#再生医学# 今年医改两大重点已明确，第二批带量采购有望9月底前启动
6月4日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》。对带量采购政策的制定和要求，以及医用耗材使用的规范，成为《任务》的两大亮点。
《任务》要求，9月底前完成制定以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医改的政策文件。业内人士分析认为，第二批带量采购有望在9月底前启动。政策制定之后，带量采购或将全面铺开。
2019年研究制定15个文件
《任务》明确了两方面重点工作内容。一是明确要求研究制定15个文件，并且制定了时间表和指定了相应的负责部门。
6月底前要完成的文件：制定关于实施健康中国行动的意见、健康中国行动（2019—2030年）、健康中国行动组织实施和考核方案；制定促进社会办医持续健康规范发展的政策文件；发布鼓励仿制的药品目录。
8月底前要完成的文件：制定进一步规范医用耗材使用的政策文件。
9月底前要完成的文件：制定以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医改的政策文件；制定医疗机构用药管理办法；制定互联网诊疗收费和医保支付的政策文件；制定深化卫生专业技术人员职称制度改革的指导意见；制定建立完善老年健康服务体系的指导意见。
11月底前要完成的文件：制定二级及以下公立医疗机构绩效考核办法；制定加强医生队伍管理的办法；制定医疗联合体管理办法。
12月底前要完成的文件：制定公立医院薪酬制度改革的指导性文件；制定改进职工医保个人账户政策文件；制定医疗保障基金使用监管条例。
二是要推动落实的重点工作，主要围绕解决看病难、看病贵问题和加强医院管理等方面，提出21项具体工作。
解决看病难方面，提出推进国家医学中心和区域医疗中心建设、有序发展医联体促进分级诊疗、深化“放管服”改革支持社会办医、促进“互联网+医疗健康”发展、统筹推进县域综合医改、实施健康中国行动、加强癌症等重大疾病防治等重点工作。
解决看病贵方面，提出推进国家组织药品集中采购和使用试点、推进高值医用耗材改革、巩固完善国家基本药物制度、推进医保支付方式改革、完善公立医院补偿机制、深化公立医院综合改革、深入实施健康扶贫等重点工作。
加强医院管理方面，提出开展公立医院绩效考核、进一步改善医疗服务等重点工作。
北京鼎臣管理咨询有限公司总经理史立臣表示，《任务》确定的15个文件分别明确了负责单位和部门，有利于文件落地。其中多个文件如发布鼓励仿制的药品目录等，将有利于药品研发和供应，解决患者和医保的支付压力。
第二批带量采购有望9月底前启动
对带量采购政策的制定和要求，成为《任务》的一大亮点。
《任务》要求，在9月底前完成以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医改的政策文件的制定。在推动落实的重点工作方面，《任务》具体提出，扎实推进国家组织药品集中采购和使用试点，加强对中标药品质量、试点地区公立医疗机构优先使用和药款结算、中标药品及原料药生产的监测，做好保证使用、确保质量、稳定供应、及时回款等工作。开展试点评估，认真总结试点经验，及时全面推开。
史立臣表示，《任务》的下发表明国家已经明确了集中采购这一项重要工作，把药品的采购和使用作为医药的导向，预计药品集中采购未来推动速度会加快。另外，此次在强调药品采购的同时还强调了药品的使用，这一点十分重要。
去年底推出的第一批“4+7”带量采购政策，自今年3月底各试点城市相继执行后效果显著。国家医保局在近期的例行吹风会上表示，首批带量采购政策已经全面执行，11座试点城市25种中选品种的采购总量达到了4.38亿片或支，完成了约定采购总量的27.31%。
平安证券分析认为，从目前试点城市带量采购的政策细则来看，诸如医保预付、医院采购量限定以及回款等问题基本得到落实，已中标药品的采购量明显超过市场预期。
第二批带量采购何时推出，市场关注度极高。在史立臣看来，以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医改政策制定的目的是为了解决现有问题，第二批带量采购有望在政策制定之前（9月底）启动。政策制定之后，带量采购或将全面铺开。
兴业证券认为，第二批带量采购的适时推出有其必要性，目前条件已经成熟；政策走向温和理性，长期来看未来全国范围内不太可能独家供货，“4+7”这11个城市扮演的是“开路先锋”的角色，“试”出药价的“水分”。当仿制药价格回落到合理程度后，政策也将会更加灵活；增量逻辑是核心，但绝不意味着小企业对大企业的反向替代。兴业证券建议，关注“高性价比”和“中长期逻辑”两条主线。
高值耗材行业集中度将提升
医用耗材使用的规范，成为《任务》的另一大亮点。
为推动落实该项重点工作，《任务》提出了具体要求，即制定医疗器械唯一标识系统规则。具体包括，逐步统一全国医保高值医用耗材分类与编码，对单价和资源消耗占比相对较高的高值医用耗材开展重点治理，改革完善医用耗材采购政策。上述工作由国家卫生健康委、国家医保局、国家药监局分别负责。
取消公立医疗机构医用耗材加成，完善对公立医疗机构的补偿政策，妥善解决公立医疗机构取消医用耗材加成减少的合理收入的补偿问题。该部分工作由国家医保局、国家卫生健康委、财政部负责。
另一位券商医药行业分析师表示，文件的要求基本与近日深改组第八次会议对高值医用耗材的使用要求吻合。高值耗材的治理，长期以来都是深化医疗改革的重点，在前期药品4+7集采政策后，市场对高值耗材行业治理的预期已较为充分。
5月29日，中央深改委第八次会议审议通过《关于治理高值医用耗材的改革方案》。会上提出，高值医用耗材治理关系减轻人民群众医疗负担。要坚持问题导向，通过优化制度、完善政策、创新方式，理顺高值医用耗材价格体系，完善全流程监督管理，净化市场环境和医疗服务执业环境，推动形成高值医用耗材质量可靠、流通快捷、价格合理、使用规范的治理格局，促进行业健康有序发展。
东兴证券认为，高值耗材已经成为患者及医保的一大负担。近年来随着药品降价及医药占比控制，药品占医疗费用比例逐年下降，但医用耗材尤其是高值耗材却快速增加，部分抵消了药品降价取得成效，医药总费用仍在继续增长。长期以来，医用耗材的流通和使用缺乏统一的规范管理，由此导致商业贿赂、重复滥用等多种问题。针对医用耗材的乱象，2017年国家卫计委联合九部委发布了《医用耗材专项整治活动方案》，进行了为期半年的整治活动，但医用耗材的问题依然较多，并引起政府的高度关注。
中信证券认为，高值耗材行业在政策引导下，有望进一步降低终端价格、去渠道水分，中长期来看有利于进口替代和行业集中度提升。具体来看，国内骨科行业竞争格局分散、进口替代率仍不足，未来有望迎来行业整合红利，心血管介入行业目前龙头企业的市场地位已明显，未来将更需比拼创新产品和研发管线实力来保障龙头地位。
6月4日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》。对带量采购政策的制定和要求，以及医用耗材使用的规范，成为《任务》的两大亮点。
《任务》要求，9月底前完成制定以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医改的政策文件。业内人士分析认为，第二批带量采购有望在9月底前启动。政策制定之后，带量采购或将全面铺开。
2019年研究制定15个文件
《任务》明确了两方面重点工作内容。一是明确要求研究制定15个文件，并且制定了时间表和指定了相应的负责部门。
6月底前要完成的文件：制定关于实施健康中国行动的意见、健康中国行动（2019—2030年）、健康中国行动组织实施和考核方案；制定促进社会办医持续健康规范发展的政策文件；发布鼓励仿制的药品目录。
8月底前要完成的文件：制定进一步规范医用耗材使用的政策文件。
9月底前要完成的文件：制定以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医改的政策文件；制定医疗机构用药管理办法；制定互联网诊疗收费和医保支付的政策文件；制定深化卫生专业技术人员职称制度改革的指导意见；制定建立完善老年健康服务体系的指导意见。
11月底前要完成的文件：制定二级及以下公立医疗机构绩效考核办法；制定加强医生队伍管理的办法；制定医疗联合体管理办法。
12月底前要完成的文件：制定公立医院薪酬制度改革的指导性文件；制定改进职工医保个人账户政策文件；制定医疗保障基金使用监管条例。
二是要推动落实的重点工作，主要围绕解决看病难、看病贵问题和加强医院管理等方面，提出21项具体工作。
解决看病难方面，提出推进国家医学中心和区域医疗中心建设、有序发展医联体促进分级诊疗、深化“放管服”改革支持社会办医、促进“互联网+医疗健康”发展、统筹推进县域综合医改、实施健康中国行动、加强癌症等重大疾病防治等重点工作。
解决看病贵方面，提出推进国家组织药品集中采购和使用试点、推进高值医用耗材改革、巩固完善国家基本药物制度、推进医保支付方式改革、完善公立医院补偿机制、深化公立医院综合改革、深入实施健康扶贫等重点工作。
加强医院管理方面，提出开展公立医院绩效考核、进一步改善医疗服务等重点工作。
北京鼎臣管理咨询有限公司总经理史立臣表示，《任务》确定的15个文件分别明确了负责单位和部门，有利于文件落地。其中多个文件如发布鼓励仿制的药品目录等，将有利于药品研发和供应，解决患者和医保的支付压力。
第二批带量采购有望9月底前启动
对带量采购政策的制定和要求，成为《任务》的一大亮点。
《任务》要求，在9月底前完成以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医改的政策文件的制定。在推动落实的重点工作方面，《任务》具体提出，扎实推进国家组织药品集中采购和使用试点，加强对中标药品质量、试点地区公立医疗机构优先使用和药款结算、中标药品及原料药生产的监测，做好保证使用、确保质量、稳定供应、及时回款等工作。开展试点评估，认真总结试点经验，及时全面推开。
史立臣表示，《任务》的下发表明国家已经明确了集中采购这一项重要工作，把药品的采购和使用作为医药的导向，预计药品集中采购未来推动速度会加快。另外，此次在强调药品采购的同时还强调了药品的使用，这一点十分重要。
去年底推出的第一批“4+7”带量采购政策，自今年3月底各试点城市相继执行后效果显著。国家医保局在近期的例行吹风会上表示，首批带量采购政策已经全面执行，11座试点城市25种中选品种的采购总量达到了4.38亿片或支，完成了约定采购总量的27.31%。
平安证券分析认为，从目前试点城市带量采购的政策细则来看，诸如医保预付、医院采购量限定以及回款等问题基本得到落实，已中标药品的采购量明显超过市场预期。
第二批带量采购何时推出，市场关注度极高。在史立臣看来，以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医改政策制定的目的是为了解决现有问题，第二批带量采购有望在政策制定之前（9月底）启动。政策制定之后，带量采购或将全面铺开。
兴业证券认为，第二批带量采购的适时推出有其必要性，目前条件已经成熟；政策走向温和理性，长期来看未来全国范围内不太可能独家供货，“4+7”这11个城市扮演的是“开路先锋”的角色，“试”出药价的“水分”。当仿制药价格回落到合理程度后，政策也将会更加灵活；增量逻辑是核心，但绝不意味着小企业对大企业的反向替代。兴业证券建议，关注“高性价比”和“中长期逻辑”两条主线。
高值耗材行业集中度将提升
医用耗材使用的规范，成为《任务》的另一大亮点。
为推动落实该项重点工作，《任务》提出了具体要求，即制定医疗器械唯一标识系统规则。具体包括，逐步统一全国医保高值医用耗材分类与编码，对单价和资源消耗占比相对较高的高值医用耗材开展重点治理，改革完善医用耗材采购政策。上述工作由国家卫生健康委、国家医保局、国家药监局分别负责。
取消公立医疗机构医用耗材加成，完善对公立医疗机构的补偿政策，妥善解决公立医疗机构取消医用耗材加成减少的合理收入的补偿问题。该部分工作由国家医保局、国家卫生健康委、财政部负责。
另一位券商医药行业分析师表示，文件的要求基本与近日深改组第八次会议对高值医用耗材的使用要求吻合。高值耗材的治理，长期以来都是深化医疗改革的重点，在前期药品4+7集采政策后，市场对高值耗材行业治理的预期已较为充分。
5月29日，中央深改委第八次会议审议通过《关于治理高值医用耗材的改革方案》。会上提出，高值医用耗材治理关系减轻人民群众医疗负担。要坚持问题导向，通过优化制度、完善政策、创新方式，理顺高值医用耗材价格体系，完善全流程监督管理，净化市场环境和医疗服务执业环境，推动形成高值医用耗材质量可靠、流通快捷、价格合理、使用规范的治理格局，促进行业健康有序发展。
东兴证券认为，高值耗材已经成为患者及医保的一大负担。近年来随着药品降价及医药占比控制，药品占医疗费用比例逐年下降，但医用耗材尤其是高值耗材却快速增加，部分抵消了药品降价取得成效，医药总费用仍在继续增长。长期以来，医用耗材的流通和使用缺乏统一的规范管理，由此导致商业贿赂、重复滥用等多种问题。针对医用耗材的乱象，2017年国家卫计委联合九部委发布了《医用耗材专项整治活动方案》，进行了为期半年的整治活动，但医用耗材的问题依然较多，并引起政府的高度关注。
中信证券认为，高值耗材行业在政策引导下，有望进一步降低终端价格、去渠道水分，中长期来看有利于进口替代和行业集中度提升。具体来看，国内骨科行业竞争格局分散、进口替代率仍不足，未来有望迎来行业整合红利，心血管介入行业目前龙头企业的市场地位已明显，未来将更需比拼创新产品和研发管线实力来保障龙头地位。
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【药师说药】走近膏方，认识膏方
作者：蔡熟志
膏方又叫膏剂，属于中医传统方剂“膏、丹、丸、散、汤、酒、露、锭”中的八大剂型之一。据史料记载，最早的内服膏方能追溯到汉代，在《五十二病方》和《金匮腹满寒疝宿食病》中就有把大乌头煎成膏方内服的最早记录，后来经唐宋元期间三朝快速发展，膏方在明清时期就进入了成熟阶段，典型的以晚清的《张聿青医案》膏方专卷记录27例医案为代表。
在中医理论里，膏方为物之精粹，能对人体滋养膏润，是一种具有滋补功效和预防疾病作用的成药，以其形凝而不固，味甘美且滑腴为上品。其适用对象包括各种慢性病患者、亚健康者、需要补益气血和延年益寿的老年人、病后和术后以及出血后处于恢复阶段者、需要美颜驻容的女性；膏方的慎用人群包括孕妇、小儿、感冒患者和身体健壮者；膏方需要缓用的人群包括胃肠消化功能不足者，而急症待救者则不建议使用膏方。
俗话说“膏方神不神在于医生，膏方灵不灵在于药房”。这句话前半句说的就是膏方并不是千人一方，而是需要中医医生对病人进行诊脉查体，辨证施治，针对性的开出中药处方，做到专人专方。药房专业熬胶人员再根据诊断医生给该病人下发的处方和医嘱来决定具体选用什么胶、糖或蜜以及细料来进行膏方的煎制，如果一副膏方全家使用，一副定制膏方卖遍全国各地，就很难做到量体裁衣、专方专用，那么膏方的效果就很有可能大打折扣，错服者也可能会出现虚不受补、补错和补过了头的情况。膏方也不是盲目追求攀比膏方中名贵药材的含量或膏方价格，只有适合自己的才是最好的。
“膏方灵不灵在于药房”系指膏方的煎制工艺虽然传承千年，但煎制工艺复杂，技术要求苛刻。主要包括了膏料准备、浸泡、水煎、浓缩、收膏、装瓶共六个步骤。首先，膏料准备包括了胶类处理（比如鳖甲胶类要先破碎等）、特殊细料处理（比如蛤蚧、羚羊角片等难以打粉的贵种类药材应该另煎后下、分冲药等）、贵重细料处理（比如西洋参、川贝、野山参、冬虫夏草等要先烘干打粉过筛）、胡桃肉和芝麻之类要先烘干、捣碎等工序。
主料在浸泡时使用的容器要使用砂锅、铜锅和无锈钢锅，这里以砂锅作为器具最好，但因无锈钢锅具有质量轻好搬动、不易变形、好清洁等优点，所以现在一般都选用无锈钢锅来浸泡煎制膏料，而对于易氧化、能和药物中的酸性、碱性成分发生化学反应的铁制品和铝制品则不建议使用。浸泡使用的溶剂一般要高出膏料2-10厘米，对于吸水性膨胀性高的药材则按实际情况添加适宜量的溶剂，浸泡时间一般达6-12小时之久。
浸泡完成则煎煮提取药汁。传统工艺是由人工煎煮，煎煮一般需要煎煮三次，煎煮需要大火煮沸后改小火慢温，第一次煎煮约2小时后滤出药汁，第二次第三次煎煮时间则减少到约1小时，第三次煎煮后若药汁很浓，则要增加煎熬次数和煎煮时间，直到药汁色淡无味后把几次煎煮药汁混合一起冷却沉淀。而现代工艺引入了自动煎药机和自动浓缩机，让煎药的流程更加简单便捷，根据设备性能设定煎煮参数即可。但无论选择何种方式煎煮，这些细腻工序都要注意，比如矿物药要先下、挥发性药物后下、滋补类单独小火慢炖、部分名贵药材单独煎浓汁等。
待药汁冷却后就开始浓缩，先取上清液倒入蒸汽锅中，先用大火煎熬，加速水分蒸发，放入胶类并用特制竹铲不断搅拌让其慢慢烊化，待到胶类烊化和药液浓缩到一定程度的时候，加入糖或蜜类并不断搅拌让其加速溶解，让药汁进一步变稠形成清膏，最后用小火进一步浓缩至清膏滴于牛皮纸上不散时停止浓缩，期间要特别注意锅内温度，一不留神清膏就会烧焦变黑。跟据每个膏方的情况不同，也有部分膏方在收膏步骤时放入胶类料。
收膏最考验煎膏人员的技术，这也是传统膏方手艺的精髓之处。小火加热使浓清膏沸腾，翻铲的同时以少量多次的方式加入细粉料，加细粉料时最好将火力关到最小，全部搅拌均匀之后再缓缓增大火力继续铲拌，并随时观察锅底有无粘锅的现象。随着水分的不断蒸发，清膏浓缩至沸腾出现了“翻云斗”和提起竹铲浓膏能成三角形状悬挂即“挂旗”时，就说明这个膏方已经熬成。此时，膏方则能滴在水里结成圆膏珠而不散即“滴水成珠”，非常的神奇。
最后把煎制成功的膏方装入瓶中，放入干燥阴凉处后待冷却加盖。
膏方服用的方法也影响着膏方疗效的发挥。第一、服用膏方前最好咨询诊疗医生是否需要开具一些健脾化湿通利类中药用于开路，俗称“开路方”。第二、服用过程中应循环渐进，不可操之过急，以免加重肠胃功能负担而出现饮食减少、脘腹胀满、大便塘沽等情况。第三、膏方服用可以放在杯中用白开水或黄酒冲服，如果方中用熟地、山萸肉、巴戟肉等滋腻药较多，且配药中胶类剂量又较大，膏药黏稠难化，也可用开水温化后再服。第三、部分治疗慢性咽炎和止咳化痰的膏方也可以含服，让药慢慢在口中溶化发挥药效。第四、膏方服用时间则根据实际情况而定，一般而言可空腹服用，能让药物迅速入肠，保持较高浓度而快速发挥药效，如空腹时服用肠胃有不适感，可吃一点热粥。第五、若有病症在上焦，欲使药力停留上焦时间较长，服药后30-60分钟不宜进食；若有病症在下焦，欲使药力迅速下达，宜饭前30～60分钟时服药；若用于补心脾、安心神、镇静安眠的药物宜睡前15～30分钟时服用。第六、服用膏方期间需要忌口，忌口食物根据膏方成份而定。
膏方储存一直面临发霉问题的困扰，所以有条件时膏方要尽量存放冰箱冷藏，在使用过程中勺子不要带水入瓶，如果膏方表面出现霉点则刮去皮面，开水烫热或蒸热后打开瓶盖让瓶内水汽挥发即可。
膏方的优劣主要从“处方、膏料、性状”三个方面鉴别。
第一处方。处方药物组成能否预防、治疗疾病或者起到保健养生功能是膏方能否发挥功效的决定因素。比如核桃肉能对老年人因肾虚导致的腰膝酸软起到作用，桂圆肉则慎用于气血双虚的人群等
第二膏料。一是胶，比如阴虚血虚者宜选用鳖甲胶、龟板胶或阿胶，而鹿角胶则适宜阳虚气虚者；二是糖，阳虚气虚者用红糖，阴虚者用冰糖，高血压、糖尿病者选用木糖醇或元贞糖而不用蔗糖；三是蜜。比如益母草蜜对女性最适宜。
第三性状。一看外包装无白雾或水蒸气，若有则含水量过多，容易生霉；二望其形，浓稠适中，呈半固体状，捏起来软硬适中；三观其色，黑润光泽；四闻其味，有自然清香，无焦臭或霉味。五尝其膏，顺滑平润，若部分膏方的膏料如核桃、花生、花瓣等以颗粒状态添加的则除外，无异物感和原材料霉变异味。
最后希望大家正确认识膏方。
参考文献
张兆旺. 中药药剂学[M]. 北京：中国中医药出版社, 147-149.
作者简介：蔡熟志，重庆市梁平区中医医院药剂科药师
作者：蔡熟志
膏方又叫膏剂，属于中医传统方剂“膏、丹、丸、散、汤、酒、露、锭”中的八大剂型之一。据史料记载，最早的内服膏方能追溯到汉代，在《五十二病方》和《金匮腹满寒疝宿食病》中就有把大乌头煎成膏方内服的最早记录，后来经唐宋元期间三朝快速发展，膏方在明清时期就进入了成熟阶段，典型的以晚清的《张聿青医案》膏方专卷记录27例医案为代表。
在中医理论里，膏方为物之精粹，能对人体滋养膏润，是一种具有滋补功效和预防疾病作用的成药，以其形凝而不固，味甘美且滑腴为上品。其适用对象包括各种慢性病患者、亚健康者、需要补益气血和延年益寿的老年人、病后和术后以及出血后处于恢复阶段者、需要美颜驻容的女性；膏方的慎用人群包括孕妇、小儿、感冒患者和身体健壮者；膏方需要缓用的人群包括胃肠消化功能不足者，而急症待救者则不建议使用膏方。
俗话说“膏方神不神在于医生，膏方灵不灵在于药房”。这句话前半句说的就是膏方并不是千人一方，而是需要中医医生对病人进行诊脉查体，辨证施治，针对性的开出中药处方，做到专人专方。药房专业熬胶人员再根据诊断医生给该病人下发的处方和医嘱来决定具体选用什么胶、糖或蜜以及细料来进行膏方的煎制，如果一副膏方全家使用，一副定制膏方卖遍全国各地，就很难做到量体裁衣、专方专用，那么膏方的效果就很有可能大打折扣，错服者也可能会出现虚不受补、补错和补过了头的情况。膏方也不是盲目追求攀比膏方中名贵药材的含量或膏方价格，只有适合自己的才是最好的。
“膏方灵不灵在于药房”系指膏方的煎制工艺虽然传承千年，但煎制工艺复杂，技术要求苛刻。主要包括了膏料准备、浸泡、水煎、浓缩、收膏、装瓶共六个步骤。首先，膏料准备包括了胶类处理（比如鳖甲胶类要先破碎等）、特殊细料处理（比如蛤蚧、羚羊角片等难以打粉的贵种类药材应该另煎后下、分冲药等）、贵重细料处理（比如西洋参、川贝、野山参、冬虫夏草等要先烘干打粉过筛）、胡桃肉和芝麻之类要先烘干、捣碎等工序。
主料在浸泡时使用的容器要使用砂锅、铜锅和无锈钢锅，这里以砂锅作为器具最好，但因无锈钢锅具有质量轻好搬动、不易变形、好清洁等优点，所以现在一般都选用无锈钢锅来浸泡煎制膏料，而对于易氧化、能和药物中的酸性、碱性成分发生化学反应的铁制品和铝制品则不建议使用。浸泡使用的溶剂一般要高出膏料2-10厘米，对于吸水性膨胀性高的药材则按实际情况添加适宜量的溶剂，浸泡时间一般达6-12小时之久。
浸泡完成则煎煮提取药汁。传统工艺是由人工煎煮，煎煮一般需要煎煮三次，煎煮需要大火煮沸后改小火慢温，第一次煎煮约2小时后滤出药汁，第二次第三次煎煮时间则减少到约1小时，第三次煎煮后若药汁很浓，则要增加煎熬次数和煎煮时间，直到药汁色淡无味后把几次煎煮药汁混合一起冷却沉淀。而现代工艺引入了自动煎药机和自动浓缩机，让煎药的流程更加简单便捷，根据设备性能设定煎煮参数即可。但无论选择何种方式煎煮，这些细腻工序都要注意，比如矿物药要先下、挥发性药物后下、滋补类单独小火慢炖、部分名贵药材单独煎浓汁等。
待药汁冷却后就开始浓缩，先取上清液倒入蒸汽锅中，先用大火煎熬，加速水分蒸发，放入胶类并用特制竹铲不断搅拌让其慢慢烊化，待到胶类烊化和药液浓缩到一定程度的时候，加入糖或蜜类并不断搅拌让其加速溶解，让药汁进一步变稠形成清膏，最后用小火进一步浓缩至清膏滴于牛皮纸上不散时停止浓缩，期间要特别注意锅内温度，一不留神清膏就会烧焦变黑。跟据每个膏方的情况不同，也有部分膏方在收膏步骤时放入胶类料。
收膏最考验煎膏人员的技术，这也是传统膏方手艺的精髓之处。小火加热使浓清膏沸腾，翻铲的同时以少量多次的方式加入细粉料，加细粉料时最好将火力关到最小，全部搅拌均匀之后再缓缓增大火力继续铲拌，并随时观察锅底有无粘锅的现象。随着水分的不断蒸发，清膏浓缩至沸腾出现了“翻云斗”和提起竹铲浓膏能成三角形状悬挂即“挂旗”时，就说明这个膏方已经熬成。此时，膏方则能滴在水里结成圆膏珠而不散即“滴水成珠”，非常的神奇。
最后把煎制成功的膏方装入瓶中，放入干燥阴凉处后待冷却加盖。
膏方服用的方法也影响着膏方疗效的发挥。第一、服用膏方前最好咨询诊疗医生是否需要开具一些健脾化湿通利类中药用于开路，俗称“开路方”。第二、服用过程中应循环渐进，不可操之过急，以免加重肠胃功能负担而出现饮食减少、脘腹胀满、大便塘沽等情况。第三、膏方服用可以放在杯中用白开水或黄酒冲服，如果方中用熟地、山萸肉、巴戟肉等滋腻药较多，且配药中胶类剂量又较大，膏药黏稠难化，也可用开水温化后再服。第三、部分治疗慢性咽炎和止咳化痰的膏方也可以含服，让药慢慢在口中溶化发挥药效。第四、膏方服用时间则根据实际情况而定，一般而言可空腹服用，能让药物迅速入肠，保持较高浓度而快速发挥药效，如空腹时服用肠胃有不适感，可吃一点热粥。第五、若有病症在上焦，欲使药力停留上焦时间较长，服药后30-60分钟不宜进食；若有病症在下焦，欲使药力迅速下达，宜饭前30～60分钟时服药；若用于补心脾、安心神、镇静安眠的药物宜睡前15～30分钟时服用。第六、服用膏方期间需要忌口，忌口食物根据膏方成份而定。
膏方储存一直面临发霉问题的困扰，所以有条件时膏方要尽量存放冰箱冷藏，在使用过程中勺子不要带水入瓶，如果膏方表面出现霉点则刮去皮面，开水烫热或蒸热后打开瓶盖让瓶内水汽挥发即可。
膏方的优劣主要从“处方、膏料、性状”三个方面鉴别。
第一处方。处方药物组成能否预防、治疗疾病或者起到保健养生功能是膏方能否发挥功效的决定因素。比如核桃肉能对老年人因肾虚导致的腰膝酸软起到作用，桂圆肉则慎用于气血双虚的人群等
第二膏料。一是胶，比如阴虚血虚者宜选用鳖甲胶、龟板胶或阿胶，而鹿角胶则适宜阳虚气虚者；二是糖，阳虚气虚者用红糖，阴虚者用冰糖，高血压、糖尿病者选用木糖醇或元贞糖而不用蔗糖；三是蜜。比如益母草蜜对女性最适宜。
第三性状。一看外包装无白雾或水蒸气，若有则含水量过多，容易生霉；二望其形，浓稠适中，呈半固体状，捏起来软硬适中；三观其色，黑润光泽；四闻其味，有自然清香，无焦臭或霉味。五尝其膏，顺滑平润，若部分膏方的膏料如核桃、花生、花瓣等以颗粒状态添加的则除外，无异物感和原材料霉变异味。
最后希望大家正确认识膏方。
参考文献
张兆旺. 中药药剂学[M]. 北京：中国中医药出版社, 147-149.
作者简介：蔡熟志，重庆市梁平区中医医院药剂科药师
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