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#查杰[超话]#[爱你]#演员的品格查杰#
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【学术动态】姜维良：TEVAR术后远端SINE的预防和处理
原创： 《门诊》杂志 MZ腔内血管
TEVAR是治疗Stanford B型主动脉夹层的主要方式，其重要并发症之一为支架源性的新发破口（stent-graft induced new entry, SINE）。其发生原因多由于术者更多关注近端锚定区，而忽略了远端锚定区。
目前，支架远端并发症已逐渐成为影响TEVAR远期疗效的主要原因之一。有关SINE的20篇文章meta分析结果显示，支架远端SINE的发生率在1.2％～36.7％之间。其中腔内治疗术后支架远端SINE的发生率相对较低。相比于B型夹层，A型夹层杂交手术后，远端SINE的发生率高达41.7％。同时，支架远端SINE相关死亡率高达11.1％～28.6％。因此，一旦出现支架远端SINE，应积极采取临床再干预，相对应的支架远端SINE相关再次干预率为30％～100％。
研究设定
根据 TEVAR 术后支架远端主动脉有无 SINE 分为 SINE组和 Non-SINE 组， 通过测量术后支架远端主动脉层面及其所对应的主动脉远端锚定区位置层面、术后支架远端以远 2cm 主动脉层面及其所对应的术前主动脉位置层面真腔的最大径、最小径、平均直径、周长和面积指标，结合支架远端口径的规格参数，计算术前支架放大率（Stent-graft Oversizing Ratio，SGOR） ，术后主动脉真腔放大率(True Lumen Oversizing Ratio，TLOR )来分析SINE的预防和处理策略。
影响因素
SINE发生的影响因素主要分为患者因素和手术相关因素两个方面。其中患者因素包括夹层发生的时机（为急性或慢性夹层）、主动脉组织结构异常（如马凡综合征或梅毒引起的主动脉疾病等）以及远端锚定区特殊解剖特点。手术因素主要指支架的选择，包括远端的Oversizing、远端锚定位置、支架远端弹性回直力过度、径向支撑力过度等。具体分析如下：
因素1：急性期vs. 慢性期
早期文献报道多倾向于急性期内膜水肿严重，脆性更高，更易引发SINE；而近期资料则显示，慢性期由于内膜纤维化，组织重塑能力差，在各个时间段发生SINE的几率均更高。
因素2：血管壁的因素（如合并马凡综合征）
合并马凡综合征的患者TEVAR术后支架远端SINE明显高于非马凡综合征的患者。A、B、C、D 急性复杂型夹层合并马凡综合征选用直筒型覆膜支架行TEVAR术后1个月CTA，出现支架远、近端SINE。（见Figure1）
因素3：Taper ratio与SINE
生理情况下，从主动脉弓到支架结束的胸主动脉段锥度的变化约13％。由于真腔受压，夹层远端真腔明显狭窄，急性夹层锥度变化较大，约20％；慢性夹层锥度变化更加明显，约30％。根据术前CTA测量结果显示，SINE组的锥度明显高于非SINE组。但目前尚无文献报道明确锥度变化引发SINE发生的临界值。
因素4：支架远端术前oversizing与SINE
目前术前进行支架选择的时候，更多考虑支架前端的size而忽略了支架远端的oversizing。术前CTA测量结果表明，根据最大直径、平均直径、周长、面积等得出的支架远端oversizing，SINE组的支架远端Oversizing值明显高于非SINE组。由远端面积得出的oversizing最敏感，建议术前选择的过程中以远端面积作为评估指标。对于支架的选择，远端面积得出的oversizing＜2时，SINE发生率最低。应尽量避免远端面积得出的oversizing＞4，否则远端会产生较强的径向支撑力从而导致内膜破裂，诱导SINE的发生。
因素5：支架远端术后oversizing与SINE
术后随访CTA测量结果显示，根据最大直径、平均直径、周长、面积等得出的远端支架Oversizing，SINE组的支架远端Oversizing值明显高于非SINE组。术后oversizing是由部分扩张的支架和夹层内膜壁达到力量平衡得到的。随访CT显示支架远端由面积得到的oversizing接近3时，将会导致支架远端内膜破坏。
因素6：支架长度与SINE
过短支架可能增加支架回直力。当支架长度≤145mm时，支架远端SINE发生率明显增加。短支架更易于造成SINE。（见Figure2）
因素7：支架末端和远端主动脉的角度与SINE
根据术后CTA测量结果表明，SINE组的角度明小于非SINE组。但目前并没有文献报道明确支架末端和远端主动脉的角度可引发SINE的临界值。
预防方法
SINE预防可应用远端限制性支架技术。远端限制型支架技术即植入覆膜支架之前，在预定的覆膜支架远端先置入一枚适当直径的支架。由此可以限制覆膜支架远端过度扩张，避免造成对主动脉内膜的再次撕裂。
限制性支架的作用首先是保护远端锚定区，避免二次撕裂；其次可以扩大真腔，压迫假腔。腹主动脉真腔压力大于假腔，使腹主动脉重要分支动脉血供明显改善。限制性支架的应用有利于夹层真腔重塑，而是否有利于假腔重塑及全主动脉重塑尚不确切。
限制性支架可选择金属支架或覆膜支架，其中覆膜支架效果更优。限制性支架直径的选择存在争议，一般以CT轴位相测得的真腔（LD）为标准，建议重叠近端主体支架30-40mm。
应用限制性支架应注意以下几点：
1、主动脉弓血管口径；
2、锚定区血管预计可开放口径；
3、需要多少锥度比；
4、当主体支架口径＜34mm时，选择24mm直径限制性支架；
5、当主体支架口径＞34mm时，选择28mm直径限制性支架；
6、当遇到慢性夹层、口径较大、下端无夹层等特殊情况，可选定（定制）大锥度支架解决远端再发漏口。
总 结
SINE的发生主要与患者血管壁因素/血管形态因素/支架选择等因素相关，通过制定合理治疗方案可降低SINE发生率。
限制性支架对预防夹层远端新发破口具有积极作用，应用指征和要点仍需要进一步摸索。
原创： 《门诊》杂志 MZ腔内血管
TEVAR是治疗Stanford B型主动脉夹层的主要方式，其重要并发症之一为支架源性的新发破口（stent-graft induced new entry, SINE）。其发生原因多由于术者更多关注近端锚定区，而忽略了远端锚定区。
目前，支架远端并发症已逐渐成为影响TEVAR远期疗效的主要原因之一。有关SINE的20篇文章meta分析结果显示，支架远端SINE的发生率在1.2％～36.7％之间。其中腔内治疗术后支架远端SINE的发生率相对较低。相比于B型夹层，A型夹层杂交手术后，远端SINE的发生率高达41.7％。同时，支架远端SINE相关死亡率高达11.1％～28.6％。因此，一旦出现支架远端SINE，应积极采取临床再干预，相对应的支架远端SINE相关再次干预率为30％～100％。
研究设定
根据 TEVAR 术后支架远端主动脉有无 SINE 分为 SINE组和 Non-SINE 组， 通过测量术后支架远端主动脉层面及其所对应的主动脉远端锚定区位置层面、术后支架远端以远 2cm 主动脉层面及其所对应的术前主动脉位置层面真腔的最大径、最小径、平均直径、周长和面积指标，结合支架远端口径的规格参数，计算术前支架放大率（Stent-graft Oversizing Ratio，SGOR） ，术后主动脉真腔放大率(True Lumen Oversizing Ratio，TLOR )来分析SINE的预防和处理策略。
影响因素
SINE发生的影响因素主要分为患者因素和手术相关因素两个方面。其中患者因素包括夹层发生的时机（为急性或慢性夹层）、主动脉组织结构异常（如马凡综合征或梅毒引起的主动脉疾病等）以及远端锚定区特殊解剖特点。手术因素主要指支架的选择，包括远端的Oversizing、远端锚定位置、支架远端弹性回直力过度、径向支撑力过度等。具体分析如下：
因素1：急性期vs. 慢性期
早期文献报道多倾向于急性期内膜水肿严重，脆性更高，更易引发SINE；而近期资料则显示，慢性期由于内膜纤维化，组织重塑能力差，在各个时间段发生SINE的几率均更高。
因素2：血管壁的因素（如合并马凡综合征）
合并马凡综合征的患者TEVAR术后支架远端SINE明显高于非马凡综合征的患者。A、B、C、D 急性复杂型夹层合并马凡综合征选用直筒型覆膜支架行TEVAR术后1个月CTA，出现支架远、近端SINE。（见Figure1）
因素3：Taper ratio与SINE
生理情况下，从主动脉弓到支架结束的胸主动脉段锥度的变化约13％。由于真腔受压，夹层远端真腔明显狭窄，急性夹层锥度变化较大，约20％；慢性夹层锥度变化更加明显，约30％。根据术前CTA测量结果显示，SINE组的锥度明显高于非SINE组。但目前尚无文献报道明确锥度变化引发SINE发生的临界值。
因素4：支架远端术前oversizing与SINE
目前术前进行支架选择的时候，更多考虑支架前端的size而忽略了支架远端的oversizing。术前CTA测量结果表明，根据最大直径、平均直径、周长、面积等得出的支架远端oversizing，SINE组的支架远端Oversizing值明显高于非SINE组。由远端面积得出的oversizing最敏感，建议术前选择的过程中以远端面积作为评估指标。对于支架的选择，远端面积得出的oversizing＜2时，SINE发生率最低。应尽量避免远端面积得出的oversizing＞4，否则远端会产生较强的径向支撑力从而导致内膜破裂，诱导SINE的发生。
因素5：支架远端术后oversizing与SINE
术后随访CTA测量结果显示，根据最大直径、平均直径、周长、面积等得出的远端支架Oversizing，SINE组的支架远端Oversizing值明显高于非SINE组。术后oversizing是由部分扩张的支架和夹层内膜壁达到力量平衡得到的。随访CT显示支架远端由面积得到的oversizing接近3时，将会导致支架远端内膜破坏。
因素6：支架长度与SINE
过短支架可能增加支架回直力。当支架长度≤145mm时，支架远端SINE发生率明显增加。短支架更易于造成SINE。（见Figure2）
因素7：支架末端和远端主动脉的角度与SINE
根据术后CTA测量结果表明，SINE组的角度明小于非SINE组。但目前并没有文献报道明确支架末端和远端主动脉的角度可引发SINE的临界值。
预防方法
SINE预防可应用远端限制性支架技术。远端限制型支架技术即植入覆膜支架之前，在预定的覆膜支架远端先置入一枚适当直径的支架。由此可以限制覆膜支架远端过度扩张，避免造成对主动脉内膜的再次撕裂。
限制性支架的作用首先是保护远端锚定区，避免二次撕裂；其次可以扩大真腔，压迫假腔。腹主动脉真腔压力大于假腔，使腹主动脉重要分支动脉血供明显改善。限制性支架的应用有利于夹层真腔重塑，而是否有利于假腔重塑及全主动脉重塑尚不确切。
限制性支架可选择金属支架或覆膜支架，其中覆膜支架效果更优。限制性支架直径的选择存在争议，一般以CT轴位相测得的真腔（LD）为标准，建议重叠近端主体支架30-40mm。
应用限制性支架应注意以下几点：
1、主动脉弓血管口径；
2、锚定区血管预计可开放口径；
3、需要多少锥度比；
4、当主体支架口径＜34mm时，选择24mm直径限制性支架；
5、当主体支架口径＞34mm时，选择28mm直径限制性支架；
6、当遇到慢性夹层、口径较大、下端无夹层等特殊情况，可选定（定制）大锥度支架解决远端再发漏口。
总 结
SINE的发生主要与患者血管壁因素/血管形态因素/支架选择等因素相关，通过制定合理治疗方案可降低SINE发生率。
限制性支架对预防夹层远端新发破口具有积极作用，应用指征和要点仍需要进一步摸索。
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