医案｜高血压病的分型辨证治疗

高血压病乃现代医学之病名，属于中医的“头痛”“眩晕”“肝风”等范畴。高血压病的临床症状较多，中医根据人体的阴阳盛衰、脏腑的虚实、发病的诱因以及脉象和舌苔的变化，分别采用不同的方药治疗，临床疗效满意。现分述如下。病案举例病例：赵某，女，46岁，2016年8月16日初诊。主诉患高血压病3年余，服西药降压效果不佳，平时眩晕、耳鸣健忘、腰膝酸软、五心烦热、精神不佳，近日症状加重，出现头痛、头晕眼花、记忆减退、舌红、脉沉细症状，血压165/105毫米汞柱(1毫米汞柱=133.322帕)。辨证：肝肾亏虚。治法：滋补肝肾、养肝熄风。方药：杞菊地黄汤加减。处方：枸杞子24克，菊花12克，熟地30克，山茱萸24克，钩藤24克，桑寄生30克，山药20克，泽泻18克，丹皮12克，茯苓24克，牛膝30克。每日1剂。服药5剂后，患者眩晕、头痛症状减轻，时有失眠，血压155/95毫米汞柱。上方加杜仲30克，酸枣仁24克。继服1个月后，患者血压降为140/90毫米汞柱，诸症减轻。为了巩固疗效改为丸药，患者口服3个月，血压平稳，精神好转。辨证分型一、肝阳上亢型主证：头痛、头胀、眩晕，耳鸣，烦躁易怒，面红耳赤，口苦口干，心烦失眠，溲黄便结，舌苔黄，脉弦有力。治法：平肝清热，补益肝肾。方药：天麻钩藤汤加减。处方：天麻15克，钩藤30克，石决明20克，栀子20克，黄芩15克，牛膝24克，杜仲30克，益母草20克，桑寄生24克，夜交藤30克，茯苓24克。加减：伴烦热甚者加夏枯草30克，丹皮15克；伴心悸者加甘松15克，炙甘草30克；伴失眠者加酸枣仁24克；伴口干舌红者加沙参24克，石斛18克；伴大便秘结加全瓜蒌24克，生大黄15克。二、肝气郁结型主证：头痛头晕，胸胁满闷，精神差，多愁善虑，多梦易惊，时有经前乳房胀痛，少腹胀满，舌苔薄白稍腻，脉沉弦。治法：疏肝解郁。方药：逍遥散加减。处方：柴胡18克，薄荷12克，当归24克，白芍30克，茯苓20克，白术24克，甘草10克，生姜6片。加减：多梦易惊者加磁石24克，珍珠母18克；伴乳房胀痛者加青皮15克，香附24克；伴多愁善虑者加百合30克，郁金24克；伴腹胀满者加枳实24克，生薏仁30克。三、痰湿壅盛型主证：头痛头晕、头重如蒙，呕吐痰涎、口苦黏腻，心悸胸闷，舌苔厚腻，脉弦滑。治法：平肝熄风、健脾化痰。方药：半夏白术天麻汤加减。处方：半夏12克，白术24克，天麻15克，当归24克，川芎30克，茯苓24克，陈皮18克。加减：伴呕吐频发者加代赭石24克，旋复花15克；伴痰多胸闷者加全瓜蒌24克，丹参30克；伴苔黄腻者加黄芩15克，天竺黄18克。四、气虚血瘀型主证：眩晕、头痛，耳鸣，气短乏力、肢体麻木、活动不利，心悸胸闷或痛，舌淡红或有瘀点，脉弦细。治法：活血化瘀，补益气血。方药：补阳还五汤加减。处方：黄芪30克，党参35克，桃仁12克，红花10克，当归24克，白芍30克，川芎30克，地龙15克，益母草24克，葛根24克，桑寄生30克。加减：伴心悸胸闷者加丹参30克，瓜蒌24克；伴肢体麻木者加桑枝30克，鸡血藤24克。五、肝肾亏虚型主证：头痛头晕，两目干涩、视物模糊，健忘耳鸣，心悸失眠，腰膝酸软，心烦口干，舌苔少黄，脉弦细数。治法：滋补肝肾，养肝熄风。方药：杞菊地黄汤加减。处方：枸杞24克，菊花12克，熟地30克，山茱萸24克，钩藤24克，桑寄生30克，山药20克，泽泻18克，丹皮12克，茯苓24克，牛膝30克。加减：伴头晕严重者加牡蛎24克，石决明18克；伴心悸、失眠多梦者加炒枣仁30克，醋五味24克；伴肢体麻木者加地龙15克，络石藤30克；伴耳鸣耳聋者加杜仲30克，磁石24克。小结高血压病是常见病、多发病之一，严重威胁着人民的健康。高血压病属中医“头痛”“眩晕”等范畴。《皇帝内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”刘河间云：“因烦劳则五志过极，心火亢盛，肾水衰，水不能制之，则热气怫郁，遂致心神昏冒，筋骨不用，甚则猝倒无知。”又云：“风火皆阳，二阳相搏可引起眩。”朱丹溪云：“无痰不作眩。”中老年人脏腑生理机能减退，气血生成不足，精亏血少，髓海空虚，肝肾亏虚难以推动血液运行，瘀阻脉络，脑失滋养而致眩晕。阴虚则肝风内动，血少则脑失所养，精亏则髓海不足。其表现为“风、火、痰、瘀、虚”等病理改变，属本虚标实证。在治疗本病时，还要注意采用“急则治其标、缓则治其本”的原则，必须辨证求因、审因论治，着重调整机体阴阳平衡，按实则泻之、虚则补之、热则清之的原则分治。然而，临床见到的高血压病，变化多端，错综复杂，病同证异，这就要求临证时细审辨证，灵活变通，既不可固执一法一方，更不能机械地进行论治。治疗高血压病不可求之过急，病多渐积而成，祛病如抽丝，需要逐步治疗观察。在治疗过程中要守法守方，坚持一段时间以观后效。有些病例服药后血压下降至正常，但停药一段时间，血压又上升，还要继续辨证治疗；尤其要循证求因，在全身情况好转的基础上血压就会逐渐稳定，不要一见血压有变动，就认为无效而放弃治疗。总之，在高血压病治疗的过程中，必须把辨证贯彻始终。只有药证合拍，才能获得显效。

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两派“用神”的含义和区别

七、用神成败

格局用神要有相神搭配才能成格，无相神则不能成格。所谓相神，就是辅佐用神成格之物。种种格局的名称，就是由用神与相神组合而成的。如官印相生格，即官为用而印为相；食神制杀格，即食为用而杀为相；食神生财格，即食为用而财为相；伤官配印格，即伤官为用而印为相，等等。有了相神，还要有辅佐相神和日元的喜神，否则相神随时有可能会受到伤害而导致破格。所以，只有相喜兼备的八字才能构成上等格局。 　　

平衡用神旨在扶抑日元，成不成格不是重要问题，故而没有格局的成败高低之分，也没有相神一说。所谓喜神，也只是生助用神之物，与成格破格没有关系。

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七、用神成败

　　格局用神要有相神搭配才能成格，无相神则不能成格。所谓相神，就是辅佐用神成格之物。种种格局的名称，就是由用神与相神组合而成的。如官印相生格，即官为用而印为相；食神制杀格，即食为用而杀为相；食神生财格，即食为用而财为相；伤官配印格，即伤官为用而印为相，等等。有了相神，还要有辅佐相神和日元的喜神，否则相神随时有可能会受到伤害而导致破格。所以，只有相喜兼备的八字才能构成上等格局。
　　平衡用神旨在扶抑日元，成不成格不是重要问题，故而没有格局的成败高低之分，也没有相神一说。所谓喜神，也只是生助用神之物，与成格破格没有关系。