【#医疗圈最新看点#】10天内国家医保局3大动作,每一家医疗机构都要注意

12月以来,国家医保局接连出台大动作。1日,国家医保局发布了《医疗保障基金飞行检查管理办法(征求意见稿)》(下称《意见稿》),规范了医保基金飞行检查行为;8日通报打击欺诈骗保专项整治行动有关情况,并提出将医保骗保问题专项整治工作再延长一年;9日提出了将调整医保目录药品支付范围。这一系列行为,将整体影响各医疗机构明年的工作开展。

[话筒] 医保飞检制度化、规范化

飞行检查,简称飞检,是跟踪检查的一种形式,指事先不通知被检查部门实施的现场检查。飞检可以避免某些形式主义的东西,发现被检查对象的实际情况,可以及时依法予以查处。

2018年3月国家医保局设立后,为了有效解决医保基金不规范使用问题,国家医保局按照中央部署,加大了打击骗保的力度,飞行检查与日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查一起被作为多形式相结合的医保基金检查制度予以建立和完善。

此后,国家医保局先后组织了多组次医保飞检。据媒体报道,2019年国家医保局进行飞查39组次,历时33天,共查实欺诈骗保金额2.6亿元。可见医保飞检威力巨大。

但在飞检过程中,也存在一些问题。一是飞检次数过多过滥,二是飞检人员专业性欠缺,三是存在“找茬”之嫌疑。因此,常常出现“只要飞检,必出问题”的情况,这也让医疗机构“无所适从”。因此,医保飞检出台规范呼声很大。

(见图1-图片来源:国家医保局官网)

因此,这次《意见稿》对飞检做出了一些限制和规定。主要有以下几点:

一是谁能实施飞检?《意见稿》提出,只有国家和省级医疗保障行政部门可以组织实施飞检。其中,国家医疗保障行政部门负责组织实施全国范围内的飞行检查。省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。省级医疗保障行政部门开展的联合、交叉飞行检查前,应事先向国家医疗保障行政部门备案。

二是强调飞检的专业性。《意见稿》不仅提出,配置飞行检查必要的检查设备、执法取证装备,提高飞行检查效率,而且还建议,医疗保障行政部门可以邀请卫生健康、中医药、财政等相关部门联合开展飞行检查,也可以聘请符合条件的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展飞行检查。

三是设定飞检的启动“条件”。《意见稿》指出,有下列情形之一的,医疗保障行政部门可以启动实施飞行检查:(一)年度工作计划安排的;(二)举报投诉线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的;(三)医疗保障智能监控提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的;(四)新闻媒体曝光,造成重大社会影响的;(五)其他需要开展飞行检查的情形。同时对年度工作计划安排的飞行检查和遇到“突发”情况必须实施飞检进行了明确。《意见稿》指出,年度工作计划安排的飞行检查,采取“双随机、一公开”的方式组织开展;因举报投诉、智能监控、新闻媒体曝光等涉及的可能造成重大基金安全风险或造成重大社会影响的,以及保密需要等,可直接开展检查工作。

四是给飞检实施定下规矩。《意见稿》规定,飞行检查组到达检查现场后,应当向被检查对象出示相关工作证件并送达检查通知书,告知其享有的权利和应尽的义务。被检查对象应当按照飞行检查组要求,明确现场负责人,配合现场检查工作,及时提供真实、有效、完整的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料,如实回答飞行检查组的询问。现场检查应当制作现场笔录,由当事人或者有关人员以逐页签字或盖章等方式确认。对有关人员进行询问的,检查人员应当制作询问笔录,并经询问对象逐页签字或者按指纹确认。现场检查认为被检查对象涉嫌违反医疗保障相关法律、法规、规章的,应当严格按照医疗保障行政处罚程序有关规定进行调查取证。现场检查作出检查结论前,飞行检查组应当向被检查对象反馈检查的有关情况。被检查对象有异议的,可作出解释说明,补充相关材料。飞行检查组应当如实记录、认真审核、充分研判。飞行检查组对被检查对象不配合检查、未如实提供相关资料和信息的,应当如实记录,并及时移交被检省(市)医疗保障行政部门依法依规进行处置。飞行检查组应当在飞行检查结束时形成书面飞行检查报告,报组织飞行检查的医疗保障行政部门备案。

五是对飞检发现问题分类处理。《意见稿》提出,被检省(市)医疗保障行政部门应依法依规对反馈的涉嫌违法违规情形按照权限和程序进行处理:(一)对违反医保服务协议的,交由医保经办机构按照协议约定进行处理;(二)对违反医疗保障相关法律、法规、规章的,依法作出行政处罚;(三)对发现中共党员、监察对象,或者定点医药机构、医保行政部门、医保经办机构等单位负责同志的相关涉嫌违纪或者职务违法、犯罪的问题线索,移送纪检监察机关;(四)对涉嫌违反相关法律、法规、规章,应由其他部门处理的,移送相应部门处理;(五)其他需要进行处理的情形,按相应规定处理。

《意见稿》同时要求对飞行检查结果处理情况进行督导,对后续查处和整改不力的,可适时组织力量开展飞行检查“回头看”。

[话筒] 医保骗保问题专项整治工作将再延长一年

国家医保局12月8日以媒体通气会形式通报打击欺诈骗保专项整治行动有关情况。通气会提出,2018年至2021年10月共检查定点医药机构约234万家次,处理约100万家次,累计追回医保基金约506亿元。

当天,国家医保局官网也公布了《国家医保局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》。

(见图2-图片来源:国家医保局官网)

相关负责人表示,今年打击欺诈骗保专项整治行动开展以来,截至10月底,全国医保部门共查处涉及“三假”案件3970起,暂停医保服务协议142家、解除医保服务协议61家、暂停参保人医疗费用联网结算196人、移交公安司法机关536家(人)、移交纪检监察机关76家(人),共计追回医保相关资金1.4亿元。

国家医保局与公安部建立调度通报机制和案件挂牌督办制度,加强对诈骗医保基金违法犯罪行为的惩治力度,目前已挂牌督办诈骗医保基金大案要案22起。

在国家医保局官网开辟曝光专栏,督促引导各地建立健全案例曝光机制,强化打击欺诈骗保警示宣传工作。截至10月底,国家医保局曝光违法违规案例5期49起案件,涉及违规资金1.08亿元;地方各级医保部门共曝光违法违规案例1.8万起,共兑现举报奖励金约87.4万元。

国家医保局与公安部加强大数据手段在医保基金监管中的应用,目前已选择6个城市开展试点工作,探索构建“发现在早、打击在小”的基金监管机制。各地也进行了很好的探索,重庆市医保局与公安局合作,行刑有效衔接,通过大数据侦查手段成功破获两家公司诈骗医保基金的大案;湖南省长沙市医保局与公安部门联合成立医保反欺诈专班,发挥信息化监管优势,成功锁定一批案件违法违规事实和相应证据,实现了医保基金监管的“精准打击”。

为进一步深化基本医保骗保问题专项整治工作,专项整治行动结束时间由2021年12月底延长至2022年12月底,进一步聚焦医保监管重点领域,不断提升专项整治行动的广度和深度。

[话筒] 逐步将医保目录药品支付范围恢复至说明书范围

据国家医保局最新消息,2021年医保目录调整中谈判成功的94个药品,其支付范围全部与说明书一致。同时决定对目录内原有支付限定的其他药品,开展医保支付标准试点。

国家医保局有关负责人介绍,在试点过程中,根据企业自愿申请,将纳入试点范围的药品支付范围同步恢复至药品说明书范围。试点期间,国家医保局拟将所有试点药品全部纳入重点监测范围,强化监管,确保药品使用的合理性,维护患者利益和基金安全。

部分化药和中成药,如注射用甘氨双唑钠、艾瑞昔布片、盐酸阿比多尔片、丹红注射液等30种药品被纳入试点范围,按照规则重新确定医保支付标准,并将支付范围恢复至药品说明书范围。

据介绍,限定医保药品支付范围自2004年开始施行,其在特定历史条件下对维护基金安全、防止药品滥用等发挥了一定作用。但随着药品使用监督管理能力和水平显著提高,在说明书之外再对药品支付范围进行限定的必要性已大幅降低。同时,越来越多的医务人员和患者反映,医保药品支付范围限定逐渐成为影响临床合理用药、甚至引发医患纠纷的重要因素。

从维护患者用药公平、改善医患关系、便于临床合理施治的角度,国家医保局认为有必要将目录内药品支付范围逐步恢复至药监部门批准的药品说明书的范围,将用药选择权、决策权真正还给临床医生。

下一步,国家医保局将根据试点进展情况,在确保基金安全和患者用药公平的前提下,按照减少增量、消化存量的原则,逐步将目录内更多药品的支付范围恢复至药品说明书范围。

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“没有这么多”,一名腾讯手游部员工告诉时代周报记者,该员工未透露具体金额。另一位接近游戏部的员工称,“反正双位数分量的月薪,外加公司股票和部门额外奖金”。早在半个月前,众多互联网大厂被曝裁员,有员工在拿到年终奖前就已经被裁;也有的在寒冬之下,自愿放弃十万年终奖也要跳槽调岗,寻得一份安稳。详情戳>>>https://t.cn/A6xTvFVQ

【人民日报发文追记蔡晓东:每次执行任务 他总是冲在前面】

12月9日,人民日报11版刊发报道《每次执行任务,他总是冲在前面——追记云南西双版纳边境管理支队执法调查队副队长蔡晓东》,追记#缉毒英雄#蔡晓东。报道全文如下:

因掩护战友而中枪后,身负重伤的蔡晓东仍追了十几米。12月4日,因缉毒成绩突出、曾荣立一二三等功的云南省出入境边防检查总站西双版纳边境管理支队执法调查队副队长蔡晓东,经抢救无效牺牲,用生命将毒品拦在了国境线外,年仅38岁。

12月8日上午,遗体送别仪式在西双版纳傣族自治州景洪市泼水广场举行。社会各界群众自发涌向广场,向英雄告别。这一次,蔡晓东公开的照片没打马赛克。

战友赶来救援,他却咬着牙说,“我能行,你们快去抓人!”

12月4日夜,西双版纳热带雨林多了些寒意。殡仪馆内,肖娟(化名)趴在灵柩上,拼命想和她的另一半靠得更近些。当天下午,蔡晓东在边境一线抓捕毒贩过程中,与持枪毒贩殊死搏斗,不幸牺牲。

“有毒贩从境外组织大量毒品入境,藏匿在边境一线。”11月26日,西双版纳边境管理支队执法调查队获取到贩毒人员线索,立即成立专案组开展侦查。

12月4日,蔡晓东和专案组锁定了毒贩交易地点,立即赶赴边境小路设伏抓捕。13时52分,3名犯罪嫌疑人携带绿色背包从边境一线进入设伏区域。

“行动!”专案组果断出击,蔡晓东一如既往冲在最前。“警察!别动!”蔡晓东喊道。贩毒团伙见状立刻丢弃装有31.8公斤鸦片的绿色背包,向境外方向逃窜。

突然,枪声响起,蔡晓东一边高声提醒,一边护住紧随其后的战友。“砰砰砰……”密集的枪声响彻山谷,蔡晓东没被防弹衣护住的肩、腿等部位中弹。

蔡晓东忍痛还击,却因伤势过重,在追出十多米后摔倒在地。战友赶来救援,他却咬着牙说,“我能行,你们快去抓人!”

120救护车呼啸而来,医护人员展开全力抢救,但没有把蔡晓东从死亡线上拉回来。

激烈枪战、乔装打扮……影视剧里的镜头,恰是他的真实工作

“出了几百次任务,他永远冲在最前面。”西双版纳边境管理支队边境管理处副处长查中永评价蔡晓东是“缉毒战场上的拼命三郎”。

“队长常常跟我们说,他爸爸是老缉毒警,不能给老人家丢脸,他得超越他。”回忆起自己的师傅,蔡晓东的徒弟王云泣不成声。

激烈枪战、乔装打扮……重新翻看蔡晓东办案视频,影视剧里的镜头,恰是蔡晓东的真实工作。

2017年7月,蔡晓东在工作中获悉:有人正与境外毒贩联系进行毒品交易,涉案金额高达1000万元。蔡晓东迅速上报线索,支队迅速成立专案组展开摸排侦查。

侦查发现,之前掌握的这个境外贩毒团伙突然有一段时间未向境内贩毒,很有可能在大批囤货,伺机走私入境。蔡晓东带领侦查员跟踪调查,发现有人一次性买了15辆摩托车。“他们进入林子的时候,摩托车后座的人背着黑色背包,出来后背包就不见了。”

9月29日傍晚,蔡晓东和侦查员锁定嫌疑人员信息和贩运目标车辆。

凌晨,边境某路段。目标车辆缓缓出现,在进入查缉现场时突然加大油门强行冲卡,堵截组和抓捕组双管齐下将目标车辆逼停,车辆还未停稳之际,蔡晓东便大步跃出车外,持枪上前大喊道:“警察!别动!”

嫌疑车辆试图加速后退逃窜,蔡晓东砸碎车窗伸手拉开车门,用枪顶住嫌疑人。清点毒品时,蔡晓东才发现右臂被车窗玻璃划出了深深的口子,鲜血直流。

经过前后3个多月的奋战,他们成功抓获犯罪嫌疑人2名,缴获冰毒169.7公斤。蔡晓东因此荣获一等功。

13年边境缉毒生涯,蔡晓东先后参加专项缉毒行动358次,侦办毒品案件247起,缴获各类毒品1609.56公斤。

“你没有完成的心愿和任务,儿女为你完成”

“他常跟我们说,最危险的就是抓捕和追击的时候。可每次执行任务,他总是冲在前面。”侦查员左康说完,眼角湿润了。

蔡晓东的父亲蔡强曾是一名奋战在刑侦、缉毒战线的老警察。小时候,蔡晓东也曾不理解,是什么样的工作在爸爸心里比家还重要。从警15年,与父亲相同的出生入死、相同的早出晚归,让蔡晓东理解了父亲的辛苦、职责和坚守的意义。

从事缉毒工作13年,蔡晓东加班熬夜是家常便饭,孩子经常几天见不到他。曾经有人问:“你爸爸是干什么的?”年幼的儿子脱口而出:“加班的!”

蔡晓东并非不顾家,只是常年跟毒贩斗智斗勇,他的时间往往不是自己的。执行这次任务前,蔡晓东曾请了半天假,带着妻儿去水底世界玩。刚到景区没多久电话就响了,他愧疚地对妻子说:“媳妇,你带孩子玩吧,我有任务不能陪你们了。”

12月4日,在蔡晓东执行任务那天,肖娟1时16分在微信朋友圈发了3张丈夫前几天请假带儿子游玩时的照片,并留言“珍惜那个很忙却为你有空的人,爱惜那个很穷却为你倾尽所有的人”。只是没想到,她珍惜的那个人,从此再也不会回来。

12月6日5时30分,一夜没有合眼的肖娟,在朋友圈又发了一组有全家福的照片。留言写道:“你每次任务回来都跟我说,媳妇我太累了,我想好好休息!安息吧!东哥请放心,家里有我……爸妈有我,我一直在……你没有完成的心愿和任务,儿女为你完成!”

由于毗邻境外毒源“金三角”,特殊的地理位置让云南成为中国边境禁毒斗争的最前沿。自云南出入境边防检查总站建队以来,已经有180名同志为了禁毒事业,长眠在边境旁。网友留言:“感谢英雄负重前行,守护我们生活安宁。英雄,一路走好!”

来源: 人民日报


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