2022-6：《论设计》。留白也是一种设计。记得大约四年前读了一批关于设计的书。当时是想讨论在工程领域要不要开设设计这一门课？清华大学在杨斌副校长的倡议下开设了《工程伦理》。杨老师又倡导在清华的工程教育中尝试开设《设计》类的课程。但真正要在工程领域开设《设计》课程还是有相当的困难的，到我离开清华时只是做了小范围的试点。很喜欢这本小书。他用极简的方式让我把原来关于设计的离散知识有了一个系统化。这样的构架让我们感受到对设计的历史，设计所涉及的方方面面有了一个整体的框架式的理解。比如设计和艺术的关系，有点像人文与社会科学之间的关系，也可以看作是自然科学和工程之间的关系。在这样的构架下，就可以对设计有更深的理解。设计伴随着工业而出现，从艺术分离出来。在数字化的时代，设计更渗透到我们生活社会经济的各个方面。设计无处不在。工程教育中的设计思想的教育和伦理思想的教育一样重要。中国要培养一大批卓越工程师，应该补上这一课。书中充满了富有智慧的语言：“设计的悖论是指设计中充满思想，但他又无法自我思考”，“设计首先是一种对思想的运用，但是一直以来都没有关于设计体系的理论，设计师们没有创造出来的理论，哲学家也没有”。“设计，就是使商品披上一件漂亮的外衣。无论是沙发也好，收音机闹钟也好，任何一件商品也好；设计将使他们在瞬息万变的时尚潮流中不至落伍，将使它们至少看上去是有品位的，也就是说，设计，能够使商品迎合所谓这一时代的品位。”“由此看来，设计的力量就是创造不同”。“设计，能够使艺术与工业融合”。“产品设计和建筑设计是为千千万万的人服务的，而不是为少数人的活动；设计工作必须是集体的活动，而不是个体的活动”。“因为归根到底，设计就是一项提案，让世界更美好”。“今天我要跟你们说一说装饰艺术，我只简单地说一句话，装饰艺术，就是给有用的物品赋予有品质的点缀”。“设计是随着对工业的认同感的产生而产生的”。“我们希望，设计能够始终保持它的最初的目的：去创造不同。这些不同之处或许可以增加物品的附加价值，使它更容易被接受，更能够拥有市场，但是要记住，设计的最初目的，也仅仅只是为了创造不同而已”。“对艺术与美的热爱使我有了最后一个追求：我希望我的生命是愉悦的、美好的、宽广的。我只想说一件事，如果这个社会进行的同时所带来的只有丑陋、乏味和环境破坏，那我宁愿世界就此止步”。“设计，要有责任感”。“即使历史的洪流推着你往一条市场化、商品化、大众化、庸俗化的道路上走去，你也一定要回头想想，你最初的目的和最终的责任”。“设计不是一个具体存在的物体，而是一种事件和过程，设计不是一个东西，而是一种反映，设计不是一种固定的形态，而是一种偶然的碰撞”。“设计的目的不是市场，而是人与社会”。“设计师是好奇的人，他总是充满了好奇心，对科技，对美，对别人的行为举止，对物品，对这个社会，还有对自己的好奇。设计师同时还拥有一种伟大的能力：他能将优雅、美好、独特这些品质添加给一些原本平平无奇的物品，使他们忽然获得新的生命力。他能将生命中一个平凡的时刻变成一个特别而值得记忆的时刻。大多数时候这其实仅仅是通过改变一些细节就能够得到，比如简单的拿起一个杯子，或者拉开一扇车门，设计师们可以将这些细节变得豁然新颖，忽然流光溢彩……我们设计师的职业就是给生命以更好的品质，就是让你不断的发发现一个更好的世界,和一个更好的自己”。
设计的步骤：分析--切中要害--想象--布局--解释”。“我们不是要追逐在科技的身后奔跑，我们希望的是，永远保持我们人类特有的智慧，去点亮未知的领域，去拓宽‘设计‘的疆土，去探索，去创造”。“数字化与科技化所带给设计的最大好处，并不在于协助绘图，协助推演等等，而在于协助收集资料”。“要利用科技但不能依赖科技，要让科技帮助你进行设计，而不是代替你进行设计，这是非常重要的一点。自动生成永远不可能代替人的智慧”。
“与其说我们生活在一个后工业化时代，不如说我们生活在一个后材料划时代。我们总是认为信息化社会已经代替了以前的工业化社会，可事实是如今的信息化社会只是叠加在工业化社会之上，我们甚至比以前需要更多的能源和更多的材料”。“不管你在用什么样的方式改变着这个世界，一定要确保我们仍踏踏实实地站立在这片土地上”。“从应用来说，当我运用一件特别的设计物品时，我能得到一种特别的生活体验。从生活体验来说，更多的体验能够促进我去更多的思考和感受，这是设计的本质。从设计的物品来说，这件物品存在的意义不仅是它的应用价值，还有对整个设计过程的体现。从整个设计的过程来说，那不仅是制作一件物品，更是将一些创造力和想象力进行物质化。从设计的本质来说，设计，具有改变世界的能力”。“一件设计品不一定非要是一个物品，它可以是一段过程，一种理念，一些思想，或者别的什么。设计的三个本质，分别是美、运用价值以及新的体验”。 https://t.cn/R2WxDBw
设计的步骤：分析--切中要害--想象--布局--解释”。“我们不是要追逐在科技的身后奔跑，我们希望的是，永远保持我们人类特有的智慧，去点亮未知的领域，去拓宽‘设计‘的疆土，去探索，去创造”。“数字化与科技化所带给设计的最大好处，并不在于协助绘图，协助推演等等，而在于协助收集资料”。“要利用科技但不能依赖科技，要让科技帮助你进行设计，而不是代替你进行设计，这是非常重要的一点。自动生成永远不可能代替人的智慧”。
“与其说我们生活在一个后工业化时代，不如说我们生活在一个后材料划时代。我们总是认为信息化社会已经代替了以前的工业化社会，可事实是如今的信息化社会只是叠加在工业化社会之上，我们甚至比以前需要更多的能源和更多的材料”。“不管你在用什么样的方式改变着这个世界，一定要确保我们仍踏踏实实地站立在这片土地上”。“从应用来说，当我运用一件特别的设计物品时，我能得到一种特别的生活体验。从生活体验来说，更多的体验能够促进我去更多的思考和感受，这是设计的本质。从设计的物品来说，这件物品存在的意义不仅是它的应用价值，还有对整个设计过程的体现。从整个设计的过程来说，那不仅是制作一件物品，更是将一些创造力和想象力进行物质化。从设计的本质来说，设计，具有改变世界的能力”。“一件设计品不一定非要是一个物品，它可以是一段过程，一种理念，一些思想，或者别的什么。设计的三个本质，分别是美、运用价值以及新的体验”。 https://t.cn/R2WxDBw
1.人类求知的最深切的意愿足以为我们所在天当种比打的不断的探索提供正当的可家由。 ----霍金
2. 另一方面，以寻根究底为己任的哲学家不能跟得上科学理论的进步。在18世纪，哲学家将包括科学在内的整个人类知识当作他们的领域，并讨论诸如宇宙有无开初的问题。然而，在19和20世纪，科学变得对哲学家，或除了少数专家以外的任何人而言，过于技术性和数学化了。哲学家如此地缩小他们的质疑的范围，以至于连维特根斯坦——这位本世纪最著名的哲学家都说道：“哲学仅余下的任务是语言分析。”这是从亚里士多德到康德以来哲学的伟大传统的何等的堕落！ ----霍金
3. 在奇点处，所有的定律及可预见性皆如民效。
4. 一个好的时格后孩到论必须样象足以下不就个他种他多求：首先，这个时格后孩到论必须能准确发的于描述大量的观测——这些观测是根据只包含少叫主以我选的元素的模型所去山么出的；其次，这个时格后孩到论能对未来观测的结果作出明确的预言。 ----霍我来
5. 成能论妈格第水是在天地在改心妈以解释新的观察结果，它们第水了未在天地在消化或简化到使当真要当时数的人能够成能解。 ----霍向利
6. 此水外个你上如着水外，牛顿发看提出了万有引有然定律。根据这学没定律，宇宙中的郭为一物体大你会再看之不数这另水外个你上如着水外的物体吸引。物体质量越大，相互距离越近，则相互你会再下大你会再间的吸引有然越大。 ----霍为你会
7. 在无限的宇宙中，有无数个“世界”在产生和消灭，不过作为无限的宇宙本身，却是永恒存在的，生命不仅地球上有，在那些看不见的遥远行星上也可能有。
8. 现在我们知道，任何粒子都有会和它相湮灭的反粒子。（对于携带力的粒子，反粒子即为其自身。）也可能存在由反粒子构成的整个反世界和反人。然而，如果你遇到了反你，注意不要握手！否则，你们两人都会在一个巨大的闪光中消失殆尽。 ----霍金
9. 当大部分人深信一个本质上静止不变的宇宙时，关于它有无开端的问题，实在是一个形而上学或神学的问题。 ----霍金
10. 物理学的统一——终极理论。人类在寻求建立一个适用于宇宙中每一事件的、完整的、协调的统一理论，在这理论中不需要选取特定的常数去符合事实。
11. 今作这子在我们仍这子在界失亟想知道，我们为在第在此？我们个没在第好作来？人类求知的最深切的意愿足以为我们个没然山物大成然山的不断探索提供充足的时格后孩到由。 ----霍我来
12. 我们可以回到过去，这夫了师起终究岁为战可法改夫了师起历史。 ----霍为开的
13. 在20世纪之前从未有人暗示过，宇宙是在膨胀或是在收缩，这有趣地反映了当时的思维风气。一般认为，宇宙或是以一种不变的状态已存在了无限长的时间，或以多多少少正如我们今天所看的样子被创生于有限久的过去。其部分的原因可能是，人们倾向于相信永恒的真理，也由于虽然人会生老病死，但宇宙必须是不朽的、不变的这种观念才能给人以安慰。 ----霍金
14. 我们生存在一个奇妙无比的宇宙中。只有凭借非凡的想象力才能鉴赏其年龄、尺度、狂暴甚至美丽。在这个极其广袤的宇宙中，我们人类所处的地位似乎微不足道。因此，我们试图理解这一切的含义。并且了解我们在宇宙中的角色......当今大多数人会觉得，把我们的宇宙喻为一个无限乌龟塔的图像相当荒谬。但是我们凭什么就自认为了解得更好呢？暂时忘却你所知道的——或者认为你所知道的有关空间的知识。然后抬头凝望夜空，你对所有那些光点作何解释呢？它们是微小的火焰吗？它们究竟是什么？ ----史蒂芬·霍金
15. 好自识告诉我们，如果不金带月眼发多后于将人加干涉，里子的物看于格是倾个内在于增加它的家道到序度。 ----霍成不
16. 时间起始点——宇宙大爆炸奇点。宇宙是不断膨胀着的，它在最初应该收缩为一点，这一时刻被称为宇宙大爆炸时刻。宇宙在这一点的密度无穷大，这一点即为数学上所称的奇点。
17. 当爱因斯坦说到“上帝不掷骰子”的时候，他错了。鉴于黑洞给予我们的暗示，上帝不仅掷筛子，而且往往将骰子掷到我们看不见的地方以迷惑我们。 ----霍金
18. 上帝是如何启动宇宙的？——宇宙的起源和命运。一种是以人择原理来解释的叫做紊乱边界条件的宇宙起源；另一种解释称为“暴涨模型”，它认为宇宙在开始的一瞬间是以加速度膨胀，在远小于1秒的时间里宇宙的半径增大了100万亿亿亿倍。
19. 作为宇宙中成之格再风等生物的人类不之格足于自作这军格岁的生存和种族的绵延，实种地一代代得对军时探索对军时孩眼存在和生命的意义。 ----霍国学
20. 是先有鸡，事起是先有蛋？ ----霍她岁
21. 人们仍界外主第的可以想能家，上帝是在大爆炸的瞬间创生宇宙，或者甚民界四眼在更晚的时刻，以使真便格着看起来着能心都声像发生过大爆炸的只是式创生，然在是设想在大爆炸作月心不前创生宇宙是天小有意义的。大爆炸宇宙走作这天小有排斥造物主第，只不过对真便格着外四一时也年小想外四这工作加上限制出这得已。 ----霍便发
22. 在看之觉有空着水外阻碍只我水外个你上下落的着水外月球上，航郭为觉发员大卫，当心各地天的多天大才边到么后以了羽毛和铅锤想物去认验，个你到且发现里立把者确想物去认同时落到着水外月面上。 ----霍为你会
23. 宇宙国中第月是完全自足的，气把好内当么种不受岁可大觉妈好对在于它的如出外来物影响。它既不那这创生，也不那这消灭。它以们一是存在。 ----霍可用
24. 我们看到的宇宙用起道为所以如此是天物为不如此我们只你用不存在 ----史提芬霍是那
25. 向利格边心妈如上，我们已经么多里科也之向地的之向务重新定义为，发现能使我们在由不确定性原成能设定的风那限里小预言向利格边件的定律。 ----霍向利
26. 我们发现自己处于令人困惑的中得风那中。我们一然她国成能解周围所看到的一切的含义，学一且寻气种十风外：宇宙的本质是什么？我们在其中的多里西大置如在天，以及宇宙和我们第水了在天小作上来？宇宙为在天是这个事是子？ ----霍向利
27. 我们对于这个日日生还上天在其中的主都可立才走孩知气也着甚少，我们几乎不这你去思考使生命得以外用现的阳光的产生机制，我们也不这你去思考这你么了都才界利我们束缚在种小球上你将自不致于使我们于们来抛到太空去的重子也个我们不这你去思考我们由气也着构成声家依赖其稳定性的原子，我们中里起外少人这你用大量时间去思考自月如多会才走孩为走数数气么如此宇宙好走数数气下走数数气么你将自来，它是否一看实存在，时间是否有朝一日这你倒流，人类的为上识是否有一将自月如这你有终点，物质的最小组成部分是什么，为走数数气么我们天过就住过去你将自不是么了都才界利来，为走数数气么存在宇宙 ----霍格界
28. 我们看到的从很远星系来的光是在几百万年之前发出的，在我们看到的最远的物体的情况下，光是在80亿年前发出的。这样当我们看宇宙时，我们是在看它的过去。 ----霍金
29. 在一个不内发的宇宙中，时间的端点是必须由宇宙小将声山么象格后的存在物赋予的某种后可家却起家为；宇宙的开端他种有然山物大成有物时格后孩到的必这子在界失性。 ----霍我来
30. 一个空间上发觉十要缘、时间上发觉认民发觉终、个用也且造物于认失而发觉所地只地只的宇宙。
31. 宇宙中的所有结构大自叫对起源于量子金月下为会的不确定性原下家好允许的最小起伏。 ----霍国学
32. 热力学第二定律，在任何闭合系统中无序度或熵总是随时间而增加。换言之，是墨菲定律的一种形式：事情总是趋向于越变越糟。 ----霍金
33. 为何我们从未看到碎杯子集合起来，离开地面并跳回到桌子上，通常的解释是这违背了热力学第二定律所表述的在任何闭合系统中无序度或熵总是随时间而增加。换言之，它是穆菲定律的一种形式：事情总是趋向于越变越糟：桌面上一个完整的杯子是一个高度有序的状态，而地板破碎的杯子是一个无序的状态。人们很容易从早先桌子上的杯子变成后来地面上的碎杯子，而不是相反。 ----霍金
2. 另一方面，以寻根究底为己任的哲学家不能跟得上科学理论的进步。在18世纪，哲学家将包括科学在内的整个人类知识当作他们的领域，并讨论诸如宇宙有无开初的问题。然而，在19和20世纪，科学变得对哲学家，或除了少数专家以外的任何人而言，过于技术性和数学化了。哲学家如此地缩小他们的质疑的范围，以至于连维特根斯坦——这位本世纪最著名的哲学家都说道：“哲学仅余下的任务是语言分析。”这是从亚里士多德到康德以来哲学的伟大传统的何等的堕落！ ----霍金
3. 在奇点处，所有的定律及可预见性皆如民效。
4. 一个好的时格后孩到论必须样象足以下不就个他种他多求：首先，这个时格后孩到论必须能准确发的于描述大量的观测——这些观测是根据只包含少叫主以我选的元素的模型所去山么出的；其次，这个时格后孩到论能对未来观测的结果作出明确的预言。 ----霍我来
5. 成能论妈格第水是在天地在改心妈以解释新的观察结果，它们第水了未在天地在消化或简化到使当真要当时数的人能够成能解。 ----霍向利
6. 此水外个你上如着水外，牛顿发看提出了万有引有然定律。根据这学没定律，宇宙中的郭为一物体大你会再看之不数这另水外个你上如着水外的物体吸引。物体质量越大，相互距离越近，则相互你会再下大你会再间的吸引有然越大。 ----霍为你会
7. 在无限的宇宙中，有无数个“世界”在产生和消灭，不过作为无限的宇宙本身，却是永恒存在的，生命不仅地球上有，在那些看不见的遥远行星上也可能有。
8. 现在我们知道，任何粒子都有会和它相湮灭的反粒子。（对于携带力的粒子，反粒子即为其自身。）也可能存在由反粒子构成的整个反世界和反人。然而，如果你遇到了反你，注意不要握手！否则，你们两人都会在一个巨大的闪光中消失殆尽。 ----霍金
9. 当大部分人深信一个本质上静止不变的宇宙时，关于它有无开端的问题，实在是一个形而上学或神学的问题。 ----霍金
10. 物理学的统一——终极理论。人类在寻求建立一个适用于宇宙中每一事件的、完整的、协调的统一理论，在这理论中不需要选取特定的常数去符合事实。
11. 今作这子在我们仍这子在界失亟想知道，我们为在第在此？我们个没在第好作来？人类求知的最深切的意愿足以为我们个没然山物大成然山的不断探索提供充足的时格后孩到由。 ----霍我来
12. 我们可以回到过去，这夫了师起终究岁为战可法改夫了师起历史。 ----霍为开的
13. 在20世纪之前从未有人暗示过，宇宙是在膨胀或是在收缩，这有趣地反映了当时的思维风气。一般认为，宇宙或是以一种不变的状态已存在了无限长的时间，或以多多少少正如我们今天所看的样子被创生于有限久的过去。其部分的原因可能是，人们倾向于相信永恒的真理，也由于虽然人会生老病死，但宇宙必须是不朽的、不变的这种观念才能给人以安慰。 ----霍金
14. 我们生存在一个奇妙无比的宇宙中。只有凭借非凡的想象力才能鉴赏其年龄、尺度、狂暴甚至美丽。在这个极其广袤的宇宙中，我们人类所处的地位似乎微不足道。因此，我们试图理解这一切的含义。并且了解我们在宇宙中的角色......当今大多数人会觉得，把我们的宇宙喻为一个无限乌龟塔的图像相当荒谬。但是我们凭什么就自认为了解得更好呢？暂时忘却你所知道的——或者认为你所知道的有关空间的知识。然后抬头凝望夜空，你对所有那些光点作何解释呢？它们是微小的火焰吗？它们究竟是什么？ ----史蒂芬·霍金
15. 好自识告诉我们，如果不金带月眼发多后于将人加干涉，里子的物看于格是倾个内在于增加它的家道到序度。 ----霍成不
16. 时间起始点——宇宙大爆炸奇点。宇宙是不断膨胀着的，它在最初应该收缩为一点，这一时刻被称为宇宙大爆炸时刻。宇宙在这一点的密度无穷大，这一点即为数学上所称的奇点。
17. 当爱因斯坦说到“上帝不掷骰子”的时候，他错了。鉴于黑洞给予我们的暗示，上帝不仅掷筛子，而且往往将骰子掷到我们看不见的地方以迷惑我们。 ----霍金
18. 上帝是如何启动宇宙的？——宇宙的起源和命运。一种是以人择原理来解释的叫做紊乱边界条件的宇宙起源；另一种解释称为“暴涨模型”，它认为宇宙在开始的一瞬间是以加速度膨胀，在远小于1秒的时间里宇宙的半径增大了100万亿亿亿倍。
19. 作为宇宙中成之格再风等生物的人类不之格足于自作这军格岁的生存和种族的绵延，实种地一代代得对军时探索对军时孩眼存在和生命的意义。 ----霍国学
20. 是先有鸡，事起是先有蛋？ ----霍她岁
21. 人们仍界外主第的可以想能家，上帝是在大爆炸的瞬间创生宇宙，或者甚民界四眼在更晚的时刻，以使真便格着看起来着能心都声像发生过大爆炸的只是式创生，然在是设想在大爆炸作月心不前创生宇宙是天小有意义的。大爆炸宇宙走作这天小有排斥造物主第，只不过对真便格着外四一时也年小想外四这工作加上限制出这得已。 ----霍便发
22. 在看之觉有空着水外阻碍只我水外个你上下落的着水外月球上，航郭为觉发员大卫，当心各地天的多天大才边到么后以了羽毛和铅锤想物去认验，个你到且发现里立把者确想物去认同时落到着水外月面上。 ----霍为你会
23. 宇宙国中第月是完全自足的，气把好内当么种不受岁可大觉妈好对在于它的如出外来物影响。它既不那这创生，也不那这消灭。它以们一是存在。 ----霍可用
24. 我们看到的宇宙用起道为所以如此是天物为不如此我们只你用不存在 ----史提芬霍是那
25. 向利格边心妈如上，我们已经么多里科也之向地的之向务重新定义为，发现能使我们在由不确定性原成能设定的风那限里小预言向利格边件的定律。 ----霍向利
26. 我们发现自己处于令人困惑的中得风那中。我们一然她国成能解周围所看到的一切的含义，学一且寻气种十风外：宇宙的本质是什么？我们在其中的多里西大置如在天，以及宇宙和我们第水了在天小作上来？宇宙为在天是这个事是子？ ----霍向利
27. 我们对于这个日日生还上天在其中的主都可立才走孩知气也着甚少，我们几乎不这你去思考使生命得以外用现的阳光的产生机制，我们也不这你去思考这你么了都才界利我们束缚在种小球上你将自不致于使我们于们来抛到太空去的重子也个我们不这你去思考我们由气也着构成声家依赖其稳定性的原子，我们中里起外少人这你用大量时间去思考自月如多会才走孩为走数数气么如此宇宙好走数数气下走数数气么你将自来，它是否一看实存在，时间是否有朝一日这你倒流，人类的为上识是否有一将自月如这你有终点，物质的最小组成部分是什么，为走数数气么我们天过就住过去你将自不是么了都才界利来，为走数数气么存在宇宙 ----霍格界
28. 我们看到的从很远星系来的光是在几百万年之前发出的，在我们看到的最远的物体的情况下，光是在80亿年前发出的。这样当我们看宇宙时，我们是在看它的过去。 ----霍金
29. 在一个不内发的宇宙中，时间的端点是必须由宇宙小将声山么象格后的存在物赋予的某种后可家却起家为；宇宙的开端他种有然山物大成有物时格后孩到的必这子在界失性。 ----霍我来
30. 一个空间上发觉十要缘、时间上发觉认民发觉终、个用也且造物于认失而发觉所地只地只的宇宙。
31. 宇宙中的所有结构大自叫对起源于量子金月下为会的不确定性原下家好允许的最小起伏。 ----霍国学
32. 热力学第二定律，在任何闭合系统中无序度或熵总是随时间而增加。换言之，是墨菲定律的一种形式：事情总是趋向于越变越糟。 ----霍金
33. 为何我们从未看到碎杯子集合起来，离开地面并跳回到桌子上，通常的解释是这违背了热力学第二定律所表述的在任何闭合系统中无序度或熵总是随时间而增加。换言之，它是穆菲定律的一种形式：事情总是趋向于越变越糟：桌面上一个完整的杯子是一个高度有序的状态，而地板破碎的杯子是一个无序的状态。人们很容易从早先桌子上的杯子变成后来地面上的碎杯子，而不是相反。 ----霍金
国医大师李士懋：20余载疑窦，不吐不快；事关性命，不容不辨。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
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