《周易》：三种人生哲理，读懂受用一生！
被奉为儒家六经之首的《周易》“事简而意深”，蕴涵着丰富的人生哲理与智慧。
《四库全书总目提要》评价说：“故《易》之为书，推天道以明人事者也。”
张居正对《周易》爱不释手，“座中置一帙常玩之”，并宣称“至圣人涉世妙用，全在此书”。
人生之道：自强不息
对天地、自然的观察与取法是八卦创设、《周易》成书的基础。它向人们展示了一幅气势恢宏的天道运行图：“刚柔相摩，八卦相荡，鼓之以雷霆，润之以风雨，日月运行，一寒一暑，乾道成男，坤道成女，乾知大始，坤作成物。”“日往则月来，月往则日来，日月相继而明生焉，寒往则暑来，暑往则寒来，寒暑相推而岁成焉！”（《易·系辞》）
《周易》强调，人应“与天地合其德”，“人道”应符合“天道”。由此生发出一句千古名言：“天行健，君子以自强不息”。“自强不息”作为《周易》所倡导的人生之道，主要包括两层意思：
第一层意思是“刚健”。“刚健”即刚强、雄健，它为《周易》所推重，频繁地出现在书中各处，如“刚健而文明”“刚健而不陷”“动而健，刚中而应”“健而巽，刚中而志行”“刚健笃实，辉光日新”等等。必须指出的是，《周易》所提倡的“刚健”，并不是指那种没有限度的刚强。根据其“极则反”的思想，刚强过头就容易折断，因而“刚健”应是适度的、恰到好处的，亦即它所强调的“刚中”“刚健中正”。
第二层意思是奋斗不已。《周易》认为，天地万物生生不息，甚至枯杨都可以“生梯”“生华”（《易·大过》）。《周易》以64卦象征万事万物，而64卦的排列顺序却有些令人费解：“既济”排在第63位，而“未济”则列在第64位，亦即最后一个卦位。其奥妙与深意乃在于揭示这样一个道理：自然与社会是一个不断发展变化、永无止境的开放系统，因此人也需要不断进取。
《周易》还认为，即便身处困境，人们仍须不懈努力。《困》卦卦象是上“兑”下“坎”，坎为水，兑为泽，水在泽下，即意味着泽中无水，因而泽中生物处于困险之境，故名该卦曰：“困”。《易·困·象》曰：“泽无水，困，君子以致命遂志。”这便是要求人们在困境中不能丧失信心，而应奋斗不息，甚至舍弃生命以求实现理想。这种“自强不息”的追求，不仅是指导人生的大智慧，也是中华民族的基本精神。
处事法则：明时、变通
人生在世，为人处事颇为不易，故而《周易》在处事方面提出了“明时”与“变通”这两条重要法则。“时”在《周易》中屡被叙及，例如，《乾·九三》曰：“与时偕行”，《乾·上九》曰：“与时偕极”，《丰·彖》曰：“与时消息”，其他还有“时发”“时变”“随时”“对时”“时义”“时用”等等。
《周易》认为，处事要“明时”，务必考虑到“时”的因素，“时止则止，时行则行，动静不失其时。”“明时”观念给我们以多重启迪：其一，做事要合时宜。要认清时势，识时而行，顺时而为，做无愧于时代之事。其二，做事要讲时效。要珍惜时间，讲求效率做有益且有效之事。其三，做事要重时机。时机，无论是对于国家、民族还是个人都是非常重要的，把握了时机就增加了胜算、靠近了成功。所谓“机不可失，时不再来”，只有善于把握时机的人才能成功。
“变通”是《周易》的重要思想，也是它强调的一种处事方法。这种变通思想基于其变化观。《周易》本身就是一部充满变化思想的书。首先，从书名来看，“夫《易》者，变化之总名，改换之殊称。”（孔颖达《周易正义》）程颐说：“《易》也，随时变易以从道也。”（《周易程氏传》）朱熹的解释更加明了：“《易》，书名也，其卦本伏羲所画，有变易之义，故谓之《易》。”（朱熹《周易本义》）其次，从《周易》的爻、卦及其组合来看，爻和卦是《周易》的主要元素，爻分阴、阳两种，分别以符号“- -”“—”来表示，以三根爻上下排列组合，生成乾、坤、震、巽、坎、离、艮、兑八经卦，分别象征天、地、雷、风、水、火、山、泽等事物。将八经卦中的相同或不同的两卦任意上下排列，共可得64别卦，这64别卦分别代表宇宙间的万事万物及其变化。“爻者，言乎变者也”，而卦既是爻组合变化的结果，也演绎着变化之意，其中，“变卦”是《周易》预测过程中的一种方法，同时也表明了卦的变化属性。
《周易》的变通思想建立于其变化观的基础上，又蕴含着新的内容。何谓“变通”？《易·系辞》说：“一阖一辟谓之变，往来不穷谓之通。”又说：“化而裁之谓之变，推而行之谓之通。”因此，变通即通过变化以达到通畅之意。“易穷则变，变则通，通则久。”《周易》不仅重视变通的功用，而且强调合乎时宜的变通：“变通者，趋时者也。”“广大配天地，变通配四时。”（《易·系辞》）出于这一思想，《周易》对著名的“汤武革命”给予了很高的评价，说：“天地革而四时成，汤武革命，顺乎天而应乎人，《革》之时，大矣哉。”（《易·革·彖》）在人生旅途中，当我们在事业、工作、生活上遇到原有方式经事实证明行不通时，就应该“毋必、毋固”（《论语·子罕》），适时地进行总结和变通，这是《周易》给予我们的一条重要启示。
警世之言：寓意隽永
《周易》于人生既有正面的激励之语，也有睿智的警世之言，兹举数例如下：
“亢龙有悔”。《乾》卦中，以龙来比喻君子，从初爻到上爻，描述了“龙”从潜伏到现于田、跃于渊、飞于天以至到“亢”的极高的过程，以此来比喻人的事业由小到大，地位从低到高的境况。值得注意的是，“龙”从潜伏到飞于天，其爻辞或为“无咎”，或为“利”等，而到了“上九”的位置时，却出现了“上九，亢龙有悔”的推断。悔即有过失、不幸的意思。为什么“亢龙有悔”呢？
《易·乾·文言》解释说：“子曰，贵而无位，高而无民，贤人在下位而无辅，是以动而有悔也。”又说：“亢之为言也，知进而不知退，知存而不知亡，知得而不知丧，其唯圣人乎。”因此“亢龙有悔”带给我们的训诫是：第一，人居高位时，易脱离群众，出现“高而无民”的情况，宜戒之；第二，高位，既是权力集中的中心，也常是矛盾集中的焦点，往往会“高处不胜寒”，宜慎之；第三，高位往往与成功、名气、鲜花相伴，容易产生骄傲自满情绪而成为“有悔”者，宜警之。
“履霜坚冰至”。履，践也，人在履霜之时，寒冬将临，坚冰将至。这句话表面说自然，实际论人生，寓意非常深刻，生动诠释了人事之吉凶皆由“渐”而来。对此，《易·文言·坤》予以进一步解释：“积善之家，必有余庆，积不善之家，必有余殃。臣弑其君，子弑其父，非一朝一夕之故，其所由来者渐矣”，强调“渐”和“积”这两个概念，并进而提出“知几”的观点：“其知几乎？几者，动之微，吉凶之先见者也。君子见几而作，不俟终日。”这便是警示我们“莫以善小而不为，莫以恶小而为之”，需要见微知著、防微杜渐。
“谦，亨，君子有终”。在这里，“谦”是指谦虚，“亨”是指亨通，“终”是好结果的意思。说明只要谦，就能亨通获得好的结果。
《周易》分别从天道、地道、神道、人道来说明“谦”的道理：“天道亏盈而益谦，地道变盈而流谦，鬼神害盈而福谦，人道恶盈而好谦。”（《易·谦·彖》）翻开历史长卷：商汤、周文王、唐太宗等名君谦卑谨慎、礼贤下士，或取得天下，或赢来王朝的长治久安；而商纣王、隋炀帝等人因骄横专断，暴虐臣民，致使强盛的王朝毁于一旦。
在漫漫人生路上，有多少人因谦虚谨慎、自强不息而终成大业；又有多少人因目空一切、骄傲自满而断送前程。这是《周易》给予我们的重要警示。
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《四库全书总目提要》评价说：“故《易》之为书，推天道以明人事者也。”
张居正对《周易》爱不释手，“座中置一帙常玩之”，并宣称“至圣人涉世妙用，全在此书”。
人生之道：自强不息
对天地、自然的观察与取法是八卦创设、《周易》成书的基础。它向人们展示了一幅气势恢宏的天道运行图：“刚柔相摩，八卦相荡，鼓之以雷霆，润之以风雨，日月运行，一寒一暑，乾道成男，坤道成女，乾知大始，坤作成物。”“日往则月来，月往则日来，日月相继而明生焉，寒往则暑来，暑往则寒来，寒暑相推而岁成焉！”（《易·系辞》）
《周易》强调，人应“与天地合其德”，“人道”应符合“天道”。由此生发出一句千古名言：“天行健，君子以自强不息”。“自强不息”作为《周易》所倡导的人生之道，主要包括两层意思：
第一层意思是“刚健”。“刚健”即刚强、雄健，它为《周易》所推重，频繁地出现在书中各处，如“刚健而文明”“刚健而不陷”“动而健，刚中而应”“健而巽，刚中而志行”“刚健笃实，辉光日新”等等。必须指出的是，《周易》所提倡的“刚健”，并不是指那种没有限度的刚强。根据其“极则反”的思想，刚强过头就容易折断，因而“刚健”应是适度的、恰到好处的，亦即它所强调的“刚中”“刚健中正”。
第二层意思是奋斗不已。《周易》认为，天地万物生生不息，甚至枯杨都可以“生梯”“生华”（《易·大过》）。《周易》以64卦象征万事万物，而64卦的排列顺序却有些令人费解：“既济”排在第63位，而“未济”则列在第64位，亦即最后一个卦位。其奥妙与深意乃在于揭示这样一个道理：自然与社会是一个不断发展变化、永无止境的开放系统，因此人也需要不断进取。
《周易》还认为，即便身处困境，人们仍须不懈努力。《困》卦卦象是上“兑”下“坎”，坎为水，兑为泽，水在泽下，即意味着泽中无水，因而泽中生物处于困险之境，故名该卦曰：“困”。《易·困·象》曰：“泽无水，困，君子以致命遂志。”这便是要求人们在困境中不能丧失信心，而应奋斗不息，甚至舍弃生命以求实现理想。这种“自强不息”的追求，不仅是指导人生的大智慧，也是中华民族的基本精神。
处事法则：明时、变通
人生在世，为人处事颇为不易，故而《周易》在处事方面提出了“明时”与“变通”这两条重要法则。“时”在《周易》中屡被叙及，例如，《乾·九三》曰：“与时偕行”，《乾·上九》曰：“与时偕极”，《丰·彖》曰：“与时消息”，其他还有“时发”“时变”“随时”“对时”“时义”“时用”等等。
《周易》认为，处事要“明时”，务必考虑到“时”的因素，“时止则止，时行则行，动静不失其时。”“明时”观念给我们以多重启迪：其一，做事要合时宜。要认清时势，识时而行，顺时而为，做无愧于时代之事。其二，做事要讲时效。要珍惜时间，讲求效率做有益且有效之事。其三，做事要重时机。时机，无论是对于国家、民族还是个人都是非常重要的，把握了时机就增加了胜算、靠近了成功。所谓“机不可失，时不再来”，只有善于把握时机的人才能成功。
“变通”是《周易》的重要思想，也是它强调的一种处事方法。这种变通思想基于其变化观。《周易》本身就是一部充满变化思想的书。首先，从书名来看，“夫《易》者，变化之总名，改换之殊称。”（孔颖达《周易正义》）程颐说：“《易》也，随时变易以从道也。”（《周易程氏传》）朱熹的解释更加明了：“《易》，书名也，其卦本伏羲所画，有变易之义，故谓之《易》。”（朱熹《周易本义》）其次，从《周易》的爻、卦及其组合来看，爻和卦是《周易》的主要元素，爻分阴、阳两种，分别以符号“- -”“—”来表示，以三根爻上下排列组合，生成乾、坤、震、巽、坎、离、艮、兑八经卦，分别象征天、地、雷、风、水、火、山、泽等事物。将八经卦中的相同或不同的两卦任意上下排列，共可得64别卦，这64别卦分别代表宇宙间的万事万物及其变化。“爻者，言乎变者也”，而卦既是爻组合变化的结果，也演绎着变化之意，其中，“变卦”是《周易》预测过程中的一种方法，同时也表明了卦的变化属性。
《周易》的变通思想建立于其变化观的基础上，又蕴含着新的内容。何谓“变通”？《易·系辞》说：“一阖一辟谓之变，往来不穷谓之通。”又说：“化而裁之谓之变，推而行之谓之通。”因此，变通即通过变化以达到通畅之意。“易穷则变，变则通，通则久。”《周易》不仅重视变通的功用，而且强调合乎时宜的变通：“变通者，趋时者也。”“广大配天地，变通配四时。”（《易·系辞》）出于这一思想，《周易》对著名的“汤武革命”给予了很高的评价，说：“天地革而四时成，汤武革命，顺乎天而应乎人，《革》之时，大矣哉。”（《易·革·彖》）在人生旅途中，当我们在事业、工作、生活上遇到原有方式经事实证明行不通时，就应该“毋必、毋固”（《论语·子罕》），适时地进行总结和变通，这是《周易》给予我们的一条重要启示。
警世之言：寓意隽永
《周易》于人生既有正面的激励之语，也有睿智的警世之言，兹举数例如下：
“亢龙有悔”。《乾》卦中，以龙来比喻君子，从初爻到上爻，描述了“龙”从潜伏到现于田、跃于渊、飞于天以至到“亢”的极高的过程，以此来比喻人的事业由小到大，地位从低到高的境况。值得注意的是，“龙”从潜伏到飞于天，其爻辞或为“无咎”，或为“利”等，而到了“上九”的位置时，却出现了“上九，亢龙有悔”的推断。悔即有过失、不幸的意思。为什么“亢龙有悔”呢？
《易·乾·文言》解释说：“子曰，贵而无位，高而无民，贤人在下位而无辅，是以动而有悔也。”又说：“亢之为言也，知进而不知退，知存而不知亡，知得而不知丧，其唯圣人乎。”因此“亢龙有悔”带给我们的训诫是：第一，人居高位时，易脱离群众，出现“高而无民”的情况，宜戒之；第二，高位，既是权力集中的中心，也常是矛盾集中的焦点，往往会“高处不胜寒”，宜慎之；第三，高位往往与成功、名气、鲜花相伴，容易产生骄傲自满情绪而成为“有悔”者，宜警之。
“履霜坚冰至”。履，践也，人在履霜之时，寒冬将临，坚冰将至。这句话表面说自然，实际论人生，寓意非常深刻，生动诠释了人事之吉凶皆由“渐”而来。对此，《易·文言·坤》予以进一步解释：“积善之家，必有余庆，积不善之家，必有余殃。臣弑其君，子弑其父，非一朝一夕之故，其所由来者渐矣”，强调“渐”和“积”这两个概念，并进而提出“知几”的观点：“其知几乎？几者，动之微，吉凶之先见者也。君子见几而作，不俟终日。”这便是警示我们“莫以善小而不为，莫以恶小而为之”，需要见微知著、防微杜渐。
“谦，亨，君子有终”。在这里，“谦”是指谦虚，“亨”是指亨通，“终”是好结果的意思。说明只要谦，就能亨通获得好的结果。
《周易》分别从天道、地道、神道、人道来说明“谦”的道理：“天道亏盈而益谦，地道变盈而流谦，鬼神害盈而福谦，人道恶盈而好谦。”（《易·谦·彖》）翻开历史长卷：商汤、周文王、唐太宗等名君谦卑谨慎、礼贤下士，或取得天下，或赢来王朝的长治久安；而商纣王、隋炀帝等人因骄横专断，暴虐臣民，致使强盛的王朝毁于一旦。
在漫漫人生路上，有多少人因谦虚谨慎、自强不息而终成大业；又有多少人因目空一切、骄傲自满而断送前程。这是《周易》给予我们的重要警示。
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【明玥一问一答 | 绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的诊治】
问：在临床中经常可以碰到绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的妇女，表现为淋漓出血，月经频发，月经稀发，或者大出血时，该怎么处理？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
诊断排卵障碍性异常子宫出血时，首先要排除妊娠和滋养细胞疾病，区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内，识别出血模式，按照PALM-COEIN系统进行鉴别诊断，排除其他病因后，可考虑为排卵障碍性AUB,其中无排卵性AUB缺乏月经周期、经期的规律，往往发生急性出血，需要立即治疗。
另外大家要明白，排卵障碍性异常子宫出血由于排卵障碍，会出现各种各样的月经异常，不光是大出血，如：淋漓出血、月经频发、月经稀发、停经、闭经等，在排除器质性病变后，均考虑为排卵障碍所致。
急性AUB-O治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期(长期管理)。当病人大出血或者淋漓出血数日,来到医院时,医生在暂时排除器质性病变,考虑为无排卵所致后,首要任务为止血同时要把血色素恢复到正常,这就是第一步止血;当患者血止了,血色素恢复至正常后, 由于很多疾病是去除不了病根的,所以这时要记住还有第二步调整月经周期,这是长期管理过程，两步缺一不可。
第一步止血：
排卵障碍性异常子宫出血第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。
其中排卵障碍性异常子宫出血性激素治疗有三种方法：①子宫内膜脱落法；②子宫内膜萎缩法；③复方短效口服避孕药。
1．性激素治疗 性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于急性AUB-O血红蛋白大于90g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制，使子宫内膜疏松水肿，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血没有肝首过效应，血药浓度比较稳定，而口服的孕激素有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。
对于出血淋漓不净、不愿意肌肉注射的患者可以口服：微粒化黄体酮200～300mg/天、地屈孕酮10～20mg/天、甲羟孕酮6～10mg/天，连用7～10天，停药数天后发生撤退性出血，约1周内血止。
给予肌注黄体酮注射液后，并不是不管了，此时需要在此期间观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7-8天内就干净了，如果使用黄体酮期间，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7-8天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄、均匀，则进入第二步调整月经周期。
对于血红蛋白比较低，一般情况比较差的绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的患者：可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的。如：炔诺酮、甲羟孕酮、左炔诺孕酮等。
（1）方法一：根据出血情况选择炔诺酮5mg Q12h或Q8h、甲羟孕酮10mg Q12h或Q8h、左炔诺孕酮0.75mg Q12h或Q8h，在出血完全停止后，维持原剂量治疗3天后仍无出血开始减量，减量1/3，3天仍无出血，再减1/3维持至血红蛋白恢复正常再停药（如果使用21天后，血红蛋白未恢复正常，需要继续使用）。
其中炔诺酮维持量为每天5mg、甲羟孕酮维持量为每天10mg、左炔诺孕酮维持量为每天0.75mg，如果在减量的过程中有不规则出血，需要返回到前面的剂量。比如在使用炔诺酮5mg Q12h时出血，我们需要返回到5mg Q8h，待血止后维持3天不出血，再减至5mg Q12h，然后按照减量原则继续使用炔诺酮一直用到血红蛋白升至正常后停药。
（2）方法二：炔诺酮5～10mg/天，甲羟孕酮10～30mg/天，连续使用10～21天，血止、贫血纠正后停药。
在《2018年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》中指出: 不推荐大剂量（2-3片/d）短效避孕药止血，因可能增加绝经过渡期患者的血栓发生风险;推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择;对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫。
2．刮宫术 2009年功血指南刮宫的指征是：年龄大于40岁，内膜厚度>12mm，异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫。2014年我国异常子宫出血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征，新的指南建议：没有明显器质性病变，先用性激素治疗。如果高度怀疑子宫内膜病变，才建议去做诊刮术。
3．辅助治疗 使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。
很多医生担心在使用性激素治疗时，会遗漏子宫内膜病变，其实排卵障碍性异常子宫出血在治疗时，有两大过滤网可以用来排除引起异常子宫出血的器质性病变。
第一个过滤网：首先通过各项简单检查后，暂时排除器质性病变，则可先使用性激素来止血。
第二个过滤网：如果患者存在子宫内膜病变，则在使用性激素治疗时，出血没有明显减少甚至增多或者仍然不规则出血，此时我们考虑子宫内膜病变风险大，需要进行诊刮术（推荐宫腔镜下进行）；如果患者无子宫内膜病变，则性激素治疗效果好。
我们通过这2大过滤网，就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性病变。
第二步：调整月经周期（长期管理）
止血后应调整月经周期，二步缺一不可。该病例是绝经过渡期出血，绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血原因主要是由于卵巢储备功能明显降低，排卵障碍，没有排卵，就缺乏了孕激素，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现出不规则出血或子宫内膜病变。缺什么，补什么，需要定期补充孕激素。
为了方便大家理解，以下是我总结的绝经过渡期无排卵异常子宫出血治疗时使用孕激素的种类：第一类是口服的孕激素：微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。第二类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗排卵障碍性异常子宫出血，保护子宫内膜。常见口服的孕激素有微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。
1使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：微粒化黄体酮200~300mg/d，甲羟孕酮5~10mg/d，地屈孕酮10~20mg/d。
2使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生率为3%~5%，使用10天发生率为2%，大于12天发生率为0。所以补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。
如何调整月经周期呢？可以每个月月经后半周期补充孕激素12-14天，或宫腔内放置曼月乐。连用3~6个月，停药后观察，因其病根在于卵巢储备功能降低，随着年龄越来越大，卵巢储备功能只会越来越差，不会越来越好，当卵泡耗竭，即进入绝经。这个病根我们是去除不了的，所以停药后如果月经仍然紊乱，再使用孕激素3~6个月，直到使用孕激素停药后14天仍不来月经（排除妊娠），或者出现了严重的更年期症状，此时说明患者缺乏生理剂量的雌激素了。如果患者有绝经激素治疗的适应证、排除禁忌证、病人有通过MHT改善生命质量的主观意愿时，可以进行绝经激素治疗。另外大于40岁的病人在第二步调整月经周期时长期使用避孕药有血栓的风险，所以不推荐使用。
我们最后做一个总结：绝经过渡期急性AUB-O 治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。在性激素治疗中常用有2种方法：子宫内膜脱落法、和子宫内膜萎缩法。
第一步止血：当血色素大于90g/L的AUB-O患者使用子宫内膜脱落法；当血色素比较低的AUB-O，可以使用子宫内膜萎缩法。
第二步调整月经周期：使用口服孕激素或者宫内放置曼月乐环。
另外如果患者肥胖、有高血压、胰岛素抵抗、糖尿病等代谢性疾病，这些疾病均可以放大雌激素对子宫内膜的增殖作用，所以需要在调整月经周期的同时，减肥、改善生活方式，纠正胰岛素抵抗，积极治疗代谢性疾病，减少子宫内膜病变的高危因素。
原文链接：https://t.cn/A6xy9MSl
问：在临床中经常可以碰到绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的妇女，表现为淋漓出血，月经频发，月经稀发，或者大出血时，该怎么处理？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
诊断排卵障碍性异常子宫出血时，首先要排除妊娠和滋养细胞疾病，区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内，识别出血模式，按照PALM-COEIN系统进行鉴别诊断，排除其他病因后，可考虑为排卵障碍性AUB,其中无排卵性AUB缺乏月经周期、经期的规律，往往发生急性出血，需要立即治疗。
另外大家要明白，排卵障碍性异常子宫出血由于排卵障碍，会出现各种各样的月经异常，不光是大出血，如：淋漓出血、月经频发、月经稀发、停经、闭经等，在排除器质性病变后，均考虑为排卵障碍所致。
急性AUB-O治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期(长期管理)。当病人大出血或者淋漓出血数日,来到医院时,医生在暂时排除器质性病变,考虑为无排卵所致后,首要任务为止血同时要把血色素恢复到正常,这就是第一步止血;当患者血止了,血色素恢复至正常后, 由于很多疾病是去除不了病根的,所以这时要记住还有第二步调整月经周期,这是长期管理过程，两步缺一不可。
第一步止血：
排卵障碍性异常子宫出血第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。
其中排卵障碍性异常子宫出血性激素治疗有三种方法：①子宫内膜脱落法；②子宫内膜萎缩法；③复方短效口服避孕药。
1．性激素治疗 性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于急性AUB-O血红蛋白大于90g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制，使子宫内膜疏松水肿，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血没有肝首过效应，血药浓度比较稳定，而口服的孕激素有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。
对于出血淋漓不净、不愿意肌肉注射的患者可以口服：微粒化黄体酮200～300mg/天、地屈孕酮10～20mg/天、甲羟孕酮6～10mg/天，连用7～10天，停药数天后发生撤退性出血，约1周内血止。
给予肌注黄体酮注射液后，并不是不管了，此时需要在此期间观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7-8天内就干净了，如果使用黄体酮期间，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7-8天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄、均匀，则进入第二步调整月经周期。
对于血红蛋白比较低，一般情况比较差的绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的患者：可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的。如：炔诺酮、甲羟孕酮、左炔诺孕酮等。
（1）方法一：根据出血情况选择炔诺酮5mg Q12h或Q8h、甲羟孕酮10mg Q12h或Q8h、左炔诺孕酮0.75mg Q12h或Q8h，在出血完全停止后，维持原剂量治疗3天后仍无出血开始减量，减量1/3，3天仍无出血，再减1/3维持至血红蛋白恢复正常再停药（如果使用21天后，血红蛋白未恢复正常，需要继续使用）。
其中炔诺酮维持量为每天5mg、甲羟孕酮维持量为每天10mg、左炔诺孕酮维持量为每天0.75mg，如果在减量的过程中有不规则出血，需要返回到前面的剂量。比如在使用炔诺酮5mg Q12h时出血，我们需要返回到5mg Q8h，待血止后维持3天不出血，再减至5mg Q12h，然后按照减量原则继续使用炔诺酮一直用到血红蛋白升至正常后停药。
（2）方法二：炔诺酮5～10mg/天，甲羟孕酮10～30mg/天，连续使用10～21天，血止、贫血纠正后停药。
在《2018年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》中指出: 不推荐大剂量（2-3片/d）短效避孕药止血，因可能增加绝经过渡期患者的血栓发生风险;推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择;对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫。
2．刮宫术 2009年功血指南刮宫的指征是：年龄大于40岁，内膜厚度>12mm，异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫。2014年我国异常子宫出血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征，新的指南建议：没有明显器质性病变，先用性激素治疗。如果高度怀疑子宫内膜病变，才建议去做诊刮术。
3．辅助治疗 使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。
很多医生担心在使用性激素治疗时，会遗漏子宫内膜病变，其实排卵障碍性异常子宫出血在治疗时，有两大过滤网可以用来排除引起异常子宫出血的器质性病变。
第一个过滤网：首先通过各项简单检查后，暂时排除器质性病变，则可先使用性激素来止血。
第二个过滤网：如果患者存在子宫内膜病变，则在使用性激素治疗时，出血没有明显减少甚至增多或者仍然不规则出血，此时我们考虑子宫内膜病变风险大，需要进行诊刮术（推荐宫腔镜下进行）；如果患者无子宫内膜病变，则性激素治疗效果好。
我们通过这2大过滤网，就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性病变。
第二步：调整月经周期（长期管理）
止血后应调整月经周期，二步缺一不可。该病例是绝经过渡期出血，绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血原因主要是由于卵巢储备功能明显降低，排卵障碍，没有排卵，就缺乏了孕激素，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现出不规则出血或子宫内膜病变。缺什么，补什么，需要定期补充孕激素。
为了方便大家理解，以下是我总结的绝经过渡期无排卵异常子宫出血治疗时使用孕激素的种类：第一类是口服的孕激素：微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。第二类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗排卵障碍性异常子宫出血，保护子宫内膜。常见口服的孕激素有微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。
1使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：微粒化黄体酮200~300mg/d，甲羟孕酮5~10mg/d，地屈孕酮10~20mg/d。
2使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生率为3%~5%，使用10天发生率为2%，大于12天发生率为0。所以补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。
如何调整月经周期呢？可以每个月月经后半周期补充孕激素12-14天，或宫腔内放置曼月乐。连用3~6个月，停药后观察，因其病根在于卵巢储备功能降低，随着年龄越来越大，卵巢储备功能只会越来越差，不会越来越好，当卵泡耗竭，即进入绝经。这个病根我们是去除不了的，所以停药后如果月经仍然紊乱，再使用孕激素3~6个月，直到使用孕激素停药后14天仍不来月经（排除妊娠），或者出现了严重的更年期症状，此时说明患者缺乏生理剂量的雌激素了。如果患者有绝经激素治疗的适应证、排除禁忌证、病人有通过MHT改善生命质量的主观意愿时，可以进行绝经激素治疗。另外大于40岁的病人在第二步调整月经周期时长期使用避孕药有血栓的风险，所以不推荐使用。
我们最后做一个总结：绝经过渡期急性AUB-O 治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。在性激素治疗中常用有2种方法：子宫内膜脱落法、和子宫内膜萎缩法。
第一步止血：当血色素大于90g/L的AUB-O患者使用子宫内膜脱落法；当血色素比较低的AUB-O，可以使用子宫内膜萎缩法。
第二步调整月经周期：使用口服孕激素或者宫内放置曼月乐环。
另外如果患者肥胖、有高血压、胰岛素抵抗、糖尿病等代谢性疾病，这些疾病均可以放大雌激素对子宫内膜的增殖作用，所以需要在调整月经周期的同时，减肥、改善生活方式，纠正胰岛素抵抗，积极治疗代谢性疾病，减少子宫内膜病变的高危因素。
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读张爱玲常常让我倪瓒想起倪瓒的画：出声便俗。人们常对艺术家有一种想象，不切实际的想象，其实这种偏差不会大过于人与人不同，是生活造成了这种不同。艺术终究是活出来的，天赋另说，张爱玲的天才我是在年纪渐长之时才慢慢体会到，年轻的时候很容易忽略掉很多重要的事情，总是到了一个时间段，会有像张爱玲这样的前辈在你耳边说：told you！https://t.cn/A6MEZXIP#第一炉香#
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