#白日梦镜#
椎体终板炎在 MRI 上表现为椎体的上缘或下缘的终板结构模糊,椎体终板紧邻椎体内横行条带状或斑片状异常信号,信号异常区与椎体正常信号区域之间界限模糊,部分可相对清楚。
Modic 等对其分型标准及组织学变化进行了系统描述,将其分为 3 型:
Ⅰ型:组织学表现为终板及终板下区域有丰富的肉芽组织长入, 纤维血管组织代替了增厚的骨小梁间的正常骨髓,从而延长了椎体 T1、T2 驰豫时间,T1WI 上终板及邻近骨质表现为低信号,T2WI 上表现为高信号,抑脂序列呈高信号;
Ⅱ型:组织学表现为骨髓脂肪变性或骨髓缺血坏死,导致 T1 及 T2 时间缩短,在 T1WI 上呈高信号,T2WI 表现为稍高信号,抑脂序列呈低信号;
Ⅲ型:组织学上表现为骨硬化,引起 T1 弛豫时间延长,T2 弛豫时间缩短,T1WI 及 T2WI 均表现为低信号,与平片和 CT 上致密骨硬化相对应。
椎体终板炎在 MRI 上表现为椎体的上缘或下缘的终板结构模糊,椎体终板紧邻椎体内横行条带状或斑片状异常信号,信号异常区与椎体正常信号区域之间界限模糊,部分可相对清楚。
Modic 等对其分型标准及组织学变化进行了系统描述,将其分为 3 型:
Ⅰ型:组织学表现为终板及终板下区域有丰富的肉芽组织长入, 纤维血管组织代替了增厚的骨小梁间的正常骨髓,从而延长了椎体 T1、T2 驰豫时间,T1WI 上终板及邻近骨质表现为低信号,T2WI 上表现为高信号,抑脂序列呈高信号;
Ⅱ型:组织学表现为骨髓脂肪变性或骨髓缺血坏死,导致 T1 及 T2 时间缩短,在 T1WI 上呈高信号,T2WI 表现为稍高信号,抑脂序列呈低信号;
Ⅲ型:组织学上表现为骨硬化,引起 T1 弛豫时间延长,T2 弛豫时间缩短,T1WI 及 T2WI 均表现为低信号,与平片和 CT 上致密骨硬化相对应。
思路1:问诊时应注意患者感染的前驱症状、发热持续时间以及热型。
知识点
单纯疱疹性脑炎的前驱期表现
HSE前驱期可为1~14天,表现头痛、头晕、肌痛、恶心和呕吐以及咽喉痛、全身不适等上呼吸道感染症状。早期最常见症状为发热(可达40℃)和头痛。
思路2:定位诊断:患者头痛定位于脑膜的血管神经等痛觉敏感结构;脑膜刺激征阳性定位于脑膜;幻嗅(闻到“臭鸡蛋味”)、易激惹及精神症状定位于颞叶及边缘系统。
知识点
单纯疱疹性脑炎的精神症状
HSE精神症状极常见,如反应迟钝、呆滞、激动不安、言语不连贯、定向障碍、错觉、幻觉、妄想及行为怪异。意识障碍表现为意识模糊、嗜睡、昏睡、谵妄,随疾病进展可出现昏迷。
思路3:定性诊断:患者中年男性,急性起病,前驱发热病史。查体有脑膜及脑实质均受累表现。腰穿脑脊液检查示脑脊液压力、细胞数轻度增高;糖和氯化物正常;无细菌、隐球菌及结核分枝杆菌感染证据,首先考虑病毒性脑炎。
知识点
单纯疱疹性脑炎的脑脊液改变
部分HSE病例脑脊液细胞学早期以中性粒细胞为主,常见少量红细胞,偶见脑脊液黄变,提示出血性病变。5%病例发病数日内CSF正常,再次复查出现异常。
二、 入院后进一步诊治情况
两天后将患者收入院,发现患者口唇部出现疱疹,并且出现神志恍惚,时有谵语,躁动不安。同时,脑脊液PCR回报HSV核酸阳性。患者查体不合作,神经系统检查除有脑膜刺激征外,左侧Babinski征阳性。翌日凌晨出现呼吸急促,面色青紫,意识不清,双眼上翻,四肢强直阵挛样抽搐,肌张力增高,持续约2分钟左右自行缓解。发作时牙关紧闭,咬破舌头,并伴有尿失禁。行头颅MRI平扫+增强显示:右侧额叶、颞叶、岛叶、脑桥以及左侧颞叶长T1长T2信号病灶,病灶水肿明显并有强化及中线移位(图10-1)。随后患者出现癫痫持续状态。予其阿昔洛韦500mg静脉滴注、每8小时1次抗病毒;丙戊酸钠注射液持续24小时静脉泵入控制癫痫发作;地塞米松20mg静脉滴注,每日1次减轻炎症反应及脑水肿;甘露醇125ml静脉滴注,每6小时1次降颅压等治疗,并行物理降温、鼻饲、气管插管及呼吸机辅助通气等对症支持治疗,癫痫持续状态得到有效控制。当时查体:T:36.8℃,P:96次/分,R:26次 /分,BP:135/70mmHg,神清,语言欠流利,查体欠合作,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,无眼震及复视。面纹对称,伸舌居中,四肢可动,腱反射对称,病理征(-)。颈抵抗。简易智力状态检查量表(MMSE):14/30分。MoCA:视空间/执行能力1/5分,命名2/3分,注意力3/6分,语言1/3分,抽象能力0/2分,延迟回忆0/5分,定向力3/6分,总分10/30分。病情相对稳定,出院后继续予患者丙戊酸钠缓释片及奥卡西平控制癫痫症状;改善脑功能药物(茴拉西坦,2粒,3次/日);改善脑部血液循环药物(银杏叶片,2片,3次/日)等对症治疗,定期神经内科门诊随诊。
图10-1 患者的头颅MRI
A.T1WI轴位可见右侧额叶、颞叶、岛叶、脑桥以及左侧颞叶长T1信号病灶,中线向左侧移位;B.T1增强轴位可见右侧额叶、颞叶、岛叶、脑桥强化病灶;C.T2 Flair轴位可见右侧额叶、颞叶、岛叶、脑桥以及左侧颞叶长T2信号病灶;D.DWI轴位可见右侧额叶、颞叶、岛叶、脑桥高信号,水肿明显
思路4:HSE的鉴别诊断:带状疱疹病毒性脑炎、肠道病毒性脑炎、巨细胞病毒性脑炎、 急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis,ADEM)、感染中毒性脑病。
知识点
单纯疱疹性脑炎的前驱期表现
HSE前驱期可为1~14天,表现头痛、头晕、肌痛、恶心和呕吐以及咽喉痛、全身不适等上呼吸道感染症状。早期最常见症状为发热(可达40℃)和头痛。
思路2:定位诊断:患者头痛定位于脑膜的血管神经等痛觉敏感结构;脑膜刺激征阳性定位于脑膜;幻嗅(闻到“臭鸡蛋味”)、易激惹及精神症状定位于颞叶及边缘系统。
知识点
单纯疱疹性脑炎的精神症状
HSE精神症状极常见,如反应迟钝、呆滞、激动不安、言语不连贯、定向障碍、错觉、幻觉、妄想及行为怪异。意识障碍表现为意识模糊、嗜睡、昏睡、谵妄,随疾病进展可出现昏迷。
思路3:定性诊断:患者中年男性,急性起病,前驱发热病史。查体有脑膜及脑实质均受累表现。腰穿脑脊液检查示脑脊液压力、细胞数轻度增高;糖和氯化物正常;无细菌、隐球菌及结核分枝杆菌感染证据,首先考虑病毒性脑炎。
知识点
单纯疱疹性脑炎的脑脊液改变
部分HSE病例脑脊液细胞学早期以中性粒细胞为主,常见少量红细胞,偶见脑脊液黄变,提示出血性病变。5%病例发病数日内CSF正常,再次复查出现异常。
二、 入院后进一步诊治情况
两天后将患者收入院,发现患者口唇部出现疱疹,并且出现神志恍惚,时有谵语,躁动不安。同时,脑脊液PCR回报HSV核酸阳性。患者查体不合作,神经系统检查除有脑膜刺激征外,左侧Babinski征阳性。翌日凌晨出现呼吸急促,面色青紫,意识不清,双眼上翻,四肢强直阵挛样抽搐,肌张力增高,持续约2分钟左右自行缓解。发作时牙关紧闭,咬破舌头,并伴有尿失禁。行头颅MRI平扫+增强显示:右侧额叶、颞叶、岛叶、脑桥以及左侧颞叶长T1长T2信号病灶,病灶水肿明显并有强化及中线移位(图10-1)。随后患者出现癫痫持续状态。予其阿昔洛韦500mg静脉滴注、每8小时1次抗病毒;丙戊酸钠注射液持续24小时静脉泵入控制癫痫发作;地塞米松20mg静脉滴注,每日1次减轻炎症反应及脑水肿;甘露醇125ml静脉滴注,每6小时1次降颅压等治疗,并行物理降温、鼻饲、气管插管及呼吸机辅助通气等对症支持治疗,癫痫持续状态得到有效控制。当时查体:T:36.8℃,P:96次/分,R:26次 /分,BP:135/70mmHg,神清,语言欠流利,查体欠合作,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,无眼震及复视。面纹对称,伸舌居中,四肢可动,腱反射对称,病理征(-)。颈抵抗。简易智力状态检查量表(MMSE):14/30分。MoCA:视空间/执行能力1/5分,命名2/3分,注意力3/6分,语言1/3分,抽象能力0/2分,延迟回忆0/5分,定向力3/6分,总分10/30分。病情相对稳定,出院后继续予患者丙戊酸钠缓释片及奥卡西平控制癫痫症状;改善脑功能药物(茴拉西坦,2粒,3次/日);改善脑部血液循环药物(银杏叶片,2片,3次/日)等对症治疗,定期神经内科门诊随诊。
图10-1 患者的头颅MRI
A.T1WI轴位可见右侧额叶、颞叶、岛叶、脑桥以及左侧颞叶长T1信号病灶,中线向左侧移位;B.T1增强轴位可见右侧额叶、颞叶、岛叶、脑桥强化病灶;C.T2 Flair轴位可见右侧额叶、颞叶、岛叶、脑桥以及左侧颞叶长T2信号病灶;D.DWI轴位可见右侧额叶、颞叶、岛叶、脑桥高信号,水肿明显
思路4:HSE的鉴别诊断:带状疱疹病毒性脑炎、肠道病毒性脑炎、巨细胞病毒性脑炎、 急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis,ADEM)、感染中毒性脑病。
5岁男童,左眼突出伴双眼视力减退。MRI可见双侧视神经、视交叉和右侧视束均增粗,T1WI 呈中等信号,T2WI 呈等高信号,其中视神经FLAIR 和T1增强呈高信号;同时丘脑后部、苍白球和齿状核FLAIR 和 T2WI 显示异常高信号,且无强化。MRI特点和神经纤维瘤病I型最符合。
视神经胶质瘤是一种级别较低的肿瘤,多见于儿童,其特点是进展缓慢和引起视力损害,部分患者伴神经纤维瘤病1型。NFl中30%〜40%患本病,而本病仅15%为NF1。
NFl者多为儿童, 平均5岁;成年人者平均50岁。临床表现为眼球突出、视神经萎缩、视力下降等。
视神经胶质瘤是一种级别较低的肿瘤,多见于儿童,其特点是进展缓慢和引起视力损害,部分患者伴神经纤维瘤病1型。NFl中30%〜40%患本病,而本病仅15%为NF1。
NFl者多为儿童, 平均5岁;成年人者平均50岁。临床表现为眼球突出、视神经萎缩、视力下降等。
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