李士懋:20余载疑窦,不吐不快;事关性命,不容不辨。[给力][给力][给力]
二十多年前,讲授1979年版《温病学》时,见载有“内闭外脱”一证,方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸,取安宫牛黄丸以开闭,参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》,于风温、暑温章中,更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏,但也从事中医急症临床多年,所历何止百千,此等病证未尝一见,且闭脱并见亦与医理不合,故疑之。
然恐浅陋谬辨,未敢成文。疑窦已二十余载,鲠于胸臆。每读书辄留意于此,诸家所论皆与教材有别,益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命,不容不辨。
1
闭与脱,原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内,出入废,神机化灭而神昏;脱乃正气衰败,脱越于外,神无所倚而神昏,二者连读,有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三:
一是或然之意,即或为内闭,或为外脱,非指一证既内闭又外脱;
二是指邪气闭郁于内,正气不得外达而外脱,此乃真实假虚,或曰真闭假脱;
三是正气衰败而成脱,神无所倚而神昏,此属虚衰之证,这种神昏,亦可称为闭,即机窍闭,但此闭,已非指邪实的病机,而是指正气衰败,神明失守的一种症状表现。
若望文生训,把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机,则是错误的。

2

闭脱乃病已至垂危阶段,非闭即脱,不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证,必邪气亢盛,正气亦相对较强,正邪剧争,方能出现实证。脱证,乃正气衰败,真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败,无力与邪抗争,纵然有邪,亦不能表现出实证,也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱,孰与邪抗争而呈现大实的闭证?所以脱与闭不能并存。当然,虚实可以并见,补泻常可兼施。
但虚实相兼者,毕竟正气未至脱败,尚有余力与邪抗争,故可虚实并见。若正气已然脱败,毫无与邪抗争之力,不可能出现实闭的表现,也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱,是疾病不同阶段、不同实质的改变,不能混谈。
再者,参附汤合安宫牛黄丸,亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂,治疗热闭心包者,热邪亢极之时,清之犹恐不及,论焉可再用参附壮阳,岂不火上浇油?参附汤乃益气回阳救脱之剂,真气已然脱败,急固尚难挽回,怎敢再合以开破清心之品,岂不雪上加霜?
或曰:安宫牛黄丸加参附汤,乃寒热并用之剂。固然,寒热错杂证颇广,寒热并用之方亦甚多,但毕竟寒热错杂与闭脱,是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝,非闭即脱,当此病情危笃,千钧一发之际,应药专力宏,自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热,热剂佐以寒,伏其所主,先其所因,以防格拒,属于用药的反佐法,与寒热并用燮理阴阳不同。

3

临床实践中是否真有闭脱并见者?
《温病学》典型病案中,未列此等医案,1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案,录之于下:
朱某,男性,29岁。住某医院已6日,诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品,高烧不退,四肢微厥,神识如蒙,时清时昏,目能动,口不能言,胸腹满满,下利稀溏,随矢气流出,量不多,尿不利,头汗出,漱水不欲咽,口唇燥,板齿干,舌质淡红,苔白,脉象尺寸弱,关弦缓。
脉证虚实互见,邪陷中焦之象,与邪入心包不同,引用吴氏《温病条辨》,上焦未清,里虚内陷,主以人参泻心,去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱,干姜两钱,黄连一钱五分,黄芩一钱五分,法半夏三钱,白芍四钱
服后,尿多利止,腹满减,全身汗出,热退。但此时邪热虽去,元气大伤,而见筋惕肉瞤,脉微欲绝,有阳脱之危,急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两,寸冬五钱,五味子二钱,熟川附子二钱,生龙骨八钱,生牡蛎六钱。
浓煎徐服,不拘时,渐能安眠。肢厥渐回,战栗渐止,神识略清,汗出减,舌齿转润,阴回阳生,脉搏徐复。
后以养阴益胃,兼清余热,用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂,一切正常,停药观察,唯以饮食消息之,越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云:“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实,实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易,讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例,勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象,与邪入心包不同”,且所述症状,乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者,以其寒遏而湿不化,故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通,苦降则浊阴得泄,清升浊降,三焦气畅,何患之有。
此案与内闭外脱何涉!此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。

4

下面,不妨再看看一些温病名家的医案,进一步说明上述观点。



《洄溪医案·暑》:芦墟迮耕石暑湿坏证,脉微欲绝,遗尿谵语,寻衣摸床,此阳越之证,将大汗出而脱。急以参附加童便,饮之少苏而未识人也。越三日未请,亟往果生矣。医者谓前药已效,仍用前方,药成未饮。余至曰,阳已回,火复燃,阴欲竭矣,附子入咽即危,命以西瓜啖之。病者大喜,连日啖数枚,更饮以清暑开胃而愈。


本为暑热证,因邪热亢盛而正气不支,转为亡阳。已然亡阳,暑热之邪尽消乎?未必尽消。纵然有邪,但因正气已衰,无力与邪抗争,也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼,也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱,童便虽咸寒,仅为反佐之用,自不同于寒热错杂者。待阳回,正气有能力再度与邪相争,又可出现阳热实证,此时再用附子,则“入咽即危”,当转而清暑。
当然,再度出现阳热亢盛实证时,毕竟经过亡阳的阶段,邪势亦挫,不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。



《临证指南医案·疟·汪案》:邪弥漫,神昏喘急,谵妄惊搐,皆邪无出路,内闭则外脱。方用:细叶菖蒲根汁两钱,草果仁五分,茯苓皮三钱,紫厚朴一钱,绵茵陈三钱,辰砂益元散五钱,连翘心一钱半,金银花三钱,另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》:暑由上受,先入肺络,日期渐多,气分热邪送传入营,遂逼心包络中,神昏欲躁,舌暗缩,手足牵引,乃暑热深陷,谓之发痉,热闭在里,肢体反不发热,热邪内闭则外脱,岂非至急。考古人方法,清络热必兼芳香,开里窍以清神识。若重药攻邪,直走肠胃,与包络结闭无干涉也。犀角,元参,鲜生地,连翘,鲜菖蒲,银花,至宝丹四丸


“内闭则外脱”,一个则字,明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内,神明失守,正气不得畅达于外而外脱,绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍,何须参附回阳救脱。

5

关于内闭外脱的机理,《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确:“痧胀干霍乱,痞胀痉厥,脏腑窒塞之类,是内闭外脱也。”

由于邪气闭结于内,气机窒塞,正气不得畅达于外,致成外脱。这种外脱,绝非正气衰败,亦无须参附回阳,待里之闭结开,气机畅达,外脱自消。



《王孟英医案·附录》:“邪闭则正气无以自容而外脱者,阳从上脱,则汗多而气夺,阴从下脱,则泻多而液亡,所谓内闭外脱也。欲其不脱,必开其内闭,如紫雪、绛雪、行军散,皆开闭透伏之良方也”;又云:“昧者不知邪闭血凝,热深厥亦深之理,见其肢冷脉伏,即以为寒,又疑为脱,既不敢刺,更投热药,使邪无宣泄,愈闭愈冷,虽七窍流血而死亦不悔悟。”


王氏说得很清楚,由于内闭才导致外脱,虽肢冷脉伏,亦非寒、非脱,乃热深厥深,愈闭愈冷。欲救其“脱”,必开其闭结,断非参附所宜。



《吴鞠通医案·冬温·某案》:初二日,冬温谵语神昏,皆误表之故,邪在心包,宜急急速开膻中,不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸,以开膻中,继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱,元参八钱,老厚朴二钱,元明粉三钱,丹皮五钱,小枳实四钱。煮三盅,先服一盅,得便即止,不便再服。


本案之内闭外脱,是大承气合牛黄丸,而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何?



《清代名医医案精华·薛生白医案》:暑者,热中之阴邪也,心先受之,侵入胞络,怠惰不语,神昏肢冷,为不治。今脉迟软,渐有是机,四末渐冷,竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法,仿上大顺散之意,未识何为。桂枝,半夏,焦白芍,炙甘草。



迟软为阴脉,神昏肢冷乃阴证,知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳,芍药甘草酸甘化阴,佐半夏交通阴阳。此闭也,非邪实闭阻心包,而是正衰神明失守的一种症状表现。

6

综上所述,诸温病大家所言之内闭外脱,或指邪闭心包,正气不得外达而外脱;或正衰神明失守而内闭。

《温病学》称闭脱相兼,竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸,不仅与理不合,亦乏事实依据,乃望文敷义。

闭脱乃性命攸关之际,焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中,故辨之。

#感情里真的有日久生情吗#
我相信一见钟情,第一眼就心动的人才会有了解的欲望,有日久生情的可能,没有任何好感的人压根不会有日久生情的机会,喜欢就是喜欢,不喜欢就是不喜欢。

我也相信日久生情,但是也是建立在一见钟情基础上的那种日久生情。我很难想象原本不喜欢一个人,毫无感觉,认识了很久突然喜欢上了。所谓的日久生情其实都是无数个细小的一见钟情的层层递进!

而一见钟情也只是个夸张的说法,并不一定说是第一眼看到就喜欢,而是通过短暂的接触然后很快喜欢。

所以一见钟情才有可能是真正的喜欢。虽然很多人觉得不成熟,但不成熟的爱,那才是真正的爱情。
#微博新知博主#

今年来从开播到结局收视率及观众的反响程度来看,要说爽剧必然是《一个女人》,这也是一部大女主戏,过程一点都不憋屈,全程刺激,女主强悍有能力。#追剧##韩剧#

从女主视角出发的是这部剧,那接下来咱们再聊聊从男主视角的爽剧。

不仅全程爽翻天,而且男主是带着目的的复仇爽剧,它就是——

《囚犯医生》


复仇➕爽剧的设定,百分百让观众看的放心,无论是过程还是结局,肯定是复仇成功。

这部剧讲述了三个高智商男人之间的斗争。

主角南宫珉、金炳哲、崔元英他们三人台词功底一流,演技毫无破绽,看他们的剧一点都不会感到出戏。


男主角南宫珉本人又帅又有魅力,他主演的剧有《金科长》《棒球大联盟》,给大家列出的这两部剧和《囚犯医生》的一样好看,而且几乎没有观众不喜欢。

这三部剧之所以这么好看,其实都有一个共同点:没有感情戏。

南宫珉没有感情戏的剧可以闭眼入!这部剧也没有感情戏,全程只搞事业。


故事开始,罗以载(南宫珉 饰)本来是一个前途大好的医生。

他的一对聋哑夫妻好友被发了疯的富二代强行拦车,富二代对开大货车的他们心生不满,一肚子怨气的冲下车拿起铁棍子朝着他们的货车砸了下去。

聋哑夫妻不想和他纠缠,货车掉头开走后富二代又穷追不舍。

结果发生了一起重大车祸。


本该出事的是富二代,可他躲了过去,聋哑夫妻的丈夫身受重伤,送进医院时刚好被罗以载看到。

他拼尽全力也没有救活,男人当场死亡,妻子怀有身孕还无法接受事实,这时罗以载又发现这个妻子也受了重伤必须赶快做手术。

手术过程做到一半,发了疯的富二代闯进手术室,大吵大闹地要罗以载先为他身边的模特处理伤口。

罗以载和他没法讲理,赶不走他只好先上前查看伤口,谁想到她只是额头上有一处小伤疤。


罗以载不再理会富二代继续做手术时又被中心主任打断。

因为中心主任要他先为富二代“服务”,手术不得不停下来,富二代扬言不听他的安排就要让他丢掉工作。

罗以载没妥协,但当他在赶回手术室,聋哑夫妻的妻子也没有了心跳。


这场车祸对聋哑夫妻来说是无妄之灾,本来撞车人的目标一直是富二代,明明是富二代家族之间的事情。

谁成想聋哑夫妻被误杀、还被耽误最佳治疗时间,而罗以载也丢了工作。


三年后罗以载来到进入监狱任职,恰好最初结仇的那名富二代因为XD事件被送进了监狱。

富二代一家权利很大,但抵不住家族斗争,富二代爸爸想要给富二代继承权,他的哥哥李宰焕(崔元英 饰)不同意,富二代的妈妈又准备让儿子在进监狱的途中就回家。


因为韩国有一项法律规定是刑期中止执行制度。

韩国刑事诉讼法规定:从人道主义出发,如服刑者有特定事由,继续服刑显得太残酷时,经检察官判断,可以中止刑期执行。

有钱人都在利用这个制度规避坐牢,有钱有权的大佬联系监狱里的医生,医生收钱再把罪犯送出监狱,长此以往形成了违法的生意链。


策划这件事的医生就是监狱里的科长宣民植(金炳哲 饰),没有人制止,谁都有好处,他利用这种手段早已赚了数百亿。

罗以载和富二代的哥哥李宰焕交换了一个条件,富二代答应把监狱医疗科长的让给罗以载去做。

而还没退位的宣民植当然不同意,他和李宰焕之间也有交易,只不过他们每个人的关系都不牢靠,稍微一点小动静就让他们彼此怀疑。


该剧关键词之一:反转再反转。

罗以载既然是到监狱里复仇,必然是手握多种证据,他对宣民植拿出一个致命证据就要胜利时,宣民植又给出反击。

在宣民植得意时,罗以载又同样反击成功。

监狱外最大的反派李宰焕,为了将罗以载纳入自己的阵营和家族对抗争夺继承人的位置,罗以载不为所动。

三人之间来回斗争,每一次都是高智商较量。


在所有人都以为他只是想报复富二代时,又牵扯出了一系列往事,他的复仇对象不止一个。

他消失的那三年发生了更让人不可思议的事情。


一口气看下来,除了一个字“爽”,还有点费脑。

全员智商在线,不停反转的剧情,迎难而上、亦正亦邪的男主,每次以为男主斗不过他们时剧情就会继续反转;

反派有权有势难搞的很,他的智商和男主旗鼓相当,当然结局是男主成功复仇。


虽然这是19年的老剧,但放在现在来看也不落后,他们的对手戏太精彩,让观众看得好过瘾。

毫不夸张的说,这部剧称得上是最佳高智商复仇爽剧,看完又爱上南宫珉这个男人了!


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