#Coco的每日一读#
我的房间有两个门。一个出口，一个入口，不能换用。从入口出不来，从出口进不去，这点毫无疑问。人们从入口进来，打出口离开。进来方式很多，离去办法不一，但最终无不离去。有的人出去是为尝试新的可能性，有的人则是为了节省时间，还有的人命赴黄泉。没有一人留下来，房间里空空荡荡，唯有我自己。我总是意识到他们的不在，他们的离开。他们的谈话，他们的喘息，他们哼出的谣曲，如尘埃一般漂浮在房间的每个角落，触目可见。
—村上春树《舞！舞！舞！》
我的房间有两个门。一个出口，一个入口，不能换用。从入口出不来，从出口进不去，这点毫无疑问。人们从入口进来，打出口离开。进来方式很多，离去办法不一，但最终无不离去。有的人出去是为尝试新的可能性，有的人则是为了节省时间，还有的人命赴黄泉。没有一人留下来，房间里空空荡荡，唯有我自己。我总是意识到他们的不在，他们的离开。他们的谈话，他们的喘息，他们哼出的谣曲，如尘埃一般漂浮在房间的每个角落，触目可见。
—村上春树《舞！舞！舞！》
我問酷小孩新年要不要戴新年圖案的口罩。
酷小孩回，我不要像老年人，老年人才會戴這種。
我、我、我我，我戴的新年圖案口罩摘也不是、不摘也不是。
一句話把我的童心就掃到老年隊伍裡了。
早上咖啡屋，我想點的幾款飲料、食物全都沒有，店員美眉一直道歉。我回，沒關係沒關係，剛好可以讓我嘗試不一樣的，否則我永遠點那幾個。
酷小孩回，我不要像老年人，老年人才會戴這種。
我、我、我我，我戴的新年圖案口罩摘也不是、不摘也不是。
一句話把我的童心就掃到老年隊伍裡了。
早上咖啡屋，我想點的幾款飲料、食物全都沒有，店員美眉一直道歉。我回，沒關係沒關係，剛好可以讓我嘗試不一樣的，否則我永遠點那幾個。
碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染有所抬头！中国发布超级细菌防控共识
碳青霉烯类抗生素如亚胺培南、美罗培南等目前被认为是治疗多重耐药菌的最后防线，但有一种细菌可以突破这道防线，这就是让很多人闻之色变的“超级细菌”—耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）
如何诊治和防控CRE感染已成为当前抗感染领域最为棘手的问题。
为规范CRE感染诊治和防控，我国抗感染相关领域的临床专家、临床微生物学专家、临床药理学专家和感控专家等，制定并发布了一份碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家共识。
CRE菌株以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌最为常见。
全国耐药监测网显示，2019年肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率全国平均为10.1%，较2017年上升了1.1个百分点；大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率全国平均为1.5%，与2017年相同。二者耐药率均以河南省最高，分别为32.5%和2.9%。
CRE感染的抗菌治疗原则
（1）临床无菌标本分离到CRE，多为致病菌，病死率高，应及时给予有效的抗菌治疗，如为血流感染，应尽力寻找、积极处理感染源。如为非无菌体液分离到CRE需区分定植还是感染。
（2）抗感染治疗包括单药治疗和联合治疗，应尽可能根据药敏结果结合感染部位选择抗菌治疗方案。
（3）根据PK/PD原理设定给药方案，如增加给药剂量、延长某些抗菌药物的滴注时间等。
（4）肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应做适当调整。
（5）抗菌药治疗的疗程取决感染部位、感染严重程度、基础疾病、药物对CRE的抗菌活性以及感染源控制等多方面因素，疗程一般较长。
临床治疗
在用药方面，体外药敏结果显示，CRE通常只对替加环素、多黏菌素和新型β-内酰胺酶抑制剂复方制剂如头孢他啶/阿维巴坦等敏感性高，对绝大部分β-内酰胺类抗生素包括碳青霉烯类均高度耐药，对喹诺酮类也高度耐药，对氨基糖苷类耐药性不一。
多黏菌素不推荐单独应用。对于老年人、肾功能受损等患者，需监测肾功能。
替加环素药敏存在较大的地区差异性，建议各地根据药敏结果合理选用。一般推荐两药或三药联合；由于在血液和脑脊液中浓度低，该药不常规推荐用于CRE血流感染和中枢神经系统感染。
磷霉素钠注射剂单用仅适用于尿路感染，联合其他抗菌药物可用于CRE所致的肺部感染、腹腔感染、血流感染等治疗。
米诺环素脂溶性高，在中枢神经系统感染时药物在脑脊液中可达较高浓度。多西环素适合于治疗尿路感染，脑脊液浓度低。
氨基糖苷类治疗严重感染时，不论肾功能状况均应给予首次负荷剂量以保证迅速达到有效浓度。
多种体外有协同或相加作用的抗菌药物联合可能会更快速控制感染和遏制耐药发生，并且联合用药也可适当降低毒性较高的药物的剂量，以减少其不良反应。具体联合方案参考表1。
可根据药敏结果、感染部位、感染严重程度、基础疾病、抗菌药物的PK/PD与药物不良反应等选择最佳治疗方案。
表1 CRE感染联合抗菌方案推荐
注：CRE为碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌；MIC为最低抑菌浓度
要对CRE肠道定植患者尽早识别
共识指出，积极监测耐药菌定植在控制其暴发流行很重要。对CRE肠道定植患者进行早期快速识别，是监测并预防CRE在院内流行和播散的重要措施。
目前，美国CDC及欧洲临床微生物协会推荐首选的筛查部位是肠道来源样本（包括粪便与直肠拭子）。
CRE各系统感染诊断和治疗
CRE所致中枢神经系统感染的治疗包括全身静脉给药和脑室内给药，可根据体外药敏结果选择敏感和易透过血脑屏障的药物，如美罗培南、磷霉素等药物，同时需根据药物血脑屏障通透能力增加剂量。头孢他啶/阿维巴坦治疗肺炎克雷伯杆菌中枢神经系统感染也有成功病例。
CRE引起血流感染主要是医院获得，常为重症感染，具有较高的病死率。常用抗菌药物联合治疗方案主要包括以多黏菌素为基础的联合、以头孢他啶/阿维巴坦为基础的联合（针对产金属酶CRE联合氨曲南）和以替加环素为基础的联合，对于重症患者必要时可予三药联合治疗。
血流感染患者需尽早拔除深静脉置管，有明确感染源的应在诊断后12 h内处理感染源。疗程：根据血流感染类型和治疗反应，血流感染疗程通常为2周。如存在心内膜炎或血栓性静脉炎，血管内存在人工植入物，初始治疗后2~4 d血培养仍阳性，存在血源性迁移灶等复杂血流感染，则疗程相应延长。
肺部感染是CRE感染的最常见部位之一，头孢他啶/阿维巴坦可为敏感CRE所致肺炎的首选治疗。多黏菌素和替加环素一般不建议单独用于CRE肺炎的治疗，需要联合治疗或加大给药剂量，多黏菌素需联合局部雾化治疗。
对于CRE所致的VAP，在全身抗菌药物治疗效果欠佳的情况下，可以尝试抗菌药物的雾化治疗。
CRE引起腹腔感染的治疗包括感染源控制和全身抗菌药物的应用。既往多推荐以替加环素或多黏菌素为基础的联合治疗方案，而新的酶抑制剂复方制剂（头孢他啶/阿维巴坦、美罗培南/法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁/雷利巴坦）不良反应更小。
对于CRE造成的反复发作性尿路感染，应尽可能去除复杂因素。无症状菌尿患者一般不需治疗，但孕妇、准备行泌尿道诊疗操作患者需进行抗菌治疗。
在治疗CRE皮肤软组织感染时，可选择在皮肤软组织有较高组织浓度的药物如替加环素、多黏菌素等。
碳青霉烯类抗生素如亚胺培南、美罗培南等目前被认为是治疗多重耐药菌的最后防线，但有一种细菌可以突破这道防线，这就是让很多人闻之色变的“超级细菌”—耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）
如何诊治和防控CRE感染已成为当前抗感染领域最为棘手的问题。
为规范CRE感染诊治和防控，我国抗感染相关领域的临床专家、临床微生物学专家、临床药理学专家和感控专家等，制定并发布了一份碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家共识。
CRE菌株以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌最为常见。
全国耐药监测网显示，2019年肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率全国平均为10.1%，较2017年上升了1.1个百分点；大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率全国平均为1.5%，与2017年相同。二者耐药率均以河南省最高，分别为32.5%和2.9%。
CRE感染的抗菌治疗原则
（1）临床无菌标本分离到CRE，多为致病菌，病死率高，应及时给予有效的抗菌治疗，如为血流感染，应尽力寻找、积极处理感染源。如为非无菌体液分离到CRE需区分定植还是感染。
（2）抗感染治疗包括单药治疗和联合治疗，应尽可能根据药敏结果结合感染部位选择抗菌治疗方案。
（3）根据PK/PD原理设定给药方案，如增加给药剂量、延长某些抗菌药物的滴注时间等。
（4）肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应做适当调整。
（5）抗菌药治疗的疗程取决感染部位、感染严重程度、基础疾病、药物对CRE的抗菌活性以及感染源控制等多方面因素，疗程一般较长。
临床治疗
在用药方面，体外药敏结果显示，CRE通常只对替加环素、多黏菌素和新型β-内酰胺酶抑制剂复方制剂如头孢他啶/阿维巴坦等敏感性高，对绝大部分β-内酰胺类抗生素包括碳青霉烯类均高度耐药，对喹诺酮类也高度耐药，对氨基糖苷类耐药性不一。
多黏菌素不推荐单独应用。对于老年人、肾功能受损等患者，需监测肾功能。
替加环素药敏存在较大的地区差异性，建议各地根据药敏结果合理选用。一般推荐两药或三药联合；由于在血液和脑脊液中浓度低，该药不常规推荐用于CRE血流感染和中枢神经系统感染。
磷霉素钠注射剂单用仅适用于尿路感染，联合其他抗菌药物可用于CRE所致的肺部感染、腹腔感染、血流感染等治疗。
米诺环素脂溶性高，在中枢神经系统感染时药物在脑脊液中可达较高浓度。多西环素适合于治疗尿路感染，脑脊液浓度低。
氨基糖苷类治疗严重感染时，不论肾功能状况均应给予首次负荷剂量以保证迅速达到有效浓度。
多种体外有协同或相加作用的抗菌药物联合可能会更快速控制感染和遏制耐药发生，并且联合用药也可适当降低毒性较高的药物的剂量，以减少其不良反应。具体联合方案参考表1。
可根据药敏结果、感染部位、感染严重程度、基础疾病、抗菌药物的PK/PD与药物不良反应等选择最佳治疗方案。
表1 CRE感染联合抗菌方案推荐
注：CRE为碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌；MIC为最低抑菌浓度
要对CRE肠道定植患者尽早识别
共识指出，积极监测耐药菌定植在控制其暴发流行很重要。对CRE肠道定植患者进行早期快速识别，是监测并预防CRE在院内流行和播散的重要措施。
目前，美国CDC及欧洲临床微生物协会推荐首选的筛查部位是肠道来源样本（包括粪便与直肠拭子）。
CRE各系统感染诊断和治疗
CRE所致中枢神经系统感染的治疗包括全身静脉给药和脑室内给药，可根据体外药敏结果选择敏感和易透过血脑屏障的药物，如美罗培南、磷霉素等药物，同时需根据药物血脑屏障通透能力增加剂量。头孢他啶/阿维巴坦治疗肺炎克雷伯杆菌中枢神经系统感染也有成功病例。
CRE引起血流感染主要是医院获得，常为重症感染，具有较高的病死率。常用抗菌药物联合治疗方案主要包括以多黏菌素为基础的联合、以头孢他啶/阿维巴坦为基础的联合（针对产金属酶CRE联合氨曲南）和以替加环素为基础的联合，对于重症患者必要时可予三药联合治疗。
血流感染患者需尽早拔除深静脉置管，有明确感染源的应在诊断后12 h内处理感染源。疗程：根据血流感染类型和治疗反应，血流感染疗程通常为2周。如存在心内膜炎或血栓性静脉炎，血管内存在人工植入物，初始治疗后2~4 d血培养仍阳性，存在血源性迁移灶等复杂血流感染，则疗程相应延长。
肺部感染是CRE感染的最常见部位之一，头孢他啶/阿维巴坦可为敏感CRE所致肺炎的首选治疗。多黏菌素和替加环素一般不建议单独用于CRE肺炎的治疗，需要联合治疗或加大给药剂量，多黏菌素需联合局部雾化治疗。
对于CRE所致的VAP，在全身抗菌药物治疗效果欠佳的情况下，可以尝试抗菌药物的雾化治疗。
CRE引起腹腔感染的治疗包括感染源控制和全身抗菌药物的应用。既往多推荐以替加环素或多黏菌素为基础的联合治疗方案，而新的酶抑制剂复方制剂（头孢他啶/阿维巴坦、美罗培南/法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁/雷利巴坦）不良反应更小。
对于CRE造成的反复发作性尿路感染，应尽可能去除复杂因素。无症状菌尿患者一般不需治疗，但孕妇、准备行泌尿道诊疗操作患者需进行抗菌治疗。
在治疗CRE皮肤软组织感染时，可选择在皮肤软组织有较高组织浓度的药物如替加环素、多黏菌素等。
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