#被肖战演的顾一野整破防了#
2020年12月两次舞台表演，看得出他眼神里的坚定、不屈服
他手指紧贴裤缝，站得笔直
那就是小野的影子吧
我们总说演员需要一点时间出戏，是呀，在那段时间里他完全就是顾一野，他就是一名士兵即使杀青后，肌肉的记忆还在
顾一野成长的故事还在发生
我相信会发现顾一野更多的闪光点！
#肖战顾一野#
2020年12月两次舞台表演，看得出他眼神里的坚定、不屈服
他手指紧贴裤缝，站得笔直
那就是小野的影子吧
我们总说演员需要一点时间出戏，是呀，在那段时间里他完全就是顾一野，他就是一名士兵即使杀青后，肌肉的记忆还在
顾一野成长的故事还在发生
我相信会发现顾一野更多的闪光点！
#肖战顾一野#
中国股市，学会一招“涨停复制”战法，涨停板一抓一个准！
投资能力=选股能力+交易能力
股票操作从根本来说就是买和卖，但其要点是何时买，何时卖，买多少和卖多少。这里面的何时买卖，讲究的就是“择时”。
结合前面内容来说，除了要会选股，还要会择时。关于股票买卖，很多人都在梦想一个最好的状态：买在最低点，然后买了就涨，最后卖在最高点。
但事实上这永远是一个神话版的奢望，没有人能真正具备这样的能力。就算是庄家也难做到。
作为价值投资者，对买卖时机有清晰的概念：在股价低于价值时买入，在股价高于价值时卖出。
在实际操作中，知道这个“股价低于价值”和“股价高于价值”不是一个具体的点，而是一个价格和时段区间，股价偏离价值程度越大，其买卖的要求就越强烈。
大家选中一个股票，通常是因为以下两个原因：1、公司价值稳定，股价被大幅低估于价值；2、公司的基本面将大幅好转，价值将大幅提升超越股价。
而在出掉股票的时候，则通常是因为以下几个情况：1、公司的股价经过上涨后已经明显高于其价值，也就是通常说有泡沫了。2、公司的基本面将大幅恶化，价值大幅缩水将低于股价。3、出现更具投资价值的其他股票，卖出当前的股票去买更好的股票。
股价的低估和高估是由市场非理性造成的，永远无法去预测其非理性能达到什么程度，所以也别指望能买到最低点、卖到最高点。而且可以通过归纳总结找出一些市场规律，尽量对自己的交易有所帮助。
1、大势看牛熊：股市总有牛熊之分，目前按照历史数据来看，少则5年，多则7-8年会有一个牛熊周期，可以选择明确的熊市底部开始逐步加仓至重仓，然后长线持股到牛市高位减仓甚至清仓，这是大周期的择时。
表面上看似乎买卖依据是根据行情的冷暖，其实本质上还是根据估值的高低。在熊市中，往往市场估值水平会很低，股价容易大幅低于价值。而牛市高峰时，估值水平会非理性的高估，股价远超价值。所以买卖的核心还是股价和价值。
2、年内看波段：股市还有一个年度波段规律，一般来说上下半年会各有一个波段行情。上半年行情称为年报行情或者春季行情，通常底部出现在12月-1月份的股市大跌之后，然后行情可能维持2-3个月，到4-5月份行情结束向下。如果不出意外的话，经过2-3个月的调整，6-7月份可能会出现下一个半年波段的买点，又称为秋季行情或半年报行情。
相比上半年行情，下半年行情的发生时间、持续时间的不确定性要高一些，有时会在8月份见低点产生，持续时间有时会是1-2个月，有时又可能持续3-4个月。因此无论长短线建仓或卖出，都可以借鉴一下这个规律。
3、临时看事件：对于上市公司来说，经营上的重大信息披露，重大事件发生的时点，也是买卖选时的一个依据。例如固定的年报、季报披露，公司经营或资本运作重大事件等等。
如果该信息或事件反映的是基本面向好预期，则可能成为一次买入的时点。如果反映的是基本面恶化预期，则会是卖出时点。
4、短线看技术：另外，在一定阶段内股价运行还是有其惯性和规律，能够通过一些技术指标反映出来。买卖决策并非取决于技术指标，但在买卖的时候可以参考一下技术指标，尽量避免和技术指标逆向冲突。
技术指标上可以选择常用的智能辅助线，主力追踪，捕捞季节，主力净买额，主力控盘，超级单均等几个简单且小众化的特色指标，普通的指标太大众化，而且反应滞后！
下面给大家讲解涨停复制战法，学会轻松抓涨停
涨停复制法是在上升波段中的操作，更是以上升回档盈利模式为基础的一种强化模式;其核心是寻找启动前的一个涨停板，然后在把握强势回调之后的另一个再次上升的波段，
然而在这次后期启动之后出现涨停板的概率比较大，我们称这样的操作方法涨停复制法。
涨停复制技术要点
1、首先确认启动型涨停阳线
2、关注涨停板突破后的回落调整，
3、回落的时间长度和位置，不会跌破这个启动点，
在回落后，靠近智能辅助线的位置以及箱体底部的时候，及时跟进。
盈利模式为短线操作模式，
使用的前提是，大盘在可操作区域，使用的前提是一定要符合软件上最基础的指标，
该模式的重点是捕捉涨停板甚至连续涨停板，所以它的收益率要高于其表面上的成功率。
涨停复制法判断买点
第一个涨停之后，缩量回调的量缩到极致或开始出现小阳小放量时买入;
第二个涨停，突破前涨停阻力位时买入;
均线系统支撑买入，当股价调整到10日均线附近得到支撑时买入。
运用涨停复制战法买入的精髓
这种战法的买入点是在涨停之后的第三日或第五日，
股价回落到5日或7日或10日或20日均线时才能大胆买进，
这种方法的要点，总结如下。
涨停股必须是10:30前封上或封住的，
股价回调时不能破涨停板实体，短线均线系统呈现多头排列，
第三或第五根K线下影线在某根短期均线上得到支撑，
原理就是上升三法K线组合或调整五K线组合。
涨停复制战法买入精髓结合其他的指标使用成功率会更高，
此战法在大盘上升趋势行情中成功率最高，
震荡市次之，单边下跌市一般。
炒股应该有什么样的心态才能赢利
1、不要将绝大多数的资产家当投入股市：
有的人急于求成，看着别人股票呼呼地涨了赚钱，心里着急，想着赚钱;于是，将大多数的家产投入股市，当股市一大跌时，全盘覆没，割肉又舍不得，放着又直跌。
2、不要盲目跟风：
当股市热火的时候，我们看到的是大街小巷都在炒股票;但实际情况是当连清洁工扫地阿姨也在炒股票的时候，就是股市最危险的时候，比如2015年时的股灾，很多人在5000点时才进去，一进便跌，当了接盘侠，亏得一塌糊涂。
3、要有耐心：
有的人一进股市，手就痒，特别喜欢买卖股票，但实际情况是一卖就涨的现象很多，有的时候又以高价买回，不但要花更多的成本，而且买卖都有手续费的。还有的人本来想好了要跌到多少才买进的，谁知按耐不住手痒，没有跌透就进，结果买了就被套。
4、要有一颗平和心，平静看待得失：
有的人股票一涨，就高兴得手舞足蹈，以为自己是股神;股票一跌，又心情灰暗，心情一落万丈，没精打采;其实股市有涨自然有跌，总体不亏就不错了，能赚就更好了。要以一颗平和的心看待得失。
从简单到复杂，然后再回归到简单
从无招混乱的状态迅速过渡到有招的状态，交易体系逐渐地往复杂方向完善；
不停地钻牛角尖，不停地想更好的方法，这个过程是从简单到复杂。
从复杂再回归到简单的时候就是你把这些东西都看透了，认为不需要那么复杂，交易只需要一招鲜，或者有自己的模式，只要重复简单的模式，反复做了就是一个正向的体系；
克服了自己的欲望，不想赚更多的钱，这时候心态就慢慢从复杂回归到简单，这是一个克服自己的过程。
心会慢慢澄澈下来，就像井水一样，经过一段时间的沉淀，泥沙下来，上面的水就清了，就达到了简单，就从有招变成无招，或者向无招过渡。
投资能力=选股能力+交易能力
股票操作从根本来说就是买和卖，但其要点是何时买，何时卖，买多少和卖多少。这里面的何时买卖，讲究的就是“择时”。
结合前面内容来说，除了要会选股，还要会择时。关于股票买卖，很多人都在梦想一个最好的状态：买在最低点，然后买了就涨，最后卖在最高点。
但事实上这永远是一个神话版的奢望，没有人能真正具备这样的能力。就算是庄家也难做到。
作为价值投资者，对买卖时机有清晰的概念：在股价低于价值时买入，在股价高于价值时卖出。
在实际操作中，知道这个“股价低于价值”和“股价高于价值”不是一个具体的点，而是一个价格和时段区间，股价偏离价值程度越大，其买卖的要求就越强烈。
大家选中一个股票，通常是因为以下两个原因：1、公司价值稳定，股价被大幅低估于价值；2、公司的基本面将大幅好转，价值将大幅提升超越股价。
而在出掉股票的时候，则通常是因为以下几个情况：1、公司的股价经过上涨后已经明显高于其价值，也就是通常说有泡沫了。2、公司的基本面将大幅恶化，价值大幅缩水将低于股价。3、出现更具投资价值的其他股票，卖出当前的股票去买更好的股票。
股价的低估和高估是由市场非理性造成的，永远无法去预测其非理性能达到什么程度，所以也别指望能买到最低点、卖到最高点。而且可以通过归纳总结找出一些市场规律，尽量对自己的交易有所帮助。
1、大势看牛熊：股市总有牛熊之分，目前按照历史数据来看，少则5年，多则7-8年会有一个牛熊周期，可以选择明确的熊市底部开始逐步加仓至重仓，然后长线持股到牛市高位减仓甚至清仓，这是大周期的择时。
表面上看似乎买卖依据是根据行情的冷暖，其实本质上还是根据估值的高低。在熊市中，往往市场估值水平会很低，股价容易大幅低于价值。而牛市高峰时，估值水平会非理性的高估，股价远超价值。所以买卖的核心还是股价和价值。
2、年内看波段：股市还有一个年度波段规律，一般来说上下半年会各有一个波段行情。上半年行情称为年报行情或者春季行情，通常底部出现在12月-1月份的股市大跌之后，然后行情可能维持2-3个月，到4-5月份行情结束向下。如果不出意外的话，经过2-3个月的调整，6-7月份可能会出现下一个半年波段的买点，又称为秋季行情或半年报行情。
相比上半年行情，下半年行情的发生时间、持续时间的不确定性要高一些，有时会在8月份见低点产生，持续时间有时会是1-2个月，有时又可能持续3-4个月。因此无论长短线建仓或卖出，都可以借鉴一下这个规律。
3、临时看事件：对于上市公司来说，经营上的重大信息披露，重大事件发生的时点，也是买卖选时的一个依据。例如固定的年报、季报披露，公司经营或资本运作重大事件等等。
如果该信息或事件反映的是基本面向好预期，则可能成为一次买入的时点。如果反映的是基本面恶化预期，则会是卖出时点。
4、短线看技术：另外，在一定阶段内股价运行还是有其惯性和规律，能够通过一些技术指标反映出来。买卖决策并非取决于技术指标，但在买卖的时候可以参考一下技术指标，尽量避免和技术指标逆向冲突。
技术指标上可以选择常用的智能辅助线，主力追踪，捕捞季节，主力净买额，主力控盘，超级单均等几个简单且小众化的特色指标，普通的指标太大众化，而且反应滞后！
下面给大家讲解涨停复制战法，学会轻松抓涨停
涨停复制法是在上升波段中的操作，更是以上升回档盈利模式为基础的一种强化模式;其核心是寻找启动前的一个涨停板，然后在把握强势回调之后的另一个再次上升的波段，
然而在这次后期启动之后出现涨停板的概率比较大，我们称这样的操作方法涨停复制法。
涨停复制技术要点
1、首先确认启动型涨停阳线
2、关注涨停板突破后的回落调整，
3、回落的时间长度和位置，不会跌破这个启动点，
在回落后，靠近智能辅助线的位置以及箱体底部的时候，及时跟进。
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使用的前提是，大盘在可操作区域，使用的前提是一定要符合软件上最基础的指标，
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第一个涨停之后，缩量回调的量缩到极致或开始出现小阳小放量时买入;
第二个涨停，突破前涨停阻力位时买入;
均线系统支撑买入，当股价调整到10日均线附近得到支撑时买入。
运用涨停复制战法买入的精髓
这种战法的买入点是在涨停之后的第三日或第五日，
股价回落到5日或7日或10日或20日均线时才能大胆买进，
这种方法的要点，总结如下。
涨停股必须是10:30前封上或封住的，
股价回调时不能破涨停板实体，短线均线系统呈现多头排列，
第三或第五根K线下影线在某根短期均线上得到支撑，
原理就是上升三法K线组合或调整五K线组合。
涨停复制战法买入精髓结合其他的指标使用成功率会更高，
此战法在大盘上升趋势行情中成功率最高，
震荡市次之，单边下跌市一般。
炒股应该有什么样的心态才能赢利
1、不要将绝大多数的资产家当投入股市：
有的人急于求成，看着别人股票呼呼地涨了赚钱，心里着急，想着赚钱;于是，将大多数的家产投入股市，当股市一大跌时，全盘覆没，割肉又舍不得，放着又直跌。
2、不要盲目跟风：
当股市热火的时候，我们看到的是大街小巷都在炒股票;但实际情况是当连清洁工扫地阿姨也在炒股票的时候，就是股市最危险的时候，比如2015年时的股灾，很多人在5000点时才进去，一进便跌，当了接盘侠，亏得一塌糊涂。
3、要有耐心：
有的人一进股市，手就痒，特别喜欢买卖股票，但实际情况是一卖就涨的现象很多，有的时候又以高价买回，不但要花更多的成本，而且买卖都有手续费的。还有的人本来想好了要跌到多少才买进的，谁知按耐不住手痒，没有跌透就进，结果买了就被套。
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#AME资讯# https://t.cn/A6xkCFpv
腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“关注细节才能做得更好——腹腔镜辅助直肠癌根治术中的一些细节探讨”。今天我们带来的是“完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）（节选）
一、引言
完全腹腔镜远端胃癌根治术，采用传统的五孔法，术者左右侧换位前入路的方式。淋巴结清扫分为4个主要区域：脾门侧区域（No.4），幽门上、下区域及胰腺上区域。每一区域处理要点总结为简单易记的口诀，便于形成程式化的手术操作流程和实现良好的手术质量控制。消化道重建采用Uncut Roux-en-Y的方式，该操作在全腔镜下简单易行，对降低Roux-en-Y滞留综合征的发生率也起到了一定的作用。
二、脾门侧区域（No.4）的处理策略及站位优势
术者先采用患者右侧站位，超声刀自右向左操作，进行脾门区域处理。此区域的处理概括为“搭帐篷，显胰脾，断血管，清淋巴”十二字口诀。临近胃结肠韧带左侧1/3区域先进入网膜囊（图1），主刀将胃后壁提起并将其适度向头侧翻转，助手左手向背侧及尾侧牵拉结肠，右手向腹侧牵拉胃结肠韧带，形成一个开口的“帐篷”，易于辨识及显露胰尾，并定位脾血管（图2）。松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中下极的粘连，显露脾下极（图3）。沿胰尾部向上爬坡，根部显露并切断胃网膜左血管（LGEA/LGEV）（图4）。对于胃网膜左血管根部淋巴脂肪组织较多、不易显露的患者，可以在胃后壁与胰尾部填放一纱布团，形成一小的空间，从而解放术者的左手，使左手能够和右手配合，精细解剖血管，清扫淋巴脂肪组织（图5）。根据术中具体情况，可离断一支胃短血管。然后主刀左手将胃翻起向腹侧牵拉胃系膜，自胃远端向近端清扫No.4sb组淋巴结（图6）。
处理此区域时采用右侧站位的优势：清扫时视野位于主刀前方，术者与助手的器械保持一定角度，避免相关干扰，手术视野开阔；超声刀与脾动静脉夹角小，有利于辨识并从根部解剖胃网膜左血管。若采用左侧入路游离胃脾韧带，胃网膜左血管及胃短血管根部将位于主操作孔左上方，需反手或者侧身进行操作，腕部活动度受限，器械的指向性降低，其活动角度也减小，影响能量器械工作面对组织的咬合，且易引起术者腕部疲劳。
三、幽门下区淋巴清扫的策略及体会
术者换成患者左侧站位，超声刀自左向右操作，进行幽门下区域的淋巴结清扫。幽门下区的处理可以概括为“剥洋葱，进间隙，辨认血管，清淋巴”十二字。助手用两把无创抓钳左前右后将大网膜提起，并向两侧展开，术者左手向下牵拉结肠形成对抗牵引，向右侧切开大网膜（图7），由于此处往往有胃后壁与横结肠系膜前叶粘连的情况，所以应遵循逐层分离的原则，避免大块钳夹离断、损伤横结肠系膜血管。进入横结肠系膜前后叶之间的由疏松组织形成的融合间隙后，术者可采用钝锐性分离的方法，左手持一块小纱布配合右手的超声刀，很容易将间隙打开，向右侧分离至十二指肠降部。然后助手将胃网膜右动静脉的血管蒂牵向腹侧，右手向下牵拉横结肠系膜。术者从胰腺下缘区域结肠中静脉根部附近右侧开始，往右副结肠静脉方向剥离横结肠系膜前叶，可显露胃结肠干。超声刀向右侧沿胃结肠干表面的解剖间隙继续分离，显露右副结肠静脉及胃网膜右静脉汇合部（图8），之后继续向右侧清扫淋巴脂肪组织，显露胰头及胰十二指肠上前静脉，此标志可作为No.6组淋巴结清扫的终点（图9）。在根部离断胃网膜右静脉后（图10），超声刀向上清扫淋巴脂肪组织，逐步显露胃网膜右动脉部分，助手左手提起胃窦后壁，右手将十二指肠球部推向外侧。术者从胰腺平面转向十二指肠内侧面分离，显露胃十二指肠动脉，裸化其终末端，分离出胃网膜右动脉、幽门下动脉，向幽门方向清除其表面淋巴脂肪组织（图11），然后分别予以离断。此后继续向幽门部裸化十二指肠，直至完整清除No.6组淋巴脂肪组织。
体会：左侧入路时超声刀自左向右进入，幽门下区位于离术者较远处，且与胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙呈近似平行关系。因此，在分离胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙时具有明显优势。因为幽门下区血管的解剖比较复杂，所以良好的层次对于血管的辨识及显露至关重要，此站位处理幽门下区时超声刀的功能端呈自然朝外侧的状态，最大限度避免了裸化十二指肠外侧壁及裸化血管时的热损伤。但在分离十二指肠后壁时由于超声刀的方向与十二指肠后壁垂直，超声刀分离时较易烫伤肠壁，操作时应注意。
四、幽门上区淋巴清扫的策略及技巧
幽门上区的淋巴结清扫可以概括为“开窗，断肠，显标志，断血管，清淋巴”。先用荷包针将肝圆韧带固定于腹壁，悬吊肝脏，以更好显露术野（图12）。此区域处理前需先“开窗”，助手左手上提胃窦部，右手将十二指肠内侧壁略拨向外侧，主刀紧贴十二指肠内侧壁在胃十二指肠动脉上缘由后向前纵行钝锐性分离，切开肝十二指肠韧带后叶，在此处打开的狭窄间隙内塞入纱布条作为引导（图13）。
将胃放平，主刀左手将胃窦向下牵引，助手左手向腹侧纵行展开肝十二指肠韧带，主刀用超声刀在隐约可见的引导纱布的上方切开（图14）。此点非常重要，操作时应注意避免位置偏移造成的误损伤。主刀向十二指肠方向离断1~2支十二指肠上动静脉，然后沿窗口置入切割吻合器离断十二指肠（图15）。此时整个幽门上区平面完全敞开，助手左手可将肝十二指肠韧带横向展开，右手可提起胰腺上缘淋巴脂肪组织。主刀左手下压胰腺下方，在胃十二指肠动脉与胰腺上缘的夹角平面自下而上爬坡，掀起此处胰腺被膜及表面的淋巴脂肪组织，即可显露肝总动脉外侧段及肝固有动脉起始部，3条血管构成所谓“奔驰”标志（图16），然后在肝固有动脉右侧切开肝十二指肠韧带，清除淋巴脂肪组织，显露胃右血管根部，向上达肝左右动脉分叉处。此时不要急于在肝固有动脉下方操作，避免损伤门静脉。助手变换牵拉方式，右手持无损伤钳或者吸引器将肝固有动脉牵向外侧，左手反向牵引已清扫的部分淋巴脂肪组织。主刀左手按压胰腺，右手超声刀沿平行于门静脉的方向逐层清扫，避免与门静脉形成过大角度，否则刀头容易造成误损伤。直至显露门静脉左侧壁（图17），即完成No.5、No.12a组，部分No.8组的清扫。
此区域操作技巧：显露“奔驰”标志中心部至关重要。因为有时肝总动脉迂曲抬高，与门静脉之间形成明显的间隙，显露不清时会误把抬高的肝总动脉当作肿大淋巴结，造成损伤。另外，笔者体会到，先离断十二指肠，使整个平面空间得以敞开，对该区域的血管显露及淋巴清扫具有较大的帮助，特别是对于肝固有动脉的全程显露及门静脉左侧壁的显露作用显著。在门静脉的显露过程中超声刀头一定要尽量平行于门静脉，采用边切边向内侧推的方式，可避免损伤。
五、胰腺上区淋巴清扫的策略及注意问题
胰腺上区处理可概括为“提皱襞，压胰腺，进层面，露血管，先左后右再中心清淋巴”。清扫此区域前，先将胃及大网膜推向左上腹，助手左手提起胃胰皱襞，张紧胃左血管蒂，术者左手纱布团向下轻压胰腺，采用“地毯式”推进方式进入胰腺上缘的胰后间隙。优先采用左侧胃胰皱襞入路，显露脾动脉起始部，沿脾动脉清扫，顺势进入与腹腔干之间的胰后间隙，清扫完No.11p后底部显露出完整光滑的Gerota筋膜（图18），同时显露出胃后血管或脾动脉干中段（图19）。脾静脉多走行于动脉深面（图20），操作平面不宜过深，应注意避免损伤。静脉位于胰腺深面时，常不易显露。然后回到先前操作的平面，由脾动脉干向右侧清扫，显露肝总动脉内侧，及腹腔干发出的胃左动脉。胃左静脉往往与动脉伴行，但也有距离较远者，也有从肝总动脉前方与胰腺之间汇入门脾角者（图21），操作时要注意识别。充分显露胃左静脉后可从根部先予以离断，然后包绕胃左动脉向右侧及背侧扩展清扫平面，从根部离断，清扫腹腔干与肝总动脉夹角区域残余的No.8a组和部分No.9组淋巴脂肪组织，顺势沿腹腔干向上清扫No.9组淋巴结，完成该区域的全部清扫（图22）。
此区域操作需要注意的问题：到达胰腺上缘后，助手将胃胰皱襞向右侧及腹侧张紧，主刀左手将胰腺压向左下方，将一块小纱布塞于胃后壁与胰尾部上缘之间，避免胃体下垂，可创造出小的操作空间，便于左侧胃胰皱襞的打开，顺利进入疏松的胰后间隙，显露出脾动脉（图23~图24）。另外，注意胃左静脉的走行变异较多，大部分的患者胃左静脉在肝总动脉的后方汇入门静脉和脾静脉或者门脾交汇处，这种情况相对容易辨识（图25），由胰腺上缘逐渐爬坡显露肝总动脉及脾动脉起始部后就可以逐步显露。小部分的患者在脾动脉和肝总动脉的远端汇入脾静脉，若显露肝总动脉和脾动脉起始部前方后没有发现胃左静脉，要注意是否有此种走行的可能，避免损伤。清扫胃左动脉周围淋巴结时，注意一定要避免因超声刀头的工作端靠近胃左动脉壁导致的热损伤，损伤严重时可将血管壁击穿引起术中大出血。笔者认为胃左动脉只须“脉络化”即可，无须“骨骼化”。
六、UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧
关于“UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧”，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“关注细节才能做得更好——腹腔镜辅助直肠癌根治术中的一些细节探讨”。今天我们带来的是“完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）（节选）
一、引言
完全腹腔镜远端胃癌根治术，采用传统的五孔法，术者左右侧换位前入路的方式。淋巴结清扫分为4个主要区域：脾门侧区域（No.4），幽门上、下区域及胰腺上区域。每一区域处理要点总结为简单易记的口诀，便于形成程式化的手术操作流程和实现良好的手术质量控制。消化道重建采用Uncut Roux-en-Y的方式，该操作在全腔镜下简单易行，对降低Roux-en-Y滞留综合征的发生率也起到了一定的作用。
二、脾门侧区域（No.4）的处理策略及站位优势
术者先采用患者右侧站位，超声刀自右向左操作，进行脾门区域处理。此区域的处理概括为“搭帐篷，显胰脾，断血管，清淋巴”十二字口诀。临近胃结肠韧带左侧1/3区域先进入网膜囊（图1），主刀将胃后壁提起并将其适度向头侧翻转，助手左手向背侧及尾侧牵拉结肠，右手向腹侧牵拉胃结肠韧带，形成一个开口的“帐篷”，易于辨识及显露胰尾，并定位脾血管（图2）。松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中下极的粘连，显露脾下极（图3）。沿胰尾部向上爬坡，根部显露并切断胃网膜左血管（LGEA/LGEV）（图4）。对于胃网膜左血管根部淋巴脂肪组织较多、不易显露的患者，可以在胃后壁与胰尾部填放一纱布团，形成一小的空间，从而解放术者的左手，使左手能够和右手配合，精细解剖血管，清扫淋巴脂肪组织（图5）。根据术中具体情况，可离断一支胃短血管。然后主刀左手将胃翻起向腹侧牵拉胃系膜，自胃远端向近端清扫No.4sb组淋巴结（图6）。
处理此区域时采用右侧站位的优势：清扫时视野位于主刀前方，术者与助手的器械保持一定角度，避免相关干扰，手术视野开阔；超声刀与脾动静脉夹角小，有利于辨识并从根部解剖胃网膜左血管。若采用左侧入路游离胃脾韧带，胃网膜左血管及胃短血管根部将位于主操作孔左上方，需反手或者侧身进行操作，腕部活动度受限，器械的指向性降低，其活动角度也减小，影响能量器械工作面对组织的咬合，且易引起术者腕部疲劳。
三、幽门下区淋巴清扫的策略及体会
术者换成患者左侧站位，超声刀自左向右操作，进行幽门下区域的淋巴结清扫。幽门下区的处理可以概括为“剥洋葱，进间隙，辨认血管，清淋巴”十二字。助手用两把无创抓钳左前右后将大网膜提起，并向两侧展开，术者左手向下牵拉结肠形成对抗牵引，向右侧切开大网膜（图7），由于此处往往有胃后壁与横结肠系膜前叶粘连的情况，所以应遵循逐层分离的原则，避免大块钳夹离断、损伤横结肠系膜血管。进入横结肠系膜前后叶之间的由疏松组织形成的融合间隙后，术者可采用钝锐性分离的方法，左手持一块小纱布配合右手的超声刀，很容易将间隙打开，向右侧分离至十二指肠降部。然后助手将胃网膜右动静脉的血管蒂牵向腹侧，右手向下牵拉横结肠系膜。术者从胰腺下缘区域结肠中静脉根部附近右侧开始，往右副结肠静脉方向剥离横结肠系膜前叶，可显露胃结肠干。超声刀向右侧沿胃结肠干表面的解剖间隙继续分离，显露右副结肠静脉及胃网膜右静脉汇合部（图8），之后继续向右侧清扫淋巴脂肪组织，显露胰头及胰十二指肠上前静脉，此标志可作为No.6组淋巴结清扫的终点（图9）。在根部离断胃网膜右静脉后（图10），超声刀向上清扫淋巴脂肪组织，逐步显露胃网膜右动脉部分，助手左手提起胃窦后壁，右手将十二指肠球部推向外侧。术者从胰腺平面转向十二指肠内侧面分离，显露胃十二指肠动脉，裸化其终末端，分离出胃网膜右动脉、幽门下动脉，向幽门方向清除其表面淋巴脂肪组织（图11），然后分别予以离断。此后继续向幽门部裸化十二指肠，直至完整清除No.6组淋巴脂肪组织。
体会：左侧入路时超声刀自左向右进入，幽门下区位于离术者较远处，且与胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙呈近似平行关系。因此，在分离胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙时具有明显优势。因为幽门下区血管的解剖比较复杂，所以良好的层次对于血管的辨识及显露至关重要，此站位处理幽门下区时超声刀的功能端呈自然朝外侧的状态，最大限度避免了裸化十二指肠外侧壁及裸化血管时的热损伤。但在分离十二指肠后壁时由于超声刀的方向与十二指肠后壁垂直，超声刀分离时较易烫伤肠壁，操作时应注意。
四、幽门上区淋巴清扫的策略及技巧
幽门上区的淋巴结清扫可以概括为“开窗，断肠，显标志，断血管，清淋巴”。先用荷包针将肝圆韧带固定于腹壁，悬吊肝脏，以更好显露术野（图12）。此区域处理前需先“开窗”，助手左手上提胃窦部，右手将十二指肠内侧壁略拨向外侧，主刀紧贴十二指肠内侧壁在胃十二指肠动脉上缘由后向前纵行钝锐性分离，切开肝十二指肠韧带后叶，在此处打开的狭窄间隙内塞入纱布条作为引导（图13）。
将胃放平，主刀左手将胃窦向下牵引，助手左手向腹侧纵行展开肝十二指肠韧带，主刀用超声刀在隐约可见的引导纱布的上方切开（图14）。此点非常重要，操作时应注意避免位置偏移造成的误损伤。主刀向十二指肠方向离断1~2支十二指肠上动静脉，然后沿窗口置入切割吻合器离断十二指肠（图15）。此时整个幽门上区平面完全敞开，助手左手可将肝十二指肠韧带横向展开，右手可提起胰腺上缘淋巴脂肪组织。主刀左手下压胰腺下方，在胃十二指肠动脉与胰腺上缘的夹角平面自下而上爬坡，掀起此处胰腺被膜及表面的淋巴脂肪组织，即可显露肝总动脉外侧段及肝固有动脉起始部，3条血管构成所谓“奔驰”标志（图16），然后在肝固有动脉右侧切开肝十二指肠韧带，清除淋巴脂肪组织，显露胃右血管根部，向上达肝左右动脉分叉处。此时不要急于在肝固有动脉下方操作，避免损伤门静脉。助手变换牵拉方式，右手持无损伤钳或者吸引器将肝固有动脉牵向外侧，左手反向牵引已清扫的部分淋巴脂肪组织。主刀左手按压胰腺，右手超声刀沿平行于门静脉的方向逐层清扫，避免与门静脉形成过大角度，否则刀头容易造成误损伤。直至显露门静脉左侧壁（图17），即完成No.5、No.12a组，部分No.8组的清扫。
此区域操作技巧：显露“奔驰”标志中心部至关重要。因为有时肝总动脉迂曲抬高，与门静脉之间形成明显的间隙，显露不清时会误把抬高的肝总动脉当作肿大淋巴结，造成损伤。另外，笔者体会到，先离断十二指肠，使整个平面空间得以敞开，对该区域的血管显露及淋巴清扫具有较大的帮助，特别是对于肝固有动脉的全程显露及门静脉左侧壁的显露作用显著。在门静脉的显露过程中超声刀头一定要尽量平行于门静脉，采用边切边向内侧推的方式，可避免损伤。
五、胰腺上区淋巴清扫的策略及注意问题
胰腺上区处理可概括为“提皱襞，压胰腺，进层面，露血管，先左后右再中心清淋巴”。清扫此区域前，先将胃及大网膜推向左上腹，助手左手提起胃胰皱襞，张紧胃左血管蒂，术者左手纱布团向下轻压胰腺，采用“地毯式”推进方式进入胰腺上缘的胰后间隙。优先采用左侧胃胰皱襞入路，显露脾动脉起始部，沿脾动脉清扫，顺势进入与腹腔干之间的胰后间隙，清扫完No.11p后底部显露出完整光滑的Gerota筋膜（图18），同时显露出胃后血管或脾动脉干中段（图19）。脾静脉多走行于动脉深面（图20），操作平面不宜过深，应注意避免损伤。静脉位于胰腺深面时，常不易显露。然后回到先前操作的平面，由脾动脉干向右侧清扫，显露肝总动脉内侧，及腹腔干发出的胃左动脉。胃左静脉往往与动脉伴行，但也有距离较远者，也有从肝总动脉前方与胰腺之间汇入门脾角者（图21），操作时要注意识别。充分显露胃左静脉后可从根部先予以离断，然后包绕胃左动脉向右侧及背侧扩展清扫平面，从根部离断，清扫腹腔干与肝总动脉夹角区域残余的No.8a组和部分No.9组淋巴脂肪组织，顺势沿腹腔干向上清扫No.9组淋巴结，完成该区域的全部清扫（图22）。
此区域操作需要注意的问题：到达胰腺上缘后，助手将胃胰皱襞向右侧及腹侧张紧，主刀左手将胰腺压向左下方，将一块小纱布塞于胃后壁与胰尾部上缘之间，避免胃体下垂，可创造出小的操作空间，便于左侧胃胰皱襞的打开，顺利进入疏松的胰后间隙，显露出脾动脉（图23~图24）。另外，注意胃左静脉的走行变异较多，大部分的患者胃左静脉在肝总动脉的后方汇入门静脉和脾静脉或者门脾交汇处，这种情况相对容易辨识（图25），由胰腺上缘逐渐爬坡显露肝总动脉及脾动脉起始部后就可以逐步显露。小部分的患者在脾动脉和肝总动脉的远端汇入脾静脉，若显露肝总动脉和脾动脉起始部前方后没有发现胃左静脉，要注意是否有此种走行的可能，避免损伤。清扫胃左动脉周围淋巴结时，注意一定要避免因超声刀头的工作端靠近胃左动脉壁导致的热损伤，损伤严重时可将血管壁击穿引起术中大出血。笔者认为胃左动脉只须“脉络化”即可，无须“骨骼化”。
六、UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧
关于“UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧”，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
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