#婴幼儿发热# #看小儿血常规化验单#
2021年8月份，美国儿科学会刚更新的《8~60日龄状态好的发热婴儿评估和处理》（Pediatrics August 2021, 148 (2) e2021052228）的管理指南中提示，血常规在小婴儿当中的细菌感染的预测作用正在下降。
传统临床实践中，我们把血常规及其成分参数作为判断婴幼儿侵袭性感染的一个重要标准，甚至很多医生甚至把它独立视作细菌感染的指标。
这些参数中， WBC>15000/mm3，ANC（中性粒细胞计数）>10000/mm3，杆状核粒细胞计数>1500/mm3，未成熟粒细胞占中性粒细胞总数的比率>0.2，被认为是“异常”指标。[例如美国曾建立了“波士顿”标准、“密尔沃基”标准、“罗契斯特”标准和“费城”标准来识别低风险的侵袭性细菌性感染（如UTI、肺炎、菌血症或脑膜炎）图1 ]
但是，在最近几年的关于白细胞及其成分的研究中，白细胞和中性粒细胞计数对于婴幼儿的细菌性感染的预测作用发生了一些变化。
例如在2017年JAMA发表的一篇文献，白细胞对于小婴儿（60天以内）发热时，细菌性感染的预测作用，既没有太高的敏感性，也没有很好的特异性[图2]。认为，现在白细胞及其成分参数，对于侵袭性细菌感染的预测作用很差。其阴性预测值和阳性预测值都受到质疑。若以5~15作为婴儿发热的白细胞阈值和＜10x10^9/L作为中性粒细胞的阈值，可能会漏掉63%和82%侵袭性细菌感染。
而且相对以前研究，传统制定标准中，将白细胞,中性粒细胞作为作为预测严重细菌性感染的重要指标，现在越来越变得无足轻重了。
用人话来总结这些研究的中心思想：小婴幼儿的发热，查血常规，若白细胞或者中性粒细胞不升高，你也不能排除细菌感染，而目前没有一个很合适的阈值作为判断细菌感染的标准。
为什么现在的血常规的预测作用发生变化了呢？
血常规中，白细胞及其成分指标在细菌性感染的预测作用不佳，可能的原因与目前婴幼儿的病原学变化有着密切的关系。
我们指导，目前引起细菌性脑膜炎和菌血症的病原体发生了很大的变化。 随着肺炎球菌疫苗和Hib（流感嗜血杆菌）疫苗的广泛使用，大肠杆菌现在已经成为引起菌血症的最常见病原之一；它是1至60日龄患儿细菌性脑膜炎的主要或第二常见原因。 病原体从革兰氏阳性到革兰氏阴性的转变，目前大肠杆菌和 B组链球菌占0至90天婴儿细菌性脑膜炎病例的近三分之二。而白细胞显著增多常见于患有嗜血杆菌和肺炎球菌菌血症的较大婴儿。 然而，在现代更常见的病原体可能产生较少的宿主炎症反应。在婴幼儿中，与肺炎球菌菌血症相比，大肠杆菌菌血症与外周白细胞增多症的相关性更小。
一项针对婴儿迟发性 B 组链球菌菌血症研究发现，只有45%的婴儿白细胞计数异常。
所以在我们临床实践中，尽量不单独使用CBC参数来判断发热孩子中细菌感染的情况，而是某些CBC参数（例如ANC>10000相对更加）与其他实验室检查结合，如尿液分析、降钙素原和/或CRP，可能有助于更有效地对这些发热婴儿进行风险分层。
我常常记起我们科一位老师经常说：“CBC is nothing”，也许是有一定道理的。
#秋日健康说#
参考文献：
1. Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old. Pediatrics August 2021, 148 (2) e2021052228;
2. Accuracy of Complete Blood Cell Counts to Identify Febrile nfants 60 Days or Younger With Invasive Bacterial Infections.JAMA Pediatr. 2017 Nov 6;171(11):e172927.
3. The Comparison of the Management Models for Identifying the Risk of Serious Bacterial Infection in Newborn Infants with a Newly Developed Scale.J Acad Res Med 2020; 10(1): 70-4
2021年8月份，美国儿科学会刚更新的《8~60日龄状态好的发热婴儿评估和处理》（Pediatrics August 2021, 148 (2) e2021052228）的管理指南中提示，血常规在小婴儿当中的细菌感染的预测作用正在下降。
传统临床实践中，我们把血常规及其成分参数作为判断婴幼儿侵袭性感染的一个重要标准，甚至很多医生甚至把它独立视作细菌感染的指标。
这些参数中， WBC>15000/mm3，ANC（中性粒细胞计数）>10000/mm3，杆状核粒细胞计数>1500/mm3，未成熟粒细胞占中性粒细胞总数的比率>0.2，被认为是“异常”指标。[例如美国曾建立了“波士顿”标准、“密尔沃基”标准、“罗契斯特”标准和“费城”标准来识别低风险的侵袭性细菌性感染（如UTI、肺炎、菌血症或脑膜炎）图1 ]
但是，在最近几年的关于白细胞及其成分的研究中，白细胞和中性粒细胞计数对于婴幼儿的细菌性感染的预测作用发生了一些变化。
例如在2017年JAMA发表的一篇文献，白细胞对于小婴儿（60天以内）发热时，细菌性感染的预测作用，既没有太高的敏感性，也没有很好的特异性[图2]。认为，现在白细胞及其成分参数，对于侵袭性细菌感染的预测作用很差。其阴性预测值和阳性预测值都受到质疑。若以5~15作为婴儿发热的白细胞阈值和＜10x10^9/L作为中性粒细胞的阈值，可能会漏掉63%和82%侵袭性细菌感染。
而且相对以前研究，传统制定标准中，将白细胞,中性粒细胞作为作为预测严重细菌性感染的重要指标，现在越来越变得无足轻重了。
用人话来总结这些研究的中心思想：小婴幼儿的发热，查血常规，若白细胞或者中性粒细胞不升高，你也不能排除细菌感染，而目前没有一个很合适的阈值作为判断细菌感染的标准。
为什么现在的血常规的预测作用发生变化了呢？
血常规中，白细胞及其成分指标在细菌性感染的预测作用不佳，可能的原因与目前婴幼儿的病原学变化有着密切的关系。
我们指导，目前引起细菌性脑膜炎和菌血症的病原体发生了很大的变化。 随着肺炎球菌疫苗和Hib（流感嗜血杆菌）疫苗的广泛使用，大肠杆菌现在已经成为引起菌血症的最常见病原之一；它是1至60日龄患儿细菌性脑膜炎的主要或第二常见原因。 病原体从革兰氏阳性到革兰氏阴性的转变，目前大肠杆菌和 B组链球菌占0至90天婴儿细菌性脑膜炎病例的近三分之二。而白细胞显著增多常见于患有嗜血杆菌和肺炎球菌菌血症的较大婴儿。 然而，在现代更常见的病原体可能产生较少的宿主炎症反应。在婴幼儿中，与肺炎球菌菌血症相比，大肠杆菌菌血症与外周白细胞增多症的相关性更小。
一项针对婴儿迟发性 B 组链球菌菌血症研究发现，只有45%的婴儿白细胞计数异常。
所以在我们临床实践中，尽量不单独使用CBC参数来判断发热孩子中细菌感染的情况，而是某些CBC参数（例如ANC>10000相对更加）与其他实验室检查结合，如尿液分析、降钙素原和/或CRP，可能有助于更有效地对这些发热婴儿进行风险分层。
我常常记起我们科一位老师经常说：“CBC is nothing”，也许是有一定道理的。
#秋日健康说#
参考文献：
1. Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old. Pediatrics August 2021, 148 (2) e2021052228;
2. Accuracy of Complete Blood Cell Counts to Identify Febrile nfants 60 Days or Younger With Invasive Bacterial Infections.JAMA Pediatr. 2017 Nov 6;171(11):e172927.
3. The Comparison of the Management Models for Identifying the Risk of Serious Bacterial Infection in Newborn Infants with a Newly Developed Scale.J Acad Res Med 2020; 10(1): 70-4
#香港读研[超话]##留学##香港留学#
【22fall香港留学申请】
Q：我是广外小语种专业，但有很多英语课）；gpa 3.92/4；均分92；雅思7（6）。有一学期语言对象国的交换经验，还有一些一等奖学金，优秀毕业生奖学金，优秀学士，优秀团干什么的。现在在一个机构当一对一小语种的老师（也算兼职）。意向科大的tesl、中文的ael、理工的tesol、浸会的med（英语教育方向）
A：科大机会一般 其他有希望
【22fall香港留学申请】
Q：我是广外小语种专业，但有很多英语课）；gpa 3.92/4；均分92；雅思7（6）。有一学期语言对象国的交换经验，还有一些一等奖学金，优秀毕业生奖学金，优秀学士，优秀团干什么的。现在在一个机构当一对一小语种的老师（也算兼职）。意向科大的tesl、中文的ael、理工的tesol、浸会的med（英语教育方向）
A：科大机会一般 其他有希望
穷是一种病，更是命。
2019年6月《BMC病例报道》上的一个病例，48岁的非洲女性，5年前，即绝经前1年，她注意到腹部逐渐膨胀，而就诊于急诊科，育有5子，有尿频、尿急、便秘、便不完全、呕吐等症状，各类癌症家族史均为阴性。
因腹水5年前就诊当地医院，B超显示腹水、输尿管积水和肾盂积水，引流过两次，建议她到大医院治疗，5年后因心率加快、血压高、双下肢水肿才到津巴布韦大学的附属医院治疗。5年期间失访。
手术。降压情况下，右旁正中切口剖腹，钝性分离肿块，术中肿块破裂，大量深色液体涌出，连同子宫一并切除。手术持续了约3小时。术后送ICU。
进入ICU当天，发生了心脏骤停，并成功复苏。第5天，肝脾肿大、尿毒症，缝合线处渗出浆液，前腹壁的皮肤变暗，贫血及血小板减少，支持治疗。第6天，出现弥散性血管内凝血（DIC），气胸，引流后发现肺炎。第10天，多器官衰竭，吸入性肺炎、腹壁坏疽、凝血功能障碍，患者死亡。
术后的病理证实，肿瘤为良性粘液囊腺瘤。也就是说，一个良性疾病她因为各种原因把自己拖进了另一个世界。
Gwanzura, C., Muyotcha, A.F., Magwali, T. et al. Giant mucinous cystadenoma: a case report. J Med Case Reports 13, 181 (2019).
2019年6月《BMC病例报道》上的一个病例，48岁的非洲女性，5年前，即绝经前1年，她注意到腹部逐渐膨胀，而就诊于急诊科，育有5子，有尿频、尿急、便秘、便不完全、呕吐等症状，各类癌症家族史均为阴性。
因腹水5年前就诊当地医院，B超显示腹水、输尿管积水和肾盂积水，引流过两次，建议她到大医院治疗，5年后因心率加快、血压高、双下肢水肿才到津巴布韦大学的附属医院治疗。5年期间失访。
手术。降压情况下，右旁正中切口剖腹，钝性分离肿块，术中肿块破裂，大量深色液体涌出，连同子宫一并切除。手术持续了约3小时。术后送ICU。
进入ICU当天，发生了心脏骤停，并成功复苏。第5天，肝脾肿大、尿毒症，缝合线处渗出浆液，前腹壁的皮肤变暗，贫血及血小板减少，支持治疗。第6天，出现弥散性血管内凝血（DIC），气胸，引流后发现肺炎。第10天，多器官衰竭，吸入性肺炎、腹壁坏疽、凝血功能障碍，患者死亡。
术后的病理证实，肿瘤为良性粘液囊腺瘤。也就是说，一个良性疾病她因为各种原因把自己拖进了另一个世界。
Gwanzura, C., Muyotcha, A.F., Magwali, T. et al. Giant mucinous cystadenoma: a case report. J Med Case Reports 13, 181 (2019).
✋热门推荐