「Bonnie’s 2021回顾」·一些个废话预警
如果说2020的关键词是“勇气”和“改变”，那2021的关键词就是“拯救”和“接受”
.
自从去年生病以来，直到今年的上半年都过得艰难又痛苦，甚至一度觉得寸步难行。但是又奇迹般的每个月都会出现一些可以称之为救赎的事情，文学/影视/综艺/番剧，家人和朋友。
在像不会游泳的溺水者一样在深海区扑腾着自救的同时，我也一而再再而三地被这些细微的美好拯救着。虽然一直自诩是个独立且对接受别人的好意有很强负担感的人，也不得不承认我其实是一直靠着大家的纵容和爱才能走到今天的。
2021，逐渐获得情绪的欢愉和真正的自由，开始有了自己一定可以越来越好的信念。
所以谢谢你们爱我，也谢谢你们救过我。
.
今年又又又换工作了，如果说别人是走出舒适区，那我就是在试图找到舒适区。时隔一年，才终于明白心理医生对我说的“接受它”，后来的很多时刻我都会想起这句话。接受自己的能力无法支撑起所谓的梦想，接受终其一生也不会成为小时候以为会成为的大人，接受自己就是这么一个平庸又敏感的人。
不过，彻底接受后反而有种松了口气的感觉。停止内耗，生活的困境就让它回归生活本身吧，倒也不必一直坚守容光焕发积极向上的社会信条。
所以不止2021，2022，永远都不要再讨厌自己啦。
如果说2020的关键词是“勇气”和“改变”，那2021的关键词就是“拯救”和“接受”
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自从去年生病以来，直到今年的上半年都过得艰难又痛苦，甚至一度觉得寸步难行。但是又奇迹般的每个月都会出现一些可以称之为救赎的事情，文学/影视/综艺/番剧，家人和朋友。
在像不会游泳的溺水者一样在深海区扑腾着自救的同时，我也一而再再而三地被这些细微的美好拯救着。虽然一直自诩是个独立且对接受别人的好意有很强负担感的人，也不得不承认我其实是一直靠着大家的纵容和爱才能走到今天的。
2021，逐渐获得情绪的欢愉和真正的自由，开始有了自己一定可以越来越好的信念。
所以谢谢你们爱我，也谢谢你们救过我。
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今年又又又换工作了，如果说别人是走出舒适区，那我就是在试图找到舒适区。时隔一年，才终于明白心理医生对我说的“接受它”，后来的很多时刻我都会想起这句话。接受自己的能力无法支撑起所谓的梦想，接受终其一生也不会成为小时候以为会成为的大人，接受自己就是这么一个平庸又敏感的人。
不过，彻底接受后反而有种松了口气的感觉。停止内耗，生活的困境就让它回归生活本身吧，倒也不必一直坚守容光焕发积极向上的社会信条。
所以不止2021，2022，永远都不要再讨厌自己啦。
《出租屋爱情》
圣诞节前夕龚骏打工的香氛店里就在筹备圣诞活动，从23号起预热到26号狂欢结束。
提前几天就把加班通知下发了下去，龚骏也只得在工作群里回复一个“收到”配上[good][good][good]的手势。
他擦了擦手，理了一下货架，把琳琅的香水和香薰依次摆放整齐，翻阅了一下产品手册，又看了一眼wx，张晢翰发来的小奶茶的照片，给它戴上了一个小圣诞帽，小奶茶不情不愿的配合拍了一张照片，看得出下一秒就要挣脱束缚跑回纸壳箱了。
“等圣诞节我抱着它咱们仨拍张全家福，你和我也都带上圣诞帽”这是张晢翰的讯息
龚骏的手指悬在“好”和“抱歉”中犹疑了一阵，最后发回去
“那天要加班，尽量早回家，回家给你带好吃的”
那边没有停顿的回复过来一句“没关系，工作要紧，等你”
龚骏松了一口气，把手机放进裤兜里，去帮忙店内圣诞布置，打了几个红绿色的气球，一层层叠起，捆成了一个圣诞树，他看着这个圣诞树发了一阵子呆，回想起去年圣诞节，两个人站在橱窗外看着一个挂满了的圣诞树在发着光，售价其实并不算太高，六百八十八。
张晢翰看了很久，幻想以后搬个大房子的时候一定要在客厅摆一个大大的圣诞树，烤一只火鸡，再煮上热红酒，小奶茶在树底下打滚，一个劲儿的扑那些挂上去的圆球。
可惜……
“咱们家太小了，而且小圣诞树不合适，就能摆三天，过阵子搬家的话还要带着，都是累赘。”
张晢翰拉了拉龚骏的衣袖示意他走，龚骏不动，执意想买个小圣诞树回家，张晢翰这样劝他
“是不是咱们现在连个圣诞树都不能买了？大的688小的68，68我都不能花了嘛！”龚骏甩开了手进了店里就要买。张晢翰又把他拉出来
“没有必要，俊俊……我们以后……”
“以后，以后。张晢翰我跟你在一起不是为了画大饼每次都给你推脱以后，你想要的在能力范围内我都想满足你，这不过是个圣诞树而已”
张晢翰听他这样讲却也没生气，在橱窗的灯光映着他的脸，轮廓柔和
“我知道，我敢说以后，是因为我知道我们有以后”
龚骏被他打败，那天到底圣诞树也没有买，两个人在小区里折了一根松树枝，挂上了小串灯勉强算过个节日。
龚骏回了神，刚想说不然找主管请个假，圣诞节早走几小时，手机嗡嗡一声
“圣诞节销售业绩提成+5%”
龚骏哀叹一声，梦想抵不过现实，鲜花比不上面包，还是回复了一句“收到[拳头][拳头][拳头]”
圣诞节当天龚骏到家的时候已经很晚了，桌子上摆着两个外卖盒，小奶茶还带着小圣诞帽在张晢翰怀里睡着了，张晢翰手握着电视遥控器，头上也顶着一个圣诞帽靠着沙发睡了过去，龚骏蹑手蹑脚的走到他面前，张晢翰也没醒，他怕惊扰到他，只能先半蹲在他面前，小心的拿过遥控器把电视关了
屋子里一下子就陷入了寂静，龚骏看着一人一猫的睡颜心里提不起个儿来，酸楚的一塌糊涂。
沙发上放着另外一顶圣诞帽，龚骏轻轻拿过来戴在了头上，半跪在地上，拿着手机，完成了一张合照。
圣诞节还是过去了，可是元旦又即将来临，这种店里越是节日越是忙碌，龚骏仔细盘算已经很久没和张晢翰一起过一个好节了，那么多阖家欢乐的日子都是他抱着小奶茶自己过得，看着播放了不知道多少遍的电视，等着他回家，直到睡了过去
“主管，我今天晚上家里有事，提前走一会儿”
“行，但是明天跨年可别有事儿啊，店里活动”
“放心，放心”
龚骏火速的换上了衣服抓起背包就回了家，张晢翰刚巧拿着作品去了导师家。
龚骏杀到菜市场拎了一堆东西回来把冰箱厨房都填的满满当当，给小奶茶开了罐头倒上猫粮，还换了水，拿着从店里带回来的气球扎了一个圣诞树摆在地上，礼物盒子放在旁边，一边抱走捣乱的小奶茶
烤了蛋糕又烤了鸡，静静地等待着张晢翰回来
他看着门，感受时间一点点变得漫长，那些无数的夜晚，他也是这样等我的……
张晢翰回家看见的就是这个景象，龚骏带着圣诞帽抱着不情不愿的小奶茶坐在一颗气球扎的圣诞树旁边看着他，桌子上摆了蛋糕和烤鸡，还有饮料和其他菜。
他走过去，蹲下，看着龚骏的眼睛笑了
“傻不傻啊，今天30号了，过什么圣诞呢？”
“我知道啊……”龚骏拉了他一下，张晢翰顺势坐到了他身边，龚骏把帽子给他戴上，拍了一张合照
“看，圣诞合照完成！”
张晢翰拿过他的手机仔细看那张照片，两个人笑的太傻，小奶茶眼神不善，正要跟龚骏说什么，对方突然起身
“你等一下啊，等一下”
龚骏把身后那颗圣诞树搬走，又从沙发后面拽出来一堆红色的气球，从包里翻翻找找，掏出来三顶虎头帽，依次给自己，张晢翰和小奶茶戴上。
“过来，来，坐进一点，小奶茶再坚持一下！”
龚骏拿过手机又拍了一张照片
“好！跨年合照完成！”
张晢翰笑了起来，给两个人的帽子正了正，放过小奶茶让它自己去玩
“明天也加班，是嘛？”
龚骏垂下眼睛嗯了一声
“抱歉……”
张晢翰垫脚亲了亲他
“没关系的，不要跟我说抱歉”
“可是……我们很久没有过好一个节了……”龚骏抬起眼可怜兮兮的看着他
“有什么关系呢，俊俊……”
张晢翰拿过他的手机，来回滑着看刚才那两张照片，一不小心滑到了前面，看见了前几天自己睡着被龚骏拍的照片，尽管自己没发现，但是他睡觉时也在笑着，他指给龚骏看说自己一定在做很好的梦
“可是我不想错过现在，不想错过每一次该和你一起过的节日”龚骏把他抱在怀里，亲了亲他的脖颈
只听张晢翰说
“我还有余生都是你的”
狐狸狐狸
「迟到的圣诞贺文……也不算，本来写了别的但是写的不好就删掉了。今天突然很想写写出租屋，唉……还是很穷」
圣诞节前夕龚骏打工的香氛店里就在筹备圣诞活动，从23号起预热到26号狂欢结束。
提前几天就把加班通知下发了下去，龚骏也只得在工作群里回复一个“收到”配上[good][good][good]的手势。
他擦了擦手，理了一下货架，把琳琅的香水和香薰依次摆放整齐，翻阅了一下产品手册，又看了一眼wx，张晢翰发来的小奶茶的照片，给它戴上了一个小圣诞帽，小奶茶不情不愿的配合拍了一张照片，看得出下一秒就要挣脱束缚跑回纸壳箱了。
“等圣诞节我抱着它咱们仨拍张全家福，你和我也都带上圣诞帽”这是张晢翰的讯息
龚骏的手指悬在“好”和“抱歉”中犹疑了一阵，最后发回去
“那天要加班，尽量早回家，回家给你带好吃的”
那边没有停顿的回复过来一句“没关系，工作要紧，等你”
龚骏松了一口气，把手机放进裤兜里，去帮忙店内圣诞布置，打了几个红绿色的气球，一层层叠起，捆成了一个圣诞树，他看着这个圣诞树发了一阵子呆，回想起去年圣诞节，两个人站在橱窗外看着一个挂满了的圣诞树在发着光，售价其实并不算太高，六百八十八。
张晢翰看了很久，幻想以后搬个大房子的时候一定要在客厅摆一个大大的圣诞树，烤一只火鸡，再煮上热红酒，小奶茶在树底下打滚，一个劲儿的扑那些挂上去的圆球。
可惜……
“咱们家太小了，而且小圣诞树不合适，就能摆三天，过阵子搬家的话还要带着，都是累赘。”
张晢翰拉了拉龚骏的衣袖示意他走，龚骏不动，执意想买个小圣诞树回家，张晢翰这样劝他
“是不是咱们现在连个圣诞树都不能买了？大的688小的68，68我都不能花了嘛！”龚骏甩开了手进了店里就要买。张晢翰又把他拉出来
“没有必要，俊俊……我们以后……”
“以后，以后。张晢翰我跟你在一起不是为了画大饼每次都给你推脱以后，你想要的在能力范围内我都想满足你，这不过是个圣诞树而已”
张晢翰听他这样讲却也没生气，在橱窗的灯光映着他的脸，轮廓柔和
“我知道，我敢说以后，是因为我知道我们有以后”
龚骏被他打败，那天到底圣诞树也没有买，两个人在小区里折了一根松树枝，挂上了小串灯勉强算过个节日。
龚骏回了神，刚想说不然找主管请个假，圣诞节早走几小时，手机嗡嗡一声
“圣诞节销售业绩提成+5%”
龚骏哀叹一声，梦想抵不过现实，鲜花比不上面包，还是回复了一句“收到[拳头][拳头][拳头]”
圣诞节当天龚骏到家的时候已经很晚了，桌子上摆着两个外卖盒，小奶茶还带着小圣诞帽在张晢翰怀里睡着了，张晢翰手握着电视遥控器，头上也顶着一个圣诞帽靠着沙发睡了过去，龚骏蹑手蹑脚的走到他面前，张晢翰也没醒，他怕惊扰到他，只能先半蹲在他面前，小心的拿过遥控器把电视关了
屋子里一下子就陷入了寂静，龚骏看着一人一猫的睡颜心里提不起个儿来，酸楚的一塌糊涂。
沙发上放着另外一顶圣诞帽，龚骏轻轻拿过来戴在了头上，半跪在地上，拿着手机，完成了一张合照。
圣诞节还是过去了，可是元旦又即将来临，这种店里越是节日越是忙碌，龚骏仔细盘算已经很久没和张晢翰一起过一个好节了，那么多阖家欢乐的日子都是他抱着小奶茶自己过得，看着播放了不知道多少遍的电视，等着他回家，直到睡了过去
“主管，我今天晚上家里有事，提前走一会儿”
“行，但是明天跨年可别有事儿啊，店里活动”
“放心，放心”
龚骏火速的换上了衣服抓起背包就回了家，张晢翰刚巧拿着作品去了导师家。
龚骏杀到菜市场拎了一堆东西回来把冰箱厨房都填的满满当当，给小奶茶开了罐头倒上猫粮，还换了水，拿着从店里带回来的气球扎了一个圣诞树摆在地上，礼物盒子放在旁边，一边抱走捣乱的小奶茶
烤了蛋糕又烤了鸡，静静地等待着张晢翰回来
他看着门，感受时间一点点变得漫长，那些无数的夜晚，他也是这样等我的……
张晢翰回家看见的就是这个景象，龚骏带着圣诞帽抱着不情不愿的小奶茶坐在一颗气球扎的圣诞树旁边看着他，桌子上摆了蛋糕和烤鸡，还有饮料和其他菜。
他走过去，蹲下，看着龚骏的眼睛笑了
“傻不傻啊，今天30号了，过什么圣诞呢？”
“我知道啊……”龚骏拉了他一下，张晢翰顺势坐到了他身边，龚骏把帽子给他戴上，拍了一张合照
“看，圣诞合照完成！”
张晢翰拿过他的手机仔细看那张照片，两个人笑的太傻，小奶茶眼神不善，正要跟龚骏说什么，对方突然起身
“你等一下啊，等一下”
龚骏把身后那颗圣诞树搬走，又从沙发后面拽出来一堆红色的气球，从包里翻翻找找，掏出来三顶虎头帽，依次给自己，张晢翰和小奶茶戴上。
“过来，来，坐进一点，小奶茶再坚持一下！”
龚骏拿过手机又拍了一张照片
“好！跨年合照完成！”
张晢翰笑了起来，给两个人的帽子正了正，放过小奶茶让它自己去玩
“明天也加班，是嘛？”
龚骏垂下眼睛嗯了一声
“抱歉……”
张晢翰垫脚亲了亲他
“没关系的，不要跟我说抱歉”
“可是……我们很久没有过好一个节了……”龚骏抬起眼可怜兮兮的看着他
“有什么关系呢，俊俊……”
张晢翰拿过他的手机，来回滑着看刚才那两张照片，一不小心滑到了前面，看见了前几天自己睡着被龚骏拍的照片，尽管自己没发现，但是他睡觉时也在笑着，他指给龚骏看说自己一定在做很好的梦
“可是我不想错过现在，不想错过每一次该和你一起过的节日”龚骏把他抱在怀里，亲了亲他的脖颈
只听张晢翰说
“我还有余生都是你的”
狐狸狐狸
「迟到的圣诞贺文……也不算，本来写了别的但是写的不好就删掉了。今天突然很想写写出租屋，唉……还是很穷」
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腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“关注细节才能做得更好——腹腔镜辅助直肠癌根治术中的一些细节探讨”。今天我们带来的是“完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）（节选）
一、引言
完全腹腔镜远端胃癌根治术，采用传统的五孔法，术者左右侧换位前入路的方式。淋巴结清扫分为4个主要区域：脾门侧区域（No.4），幽门上、下区域及胰腺上区域。每一区域处理要点总结为简单易记的口诀，便于形成程式化的手术操作流程和实现良好的手术质量控制。消化道重建采用Uncut Roux-en-Y的方式，该操作在全腔镜下简单易行，对降低Roux-en-Y滞留综合征的发生率也起到了一定的作用。
二、脾门侧区域（No.4）的处理策略及站位优势
术者先采用患者右侧站位，超声刀自右向左操作，进行脾门区域处理。此区域的处理概括为“搭帐篷，显胰脾，断血管，清淋巴”十二字口诀。临近胃结肠韧带左侧1/3区域先进入网膜囊（图1），主刀将胃后壁提起并将其适度向头侧翻转，助手左手向背侧及尾侧牵拉结肠，右手向腹侧牵拉胃结肠韧带，形成一个开口的“帐篷”，易于辨识及显露胰尾，并定位脾血管（图2）。松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中下极的粘连，显露脾下极（图3）。沿胰尾部向上爬坡，根部显露并切断胃网膜左血管（LGEA/LGEV）（图4）。对于胃网膜左血管根部淋巴脂肪组织较多、不易显露的患者，可以在胃后壁与胰尾部填放一纱布团，形成一小的空间，从而解放术者的左手，使左手能够和右手配合，精细解剖血管，清扫淋巴脂肪组织（图5）。根据术中具体情况，可离断一支胃短血管。然后主刀左手将胃翻起向腹侧牵拉胃系膜，自胃远端向近端清扫No.4sb组淋巴结（图6）。
处理此区域时采用右侧站位的优势：清扫时视野位于主刀前方，术者与助手的器械保持一定角度，避免相关干扰，手术视野开阔；超声刀与脾动静脉夹角小，有利于辨识并从根部解剖胃网膜左血管。若采用左侧入路游离胃脾韧带，胃网膜左血管及胃短血管根部将位于主操作孔左上方，需反手或者侧身进行操作，腕部活动度受限，器械的指向性降低，其活动角度也减小，影响能量器械工作面对组织的咬合，且易引起术者腕部疲劳。
三、幽门下区淋巴清扫的策略及体会
术者换成患者左侧站位，超声刀自左向右操作，进行幽门下区域的淋巴结清扫。幽门下区的处理可以概括为“剥洋葱，进间隙，辨认血管，清淋巴”十二字。助手用两把无创抓钳左前右后将大网膜提起，并向两侧展开，术者左手向下牵拉结肠形成对抗牵引，向右侧切开大网膜（图7），由于此处往往有胃后壁与横结肠系膜前叶粘连的情况，所以应遵循逐层分离的原则，避免大块钳夹离断、损伤横结肠系膜血管。进入横结肠系膜前后叶之间的由疏松组织形成的融合间隙后，术者可采用钝锐性分离的方法，左手持一块小纱布配合右手的超声刀，很容易将间隙打开，向右侧分离至十二指肠降部。然后助手将胃网膜右动静脉的血管蒂牵向腹侧，右手向下牵拉横结肠系膜。术者从胰腺下缘区域结肠中静脉根部附近右侧开始，往右副结肠静脉方向剥离横结肠系膜前叶，可显露胃结肠干。超声刀向右侧沿胃结肠干表面的解剖间隙继续分离，显露右副结肠静脉及胃网膜右静脉汇合部（图8），之后继续向右侧清扫淋巴脂肪组织，显露胰头及胰十二指肠上前静脉，此标志可作为No.6组淋巴结清扫的终点（图9）。在根部离断胃网膜右静脉后（图10），超声刀向上清扫淋巴脂肪组织，逐步显露胃网膜右动脉部分，助手左手提起胃窦后壁，右手将十二指肠球部推向外侧。术者从胰腺平面转向十二指肠内侧面分离，显露胃十二指肠动脉，裸化其终末端，分离出胃网膜右动脉、幽门下动脉，向幽门方向清除其表面淋巴脂肪组织（图11），然后分别予以离断。此后继续向幽门部裸化十二指肠，直至完整清除No.6组淋巴脂肪组织。
体会：左侧入路时超声刀自左向右进入，幽门下区位于离术者较远处，且与胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙呈近似平行关系。因此，在分离胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙时具有明显优势。因为幽门下区血管的解剖比较复杂，所以良好的层次对于血管的辨识及显露至关重要，此站位处理幽门下区时超声刀的功能端呈自然朝外侧的状态，最大限度避免了裸化十二指肠外侧壁及裸化血管时的热损伤。但在分离十二指肠后壁时由于超声刀的方向与十二指肠后壁垂直，超声刀分离时较易烫伤肠壁，操作时应注意。
四、幽门上区淋巴清扫的策略及技巧
幽门上区的淋巴结清扫可以概括为“开窗，断肠，显标志，断血管，清淋巴”。先用荷包针将肝圆韧带固定于腹壁，悬吊肝脏，以更好显露术野（图12）。此区域处理前需先“开窗”，助手左手上提胃窦部，右手将十二指肠内侧壁略拨向外侧，主刀紧贴十二指肠内侧壁在胃十二指肠动脉上缘由后向前纵行钝锐性分离，切开肝十二指肠韧带后叶，在此处打开的狭窄间隙内塞入纱布条作为引导（图13）。
将胃放平，主刀左手将胃窦向下牵引，助手左手向腹侧纵行展开肝十二指肠韧带，主刀用超声刀在隐约可见的引导纱布的上方切开（图14）。此点非常重要，操作时应注意避免位置偏移造成的误损伤。主刀向十二指肠方向离断1~2支十二指肠上动静脉，然后沿窗口置入切割吻合器离断十二指肠（图15）。此时整个幽门上区平面完全敞开，助手左手可将肝十二指肠韧带横向展开，右手可提起胰腺上缘淋巴脂肪组织。主刀左手下压胰腺下方，在胃十二指肠动脉与胰腺上缘的夹角平面自下而上爬坡，掀起此处胰腺被膜及表面的淋巴脂肪组织，即可显露肝总动脉外侧段及肝固有动脉起始部，3条血管构成所谓“奔驰”标志（图16），然后在肝固有动脉右侧切开肝十二指肠韧带，清除淋巴脂肪组织，显露胃右血管根部，向上达肝左右动脉分叉处。此时不要急于在肝固有动脉下方操作，避免损伤门静脉。助手变换牵拉方式，右手持无损伤钳或者吸引器将肝固有动脉牵向外侧，左手反向牵引已清扫的部分淋巴脂肪组织。主刀左手按压胰腺，右手超声刀沿平行于门静脉的方向逐层清扫，避免与门静脉形成过大角度，否则刀头容易造成误损伤。直至显露门静脉左侧壁（图17），即完成No.5、No.12a组，部分No.8组的清扫。
此区域操作技巧：显露“奔驰”标志中心部至关重要。因为有时肝总动脉迂曲抬高，与门静脉之间形成明显的间隙，显露不清时会误把抬高的肝总动脉当作肿大淋巴结，造成损伤。另外，笔者体会到，先离断十二指肠，使整个平面空间得以敞开，对该区域的血管显露及淋巴清扫具有较大的帮助，特别是对于肝固有动脉的全程显露及门静脉左侧壁的显露作用显著。在门静脉的显露过程中超声刀头一定要尽量平行于门静脉，采用边切边向内侧推的方式，可避免损伤。
五、胰腺上区淋巴清扫的策略及注意问题
胰腺上区处理可概括为“提皱襞，压胰腺，进层面，露血管，先左后右再中心清淋巴”。清扫此区域前，先将胃及大网膜推向左上腹，助手左手提起胃胰皱襞，张紧胃左血管蒂，术者左手纱布团向下轻压胰腺，采用“地毯式”推进方式进入胰腺上缘的胰后间隙。优先采用左侧胃胰皱襞入路，显露脾动脉起始部，沿脾动脉清扫，顺势进入与腹腔干之间的胰后间隙，清扫完No.11p后底部显露出完整光滑的Gerota筋膜（图18），同时显露出胃后血管或脾动脉干中段（图19）。脾静脉多走行于动脉深面（图20），操作平面不宜过深，应注意避免损伤。静脉位于胰腺深面时，常不易显露。然后回到先前操作的平面，由脾动脉干向右侧清扫，显露肝总动脉内侧，及腹腔干发出的胃左动脉。胃左静脉往往与动脉伴行，但也有距离较远者，也有从肝总动脉前方与胰腺之间汇入门脾角者（图21），操作时要注意识别。充分显露胃左静脉后可从根部先予以离断，然后包绕胃左动脉向右侧及背侧扩展清扫平面，从根部离断，清扫腹腔干与肝总动脉夹角区域残余的No.8a组和部分No.9组淋巴脂肪组织，顺势沿腹腔干向上清扫No.9组淋巴结，完成该区域的全部清扫（图22）。
此区域操作需要注意的问题：到达胰腺上缘后，助手将胃胰皱襞向右侧及腹侧张紧，主刀左手将胰腺压向左下方，将一块小纱布塞于胃后壁与胰尾部上缘之间，避免胃体下垂，可创造出小的操作空间，便于左侧胃胰皱襞的打开，顺利进入疏松的胰后间隙，显露出脾动脉（图23~图24）。另外，注意胃左静脉的走行变异较多，大部分的患者胃左静脉在肝总动脉的后方汇入门静脉和脾静脉或者门脾交汇处，这种情况相对容易辨识（图25），由胰腺上缘逐渐爬坡显露肝总动脉及脾动脉起始部后就可以逐步显露。小部分的患者在脾动脉和肝总动脉的远端汇入脾静脉，若显露肝总动脉和脾动脉起始部前方后没有发现胃左静脉，要注意是否有此种走行的可能，避免损伤。清扫胃左动脉周围淋巴结时，注意一定要避免因超声刀头的工作端靠近胃左动脉壁导致的热损伤，损伤严重时可将血管壁击穿引起术中大出血。笔者认为胃左动脉只须“脉络化”即可，无须“骨骼化”。
六、UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧
关于“UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧”，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“关注细节才能做得更好——腹腔镜辅助直肠癌根治术中的一些细节探讨”。今天我们带来的是“完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
完全腹腔镜远端胃癌根治术（Uncut Roux-en-Y消化道重建）（节选）
一、引言
完全腹腔镜远端胃癌根治术，采用传统的五孔法，术者左右侧换位前入路的方式。淋巴结清扫分为4个主要区域：脾门侧区域（No.4），幽门上、下区域及胰腺上区域。每一区域处理要点总结为简单易记的口诀，便于形成程式化的手术操作流程和实现良好的手术质量控制。消化道重建采用Uncut Roux-en-Y的方式，该操作在全腔镜下简单易行，对降低Roux-en-Y滞留综合征的发生率也起到了一定的作用。
二、脾门侧区域（No.4）的处理策略及站位优势
术者先采用患者右侧站位，超声刀自右向左操作，进行脾门区域处理。此区域的处理概括为“搭帐篷，显胰脾，断血管，清淋巴”十二字口诀。临近胃结肠韧带左侧1/3区域先进入网膜囊（图1），主刀将胃后壁提起并将其适度向头侧翻转，助手左手向背侧及尾侧牵拉结肠，右手向腹侧牵拉胃结肠韧带，形成一个开口的“帐篷”，易于辨识及显露胰尾，并定位脾血管（图2）。松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中下极的粘连，显露脾下极（图3）。沿胰尾部向上爬坡，根部显露并切断胃网膜左血管（LGEA/LGEV）（图4）。对于胃网膜左血管根部淋巴脂肪组织较多、不易显露的患者，可以在胃后壁与胰尾部填放一纱布团，形成一小的空间，从而解放术者的左手，使左手能够和右手配合，精细解剖血管，清扫淋巴脂肪组织（图5）。根据术中具体情况，可离断一支胃短血管。然后主刀左手将胃翻起向腹侧牵拉胃系膜，自胃远端向近端清扫No.4sb组淋巴结（图6）。
处理此区域时采用右侧站位的优势：清扫时视野位于主刀前方，术者与助手的器械保持一定角度，避免相关干扰，手术视野开阔；超声刀与脾动静脉夹角小，有利于辨识并从根部解剖胃网膜左血管。若采用左侧入路游离胃脾韧带，胃网膜左血管及胃短血管根部将位于主操作孔左上方，需反手或者侧身进行操作，腕部活动度受限，器械的指向性降低，其活动角度也减小，影响能量器械工作面对组织的咬合，且易引起术者腕部疲劳。
三、幽门下区淋巴清扫的策略及体会
术者换成患者左侧站位，超声刀自左向右操作，进行幽门下区域的淋巴结清扫。幽门下区的处理可以概括为“剥洋葱，进间隙，辨认血管，清淋巴”十二字。助手用两把无创抓钳左前右后将大网膜提起，并向两侧展开，术者左手向下牵拉结肠形成对抗牵引，向右侧切开大网膜（图7），由于此处往往有胃后壁与横结肠系膜前叶粘连的情况，所以应遵循逐层分离的原则，避免大块钳夹离断、损伤横结肠系膜血管。进入横结肠系膜前后叶之间的由疏松组织形成的融合间隙后，术者可采用钝锐性分离的方法，左手持一块小纱布配合右手的超声刀，很容易将间隙打开，向右侧分离至十二指肠降部。然后助手将胃网膜右动静脉的血管蒂牵向腹侧，右手向下牵拉横结肠系膜。术者从胰腺下缘区域结肠中静脉根部附近右侧开始，往右副结肠静脉方向剥离横结肠系膜前叶，可显露胃结肠干。超声刀向右侧沿胃结肠干表面的解剖间隙继续分离，显露右副结肠静脉及胃网膜右静脉汇合部（图8），之后继续向右侧清扫淋巴脂肪组织，显露胰头及胰十二指肠上前静脉，此标志可作为No.6组淋巴结清扫的终点（图9）。在根部离断胃网膜右静脉后（图10），超声刀向上清扫淋巴脂肪组织，逐步显露胃网膜右动脉部分，助手左手提起胃窦后壁，右手将十二指肠球部推向外侧。术者从胰腺平面转向十二指肠内侧面分离，显露胃十二指肠动脉，裸化其终末端，分离出胃网膜右动脉、幽门下动脉，向幽门方向清除其表面淋巴脂肪组织（图11），然后分别予以离断。此后继续向幽门部裸化十二指肠，直至完整清除No.6组淋巴脂肪组织。
体会：左侧入路时超声刀自左向右进入，幽门下区位于离术者较远处，且与胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙呈近似平行关系。因此，在分离胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙时具有明显优势。因为幽门下区血管的解剖比较复杂，所以良好的层次对于血管的辨识及显露至关重要，此站位处理幽门下区时超声刀的功能端呈自然朝外侧的状态，最大限度避免了裸化十二指肠外侧壁及裸化血管时的热损伤。但在分离十二指肠后壁时由于超声刀的方向与十二指肠后壁垂直，超声刀分离时较易烫伤肠壁，操作时应注意。
四、幽门上区淋巴清扫的策略及技巧
幽门上区的淋巴结清扫可以概括为“开窗，断肠，显标志，断血管，清淋巴”。先用荷包针将肝圆韧带固定于腹壁，悬吊肝脏，以更好显露术野（图12）。此区域处理前需先“开窗”，助手左手上提胃窦部，右手将十二指肠内侧壁略拨向外侧，主刀紧贴十二指肠内侧壁在胃十二指肠动脉上缘由后向前纵行钝锐性分离，切开肝十二指肠韧带后叶，在此处打开的狭窄间隙内塞入纱布条作为引导（图13）。
将胃放平，主刀左手将胃窦向下牵引，助手左手向腹侧纵行展开肝十二指肠韧带，主刀用超声刀在隐约可见的引导纱布的上方切开（图14）。此点非常重要，操作时应注意避免位置偏移造成的误损伤。主刀向十二指肠方向离断1~2支十二指肠上动静脉，然后沿窗口置入切割吻合器离断十二指肠（图15）。此时整个幽门上区平面完全敞开，助手左手可将肝十二指肠韧带横向展开，右手可提起胰腺上缘淋巴脂肪组织。主刀左手下压胰腺下方，在胃十二指肠动脉与胰腺上缘的夹角平面自下而上爬坡，掀起此处胰腺被膜及表面的淋巴脂肪组织，即可显露肝总动脉外侧段及肝固有动脉起始部，3条血管构成所谓“奔驰”标志（图16），然后在肝固有动脉右侧切开肝十二指肠韧带，清除淋巴脂肪组织，显露胃右血管根部，向上达肝左右动脉分叉处。此时不要急于在肝固有动脉下方操作，避免损伤门静脉。助手变换牵拉方式，右手持无损伤钳或者吸引器将肝固有动脉牵向外侧，左手反向牵引已清扫的部分淋巴脂肪组织。主刀左手按压胰腺，右手超声刀沿平行于门静脉的方向逐层清扫，避免与门静脉形成过大角度，否则刀头容易造成误损伤。直至显露门静脉左侧壁（图17），即完成No.5、No.12a组，部分No.8组的清扫。
此区域操作技巧：显露“奔驰”标志中心部至关重要。因为有时肝总动脉迂曲抬高，与门静脉之间形成明显的间隙，显露不清时会误把抬高的肝总动脉当作肿大淋巴结，造成损伤。另外，笔者体会到，先离断十二指肠，使整个平面空间得以敞开，对该区域的血管显露及淋巴清扫具有较大的帮助，特别是对于肝固有动脉的全程显露及门静脉左侧壁的显露作用显著。在门静脉的显露过程中超声刀头一定要尽量平行于门静脉，采用边切边向内侧推的方式，可避免损伤。
五、胰腺上区淋巴清扫的策略及注意问题
胰腺上区处理可概括为“提皱襞，压胰腺，进层面，露血管，先左后右再中心清淋巴”。清扫此区域前，先将胃及大网膜推向左上腹，助手左手提起胃胰皱襞，张紧胃左血管蒂，术者左手纱布团向下轻压胰腺，采用“地毯式”推进方式进入胰腺上缘的胰后间隙。优先采用左侧胃胰皱襞入路，显露脾动脉起始部，沿脾动脉清扫，顺势进入与腹腔干之间的胰后间隙，清扫完No.11p后底部显露出完整光滑的Gerota筋膜（图18），同时显露出胃后血管或脾动脉干中段（图19）。脾静脉多走行于动脉深面（图20），操作平面不宜过深，应注意避免损伤。静脉位于胰腺深面时，常不易显露。然后回到先前操作的平面，由脾动脉干向右侧清扫，显露肝总动脉内侧，及腹腔干发出的胃左动脉。胃左静脉往往与动脉伴行，但也有距离较远者，也有从肝总动脉前方与胰腺之间汇入门脾角者（图21），操作时要注意识别。充分显露胃左静脉后可从根部先予以离断，然后包绕胃左动脉向右侧及背侧扩展清扫平面，从根部离断，清扫腹腔干与肝总动脉夹角区域残余的No.8a组和部分No.9组淋巴脂肪组织，顺势沿腹腔干向上清扫No.9组淋巴结，完成该区域的全部清扫（图22）。
此区域操作需要注意的问题：到达胰腺上缘后，助手将胃胰皱襞向右侧及腹侧张紧，主刀左手将胰腺压向左下方，将一块小纱布塞于胃后壁与胰尾部上缘之间，避免胃体下垂，可创造出小的操作空间，便于左侧胃胰皱襞的打开，顺利进入疏松的胰后间隙，显露出脾动脉（图23~图24）。另外，注意胃左静脉的走行变异较多，大部分的患者胃左静脉在肝总动脉的后方汇入门静脉和脾静脉或者门脾交汇处，这种情况相对容易辨识（图25），由胰腺上缘逐渐爬坡显露肝总动脉及脾动脉起始部后就可以逐步显露。小部分的患者在脾动脉和肝总动脉的远端汇入脾静脉，若显露肝总动脉和脾动脉起始部前方后没有发现胃左静脉，要注意是否有此种走行的可能，避免损伤。清扫胃左动脉周围淋巴结时，注意一定要避免因超声刀头的工作端靠近胃左动脉壁导致的热损伤，损伤严重时可将血管壁击穿引起术中大出血。笔者认为胃左动脉只须“脉络化”即可，无须“骨骼化”。
六、UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧
关于“UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧”，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
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