☁️小故事◎大智慧☀️
过去有一个村子遭遇了百年一遇的大旱灾，颗粒无收。整个村庄里的人沉浸在一片悲伤当中，有位智者他在村里很有威望，他带领大家克服困难，相互帮助，渡过难关。几年之后，灾后的阴影居然还在每一个村民的心里不能散去，每个人看见都是对头叹气，每一个都是很难受。
这一天，这个智者把大家召集到村庄前面的一块空地上，跟大家聚在一起，告诉大家：我今天要跟你们讲三个小故事，都是笑话，大家听一下。结果他讲完了第一个，所有的村民笑得前仰后合，笑完之后，他说我讲第二个。他把第一个故 事又讲了一遍，只有几个人笑了。等到他说我说第三个，又是这个故事，没人笑了。
这个时候，这个智者说：老乡们，你们对待相同的笑话，最多只能笑三次，为什么你们对待同样的悲伤，却反复的哭泣，几年都不能忘记呢？要忘掉过去，我们才能看到我们拥有的未来啊。
要忘掉过去，才能看到我们拥有的未来！
过去有一个村子遭遇了百年一遇的大旱灾，颗粒无收。整个村庄里的人沉浸在一片悲伤当中，有位智者他在村里很有威望，他带领大家克服困难，相互帮助，渡过难关。几年之后，灾后的阴影居然还在每一个村民的心里不能散去，每个人看见都是对头叹气，每一个都是很难受。
这一天，这个智者把大家召集到村庄前面的一块空地上，跟大家聚在一起，告诉大家：我今天要跟你们讲三个小故事，都是笑话，大家听一下。结果他讲完了第一个，所有的村民笑得前仰后合，笑完之后，他说我讲第二个。他把第一个故 事又讲了一遍，只有几个人笑了。等到他说我说第三个，又是这个故事，没人笑了。
这个时候，这个智者说：老乡们，你们对待相同的笑话，最多只能笑三次，为什么你们对待同样的悲伤，却反复的哭泣，几年都不能忘记呢？要忘掉过去，我们才能看到我们拥有的未来啊。
要忘掉过去，才能看到我们拥有的未来！
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木石情02
百里虽说成婚之后就不再怎么着家，但隔三差五还是会回到府看看，给阿爷和兄长请安，可自从那日在时樱院里遭遇了奇怪的幻象后，百里便接连七八日未曾回过府上，百里阿爷忙着工部之事，无暇顾及百里，倒是百里家的大郎觉得有所不妥，特意跑了趟，把百里从外头捉了回来。
“你如今已是成家立业的男子，再过不久也是要当阿爷的人，行事为何还如此乖张？”大郎好不容易将百里拖回府上，却见他站在时樱院门外踱步，无论如何也不肯踏进去。
大郎急的不知道该说什么好，又觉得百里此人虽说乖张，却也犯不上如此，便又低声问道，“日前我问你时樱腹中骨肉是否是百里家的，你先是差人来说不是，连休书都准备好了，结果过了半日又改口说是，可哪有像你这样不愿见自家夫人的？你实话告诉我，时樱他腹中的骨肉，是否真的……”
“兄长，”百里心生不悦，打断大郎的问话，直言道，“子嗣之事事关重大，还请兄长切莫再妄自揣测，以免……”谈到时樱，百里顿了顿，脑海里又闪过那日出现的幻象，耳根子红了一片，面上却故作镇定地接着说，“以免坏了我家时樱的名声。”
“那是兄长的错，”大郎听百里这么说，反而松了口气，“既然如此，你就别成天在外面跟内/卫和不/凉/使的人厮混，多着着家，现在外面乱的很，我总预感要有大事发生。”
“何事？”百里少有在兄长脸上见过这种忧心忡忡的神色。
“何事也与你无关，你啊，看顾好你家时樱便好。”大郎笑了笑，拍拍百里的肩头，嘀咕了一句“都是要当阿爷的人了”不等百里追问，摆摆手，转身离去。
百里心里挂念着兄长的话，联想起前段时日被害的告/密/者父女，以及最近接连发生的凶sha案，他越发觉得兄长像是知道些什么。百里想的太过入迷，连何时走进时樱院里都没发现，待他反应过来，下意识地抬头去看树上，没瞧见那袭风姿绰约的白衣，心下竟是松了口气。
“怎么，在找我？”
时樱的声音突然在耳边响起，百里吓了一跳，转身面对时樱后退几步，隔着不远不近的距离，瞧着面前温柔含笑的人儿，百里心跳像是突然停滞那般沉了一瞬，他快速撇开眼睛，抿着薄唇不肯开口。
看样子是在和时樱闹别扭。
时樱自是知道现在的百里不同于往日，也无心与他计较，只觉得这样耍小孩脾气的百里也甚是有趣，便凑近笑着逗他，“都是要当阿爷的人了，还耍什么小性子呢？”
“你！”
惊觉自己和兄长的对话被偷听，百里满脸通红，又羞又气，他愤愤地瞪了时樱一眼，转身不想理会，却不想时樱才不会就这样放过他，又走到百里面前晃，拿着百里说过的话臊他，“以免坏了我家时樱的名声？呵呵，我倒不知，原在二/郎心里还是有我的。”
“你……我……”百里气得慌乱，连话都说不利索，平日里和阿爷顶嘴倒是巧舌如簧，偏偏一遇上时樱就嘴笨的很。
见人昂首笑得如沐春风，像只会摇尾巴的小狐狸，百里好半晌才说出个所以然来，“我那是顾及百里家面子，你腹中骨肉是谁的我不在意，但我劝你最好安分守己，不要再闹出事情来，待你平安生下孩子，我自会给你一笔金银，为你寻一个好去处。”
“你还是不肯相信这个孩子是你的？”时樱面善温和，就连要生气了也是软软糯糯，像个任人揉捏的面团子，得亏他身上还有股自成一派的清高之姿，才让人觉得他是温文儒雅的体面人，而非是好任人欺负的。
“我为何要相信这个孩子是我的？”百里反问时樱，他面色不虞，斜着眸子瞟过时樱微微隆起的腹部，不过七八日不见，倒是比之前看着大点，可瞧时樱搭在腹前的手腕，又还是如此的纤细小巧，百里心中微微动容，却只一瞬，那份动容又仿佛被什么冰冷的事物快速取缔，让百里的木石之心恢复如常，冷漠地移开目光。
“可是……可是……”时樱垂下眼眸看着自己上次对百里施法的手，指尖泛着淡淡的粉，一点点的金光闪耀聚集在指尖上方，是只有时樱才看得见的灵力。
不懂是哪儿有了差错，时樱抬手想要对百里再次施法，却被百里扭头躲开。
百里看他的目光沉沉，冷意从眸低席卷而出，“我不懂你是用了什么法子才让我出现那些幻象，但如若你再用歪门邪道蛊惑于我，我就上报圣/人，将你治罪！”
当朝圣/人最忌/巫/xie/之/术，百里讲出此话，已然认定时樱给他看的那些过往只是虚构的幻象，虽不知是用了什么法子，但百里天资聪颖，自不会在这一处他不懂的领域中钻牛角尖，他只看重结果，时樱肚子里的孩子不是他的，就不是他的，任由时樱给他看再多的幻象也无法改变这一事实。
时樱没想到有木石之心的百里竟如此难缠，原来不是时樱的法力出了问题，而是百里压根就不相信他。神/mo/道/论，信者方得，不信之人，就算时樱在百里面前飞天遁地，他也只觉得是时樱对他用了什么蛊惑人心的mi/yao、wu/shu罢了。
时樱犯了难，他总不至于真的在百里面前施展法术证明自己。这事儿时樱之前做过，刚从玉/摇山上下来，时樱为了找到百里费了一番功夫，把落叶幻化成蝶，跟着寻路蝶找了一路才瞧见正被歹人追sha的百里。
眼看着利刃即将刺破百里的咽喉，时樱想也不想就拔剑而出，从天而降，几招便将蒙面的黑衣人降服，带着百里腾空而起，用法术脱离困境。
去到安全之地后，时樱本以为只要他坦诚相告，就能让重活一世的百里慢慢记起他们的往昔，可谁料再次相见，被木石之心侵扰的百里已然没了往日的豁达，他见时樱有法术，吓得面色如土，双拳攥紧，浑身上下抖得像筛子，任凭时樱怎么和他说话都不应，时樱只好抹了他的记忆，把人送回百里府。
百里再聪慧，也无法在瞬息间接受超出他认知范围的时樱，二人最初相遇之时，百里也是遭人追杀被时樱救下，却能因为对时樱的喜爱而压抑心中恐惧，如今百里已是木石之心，无情无爱，既没有对时樱的爱做压抑，又怎会不怕时樱呢。
仙是仙，人是人，这便是为何上仙一直劝阻时樱放下过往，断了和百里念想的缘故。古往今来，还没有哪个木石之心能够再次动情，时樱这番纠缠，不过苟延残喘，自我折磨罢了。
“既然不信我，为何还要跟兄长说那番话？”时樱咬着下唇，忍住眼泪，看向百里的目光柔情却又委屈。
百里侧身躲开时樱的注视，只说，“是为了百里家。”
“为了百里家你就应该休了我。”
“我是想休了你，可你愿意吗？”
“我不愿。”
“那便是了。”百里望着院子里的落花冷笑，“所以你记住，如今你还能站在我百里府，不是我不休，而是你死缠烂打。”
“你我并无情意，况且你又怀有身孕，你实在不该……”百里的话没说完，听闻房门重重关上的声响，他转身，这才发现方才还站在他身后的时樱不知何时已经离开。
百里望着紧闭的房门，胸口闷着一股上不去又下不来的莫名情绪，没了时樱的阻挠，他此刻应该赶紧转身离去才对，可脚步却沉重的挪不动步，半晌才生着闷气朝卧房走去。
百里刚要抬手敲门，时樱便把门给打开，只露出他一个身子的门缝大小，看着百里问，“干嘛？”
“你下次……不可这样。”百里总是不能多看时樱的，看久了心会慌，脑子也乱，他喜欢先看时樱一眼，讲话的时候再移开目光。
“不可怎样？”
时樱以为百里是来道歉的，却不想他盯着时樱微微隆起的腹部，有点委屈地说，“犯错的是你，你不可这样对我摔门。”
木石情02
百里虽说成婚之后就不再怎么着家，但隔三差五还是会回到府看看，给阿爷和兄长请安，可自从那日在时樱院里遭遇了奇怪的幻象后，百里便接连七八日未曾回过府上，百里阿爷忙着工部之事，无暇顾及百里，倒是百里家的大郎觉得有所不妥，特意跑了趟，把百里从外头捉了回来。
“你如今已是成家立业的男子，再过不久也是要当阿爷的人，行事为何还如此乖张？”大郎好不容易将百里拖回府上，却见他站在时樱院门外踱步，无论如何也不肯踏进去。
大郎急的不知道该说什么好，又觉得百里此人虽说乖张，却也犯不上如此，便又低声问道，“日前我问你时樱腹中骨肉是否是百里家的，你先是差人来说不是，连休书都准备好了，结果过了半日又改口说是，可哪有像你这样不愿见自家夫人的？你实话告诉我，时樱他腹中的骨肉，是否真的……”
“兄长，”百里心生不悦，打断大郎的问话，直言道，“子嗣之事事关重大，还请兄长切莫再妄自揣测，以免……”谈到时樱，百里顿了顿，脑海里又闪过那日出现的幻象，耳根子红了一片，面上却故作镇定地接着说，“以免坏了我家时樱的名声。”
“那是兄长的错，”大郎听百里这么说，反而松了口气，“既然如此，你就别成天在外面跟内/卫和不/凉/使的人厮混，多着着家，现在外面乱的很，我总预感要有大事发生。”
“何事？”百里少有在兄长脸上见过这种忧心忡忡的神色。
“何事也与你无关，你啊，看顾好你家时樱便好。”大郎笑了笑，拍拍百里的肩头，嘀咕了一句“都是要当阿爷的人了”不等百里追问，摆摆手，转身离去。
百里心里挂念着兄长的话，联想起前段时日被害的告/密/者父女，以及最近接连发生的凶sha案，他越发觉得兄长像是知道些什么。百里想的太过入迷，连何时走进时樱院里都没发现，待他反应过来，下意识地抬头去看树上，没瞧见那袭风姿绰约的白衣，心下竟是松了口气。
“怎么，在找我？”
时樱的声音突然在耳边响起，百里吓了一跳，转身面对时樱后退几步，隔着不远不近的距离，瞧着面前温柔含笑的人儿，百里心跳像是突然停滞那般沉了一瞬，他快速撇开眼睛，抿着薄唇不肯开口。
看样子是在和时樱闹别扭。
时樱自是知道现在的百里不同于往日，也无心与他计较，只觉得这样耍小孩脾气的百里也甚是有趣，便凑近笑着逗他，“都是要当阿爷的人了，还耍什么小性子呢？”
“你！”
惊觉自己和兄长的对话被偷听，百里满脸通红，又羞又气，他愤愤地瞪了时樱一眼，转身不想理会，却不想时樱才不会就这样放过他，又走到百里面前晃，拿着百里说过的话臊他，“以免坏了我家时樱的名声？呵呵，我倒不知，原在二/郎心里还是有我的。”
“你……我……”百里气得慌乱，连话都说不利索，平日里和阿爷顶嘴倒是巧舌如簧，偏偏一遇上时樱就嘴笨的很。
见人昂首笑得如沐春风，像只会摇尾巴的小狐狸，百里好半晌才说出个所以然来，“我那是顾及百里家面子，你腹中骨肉是谁的我不在意，但我劝你最好安分守己，不要再闹出事情来，待你平安生下孩子，我自会给你一笔金银，为你寻一个好去处。”
“你还是不肯相信这个孩子是你的？”时樱面善温和，就连要生气了也是软软糯糯，像个任人揉捏的面团子，得亏他身上还有股自成一派的清高之姿，才让人觉得他是温文儒雅的体面人，而非是好任人欺负的。
“我为何要相信这个孩子是我的？”百里反问时樱，他面色不虞，斜着眸子瞟过时樱微微隆起的腹部，不过七八日不见，倒是比之前看着大点，可瞧时樱搭在腹前的手腕，又还是如此的纤细小巧，百里心中微微动容，却只一瞬，那份动容又仿佛被什么冰冷的事物快速取缔，让百里的木石之心恢复如常，冷漠地移开目光。
“可是……可是……”时樱垂下眼眸看着自己上次对百里施法的手，指尖泛着淡淡的粉，一点点的金光闪耀聚集在指尖上方，是只有时樱才看得见的灵力。
不懂是哪儿有了差错，时樱抬手想要对百里再次施法，却被百里扭头躲开。
百里看他的目光沉沉，冷意从眸低席卷而出，“我不懂你是用了什么法子才让我出现那些幻象，但如若你再用歪门邪道蛊惑于我，我就上报圣/人，将你治罪！”
当朝圣/人最忌/巫/xie/之/术，百里讲出此话，已然认定时樱给他看的那些过往只是虚构的幻象，虽不知是用了什么法子，但百里天资聪颖，自不会在这一处他不懂的领域中钻牛角尖，他只看重结果，时樱肚子里的孩子不是他的，就不是他的，任由时樱给他看再多的幻象也无法改变这一事实。
时樱没想到有木石之心的百里竟如此难缠，原来不是时樱的法力出了问题，而是百里压根就不相信他。神/mo/道/论，信者方得，不信之人，就算时樱在百里面前飞天遁地，他也只觉得是时樱对他用了什么蛊惑人心的mi/yao、wu/shu罢了。
时樱犯了难，他总不至于真的在百里面前施展法术证明自己。这事儿时樱之前做过，刚从玉/摇山上下来，时樱为了找到百里费了一番功夫，把落叶幻化成蝶，跟着寻路蝶找了一路才瞧见正被歹人追sha的百里。
眼看着利刃即将刺破百里的咽喉，时樱想也不想就拔剑而出，从天而降，几招便将蒙面的黑衣人降服，带着百里腾空而起，用法术脱离困境。
去到安全之地后，时樱本以为只要他坦诚相告，就能让重活一世的百里慢慢记起他们的往昔，可谁料再次相见，被木石之心侵扰的百里已然没了往日的豁达，他见时樱有法术，吓得面色如土，双拳攥紧，浑身上下抖得像筛子，任凭时樱怎么和他说话都不应，时樱只好抹了他的记忆，把人送回百里府。
百里再聪慧，也无法在瞬息间接受超出他认知范围的时樱，二人最初相遇之时，百里也是遭人追杀被时樱救下，却能因为对时樱的喜爱而压抑心中恐惧，如今百里已是木石之心，无情无爱，既没有对时樱的爱做压抑，又怎会不怕时樱呢。
仙是仙，人是人，这便是为何上仙一直劝阻时樱放下过往，断了和百里念想的缘故。古往今来，还没有哪个木石之心能够再次动情，时樱这番纠缠，不过苟延残喘，自我折磨罢了。
“既然不信我，为何还要跟兄长说那番话？”时樱咬着下唇，忍住眼泪，看向百里的目光柔情却又委屈。
百里侧身躲开时樱的注视，只说，“是为了百里家。”
“为了百里家你就应该休了我。”
“我是想休了你，可你愿意吗？”
“我不愿。”
“那便是了。”百里望着院子里的落花冷笑，“所以你记住，如今你还能站在我百里府，不是我不休，而是你死缠烂打。”
“你我并无情意，况且你又怀有身孕，你实在不该……”百里的话没说完，听闻房门重重关上的声响，他转身，这才发现方才还站在他身后的时樱不知何时已经离开。
百里望着紧闭的房门，胸口闷着一股上不去又下不来的莫名情绪，没了时樱的阻挠，他此刻应该赶紧转身离去才对，可脚步却沉重的挪不动步，半晌才生着闷气朝卧房走去。
百里刚要抬手敲门，时樱便把门给打开，只露出他一个身子的门缝大小，看着百里问，“干嘛？”
“你下次……不可这样。”百里总是不能多看时樱的，看久了心会慌，脑子也乱，他喜欢先看时樱一眼，讲话的时候再移开目光。
“不可怎样？”
时樱以为百里是来道歉的，却不想他盯着时樱微微隆起的腹部，有点委屈地说，“犯错的是你，你不可这样对我摔门。”
【知识点80----关于渗出液与漏出液】[星星]
讲一下渗出液与漏出液
渗出液——多为炎症性原因引起，炎症损伤血管内皮细胞，让血管通透性增加。
漏出液——多为非炎症性原因引起，血管内皮细胞损伤不严重。
我们看一下图1，可以把渗出液看做是水坝整个都坏了，没有挡水的能力了，水坝里的水滔滔不绝的往外流。水坝（相当于血管内皮细胞）损坏严重，血液里的蛋白，细胞等成分都可以跑出来，故而渗出液颜色浑浊，细胞数量多，蛋白多，比重大。
把漏出液看作是水坝只破了一个小洞（血管内皮损伤并不严重），在压力的作用下水被挤压出洞口，水流并不是很大（与渗出液相比）。漏出是因为血管（水坝）内压力过高（心衰导致静脉回流受阻）或者白蛋白降低（肝硬化，肾病综合征，急性肾小球肾炎等）。白蛋白具有保水的作用（胶体渗透压），能锁住血管内的水分，当白蛋白低了后血管锁不住水分，于是就从水坝的小洞流出去了，一个小洞能出多少东西？故而漏出液颜色清亮，细胞数量少，蛋白小，比重小。
接下来我们从各种实验室指标来具体分析一下。
（1）：外观——渗出液由于内皮细胞损伤严重，故而外观浑浊，比重＞1.018。漏出液由于内皮细胞损伤不严重，故而外观清亮，比重＜1.018。
（2）：细胞——我们看一下图2，教材里写漏出液以淋巴细胞为主，渗出液可以是以多种细胞为主，比如中性粒细胞，淋巴细胞，嗜酸性粒细胞，红细胞等。我们再来看一下图3，图3是五种白细胞的直径大小。中性粒细胞为10-12微米，嗜碱性粒细胞为10-12微米，嗜酸性粒细胞为10-15微米，单核细胞为14-20微米（最大），淋巴细胞为6-8微米（最小）。这也就解释了为何漏出液时以淋巴细胞为主，因为漏出液时血管内皮损伤不严重，所以直径最小的淋巴细胞才最容易穿过血管内皮，而渗出液时由于血管内皮损伤严重，所以此时就要根据引起炎症的原因以及性质来判断细胞的种类，比如当寄生虫感染时机体会导致嗜酸性粒细胞增多，那自然增多的嗜酸性粒细胞便容易穿过损伤的血管内皮进入胸膜腔，导致胸腔积液以嗜酸性粒细胞增多为主。
（3）：pH与葡萄糖——漏出液由于多是非炎症性原因引起，所以漏出液中细菌，白细胞自然也会少，故而漏出液中葡萄糖含量与血糖接近，pH也接近。渗出液由于多是炎症原因引起，从而导致渗出液中葡萄糖因细菌或者细胞酶的分解而减少。细菌消耗葡萄糖导致细菌越来越多，于是氧气也会消耗的多，出现缺氧，然后发生酸中毒导致pH降低。pH与葡萄糖的顺口溜已在【知识点66】里做具体阐述。
（4）：蛋白质——渗出液蛋白含量高（＞30克每升），漏出液蛋白含量低（＜30克每升）。重点是说一下黏蛋白定性试验（Rivalta试验），胸膜上皮细胞受到炎症刺激时会分泌黏蛋白，黏蛋白是一种酸性蛋白，可在稀醋酸溶液中析出，产生白色沉淀。漏出液因为多是非炎症性，所以漏出液黏蛋白含量很少，多为阴性反应，渗出液因含有大量黏蛋白（炎症刺激），故渗出液多成阳性反应。
（5）：酶——乳酸脱氢酶（LDH）与腺苷脱氨酶（ADA）
乳酸脱氢酶： 酶是存在于细胞内的，当细胞损伤破坏的时候，酶释放入血，这时候抽血检查，发现酶高了，说明存在细胞损伤。如果炎症导致细胞发生坏死，或者肿瘤导致细胞发生坏死，那么乳酸脱氢酶就会从细胞内跑出来，进入血液，然后出现在胸水里。渗出液一般是炎症或者肿瘤（多是恶性）引起的，由于炎症会损伤细胞，所以乳酸脱氢酶从细胞内跑出来的多，常常大于200单位。而当恶性肿瘤的时候，恶性肿瘤更容易去破坏损伤细胞，所以此时常常大于500单位。同样的道理，如果胸水并发了细菌感染，说明炎症进一步加重，此时炎症会更加疯狂的去损伤细胞，让乳酸脱氢酶从细胞内跑出来的更多，所以大于500单位的时候，也提示细菌感染。故而，乳酸脱氢酶其实是反应细胞损伤程度的，细胞损伤的越严重，乳酸脱氢酶越高。得了解本质，才可以明白为何肿瘤可以让乳酸脱氢酶＞500单位，严重的细菌感染也可以让乳酸脱氢酶＞500单位。不同的疾病，可以有相同的临床表现。关于乳酸脱氢酶在【知识点33】里已做具体阐述。
腺苷脱氨酶（ADA）：关于腺苷脱氨酶，已在【知识点35】与【知识点36】里具体阐述。
（6）：肿瘤标志物——胸水癌胚抗原（CEA）大于20微克每升或者胸水/血清CEA＞1，常提示恶性胸水。
分析完关于渗出液漏出液的实验室指标后，我们再来看一下图4，图4是Light标准。通过刚才的分析，我们现在就很容易理解关于Light标准的制定了，第一条的蛋白是从血管层面去制定（蛋白是大分子，不容易穿透血管），第二，三条的乳酸脱氢酶是从细胞层面去制定，从血管层面与细胞层面来看机体损伤的情况。
接着看一下图5，教材里写疑为渗出液必须做胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。西综考研喜欢出关于渗出液漏出液病因的题目，原因就在于此，比如2004年第56题。怀疑渗出液的时候，说明胸膜血管损伤的严重，能引起血管损伤严重的疾病自然要一查到底，做胸腔穿刺。对于怀疑是漏出液，由于漏出液时血管损伤不严重，则尽量避免行胸腔穿刺，先保守治疗一段时间看看，之后根据具体情况再决定是否需要胸腔穿刺，毕竟胸腔穿刺也是一种损伤，会有造成气胸，感染等风险。
这里还需要指出一点，我们通过疾病去判断积液的性质，比如缩窄性心包炎多为漏出液，药物过敏多为漏出液，系统性红斑狼疮多为渗出液等等，这只是从概率层面做出大致的判断，因为胸腔积液性质的明确，是需要把积液送往检验科，做实验室分析才可以定性。设想一下，如果只是通过疾病的病因就可以确定胸腔积液是渗出液还是漏出液，那还需要实验室检查干嘛呢？[给你小心心][给你小心心]比如说刚才讲到的药物过敏，药物过敏在大多数情况下对血管内皮损伤并不严重，故而常常导致的是漏出液，但是药物过敏也是可以导致渗出液的，比如发生严重过敏甚至休克时，血管内皮损伤严重出现渗出液。所以我们要辩证的看待问题，不能把医学模式化，一元论化，觉得药物过敏就只能引起漏出液，这是不对的。当引起漏出液的疾病不断恶化，损伤加重时，是有可能出现渗出液的，反之，引起渗出液的疾病经过治疗，血管损伤处逐渐愈合，则也是有可能出现漏出液的。
我们接着来看一下图6，9版内科学写壁层胸膜淋巴引流障碍出现渗出液，9版诊断学写淋巴回流受阻出现漏出液，这矛盾吗？ 其实是不矛盾的，渗出液还是漏出液，主要是看胸膜血管损伤的情况。9版内科学里写癌症阻塞淋巴管，癌症除了有阻塞之外，由于浸润性的原因还会对周围的血管产生损伤，故而癌症多是引起渗出液。9版诊断学里写肿瘤压迫导致淋巴回流受阻出现漏出液，这里的肿瘤指的是良性肿瘤或者恶性肿瘤还未发生浸润。在9版诊断学里，表格的渗出液一栏，对应的就把肿瘤换成癌了，比如肺癌，乳腺癌等。
星光不负赶路人[月亮]
讲一下渗出液与漏出液
渗出液——多为炎症性原因引起，炎症损伤血管内皮细胞，让血管通透性增加。
漏出液——多为非炎症性原因引起，血管内皮细胞损伤不严重。
我们看一下图1，可以把渗出液看做是水坝整个都坏了，没有挡水的能力了，水坝里的水滔滔不绝的往外流。水坝（相当于血管内皮细胞）损坏严重，血液里的蛋白，细胞等成分都可以跑出来，故而渗出液颜色浑浊，细胞数量多，蛋白多，比重大。
把漏出液看作是水坝只破了一个小洞（血管内皮损伤并不严重），在压力的作用下水被挤压出洞口，水流并不是很大（与渗出液相比）。漏出是因为血管（水坝）内压力过高（心衰导致静脉回流受阻）或者白蛋白降低（肝硬化，肾病综合征，急性肾小球肾炎等）。白蛋白具有保水的作用（胶体渗透压），能锁住血管内的水分，当白蛋白低了后血管锁不住水分，于是就从水坝的小洞流出去了，一个小洞能出多少东西？故而漏出液颜色清亮，细胞数量少，蛋白小，比重小。
接下来我们从各种实验室指标来具体分析一下。
（1）：外观——渗出液由于内皮细胞损伤严重，故而外观浑浊，比重＞1.018。漏出液由于内皮细胞损伤不严重，故而外观清亮，比重＜1.018。
（2）：细胞——我们看一下图2，教材里写漏出液以淋巴细胞为主，渗出液可以是以多种细胞为主，比如中性粒细胞，淋巴细胞，嗜酸性粒细胞，红细胞等。我们再来看一下图3，图3是五种白细胞的直径大小。中性粒细胞为10-12微米，嗜碱性粒细胞为10-12微米，嗜酸性粒细胞为10-15微米，单核细胞为14-20微米（最大），淋巴细胞为6-8微米（最小）。这也就解释了为何漏出液时以淋巴细胞为主，因为漏出液时血管内皮损伤不严重，所以直径最小的淋巴细胞才最容易穿过血管内皮，而渗出液时由于血管内皮损伤严重，所以此时就要根据引起炎症的原因以及性质来判断细胞的种类，比如当寄生虫感染时机体会导致嗜酸性粒细胞增多，那自然增多的嗜酸性粒细胞便容易穿过损伤的血管内皮进入胸膜腔，导致胸腔积液以嗜酸性粒细胞增多为主。
（3）：pH与葡萄糖——漏出液由于多是非炎症性原因引起，所以漏出液中细菌，白细胞自然也会少，故而漏出液中葡萄糖含量与血糖接近，pH也接近。渗出液由于多是炎症原因引起，从而导致渗出液中葡萄糖因细菌或者细胞酶的分解而减少。细菌消耗葡萄糖导致细菌越来越多，于是氧气也会消耗的多，出现缺氧，然后发生酸中毒导致pH降低。pH与葡萄糖的顺口溜已在【知识点66】里做具体阐述。
（4）：蛋白质——渗出液蛋白含量高（＞30克每升），漏出液蛋白含量低（＜30克每升）。重点是说一下黏蛋白定性试验（Rivalta试验），胸膜上皮细胞受到炎症刺激时会分泌黏蛋白，黏蛋白是一种酸性蛋白，可在稀醋酸溶液中析出，产生白色沉淀。漏出液因为多是非炎症性，所以漏出液黏蛋白含量很少，多为阴性反应，渗出液因含有大量黏蛋白（炎症刺激），故渗出液多成阳性反应。
（5）：酶——乳酸脱氢酶（LDH）与腺苷脱氨酶（ADA）
乳酸脱氢酶： 酶是存在于细胞内的，当细胞损伤破坏的时候，酶释放入血，这时候抽血检查，发现酶高了，说明存在细胞损伤。如果炎症导致细胞发生坏死，或者肿瘤导致细胞发生坏死，那么乳酸脱氢酶就会从细胞内跑出来，进入血液，然后出现在胸水里。渗出液一般是炎症或者肿瘤（多是恶性）引起的，由于炎症会损伤细胞，所以乳酸脱氢酶从细胞内跑出来的多，常常大于200单位。而当恶性肿瘤的时候，恶性肿瘤更容易去破坏损伤细胞，所以此时常常大于500单位。同样的道理，如果胸水并发了细菌感染，说明炎症进一步加重，此时炎症会更加疯狂的去损伤细胞，让乳酸脱氢酶从细胞内跑出来的更多，所以大于500单位的时候，也提示细菌感染。故而，乳酸脱氢酶其实是反应细胞损伤程度的，细胞损伤的越严重，乳酸脱氢酶越高。得了解本质，才可以明白为何肿瘤可以让乳酸脱氢酶＞500单位，严重的细菌感染也可以让乳酸脱氢酶＞500单位。不同的疾病，可以有相同的临床表现。关于乳酸脱氢酶在【知识点33】里已做具体阐述。
腺苷脱氨酶（ADA）：关于腺苷脱氨酶，已在【知识点35】与【知识点36】里具体阐述。
（6）：肿瘤标志物——胸水癌胚抗原（CEA）大于20微克每升或者胸水/血清CEA＞1，常提示恶性胸水。
分析完关于渗出液漏出液的实验室指标后，我们再来看一下图4，图4是Light标准。通过刚才的分析，我们现在就很容易理解关于Light标准的制定了，第一条的蛋白是从血管层面去制定（蛋白是大分子，不容易穿透血管），第二，三条的乳酸脱氢酶是从细胞层面去制定，从血管层面与细胞层面来看机体损伤的情况。
接着看一下图5，教材里写疑为渗出液必须做胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。西综考研喜欢出关于渗出液漏出液病因的题目，原因就在于此，比如2004年第56题。怀疑渗出液的时候，说明胸膜血管损伤的严重，能引起血管损伤严重的疾病自然要一查到底，做胸腔穿刺。对于怀疑是漏出液，由于漏出液时血管损伤不严重，则尽量避免行胸腔穿刺，先保守治疗一段时间看看，之后根据具体情况再决定是否需要胸腔穿刺，毕竟胸腔穿刺也是一种损伤，会有造成气胸，感染等风险。
这里还需要指出一点，我们通过疾病去判断积液的性质，比如缩窄性心包炎多为漏出液，药物过敏多为漏出液，系统性红斑狼疮多为渗出液等等，这只是从概率层面做出大致的判断，因为胸腔积液性质的明确，是需要把积液送往检验科，做实验室分析才可以定性。设想一下，如果只是通过疾病的病因就可以确定胸腔积液是渗出液还是漏出液，那还需要实验室检查干嘛呢？[给你小心心][给你小心心]比如说刚才讲到的药物过敏，药物过敏在大多数情况下对血管内皮损伤并不严重，故而常常导致的是漏出液，但是药物过敏也是可以导致渗出液的，比如发生严重过敏甚至休克时，血管内皮损伤严重出现渗出液。所以我们要辩证的看待问题，不能把医学模式化，一元论化，觉得药物过敏就只能引起漏出液，这是不对的。当引起漏出液的疾病不断恶化，损伤加重时，是有可能出现渗出液的，反之，引起渗出液的疾病经过治疗，血管损伤处逐渐愈合，则也是有可能出现漏出液的。
我们接着来看一下图6，9版内科学写壁层胸膜淋巴引流障碍出现渗出液，9版诊断学写淋巴回流受阻出现漏出液，这矛盾吗？ 其实是不矛盾的，渗出液还是漏出液，主要是看胸膜血管损伤的情况。9版内科学里写癌症阻塞淋巴管，癌症除了有阻塞之外，由于浸润性的原因还会对周围的血管产生损伤，故而癌症多是引起渗出液。9版诊断学里写肿瘤压迫导致淋巴回流受阻出现漏出液，这里的肿瘤指的是良性肿瘤或者恶性肿瘤还未发生浸润。在9版诊断学里，表格的渗出液一栏，对应的就把肿瘤换成癌了，比如肺癌，乳腺癌等。
星光不负赶路人[月亮]
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