来说如果雌激素分泌越多，子宫内膜越厚；如果雌激素水平低，子宫内膜就越薄。如果患者没有排卵，就不会有雌激素的高峰，相对来说，子宫内膜就偏薄。在临床中我们也能经常见到，比如多囊卵巢综合征的患者，往往诉月经稀发，而且量特别少，就是这个道理。
（2）与孕激素的关系：由于排卵障碍，缺乏了孕激素，不能使子宫内膜及时并彻底剥脱，血管长期开放，临床上就会出现不同种月经紊乱的表现：月经稀发、月经频发、淋漓出血或者大出血的发生。
3、此患者为II排卵障碍，雌激素偏低导致子宫内膜薄，目前不首先考虑为宫腔粘连，但是即使存在部分粘连，患者44岁，无生育要求，也是可以不用手术，只需要定期补充孕激素即可。
4、一般来说，正常妇女，随着卵泡逐渐长大，到了月经中期当雌激素大于200pg/ml并且持续50个小时以上，就会对LH及FSH产生正反馈作用，LH达到高峰，从而就会诱发排卵，排卵后黄体形成，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜发生分泌期改变，到了黄体晚期，雌孕激素下降，最后形成月经。而对于II型排卵障碍的异常子宫出血的患者，她的雌激素并不能达到诱发排卵的要求，但是只要有不规则出血，就说明她的子宫内膜已经受到雌激素的增殖作用，当内膜增殖到一定厚度才能有出血。比如对于绝经后的老太太，她们其实也分泌少量的雌激素，这一点从绝经后化验单就可以看出来（有少量的雌激素，并不为零），但是由于雌激素太低，达不到使子宫内膜能脱落的厚度，所以即使给她们补充孕激素，也没有孕激素撤退性出血。就是因为此时雌激素对子宫内膜不能起到有效的增殖作用，所以对绝经后的老太太就不需要定期补充孕激素，来保护子宫内膜。她们只有当补充了雌激素使子宫内膜增值到一定厚度，再补充孕激素才会有出血。所以当患者子宫有不规则出血（排除器质性病变）或者使用孕激素能出血，说明子宫内膜已经增殖到一定厚度，雌激素对内膜产生了增殖作用，此时就必须使用孕激素来对抗，从而保护子宫内膜，防止内膜病变的发生。
5、患者为II型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，容易导致子宫内膜病变，故需要定期补充孕激素。患者月经频发，轻度贫血，可以使用孕激素全周期治疗（月经第5天开始使用，共21天），期间给予补血对症治疗，使血色素尽快恢复到正常。
原文链接：https://t.cn/A6x7V42s
提问：
患者44岁，月经周期明显缩短半年，16~20天来1次月经，甲功正常，妇科检查未见异常，性激素化验为FSH 25.14mIU/ml，LH 9.48mIU/ml，E2 42.16pg/ml，PRL 15.58ng/ml，P0.05ng/ml，T1.09nmol/ml。曾经超声卵泡监测提示无排卵。今日为月经周期第18天，子宫大小5.3cm×4.8cm×4.9cm内膜厚0.65cm，查血色素93g/L，患者无生育要求。她的内膜薄，是因为宫腔粘连还是因为排卵障碍导致的呢？另外月经是孕激素撤退性出血，即使她的雌激素水平不够，子宫内膜那么薄，仍然需要使用后半周期孕激素调整月经周期吗？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、月经的定义
1、妇产科学中，月经的定义是指，伴随着卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。子宫内膜周期性变化又分为增殖期、分泌期、月经期。而只有排卵后产生孕激素才能有分泌期的改变，从中可以看出我们平时所谓的月经必须是排卵后产生孕激素，孕激素使子宫内膜发生分泌期改变，到了黄体晚期，雌孕激素下降，导致子宫内膜剥脱出血月经来潮，即月经为孕激素撤退性出血。
2、2014年《异常子宫出血诊断与治疗指南》中正常的月经有四个要素
（1）月经周期频率：正常的月经频率是21~35天，小于21天为月经频发，大于35天为月经稀发。
（2）月经周期规律性：相邻月经周期天数相差不超过7天。
（3）经期长度：正常的经期应该是3~7天。
（4）经期出血量：正常月经量为5~80ml，小于5ml叫月经过少，大于80ml叫月经过多。
3、为什么月经必须强调要有排卵呢？
因为排卵后能产生孕激素，而孕激素对子宫内膜有以下影响：
（1）孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用，从而保护子宫内膜，防止内膜癌的发生。
孕激素是如何对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用呢？有三个主要的机制：①它可以通过减少子宫内膜的雌激素受体来对抗雌激素；②可以抑制子宫内膜DNA的合成；③可以使活性强的雌二醇向活性弱的雌酮转化。
（2）孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制，使子宫内膜疏松水肿，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。而如果是无排卵性的月经，没有排卵就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一的雌激素作用下，没有孕激素的转化和对抗，就容易发生子宫内膜的病变，同时子宫内膜不能完整剥脱，出现不规则出血。
二、薄型子宫内膜定义
1、对于正常有排卵的月经：在月经周期当卵泡＞1.8cm，最好同时测雌二醇≥200pg/ml时，子宫内膜＜0.8cm称为薄型子宫内膜；对于无排卵的月经，其实更准确地应该称之为异常子宫出血：使用外源性雌激素补充，使雌二醇≥200pg/ml，并且持续14天以上，子宫内膜＜0.8cm称为薄型子宫内膜。
2、一般认为如果子宫内膜≥0.8cm（辅助生育时≥0.7cm），临床妊娠率稳定；而如果子宫内膜＜0.8cm，妊娠率明显下降。由于薄型子宫内膜，可导致子宫内膜的容受性明显下降。因此对于薄型子宫内膜的不孕患者需要预处理，使子宫内膜增加至正常水平有助于提高妊娠率及活产率。而对于无生育要求有排卵的薄型子宫内膜是可以不需要治疗的。
三、分析病例
1、患者月经紊乱，做相关检查，排除了器质性病变，目前为II型排卵障碍导致的月经紊乱，考虑是与卵巢储备功能降低有关。
2、子宫内膜厚薄相关因素
（1）与雌激素的关系：对于有排卵的妇女，雌激素在卵泡早期平均分泌30~50pg/ml，排卵期分泌300~400pg/ml，黄体中期分泌200~300pg/ml，从中可以看出，雌激素主要是在即将排卵及黄体期分泌量最多。在排除子宫内膜局部问题后，一般来说如果雌激素分泌越多，子宫内膜越厚；如果雌激素水平低，子宫内膜就越薄。如果患者没有排卵，就不会有雌激素的高峰，相对来说，子宫内膜就偏薄。在临床中我们也能经常见到，比如多囊卵巢综合征的患者，往往诉月经稀发，而且量特别少，就是这个道理。
（2）与孕激素的关系：由于排卵障碍，缺乏了孕激素，不能使子宫内膜及时并彻底剥脱，血管长期开放，临床上就会出现不同种月经紊乱的表现：月经稀发、月经频发、淋漓出血或者大出血的发生。
3、此患者为II排卵障碍，雌激素偏低导致子宫内膜薄，目前不首先考虑为宫腔粘连，但是即使存在部分粘连，患者44岁，无生育要求，也是可以不用手术，只需要定期补充孕激素即可。
4、一般来说，正常妇女，随着卵泡逐渐长大，到了月经中期当雌激素大于200pg/ml并且持续50个小时以上，就会对LH及FSH产生正反馈作用，LH达到高峰，从而就会诱发排卵，排卵后黄体形成，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜发生分泌期改变，到了黄体晚期，雌孕激素下降，最后形成月经。而对于II型排卵障碍的异常子宫出血的患者，她的雌激素并不能达到诱发排卵的要求，但是只要有不规则出血，就说明她的子宫内膜已经受到雌激素的增殖作用，当内膜增殖到一定厚度才能有出血。比如对于绝经后的老太太，她们其实也分泌少量的雌激素，这一点从绝经后化验单就可以看出来（有少量的雌激素，并不为零），但是由于雌激素太低，达不到使子宫内膜能脱落的厚度，所以即使给她们补充孕激素，也没有孕激素撤退性出血。就是因为此时雌激素对子宫内膜不能起到有效的增殖作用，所以对绝经后的老太太就不需要定期补充孕激素，来保护子宫内膜。她们只有当补充了雌激素使子宫内膜增值到一定厚度，再补充孕激素才会有出血。所以当患者子宫有不规则出血（排除器质性病变）或者使用孕激素能出血，说明子宫内膜已经增殖到一定厚度，雌激素对内膜产生了增殖作用，此时就必须使用孕激素来对抗，从而保护子宫内膜，防止内膜病变的发生。
5、患者为II型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，容易导致子宫内膜病变，故需要定期补充孕激素。患者月经频发，轻度贫血，可以使用孕激素全周期治疗（月经第5天开始使用，共21天），期间给予补血对症治疗，使血色素尽快恢复到正常。
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