国医大师李士懋:20余载疑窦,不吐不快;事关性命,不容不辨。

二十多年前,讲授1979年版《温病学》时,见载有“内闭外脱”一证,方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸,取安宫牛黄丸以开闭,参附龙牡汤以救脱。

1985年新版《温病学》,于风温、暑温章中,更专列“内闭外脱”条目论述之。

余不敏,但也从事中医急症临床多年,所历何止百千,此等病证未尝一见,且闭脱并见亦与医理不合,故疑之。

然恐浅陋谬辨,未敢成文。疑窦已二十余载,鲠于胸臆。每读书辄留意于此,诸家所论皆与教材有别,益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命,不容不辨。

1、闭与脱,原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内,出入废,神机化灭而神昏;脱乃正气衰败,脱越于外,神无所倚而神昏,二者连读,有“内闭外脱”之称。

“内闭外脱”含义有三:

一是或然之意,即或为内闭,或为外脱,非指一证既内闭又外脱;

二是指邪气闭郁于内,正气不得外达而外脱,此乃真实假虚,或曰真闭假脱;

三是正气衰败而成脱,神无所倚而神昏,此属虚衰之证,这种神昏,亦可称为闭,即机窍闭,但此闭,已非指邪实的病机,而是指正气衰败,神明失守的一种症状表现。

若望文生训,把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机,则是错误的。

2、闭脱乃病已至垂危阶段,非闭即脱,不得兼而有之。

闭乃邪实之证。实证,必邪气亢盛,正气亦相对较强,正邪剧争,方能出现实证。脱证,乃正气衰败,真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败,无力与邪抗争,纵然有邪,亦不能表现出实证,也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱,孰与邪抗争而呈现大实的闭证?所以脱与闭不能并存。当然,虚实可以并见,补泻常可兼施。

但虚实相兼者,毕竟正气未至脱败,尚有余力与邪抗争,故可虚实并见。若正气已然脱败,毫无与邪抗争之力,不可能出现实闭的表现,也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱,是疾病不同阶段、不同实质的改变,不能混谈。
再者,参附汤合安宫牛黄丸,亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂,治疗热闭心包者,热邪亢极之时,清之犹恐不及,论焉可再用参附壮阳,岂不火上浇油?参附汤乃益气回阳救脱之剂,真气已然脱败,急固尚难挽回,怎敢再合以开破清心之品,岂不雪上加霜?

或曰:安宫牛黄丸加参附汤,乃寒热并用之剂。固然,寒热错杂证颇广,寒热并用之方亦甚多,但毕竟寒热错杂与闭脱,是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝,非闭即脱,当此病情危笃,千钧一发之际,应药专力宏,自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热,热剂佐以寒,伏其所主,先其所因,以防格拒,属于用药的反佐法,与寒热并用燮理阴阳不同。

3、临床实践中是否真有闭脱并见者?

《温病学》典型病案中,未列此等医案,1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案,录之于下:

朱某,男性,29岁。住某医院已6日,诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品,高烧不退,四肢微厥,神识如蒙,时清时昏,目能动,口不能言,胸腹满满,下利稀溏,随矢气流出,量不多,尿不利,头汗出,漱水不欲咽,口唇燥,板齿干,舌质淡红,苔白,脉象尺寸弱,关弦缓。

脉证虚实互见,邪陷中焦之象,与邪入心包不同,引用吴氏《温病条辨》,上焦未清,里虚内陷,主以人参泻心,去枳实易半夏辛通苦泻法。

人参三钱,干姜两钱,黄连一钱五分,黄芩一钱五分,法半夏三钱,白芍四钱。服后,尿多利止,腹满减,全身汗出,热退。但此时邪热虽去,元气大伤,而见筋惕肉瞤,脉微欲绝,有阳脱之危,急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。

台参一两,寸冬五钱,五味子二钱,熟川附子二钱,生龙骨八钱,生牡蛎六钱。

浓煎徐服,不拘时,渐能安眠。肢厥渐回,战栗渐止,神识略清,汗出减,舌齿转润,阴回阳生,脉搏徐复。

后以养阴益胃,兼清余热,用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂,一切正常,停药观察,唯以饮食消息之,越数日痊愈出院。

《中医内科学》编者按云:“本例属闭脱互见的昏迷。”

确实,实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易,讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例,勉为其难。

可是案中明言“邪陷中焦之象,与邪入心包不同”,且所述症状,乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者,以其寒遏而湿不化,故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通,苦降则浊阴得泄,清升浊降,三焦气畅,何患之有。

此案与内闭外脱何涉!此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。

4、下面,不妨再看看一些温病名家的医案,进一步说明上述观点。



《洄溪医案·暑》:芦墟迮耕石暑湿坏证,脉微欲绝,遗尿谵语,寻衣摸床,此阳越之证,将大汗出而脱。急以参附加童便,饮之少苏而未识人也。越三日未请,亟往果生矣。医者谓前药已效,仍用前方,药成未饮。余至曰,阳已回,火复燃,阴欲竭矣,附子入咽即危,命以西瓜啖之。病者大喜,连日啖数枚,更饮以清暑开胃而愈。

按:本为暑热证,因邪热亢盛而正气不支,转为亡阳。已然亡阳,暑热之邪尽消乎?未必尽消。纵然有邪,但因正气已衰,无力与邪抗争,也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼,也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱,童便虽咸寒,仅为反佐之用,自不同于寒热错杂者。待阳回,正气有能力再度与邪相争,又可出现阳热实证,此时再用附子,则“入咽即危”,当转而清暑。
当然,再度出现阳热亢盛实证时,毕竟经过亡阳的阶段,邪势亦挫,不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。



《临证指南医案·疟·汪案》:邪弥漫,神昏喘急,谵妄惊搐,皆邪无出路,内闭则外脱。方用:细叶菖蒲根汁两钱,草果仁五分,茯苓皮三钱,紫厚朴一钱,绵茵陈三钱,辰砂益元散五钱,连翘心一钱半,金银花三钱,另用牛黄丸一服。

《临证指南医案·痉厥·杨案》:暑由上受,先入肺络,日期渐多,气分热邪送传入营,遂逼心包络中,神昏欲躁,舌暗缩,手足牵引,乃暑热深陷,谓之发痉,热闭在里,肢体反不发热,热邪内闭则外脱,岂非至急。考古人方法,清络热必兼芳香,开里窍以清神识。若重药攻邪,直走肠胃,与包络结闭无干涉也。犀角,元参,鲜生地,连翘,鲜菖蒲,银花,至宝丹四丸。

按:“内闭则外脱”,一个则字,明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内,神明失守,正气不得畅达于外而外脱,绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍,何须参附回阳救脱。

5、关于内闭外脱的机理,《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确:“痧胀干霍乱,痞胀痉厥,脏腑窒塞之类,是内闭外脱也。”

由于邪气闭结于内,气机窒塞,正气不得畅达于外,致成外脱。这种外脱,绝非正气衰败,亦无须参附回阳,待里之闭结开,气机畅达,外脱自消。



《王孟英医案·附录》:“邪闭则正气无以自容而外脱者,阳从上脱,则汗多而气夺,阴从下脱,则泻多而液亡,所谓内闭外脱也。欲其不脱,必开其内闭,如紫雪、绛雪、行军散,皆开闭透伏之良方也”;又云:“昧者不知邪闭血凝,热深厥亦深之理,见其肢冷脉伏,即以为寒,又疑为脱,既不敢刺,更投热药,使邪无宣泄,愈闭愈冷,虽七窍流血而死亦不悔悟。”

按:王氏说得很清楚,由于内闭才导致外脱,虽肢冷脉伏,亦非寒、非脱,乃热深厥深,愈闭愈冷。欲救其“脱”,必开其闭结,断非参附所宜。



《吴鞠通医案·冬温·某案》:初二日,冬温谵语神昏,皆误表之故,邪在心包,宜急急速开膻中,不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸,以开膻中,继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱,元参八钱,老厚朴二钱,元明粉三钱,丹皮五钱,小枳实四钱。煮三盅,先服一盅,得便即止,不便再服。

按:本案之内闭外脱,是大承气合牛黄丸,而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何?



《清代名医医案精华·薛生白医案》:暑者,热中之阴邪也,心先受之,侵入胞络,怠惰不语,神昏肢冷,为不治。今脉迟软,渐有是机,四末渐冷,竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法,仿上大顺散之意,未识何为。桂枝,半夏,焦白芍,炙甘草。

按:迟软为阴脉,神昏肢冷乃阴证,知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳,芍药甘草酸甘化阴,佐半夏交通阴阳。此闭也,非邪实闭阻心包,而是正衰神明失守的一种症状表现。

6、综上所述,诸温病大家所言之内闭外脱,或指邪闭心包,正气不得外达而外脱;或正衰神明失守而内闭。

《温病学》称闭脱相兼,竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸,不仅与理不合,亦乏事实依据,乃望文敷义。

闭脱乃性命攸关之际,焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中,故辨之。

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

成道者都要历经心性上的磨练。#道教知识#

道教修行中,尤为强调一个“真”字。所谓真,是指人们要在修行的过程中观照自我的本来真相,去除掉后天形成的种种欲求,从而证得心性朗然的结果。

道教的宇宙生成观认为,天地万物皆由大道运化而来。道祖言:“天地不仁,以万物为刍狗。”这是因为站在道的境界去看,天下万事万物都是道的体现,所以彼此间不存在利益的争夺。既如此,也自然没有了善恶的区分。

修行,便是要使我们的身心回到至道状态中,远离从各种礼教中附加而来的名利争杀,寻回深藏在每个人内心深处的“桃花源”。人们之所以会追逐于名利,在于无法控制心中因贪念、执着而生出的无限欲求。修行,是对自我心性和自我行为的一种戒持。

自古以来,成大道者都要历经心性上的磨练。如丘祖在“磻溪六年、龙门七载”的时候曾以搬石头和战睡魔的方法来修行,通过对身体安逸的挑战,使生理上的苦痛升格一场历劫,最终从苦中参悟到世间至乐。

这份乐远远超越了美食、华服、高屋以及女色所能带来的物质上的欢娱,修真之士从中体悟到的是独与天地之大美相往来的独特精神境界。

道家从道祖以道言教之初,便注定了其对人间俗尘的超越性质。其谈论的修行并不只是一世为人。在劝导世间众生与人为善、与己为善的背后,修行还有无穷的精神意蕴。

正如那句“水善利万物而不争”。大道不言不争,却一直致力于润化万物于无形。因为心怀慈悲,所以才能“善利万物”;又因为懂得修真的隐意,所以才不会被天地万象迷惑了心神,更不会居功自傲。

把万化还给于万物,把自我返归于自然,把心性安然于心中。安守分、做自己,这才是道教修行的真要。

在千年的历史文明中,道教修真的概念影响了诸家言论。儒家有正己之说,释家有化性之谈,虽然各家言说之词不同,但归根于底还是要回到道祖提出的“自然”二字上来。

万物本来品类千般,想要从不同的体相中证得同一大道,唯一的法门便是从万物自我本然的心神出发,以其视角观其运化,才能明晓其展现出来的大道之方。

人们之所以会对同一个世界产生千变万化的不同认知,皆是从自己的立场去观众生,而非从众生的视角看众生。不过,南华真人却告知人们,人籁是以自我的标准去界定天地,而天籁却是世界的自然演化。孰是孰非,一语明了。

偏执本是人的主观意识在作祟。修行就是在化除因脾气秉性而带来的贪嗔痴怨,从自我之身中体悟到非色非空、不偏不执,这便得了大道真妙。

“致虚极,守静笃,见素抱朴,少私寡欲”,道祖把婴儿发自于身心的自然需求,视为不加任何修饰的道的展示,因此强调人们修道要回到婴孩般的纯真。因为婴儿不曾以人的主观意识去看待他人、他事,所以也不会产生利益的引诱。

尽管我们都生活在物质社会中,但若能够保持一份如同婴孩一般的淡然心境,千缘万业也都不过是境遇一场。身是物质的,心是清虚的,只因无心于万物,便不染人间铅华,也就不存在是是非非的论断了。

即便是在日益商品化的现代社会中,这一修真法则也未曾改变。俗语有言,“生活即是修行”。乍眼来看,仿佛修真大事变成了日常生活中的柴米油盐酱醋茶。仔细参悟会明白,这些日常琐事正是修心炼性的好道场。

修真,不只是要从深山老林中感知到与世无争的逍遥,更要从红尘中参悟出身心超越的法门。从万般苦难中证得人生大乐,这不正是丘祖遗训的现实写照吗?

道书中曰,修真之士最难降服的是自己的意马心猿。人们感知外界变化的枢机在于自己的起心动念,越是被花花世界牵缠,自身的欲求就越难平息。有很多修行人因为这一障碍而最终堕入红尘,真可惜也!

不管我们身处的社会如何变化,一个人唯有保持内心深处的纯然一念,才可以得悟真常。既然你我都还是人身,有了欲求、动了心念也并非全部都是坏事。正是因为我们的恣意任心且曾无觉悟,历代祖师才以身言教,谆谆教诲之外不乏悲悯苦心。

道教讲求慈心于万物,从对天地万物的慈念中感悟修缮本性的必然。偶有起心动念并不可怕,若是能够及时省悟并因此又生出一层精进心,修行之“修”便有了切实的意义。

经中有曰:“人心皆散乱,一念便纯真。”《清静经》中写道:“众生所以不得真道者,为有妄心。”修行的目标是要超越人生的困境,使自己的心性不受外界环境的牵累,进而炼心、炼形,从一介凡尘上升为得道高真。这一切的基础,建立在对自我心性的主动把控上。

真正的修,是从万千中化一,是从一切实有中参悟到真无的妙处。所谓玄妙大道,其至理正在于无中生有、有中含无,二者相生且不离。若是再进一层,堪破了有无皆是执念的重玄之意,也就更加明白散乱人心中的一性纯真是什么了。 https://t.cn/Evk4evd

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人心皆散乱,一念纯性便是真!


道教修行中,尤为强调一个“真”字。所谓真,是指人们要在修行的过程中观照自我的本来真相,去除掉后天形成的种种欲求,从而证得心性朗然的结果。

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经中有曰:“人心皆散乱,一念便纯真。”《清静经》中写道:“众生所以不得真道者,为有妄心。”修行的目标是要超越人生的困境,使自己的心性不受外界环境的牵累,进而炼心、炼形,从一介凡尘上升为得道高真。这一切的基础,建立在对自我心性的主动把控上。

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