表36-1 施行肺切除术的肺功能检查最低限度2.最大耗氧量（VO2max）在心肺运动

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案例一肺癌手术患者的麻醉

【病历摘要】
患者男，建筑工人，66岁，体重72kg，身高170cm。主因“咳嗽伴胸闷10余天”来院就诊。胸部CT显示左肺下叶阴影，门诊拟“左肺下叶肿块”收治入院。患者发病以来食欲正常，神志清楚，精神、睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。既往无呼吸系统、循环系统和其他系统疾病史。无手术史，无过敏史。吸烟史30余年，约6000年支，目前禁烟2周。入院时血压135/77mmHg，心率87次/分。患者胸片示左下肺阴影，考虑为肺癌，见图36-1。胸部CT示左肺下叶阴影，考虑肺癌，见图36-2。心电图示窦性心动过速，心率 103次/分。肺功能测定：通气功能示中度气道阻塞（FEV1/FVC，%，66.56%），弥散功能正常，气道阻力增高。纤维支气管镜检查：气管、左右支气管通畅。心脏超声未见异常，腹部B超未见异常，血常规、凝血全套、生化检查正常。

▲图36-1 X线示左下肺结节

图36-2 胸部CT示左下肺结节
【问题1】
该患者麻醉前访视的重点内容是什么？
［临床思路1］
该患者麻醉前访视除手术患者的常规评估（见第一部分，第一章）外，应重点评估三个方面：①患者主要器官（心、肺）功能；②体能状况；③手术风险。该患者为老年、长期吸烟史、存在中度阻塞性肺功能不全、肺弥散功能正常；能登6层楼、心脏超声未见异常；肿瘤存在于左肺下叶、外周型、大小2.8～3.2cm；拟行肺癌根治术）。通过麻醉前评估，该患者能够耐受肺叶切除手术及麻醉；但术后易出现呼吸系统并发症，术前应充分告知风险，使得医患双方都做好准备。
知识点
术前肺功能的评估
1.术前呼吸功能评估的重点是预测发生术后肺部并发症的可能性。
2.目前仍采用综合评估的方法，主要包括呼吸动力学、心肺功能储备和气体交换三方面（图36-3）。

图36-3 胸科手术前呼吸功能评估示意图
3.对于需要手术治疗，肺功能又处于临界状态或高龄肥胖等患者，应于术前行吸空气下的血气分析检查，不仅可排除肺功能测试中配合不佳所致的假象，同时又是术中、术后治疗方案制订的重要依据。
［临床思路2］
许多肺癌患者为高龄、长期吸烟患者，常合并慢性阻塞性肺病，术后易出现呼吸系统并发症。术前对患者肺功能和体能的评估有着十分重要的意义，除常规肺功能外，还需关注哪几项指标？
1.预测术后FEV1（predicted postoperative FEV1，FEV1-ppo）
有许多方法和计算公式来预计术后肺功能，最简单的是以肺切除范围大小来计算术后肺功能，常用的指标是FEV1-ppo。预测术后FEV1=术前FEV1（1-S/19），公式中S代表切除的支气管肺单位（肺段）。
［临床意义］
FEV1-ppo计算结果与根据放射性核素通气灌注检测的结果基本一致，但公式的结果往往会低估有气道阻塞患者的术后肺功能，因此该方法仅适用于无气道阻塞的患者。FEV1-ppo%＞40%为低危，肺切除后发生呼吸并发症的危险较低；FEV1-ppo% 在30%～40%为中危；FEV1-ppo%＜30%为高危，术后容易发生呼吸功能不全（表36-1）。
表36-1 施行肺切除术的肺功能检查最低限度

2.最大耗氧量（VO2max）
在心肺运动功能试验中，与肺切除手术有关的主要指标是VO2max。依据VO2max的高低，可将患者分为低危、中危和高危。低危：VO2max＞20ml/（kg·min）；中危：VO2max15～20ml/（kg·min）；高危：VO2max＜15ml/（kg·min）。VO2max＜10ml/（kg·min）是肺切除的绝对禁忌。
3.活动时的能量需求（METs）
临床上简便有效测量心肺储备功能的指标是登楼试验、6分钟步行试验。另外“活动时的能量需求（METs）”也可作为参考（表36-2）。METs＞10为功能储备优；METs=7～10为功能储备良好；METs=4～6时功能储备中等；METs＜4则为功能储备差，非心脏手术时心脏意外的风险增大。
表36-2 不同体力活动时的能量需求（METs）

4.肺一氧化碳弥散量（DLCO）
肺实质功能评估的指标最常用肺一氧化碳弥散量（DLCO）。DLCO占预计值＜60%，不论其他肺功能指标正常与否，应避免较大范围的肺切除手术。术后预计DLCO＜40%与术后心肺并发症的增加相关；如预计DLCO＜20%则围术期死亡率高。4.肺一氧化碳弥散量（DLCO）
肺实质功能评估的指标最常用肺一氧化碳弥散量（DLCO）。DLCO占预计值＜60%，不论其他肺功能指标正常与否，应避免较大范围的肺切除手术。术后预计DLCO＜40%与术后心肺并发症的增加相关；如预计DLCO＜20%则围术期死亡率高。