#王晶晶躺赢代言人#
前几天跟一个做乐活沙龙朋友聊天，她说我是属于那种在企业里很难低调躺平的人，一句话就是我不是很服管，让我绝对服气很难，我适合自主性很强的项目来做，如果条条框框太多，我就没有任何发挥空间。
让我躺下等待时机，太难了，我是主动型的，一些需要等待而来的时机就会因为我没有耐心而错失了。
一句话不是谁都能有机会成为王晶晶，躺赢也是需要技术的，要无所作为，又不出大错，是一种能力。
好吧，我服气了，这种模式不适合我[允悲][允悲][允悲]
前几天跟一个做乐活沙龙朋友聊天，她说我是属于那种在企业里很难低调躺平的人，一句话就是我不是很服管，让我绝对服气很难，我适合自主性很强的项目来做，如果条条框框太多，我就没有任何发挥空间。
让我躺下等待时机，太难了，我是主动型的，一些需要等待而来的时机就会因为我没有耐心而错失了。
一句话不是谁都能有机会成为王晶晶，躺赢也是需要技术的，要无所作为，又不出大错，是一种能力。
好吧，我服气了，这种模式不适合我[允悲][允悲][允悲]
#关羽为什么要杀庞德#
原因很简单啊。这句话是从庞德中自己说出来的：“德常曰：“我受国恩，义在效死。我欲身自击羽。今年我不杀羽，羽当杀我。”他是抱着必死的决心去的，我杀不了他，那就让他杀了我吧。关羽杀庞德，也是全其忠义。
再者，一个不投降的人，还能拿他怎么样？再看看庞德说了什么吧？“”德骂羽曰：“竖子，何谓降也！魏王带甲百万，威振天下。汝刘备庸才耳，岂能敌邪！我宁为国家鬼，不为贼将也。”以关二爷的性格，愿意劝降人，已经很不容易了。（羽谓曰：“卿兄在汉中，我欲以卿为将，不早降何为？）而他却骂他老板，不杀了，留着过年吗？
庞德的人生
实际上，我是很同情他的。庞德，原为马腾麾下武将，在随。而在这之后，他开始跟随马超辗转各地，建安19年，马超投奔张鲁，他也是一起跟随的。可是，之后不久，马超就投降了刘备，却只是带着他的表弟马岱一起离开，却没有管庞德。而在曹操平定了汉中以后，庞德也带着手下的人一起投降。曹操因为听说他很能打，而且手里头还有人，就拜他为立义将军，封了300户的亭侯。（德随众降。太祖素闻其骁勇，拜立义将军，封关门亭侯，邑三百户。）我相信此时的他，一定心情很不错。
而在这之后，建安二十三年十月，侯音、卫开等在宛城反叛，庞德领军与曹仁共攻拔宛城。在二十四年正月，斩杀了侯音、卫开。但是，樊城诸将以为庞德之兄庞柔在汉中，对庞德颇有猜疑。因此，庞德常说：“我身受国恩，义在效死。我欲亲身自击关羽。今年我不杀他，他亦必杀我。” 他是这么说的，同样也是这么做的，之后他亲自和关羽交战，表现的相当积极，还曾经用箭射中关羽的前额。（PS：人与人的体质不能一概而论啊。张儁乂：直到我的膝盖中了一箭。）因为他常骑白马，荆州军的人称他为白马将军，对他非常忌惮。（亲与羽交战，射羽中额。时德常乘白马，羽军谓之白马将军，皆惮之。）
曹操让于禁带着三万人来救樊城，这个时候的樊城，虽然被攻击了，但是还没有被包围。因此，曹仁下令让于禁、庞德在樊城北边十里的地方屯扎。（仁使德屯樊北十里。）八月，正值天降霖雨十余日，汉水暴溢，汉水流域爆发了“汉水溢流，害民人”的自然灾害，于禁和七军都被围了。（秋，大霖雨，汉水溢，平地水数丈，禁等七军皆没。禁与诸将登高望水，无所回避。），樊城下平地积水五六丈之深，于是庞德与诸将皆避水上堤。（会天霖雨十馀日，汉水暴溢，樊下平地五六丈，德与诸将避水上堤。）随后，关羽趁机乘船攻击庞德军，以大船四面发箭射向堤上。，庞德展开了激烈的反抗，他被甲持弓，箭不虚发。他手下的将军董衡、部曲将董超等欲降关羽，尽被庞德收斩。庞德德自平旦力战至日过中，关羽攻势渐急，箭矢用尽，然后双方短兵接战。庞德对督将成何说：“我听说良将不怕死，不苟且偷生，烈士不毁大节来求活命。今天就是我死的日子。”于是意怒恶战，气概愈壮。但是很不幸，他的努力是无效的。因此水浸太盛，魏军吏士都投降了。他与麾下将一人、伍伯二人，收弓带矢，乘小船欲还曹仁本营。不过暴水太盛，小船因而覆没，弓矢尽失，庞德独抱船覆于水中，为关羽所擒，被解回关羽大营立而不跪。（羽乘船攻之，以大船四面射堤上。德被甲持弓，箭不虚发。将军董衡、部曲将董超等欲降，德皆收斩之。自平旦力战至日过中，羽攻益急，矢尽，短兵接战。德谓督将成何曰：“吾闻良将不怯死以苟免，烈士不毁节以求生，今日，我死日也。”战益怒，气愈壮，而水浸盛，吏士皆降。德与麾下将一人，五伯二人，弯弓傅矢，乘小船欲还仁营。水盛船覆，失弓矢，独抱船覆水中，为羽所得，立而不跪。）
之后，关羽想要劝降他，但是他大骂关羽：“：“竖子，何谓降也！魏王带甲百万，威振天下。汝刘备庸才耳，岂能敌邪！我宁为国家鬼，不为贼将也。”最终，他被关羽所杀。结果庞德为关羽所杀。曹操闻知此事甚为伤悲，为之流涕，封其二子为列侯。延康元年（221年），曹操去世，曹丕即王位，派使者到庞德陵墓送去谥号，又赐给他儿子庞会等四人关内侯的爵位，各食邑一百户。正始四年（243年），立义将军庞德从祀于魏太祖庙庭。
关羽确实劝降了庞德，但是庞德属于一心求死，神仙也拦不住。而且看看上面曹魏对他和他的家人有多好，用一条命来换后世的富贵，一点也不亏呀。假如他投降了的话，说不定还会牵连家人受苦。（PS：顺便还坑了一把于禁，形成了完美的对比。）送回成都？你知道成都和樊城之间有多远吗？要是去的路上跑了怎么办？岂不是白抓了？而且，庞德这个时候和马超见面，岂不是尴尬吗？再一点，都什么年头了，还在说刘备一辈子不敢重用马超？
刘备平定西川后，迁升马超为平西将军，并命他督临沮。建安二十三年（218年），正月，张飞与马超、吴兰、雷铜等一起发动了下辩之战，但是战败。建安二十四年秋，刘备称汉中王，上疏的人中，以马超为首，而在刘备称王后，迁升马超为左将军，假节。（左将军以前是刘备的代称），章武元年，刘备称帝，建立蜀汉，封马超为骠骑将军，领凉州牧，进封斄乡侯。而之后，他的女儿嫁给了刘备之子安平王刘理。在景耀三年九月，马超与关羽、张飞、庞统、黄忠被追封谥号，马超谥号为“威侯”。 不管是生前还是生后，已经给足了面子。这还叫不敢重用？
原因很简单啊。这句话是从庞德中自己说出来的：“德常曰：“我受国恩，义在效死。我欲身自击羽。今年我不杀羽，羽当杀我。”他是抱着必死的决心去的，我杀不了他，那就让他杀了我吧。关羽杀庞德，也是全其忠义。
再者，一个不投降的人，还能拿他怎么样？再看看庞德说了什么吧？“”德骂羽曰：“竖子，何谓降也！魏王带甲百万，威振天下。汝刘备庸才耳，岂能敌邪！我宁为国家鬼，不为贼将也。”以关二爷的性格，愿意劝降人，已经很不容易了。（羽谓曰：“卿兄在汉中，我欲以卿为将，不早降何为？）而他却骂他老板，不杀了，留着过年吗？
庞德的人生
实际上，我是很同情他的。庞德，原为马腾麾下武将，在随。而在这之后，他开始跟随马超辗转各地，建安19年，马超投奔张鲁，他也是一起跟随的。可是，之后不久，马超就投降了刘备，却只是带着他的表弟马岱一起离开，却没有管庞德。而在曹操平定了汉中以后，庞德也带着手下的人一起投降。曹操因为听说他很能打，而且手里头还有人，就拜他为立义将军，封了300户的亭侯。（德随众降。太祖素闻其骁勇，拜立义将军，封关门亭侯，邑三百户。）我相信此时的他，一定心情很不错。
而在这之后，建安二十三年十月，侯音、卫开等在宛城反叛，庞德领军与曹仁共攻拔宛城。在二十四年正月，斩杀了侯音、卫开。但是，樊城诸将以为庞德之兄庞柔在汉中，对庞德颇有猜疑。因此，庞德常说：“我身受国恩，义在效死。我欲亲身自击关羽。今年我不杀他，他亦必杀我。” 他是这么说的，同样也是这么做的，之后他亲自和关羽交战，表现的相当积极，还曾经用箭射中关羽的前额。（PS：人与人的体质不能一概而论啊。张儁乂：直到我的膝盖中了一箭。）因为他常骑白马，荆州军的人称他为白马将军，对他非常忌惮。（亲与羽交战，射羽中额。时德常乘白马，羽军谓之白马将军，皆惮之。）
曹操让于禁带着三万人来救樊城，这个时候的樊城，虽然被攻击了，但是还没有被包围。因此，曹仁下令让于禁、庞德在樊城北边十里的地方屯扎。（仁使德屯樊北十里。）八月，正值天降霖雨十余日，汉水暴溢，汉水流域爆发了“汉水溢流，害民人”的自然灾害，于禁和七军都被围了。（秋，大霖雨，汉水溢，平地水数丈，禁等七军皆没。禁与诸将登高望水，无所回避。），樊城下平地积水五六丈之深，于是庞德与诸将皆避水上堤。（会天霖雨十馀日，汉水暴溢，樊下平地五六丈，德与诸将避水上堤。）随后，关羽趁机乘船攻击庞德军，以大船四面发箭射向堤上。，庞德展开了激烈的反抗，他被甲持弓，箭不虚发。他手下的将军董衡、部曲将董超等欲降关羽，尽被庞德收斩。庞德德自平旦力战至日过中，关羽攻势渐急，箭矢用尽，然后双方短兵接战。庞德对督将成何说：“我听说良将不怕死，不苟且偷生，烈士不毁大节来求活命。今天就是我死的日子。”于是意怒恶战，气概愈壮。但是很不幸，他的努力是无效的。因此水浸太盛，魏军吏士都投降了。他与麾下将一人、伍伯二人，收弓带矢，乘小船欲还曹仁本营。不过暴水太盛，小船因而覆没，弓矢尽失，庞德独抱船覆于水中，为关羽所擒，被解回关羽大营立而不跪。（羽乘船攻之，以大船四面射堤上。德被甲持弓，箭不虚发。将军董衡、部曲将董超等欲降，德皆收斩之。自平旦力战至日过中，羽攻益急，矢尽，短兵接战。德谓督将成何曰：“吾闻良将不怯死以苟免，烈士不毁节以求生，今日，我死日也。”战益怒，气愈壮，而水浸盛，吏士皆降。德与麾下将一人，五伯二人，弯弓傅矢，乘小船欲还仁营。水盛船覆，失弓矢，独抱船覆水中，为羽所得，立而不跪。）
之后，关羽想要劝降他，但是他大骂关羽：“：“竖子，何谓降也！魏王带甲百万，威振天下。汝刘备庸才耳，岂能敌邪！我宁为国家鬼，不为贼将也。”最终，他被关羽所杀。结果庞德为关羽所杀。曹操闻知此事甚为伤悲，为之流涕，封其二子为列侯。延康元年（221年），曹操去世，曹丕即王位，派使者到庞德陵墓送去谥号，又赐给他儿子庞会等四人关内侯的爵位，各食邑一百户。正始四年（243年），立义将军庞德从祀于魏太祖庙庭。
关羽确实劝降了庞德，但是庞德属于一心求死，神仙也拦不住。而且看看上面曹魏对他和他的家人有多好，用一条命来换后世的富贵，一点也不亏呀。假如他投降了的话，说不定还会牵连家人受苦。（PS：顺便还坑了一把于禁，形成了完美的对比。）送回成都？你知道成都和樊城之间有多远吗？要是去的路上跑了怎么办？岂不是白抓了？而且，庞德这个时候和马超见面，岂不是尴尬吗？再一点，都什么年头了，还在说刘备一辈子不敢重用马超？
刘备平定西川后，迁升马超为平西将军，并命他督临沮。建安二十三年（218年），正月，张飞与马超、吴兰、雷铜等一起发动了下辩之战，但是战败。建安二十四年秋，刘备称汉中王，上疏的人中，以马超为首，而在刘备称王后，迁升马超为左将军，假节。（左将军以前是刘备的代称），章武元年，刘备称帝，建立蜀汉，封马超为骠骑将军，领凉州牧，进封斄乡侯。而之后，他的女儿嫁给了刘备之子安平王刘理。在景耀三年九月，马超与关羽、张飞、庞统、黄忠被追封谥号，马超谥号为“威侯”。 不管是生前还是生后，已经给足了面子。这还叫不敢重用？
国医大师李士懋：20余载疑窦，不吐不快；事关性命，不容不辨。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
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