【明玥一问一答 | 绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的诊治】

问:在临床中经常可以碰到绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的妇女,表现为淋漓出血,月经频发,月经稀发,或者大出血时,该怎么处理?

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答:
诊断排卵障碍性异常子宫出血时,首先要排除妊娠和滋养细胞疾病,区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血,限定于子宫腔内,识别出血模式,按照PALM-COEIN系统进行鉴别诊断,排除其他病因后,可考虑为排卵障碍性AUB,其中无排卵性AUB缺乏月经周期、经期的规律,往往发生急性出血,需要立即治疗。
另外大家要明白,排卵障碍性异常子宫出血由于排卵障碍,会出现各种各样的月经异常,不光是大出血,如:淋漓出血、月经频发、月经稀发、停经、闭经等,在排除器质性病变后,均考虑为排卵障碍所致。
急性AUB-O治疗分两步:第一步止血,第二步调整月经周期(长期管理)。当病人大出血或者淋漓出血数日,来到医院时,医生在暂时排除器质性病变,考虑为无排卵所致后,首要任务为止血同时要把血色素恢复到正常,这就是第一步止血;当患者血止了,血色素恢复至正常后, 由于很多疾病是去除不了病根的,所以这时要记住还有第二步调整月经周期,这是长期管理过程,两步缺一不可。
第一步止血:
排卵障碍性异常子宫出血第一步止血有三种方法:性激素治疗、刮宫、辅助治疗。
其中排卵障碍性异常子宫出血性激素治疗有三种方法:①子宫内膜脱落法;②子宫内膜萎缩法;③复方短效口服避孕药。
1.性激素治疗 性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于急性AUB-O血红蛋白大于90g/L的患者,使用子宫内膜脱落法(使用孕激素),孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期,并有对抗雌激素的作用。孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制,使子宫内膜疏松水肿,当停用孕激素后,发生孕激素撤退性出血,子宫内膜能完整剥脱,内膜脱落快且全面,则内膜修复的也快。据有关报道,一个非常有经验的医生刮宫后,仍然会遗留一部分内膜组织,而使用子宫内膜脱落法后,子宫内膜脱落非常完全,故使用此方法时,血红蛋白不能太低,否则会造成严重的贫血,所以说用药前查血常规是很有必要的。使用孕激素,最好使用黄体酮注射液,因为肌注的黄体酮入血没有肝首过效应,血药浓度比较稳定,而口服的孕激素有肝首过效应,血药浓度不如肌注黄体酮稳定。
对于出血淋漓不净、不愿意肌肉注射的患者可以口服:微粒化黄体酮200~300mg/天、地屈孕酮10~20mg/天、甲羟孕酮6~10mg/天,连用7~10天,停药数天后发生撤退性出血,约1周内血止。
给予肌注黄体酮注射液后,并不是不管了,此时需要在此期间观察:在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止,停药后撤退性出血是否7-8天内就干净了,如果使用黄体酮期间,血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天,则需考虑子宫内膜病变,建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了,停药后撤退性出血7-8天之内干净,待血干净后,做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀,形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄、均匀,则进入第二步调整月经周期。
对于血红蛋白比较低,一般情况比较差的绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的患者:可以使用子宫内膜萎缩法,高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩,从而达到止血目的。如:炔诺酮、甲羟孕酮、左炔诺孕酮等。
(1)方法一:根据出血情况选择炔诺酮5mg Q12h或Q8h、甲羟孕酮10mg Q12h或Q8h、左炔诺孕酮0.75mg Q12h或Q8h,在出血完全停止后,维持原剂量治疗3天后仍无出血开始减量,减量1/3,3天仍无出血,再减1/3维持至血红蛋白恢复正常再停药(如果使用21天后,血红蛋白未恢复正常,需要继续使用)。
其中炔诺酮维持量为每天5mg、甲羟孕酮维持量为每天10mg、左炔诺孕酮维持量为每天0.75mg,如果在减量的过程中有不规则出血,需要返回到前面的剂量。比如在使用炔诺酮5mg Q12h时出血,我们需要返回到5mg Q8h,待血止后维持3天不出血,再减至5mg Q12h,然后按照减量原则继续使用炔诺酮一直用到血红蛋白升至正常后停药。
(2)方法二:炔诺酮5~10mg/天,甲羟孕酮10~30mg/天,连续使用10~21天,血止、贫血纠正后停药。
在《2018年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》中指出: 不推荐大剂量(2-3片/d)短效避孕药止血,因可能增加绝经过渡期患者的血栓发生风险;推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择;对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫。
2.刮宫术 2009年功血指南刮宫的指征是:年龄大于40岁,内膜厚度>12mm,异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫。2014年我国异常子宫出血指南诊刮标准:年龄大于45岁,长期不规则子宫出血,伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等,B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征,新的指南建议:没有明显器质性病变,先用性激素治疗。如果高度怀疑子宫内膜病变,才建议去做诊刮术。
3.辅助治疗 使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。
很多医生担心在使用性激素治疗时,会遗漏子宫内膜病变,其实排卵障碍性异常子宫出血在治疗时,有两大过滤网可以用来排除引起异常子宫出血的器质性病变。
第一个过滤网:首先通过各项简单检查后,暂时排除器质性病变,则可先使用性激素来止血。
第二个过滤网:如果患者存在子宫内膜病变,则在使用性激素治疗时,出血没有明显减少甚至增多或者仍然不规则出血,此时我们考虑子宫内膜病变风险大,需要进行诊刮术(推荐宫腔镜下进行);如果患者无子宫内膜病变,则性激素治疗效果好。
我们通过这2大过滤网,就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性病变。
第二步:调整月经周期(长期管理)
止血后应调整月经周期,二步缺一不可。该病例是绝经过渡期出血,绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血原因主要是由于卵巢储备功能明显降低,排卵障碍,没有排卵,就缺乏了孕激素,子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现出不规则出血或子宫内膜病变。缺什么,补什么,需要定期补充孕激素。
为了方便大家理解,以下是我总结的绝经过渡期无排卵异常子宫出血治疗时使用孕激素的种类:第一类是口服的孕激素:微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。第二类是曼月乐环,它所含的为左炔诺孕酮,也是一种高效的孕激素,所以也可以治疗排卵障碍性异常子宫出血,保护子宫内膜。常见口服的孕激素有微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。
1使用孕激素剂量:每天转化子宫内膜剂量:微粒化黄体酮200~300mg/d,甲羟孕酮5~10mg/d,地屈孕酮10~20mg/d。
2使用孕激素的时间:如果每月使用孕激素7天内膜癌发生率为3%~5%,使用10天发生率为2%,大于12天发生率为0。所以补充孕激素,不仅剂量要给足,使用时间也必须达到,才能充分预防子宫内膜癌的发生。
如何调整月经周期呢?可以每个月月经后半周期补充孕激素12-14天,或宫腔内放置曼月乐。连用3~6个月,停药后观察,因其病根在于卵巢储备功能降低,随着年龄越来越大,卵巢储备功能只会越来越差,不会越来越好,当卵泡耗竭,即进入绝经。这个病根我们是去除不了的,所以停药后如果月经仍然紊乱,再使用孕激素3~6个月,直到使用孕激素停药后14天仍不来月经(排除妊娠),或者出现了严重的更年期症状,此时说明患者缺乏生理剂量的雌激素了。如果患者有绝经激素治疗的适应证、排除禁忌证、病人有通过MHT改善生命质量的主观意愿时,可以进行绝经激素治疗。另外大于40岁的病人在第二步调整月经周期时长期使用避孕药有血栓的风险,所以不推荐使用。
我们最后做一个总结:绝经过渡期急性AUB-O 治疗分两步:第一步止血,第二步调整月经周期。止血有三种方法:性激素治疗、刮宫、辅助治疗。在性激素治疗中常用有2种方法:子宫内膜脱落法、和子宫内膜萎缩法。
第一步止血:当血色素大于90g/L的AUB-O患者使用子宫内膜脱落法;当血色素比较低的AUB-O,可以使用子宫内膜萎缩法。
第二步调整月经周期:使用口服孕激素或者宫内放置曼月乐环。
另外如果患者肥胖、有高血压、胰岛素抵抗、糖尿病等代谢性疾病,这些疾病均可以放大雌激素对子宫内膜的增殖作用,所以需要在调整月经周期的同时,减肥、改善生活方式,纠正胰岛素抵抗,积极治疗代谢性疾病,减少子宫内膜病变的高危因素。
原文链接:https://t.cn/A6xy9MSl

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刚粉上肖战,每天埋头补物料,生吞活扒,囫囵吞枣,不知不觉都扒了个干干净净。
现在都没得新鲜的物料,于是再回头翻阅,才发现遗漏了好些小小却可爱的细节。

燃烧吧少年,属于肖战那些假急,本来人脾气简直好极,主持人或者队友故意逗他,他也不大笑,佯装一脸的冷漠,却在一回头一眸间,大眼睛里全是表情,压低眉毛,赏你们一个辣的眼神,或者伸手,老干部的指一指点一点,一脸你们啊无奈又宠溺的模样。

经常一遍又一遍郑重声明,我可是很有偶像包袱的人哦。
却人群里,常常别人在动在闹,就他一个人大张着嘴巴,人形牌一样一动不动。
或是忽然,双手一拍,瞬间笑的五官挪位男神形象全部崩塌。
还有吃惊起来嘴巴张成圆圆的⊙∀⊙型,就好像看到了什么了不得的世界奇观。

仔细看来他的动和他的静都和旁人不大一样。
他的静让他看起来太乖了,就像一个背着书包去上学的小朋友,看着他就忍不住的嘴角上扬。
他的动却是无法用恰当的语言去形容那些活泼和盎然的,因为那时候他眉间一挑,嘴巴裂开了,小动作一个一个往外冒,眼里全是笑,手脚并用,一会儿拍手,一会儿跺脚。说不出来的可爱。

却真是苏伦导演说的天然萌。

犹然记得,他去扫楼,对着工作人员一直鞠躬点头。却恰到好处的有礼貌,不盛势凌人,就是他说的温婉持家,不卑不亢。
对前辈周华健老师,他和老师台上豪情万丈的对唱,结束歌唱之后深情的拥抱真挚而真诚。台下,他乖得很的坐在前辈旁边,椅子放的比前辈低,说话温柔的很,一口一个您字。让人看了舒服,听了也畅快。
男人和男人之间的灵魂交流。前辈对后辈有期望和期待,后辈对前辈尊重又仰慕,一切一切刚刚好。

越仔细看越觉得他好看。
少有的乍看惊艳,久看生情。
他的美是属于流动的,生动的,宛转的,活生生的,带着烟火气的。
难怪他不愿的,让人设把他框住。我以为具体的人设对他来说不是凸出他的魅力反而是将他给禁锢在某一个片面的狭义的框框里。

没有人会知道今天的他和昨天有什么不一样。
其实每一分钟的他都是不同的,流动的,全新的,我们没见过的他。

他像流动的风,时而轻柔时而凛冽。
他像春天,温暖,和风细雨。像秋天,成熟淡然。像夏天,大汗淋漓,却连流汗都像高光。像冬天,冷静沉静。

人也是灵动的,永远也琢磨不透他笔下那些带着烟火气息的人,动物,月亮和花草树木,为什么都是那么鲜活。
也琢磨不透那些带着哲学家的参透和摄影家的色彩敏锐和诗人的天然敏感的句子都是怎么在他脑袋瓜里形成的。

我的日子只是日子,它不甜也不苦。
哪怕屋檐和房梁被生活压的再低,我觉得总会有另外一片天空的希望。
演员肖战像齿轮,生活中的肖战像沙发。

他看到的天空总是那么纯净湛蓝。
即使再逼仄的境地也逼不走他内心的善意和大大的温暖。

他看到的世界总是那么辽阔,没有边界。
即使再大的恶意也不会摧毁他的坚持和他做人的信念。

而这样天生的诗人,最是难得的是没有一点高高在上的明星架子。
熙熙攘攘的人群里他就那么平和的笑着,他也并不是撑不起明星的架子,他只是在该发光时候变的光彩夺目,而一旦那个舞台灯光熄灭,他就高高兴兴的下班回家。对那样的万众瞩目并不贪恋,甚至也无眷恋。

他只是那个普普通通好看的大男孩。
坐在北京春晚总导演对面平和的吃饭。
拿起筷子看看菜,觉得油多了便在菜上反复刮刮,问导演,咱台里的菜都是这样油大的吗。
俨然就是认识很久很亲切的朋友。他不在云端而是仿佛离我们距离很近的人,他会和你讨论生活的种种,即使时时遇到不如意,但他也会心平气和的去克服困难,不抱怨也不申述。

就是很想他。
嗯。
知道他柔软外表下的倔强,可渐渐懂的那种倔强的珍贵。
也难怪昨天看到一个帖子,看看内容,和他今天遭受的并无违和。
不小心抬头发现居然是2016年的老贴,不免苦笑历史为什么会如此惊人的相似。

底下的留言一个一个戳进去,记得之前有不少人都这么做过。对于我是第一次。
从第一个到最后一个。然后真的惊到了。
四年了几乎都在。

我们也不可能走。守护内心的美好和守护这世界对善良的憧憬,守好做人的底线。

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