经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)一般由消化科医生或外科医生进行操作，以检查胆总管、胰腺管和壶腹部的异常情况，或用以进行某些干预性治疗[1]。尽管磁共振胰胆管造影(MRCP)和超声内镜(EUS)导致诊断性ERCP的减少[2,3]，但ERCP已越来越多地用于治疗手术室外因结石、肿瘤或炎症引起的胆道/胰管阻塞或狭窄[4,5,6]。该手术操作一般需30至60分钟，患者于术中处于俯卧位或半俯卧位[7]。因疼痛刺激、体位不适、恐惧和恶心，以及镇静不足，患者通常无法忍受手术[8]。因此，ERCP通常在中度至深度镇静和镇痛下进行，以确保手术的成功并提高患者舒适度[9]。如果使用单一的麻醉药物如丙泊酚，追加剂量后可能会导致不良的副作用，同时也缺乏足够的镇痛作用来抑制内脏牵拉痛[10]。与单独使用丙泊酚相比，ERCP中应用丙泊酚联合芬太尼，可以减少丙泊酚的用药总剂量，降低疼痛程度，提高医生的满意度，并保持血流动力学的稳定性，但也更容易引起呼吸抑制、肌肉僵硬和呼吸道梗阻[11,12]。
低氧是上消化道内镜检查中镇静作用时常见的症状[13,14]，而长时缺氧是心律失常和冠状动脉缺血的最常见原因[13]。美国麻醉医师协会和美国胃肠内镜协会指出，避免呼吸抑制将有助于降低缺氧的发生率[15]。纳布啡是一种混合型阿片类激动-拮抗镇痛药物，作用持续时间约为 3-6 小时，与芬太尼对比，其引起的呼吸抑制更少，且镇痛作用充分[16,17]。鉴于纳布啡在疼痛管理方面的独特药理作用[18]，其在ERCP的应用中可能优于芬太尼。
解放军总医院第一医学中心和第三医学中心麻醉科米卫东教授、徐龙河教授团队的《Comparison of propofol-nalbuphine and propofol-fentanyl sedation for patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography》单中心临床研究结果显示：与芬太尼组对比，纳布啡组在ERCP中呼吸抑制和手术中断的发生率更低，同时纳布啡可提供充分的镇痛作用，术中血流动力学稳定，体动发生率降低，更加安全有效。其研究结果已于2022年2月正式发表于《BMC Anesthesiology》杂志，影响因子2.217。该研究结果为纳布啡在ERCP中的应用提供了又一项循证医学证据。
使用计算机生成的随机表将患者随机分为2组，PN组（丙泊酚联合纳布啡）和PF组（丙泊酚联合芬太尼）。将4 ml芬太尼 (50μg/ml)或4ml纳布啡 (5mg/ml)预先置入5ml注射器中，并标记随机数字。所有患者、麻醉医生、胃肠科医生对分组信息都不知情。
所有患者均取俯卧位，予咪达唑仑和丙泊酚进行镇静，以脑电双频指数(BIS)监测镇静深度。先予咪达唑仑（0.01-0.02mg/kg）。PN组患者给予纳布啡0.1-0.2mg/kg和丙泊酚1-2mg/kg，静推30秒以上，然后持续泵注丙泊酚0.05-0.1mg/kg/min。PF组患者给予芬太尼1-2 µg/kg和 丙泊酚1-2 mg/kg，静推30秒以上，后持续泵注丙泊酚0.05-0.1mg/kg/min。BIS值用于评估镇静深度，术中目标值为40-60 [19]。BIS值>60或患者有体动时，分别对应静脉推注丙泊酚20-30mg+纳布啡5mg或丙泊酚20-30mg+芬太尼50μg以作补救。
术前即刻记录生命体征基础值。通过鼻导管或内窥镜面罩给氧，氧流量4L/min，术中给予平衡盐溶液4mL/kg/h的。所有患者于诱导后的前3分钟内每间隔1分钟、以及此后每间隔3分钟记录BIS值（BIS VISTA™ 监测系统，Aspect Medical Systems Inc.，Norwood，MA，USA）。每5分钟记录一次心率(HR)、无创血压(NBP)、呼吸频率(RR)和血氧饱和度(SpO2)。并记录有关手术中断的情况。Modified Aldrete score评分为9分时定为恢复，患者在达到离室标准后被送回病房。术中患者体动评分为：无体动（10分）；轻微/偶尔体动（8分）；轻微/经常体动（6分）；仅肢体剧烈体动（4分）；身体和头部剧烈体动（2 分）。内镜操作医生和麻醉医生最后对手术过程进行评估，评级为：(I)满意，(II)一般满意，(III)不满意。术后24h采用患者镇静满意度评估工具 (PSSI) 对所有患者进行评估，记录不良反应如恶心、呕吐、瘙痒、气促和呼吸困难、疼痛评分（视觉模拟评分，VAS）等。计算各组研究药物和丙泊酚的总用量。
缺氧相关不良事件描述如下：亚临床呼吸抑制（90%≤SPO2<95%，持续时间>10秒）和低氧（SpO2<90%，持续时间>10秒）。缺氧程度分两级：轻度风险（75%≤SPO2<89%）和重度风险（SPO2<75%）。如发生缺氧情况，补救方案如下：
（1）托下颌；
（2）放置鼻咽通气道；
（3）改体位为仰卧位；
（4）气管插管行机械通气。如还不能纠正低氧血症，则退出内窥镜。麻醉医生立即提供气道支持，并根据麻醉医生的判断恢复或停止手术,静脉注射麻黄碱0.1mg/kg治疗低血压、阿托品10µg/kg治疗心动过缓。
使用计算机生成随机化表。随机序列由独立于研究且未与研究者接触的研究助理生成，在麻醉诱导前使用密封信封进行随机化。
本研究以低氧发生率（SPO2<90%，持续时间>10s）为主要评价指标进行样本量估算。据文献报道，使用芬太尼和丙泊酚进行镇静时，ERCP中SPO2小于90%、持续10s以上的发生率为42.8%[10,11]。假设PN组的低氧血症发生率与PF组相当。假设α值为0.025，β 值为0.2，δ值为0.15，根据PASS 11(NCSS, LLC., Kaysville, UT, USA) 软件进行计算，每组样本量为171例。考虑到10%的脱落率，计算至少需380例。考虑到失访情况，将每组的样本量增加到200名患者。
研究发现，与PN组相比，PN组呼吸抑制的总百分较PF组明显降低（表2）（p< 0.0001,95% CI:1.04–3.93）。PF组患者14名(14/199,7.04%,p = 0.03,95% CI:0.86–1.88) 患者出现缺氧，5名(5/199,2.51%,p =0.048,95% CI:1.17-2.45)出现严重缺氧，而PN组仅6例（6/201,2.99%）患者出现缺氧，1例（1/201,0.50%）患者出现严重缺氧。呼吸抑制与年龄无关，PF组18-64岁（p<0.0001,95% CI：1.04-1.94）和65-79岁的患者（p< 0.0001,95% CI：0.87-2.07）呼吸抑制发生率比PN组更高。
PN组12例患者(12/201,5.97%)采用联合方法纠正呼吸抑制 (p < 0.0001,95% CI: 1.04–3.93)，显著低于PF组(24/199,12.06%)。PN组需托下颌辅助通气患者8例，PF组为12例。PN组有1例患者需托下颌和并给予鼻咽通气道，而PF组有4例。PN组有3例患者需改体位为仰卧位并接受辅助通气两种抢救方式，PF组有6例。PF组需行气管插管机械通气患者2例，PN组无病例发生。两组在抢救方法上无差异。
PF组45例患者（45/199,22.61%）在手术过程中因体动或去氧饱和（2例行气管插管）而被中断手术操作，PN组30例（30/201, 14.93%）被中断（p = 0.02,95% CI：1.02–1.57）。两组患者运动评分无差异。
PF组中，内镜医生将更多病例评为(III)不满意（表4）。PF组8例患者，PN组11例患者被评为(II)一般满意。此外，麻醉医生在PN组中有较少的病例评为(III)不满意和(II)一般满意。两组内镜医生和麻醉医生满意度评分无统计学差异（p >0.05）。两组的患者满意度评分相近（p>0.05）。两组患者约术后7天出院，住院天数无显著差异（p>0.05）。
两组术后24小时的不良反应发生率见表5。两组均有部分患者出现恶心、呕吐和疼痛异常（p>0.05）。两组中有少数患者出现发热，术后第1天仅1例患者出现气促和呼吸困难（p>0.05），2例患者通过鼻导管给氧后症状得到改善。患者无任何瘙痒、吸入性肺炎或咳嗽的病例报告。
在ERCP手术时，丙泊酚-纳布啡的镇静作用优于丙泊酚-芬太尼，显著降低了术中呼吸抑制和手术中断的发生率，且纳布啡可提供充分的镇痛作用，维持术中血流动力学稳定。因此，丙泊酚与纳布啡联合应用于ERCP手术镇静更有效、更安全。
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供稿：医学部 石伟
（宜昌人福药业市场部）
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