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腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点,在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟,越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时,对尚存争议的术式或技术展开讨论,既是解疑释难、宣传推广的关键环节,也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。

在《腹腔镜胃肠手术笔记(第一版)》取得圆满成功的基础上,各位编者再度出发,将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记(第二版)》(简称《手术笔记2.0》)。

在《手术笔记2.0》出版前夕,AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中,我们分享了“关注细节才能做得更好——腹腔镜辅助直肠癌根治术中的一些细节探讨”。今天我们带来的是“完全腹腔镜远端胃癌根治术(Uncut Roux-en-Y消化道重建)”(节选),欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。

完全腹腔镜远端胃癌根治术(Uncut Roux-en-Y消化道重建)(节选)

一、引言

完全腹腔镜远端胃癌根治术,采用传统的五孔法,术者左右侧换位前入路的方式。淋巴结清扫分为4个主要区域:脾门侧区域(No.4),幽门上、下区域及胰腺上区域。每一区域处理要点总结为简单易记的口诀,便于形成程式化的手术操作流程和实现良好的手术质量控制。消化道重建采用Uncut Roux-en-Y的方式,该操作在全腔镜下简单易行,对降低Roux-en-Y滞留综合征的发生率也起到了一定的作用。

二、脾门侧区域(No.4)的处理策略及站位优势

术者先采用患者右侧站位,超声刀自右向左操作,进行脾门区域处理。此区域的处理概括为“搭帐篷,显胰脾,断血管,清淋巴”十二字口诀。临近胃结肠韧带左侧1/3区域先进入网膜囊(图1),主刀将胃后壁提起并将其适度向头侧翻转,助手左手向背侧及尾侧牵拉结肠,右手向腹侧牵拉胃结肠韧带,形成一个开口的“帐篷”,易于辨识及显露胰尾,并定位脾血管(图2)。松解结肠脾曲,分离大网膜与脾中下极的粘连,显露脾下极(图3)。沿胰尾部向上爬坡,根部显露并切断胃网膜左血管(LGEA/LGEV)(图4)。对于胃网膜左血管根部淋巴脂肪组织较多、不易显露的患者,可以在胃后壁与胰尾部填放一纱布团,形成一小的空间,从而解放术者的左手,使左手能够和右手配合,精细解剖血管,清扫淋巴脂肪组织(图5)。根据术中具体情况,可离断一支胃短血管。然后主刀左手将胃翻起向腹侧牵拉胃系膜,自胃远端向近端清扫No.4sb组淋巴结(图6)。

处理此区域时采用右侧站位的优势:清扫时视野位于主刀前方,术者与助手的器械保持一定角度,避免相关干扰,手术视野开阔;超声刀与脾动静脉夹角小,有利于辨识并从根部解剖胃网膜左血管。若采用左侧入路游离胃脾韧带,胃网膜左血管及胃短血管根部将位于主操作孔左上方,需反手或者侧身进行操作,腕部活动度受限,器械的指向性降低,其活动角度也减小,影响能量器械工作面对组织的咬合,且易引起术者腕部疲劳。

三、幽门下区淋巴清扫的策略及体会

术者换成患者左侧站位,超声刀自左向右操作,进行幽门下区域的淋巴结清扫。幽门下区的处理可以概括为“剥洋葱,进间隙,辨认血管,清淋巴”十二字。助手用两把无创抓钳左前右后将大网膜提起,并向两侧展开,术者左手向下牵拉结肠形成对抗牵引,向右侧切开大网膜(图7),由于此处往往有胃后壁与横结肠系膜前叶粘连的情况,所以应遵循逐层分离的原则,避免大块钳夹离断、损伤横结肠系膜血管。进入横结肠系膜前后叶之间的由疏松组织形成的融合间隙后,术者可采用钝锐性分离的方法,左手持一块小纱布配合右手的超声刀,很容易将间隙打开,向右侧分离至十二指肠降部。然后助手将胃网膜右动静脉的血管蒂牵向腹侧,右手向下牵拉横结肠系膜。术者从胰腺下缘区域结肠中静脉根部附近右侧开始,往右副结肠静脉方向剥离横结肠系膜前叶,可显露胃结肠干。超声刀向右侧沿胃结肠干表面的解剖间隙继续分离,显露右副结肠静脉及胃网膜右静脉汇合部(图8),之后继续向右侧清扫淋巴脂肪组织,显露胰头及胰十二指肠上前静脉,此标志可作为No.6组淋巴结清扫的终点(图9)。在根部离断胃网膜右静脉后(图10),超声刀向上清扫淋巴脂肪组织,逐步显露胃网膜右动脉部分,助手左手提起胃窦后壁,右手将十二指肠球部推向外侧。术者从胰腺平面转向十二指肠内侧面分离,显露胃十二指肠动脉,裸化其终末端,分离出胃网膜右动脉、幽门下动脉,向幽门方向清除其表面淋巴脂肪组织(图11),然后分别予以离断。此后继续向幽门部裸化十二指肠,直至完整清除No.6组淋巴脂肪组织。

体会:左侧入路时超声刀自左向右进入,幽门下区位于离术者较远处,且与胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙呈近似平行关系。因此,在分离胃系膜和结肠系膜的融合系膜间隙时具有明显优势。因为幽门下区血管的解剖比较复杂,所以良好的层次对于血管的辨识及显露至关重要,此站位处理幽门下区时超声刀的功能端呈自然朝外侧的状态,最大限度避免了裸化十二指肠外侧壁及裸化血管时的热损伤。但在分离十二指肠后壁时由于超声刀的方向与十二指肠后壁垂直,超声刀分离时较易烫伤肠壁,操作时应注意。

四、幽门上区淋巴清扫的策略及技巧

幽门上区的淋巴结清扫可以概括为“开窗,断肠,显标志,断血管,清淋巴”。先用荷包针将肝圆韧带固定于腹壁,悬吊肝脏,以更好显露术野(图12)。此区域处理前需先“开窗”,助手左手上提胃窦部,右手将十二指肠内侧壁略拨向外侧,主刀紧贴十二指肠内侧壁在胃十二指肠动脉上缘由后向前纵行钝锐性分离,切开肝十二指肠韧带后叶,在此处打开的狭窄间隙内塞入纱布条作为引导(图13)。

将胃放平,主刀左手将胃窦向下牵引,助手左手向腹侧纵行展开肝十二指肠韧带,主刀用超声刀在隐约可见的引导纱布的上方切开(图14)。此点非常重要,操作时应注意避免位置偏移造成的误损伤。主刀向十二指肠方向离断1~2支十二指肠上动静脉,然后沿窗口置入切割吻合器离断十二指肠(图15)。此时整个幽门上区平面完全敞开,助手左手可将肝十二指肠韧带横向展开,右手可提起胰腺上缘淋巴脂肪组织。主刀左手下压胰腺下方,在胃十二指肠动脉与胰腺上缘的夹角平面自下而上爬坡,掀起此处胰腺被膜及表面的淋巴脂肪组织,即可显露肝总动脉外侧段及肝固有动脉起始部,3条血管构成所谓“奔驰”标志(图16),然后在肝固有动脉右侧切开肝十二指肠韧带,清除淋巴脂肪组织,显露胃右血管根部,向上达肝左右动脉分叉处。此时不要急于在肝固有动脉下方操作,避免损伤门静脉。助手变换牵拉方式,右手持无损伤钳或者吸引器将肝固有动脉牵向外侧,左手反向牵引已清扫的部分淋巴脂肪组织。主刀左手按压胰腺,右手超声刀沿平行于门静脉的方向逐层清扫,避免与门静脉形成过大角度,否则刀头容易造成误损伤。直至显露门静脉左侧壁(图17),即完成No.5、No.12a组,部分No.8组的清扫。

此区域操作技巧:显露“奔驰”标志中心部至关重要。因为有时肝总动脉迂曲抬高,与门静脉之间形成明显的间隙,显露不清时会误把抬高的肝总动脉当作肿大淋巴结,造成损伤。另外,笔者体会到,先离断十二指肠,使整个平面空间得以敞开,对该区域的血管显露及淋巴清扫具有较大的帮助,特别是对于肝固有动脉的全程显露及门静脉左侧壁的显露作用显著。在门静脉的显露过程中超声刀头一定要尽量平行于门静脉,采用边切边向内侧推的方式,可避免损伤。

五、胰腺上区淋巴清扫的策略及注意问题

胰腺上区处理可概括为“提皱襞,压胰腺,进层面,露血管,先左后右再中心清淋巴”。清扫此区域前,先将胃及大网膜推向左上腹,助手左手提起胃胰皱襞,张紧胃左血管蒂,术者左手纱布团向下轻压胰腺,采用“地毯式”推进方式进入胰腺上缘的胰后间隙。优先采用左侧胃胰皱襞入路,显露脾动脉起始部,沿脾动脉清扫,顺势进入与腹腔干之间的胰后间隙,清扫完No.11p后底部显露出完整光滑的Gerota筋膜(图18),同时显露出胃后血管或脾动脉干中段(图19)。脾静脉多走行于动脉深面(图20),操作平面不宜过深,应注意避免损伤。静脉位于胰腺深面时,常不易显露。然后回到先前操作的平面,由脾动脉干向右侧清扫,显露肝总动脉内侧,及腹腔干发出的胃左动脉。胃左静脉往往与动脉伴行,但也有距离较远者,也有从肝总动脉前方与胰腺之间汇入门脾角者(图21),操作时要注意识别。充分显露胃左静脉后可从根部先予以离断,然后包绕胃左动脉向右侧及背侧扩展清扫平面,从根部离断,清扫腹腔干与肝总动脉夹角区域残余的No.8a组和部分No.9组淋巴脂肪组织,顺势沿腹腔干向上清扫No.9组淋巴结,完成该区域的全部清扫(图22)。

此区域操作需要注意的问题:到达胰腺上缘后,助手将胃胰皱襞向右侧及腹侧张紧,主刀左手将胰腺压向左下方,将一块小纱布塞于胃后壁与胰尾部上缘之间,避免胃体下垂,可创造出小的操作空间,便于左侧胃胰皱襞的打开,顺利进入疏松的胰后间隙,显露出脾动脉(图23~图24)。另外,注意胃左静脉的走行变异较多,大部分的患者胃左静脉在肝总动脉的后方汇入门静脉和脾静脉或者门脾交汇处,这种情况相对容易辨识(图25),由胰腺上缘逐渐爬坡显露肝总动脉及脾动脉起始部后就可以逐步显露。小部分的患者在脾动脉和肝总动脉的远端汇入脾静脉,若显露肝总动脉和脾动脉起始部前方后没有发现胃左静脉,要注意是否有此种走行的可能,避免损伤。清扫胃左动脉周围淋巴结时,注意一定要避免因超声刀头的工作端靠近胃左动脉壁导致的热损伤,损伤严重时可将血管壁击穿引起术中大出血。笔者认为胃左动脉只须“脉络化”即可,无须“骨骼化”。

六、UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧

关于“UncutRoux-en-Y消化道重建体会及技巧”,详见《腹腔镜胃肠手术笔记(第二版)》图书。

#在大城市如何体面的省钱##微博新知博主#
当年戒赌吧还在的时候,风行一种诸如《赌城不是天堂》之类的“澳门伤痕文学”,导致大家老觉得挂逼群体的叙事结构应该是悲怆的被动挂逼,进而延展到了中产阶级喜闻乐见的“阶层固化”,知识分子能刷到存在感的留守儿童/寒门再难出贵子。

这种吃x一样高高在上的关怀反而是极端傲慢的。诚然很多人是被逼上梁山,但挂逼群体的主力从来都不是他们。

他们完全不能理解“打工是不可能打工的”和“做一天阔以玩三天”到底是什么意思——对我们来说,打工这件事情本身就是“系统性的焦虑状态”,并不在乎到底是在流水线还是办公室。

打工只是维持生存的必要负担,所以日结不是被逼的,而是根本做不到坚持一个月。

那再进一步的话,自然就是挂逼了。因此挂逼不是生存方式,是生活方式。

豆瓣曾经有个3000块活一个月的热门话题,知乎也有180如何活18天的热门问题,每次看到这种题目我就想笑,城市白领的思想实验对挂逼老哥来说真的有点异轨审美的味道——他们竟然觉得要钱才能生活?

我感觉我有必要教育你们一番。

一、吃

曾经在百度龙华吧(就是三和所在地)看过一个老哥发帖说,自己并没有变成流浪汉的自觉,而是在某一天从网吧走出来的时候,仿佛这就是自己的生活。

颇有几分《流浪北京》里早年艺术家盲流的自觉——我不想特意的去做盲流,但是自然而然也就这样了。

不过这么洒脱的也不多,每个挂逼老哥在突然发现自己付不起15元床位或者网吧包夜费的时候,大多还是慌过一阵的,但是活人不能被尿憋死,后续的展开也都会自然起来。

很多人想到流浪生活都会说开宝箱,但是其实超市和便利店剩下的食物很少直接进入垃圾桶,拿水果举例,首先他们会打折促销,再就是卖给榨汁和做拼盘的,最后烂到完全不能吃才会扔,显然这时候你也吃不到什么了。

开宝箱最多得到的还是瓶子和废纸板,食物上除了少数包装食品,大多还是残羹剩饭为主,挂逼也是不吃泔水的,因为生病问题更大。

1:超市试吃

所以这里必须引入一个概念,就是你一定要保持自己的基本整洁,否则很多事情你都是做不到的。

在各大超市都有各式各样的试吃区,如果你活动范围足够大,完全可以每天吃一家超市并不引人注意。

有老哥告诉过我好利来的试吃最棒,能吃饱,我怀疑让他放弃的原因是担心患上糖尿病。

还行。

2:施粥

天下亚逼是一家,我挂逼大理的时候遇到过一个叫“慈缘斋”的饭馆儿,这地方吃饭不要钱,唯一的诉求就是要你先听俩小时国学。

在异国他乡的夜晚,突然又想念起慈缘斋万年不变的菜式。

不要问我为什么,因为我又没钱了。

有饭吃,别说让我学国学了,就是让我承认此世的监牢物质的罪渊也没问题,毕竟我没钱了。

后来才知道类似的东西全国都有,有的是亚逼中年发的宏愿,有的是寺庙的日常行为。有些周末开,有些初一/十五开,但最终你总是可以在每天都找到合适的觅食地。

3:学校食堂和洋快餐

21世纪了,家庭条件好的小年轻越来越多,吃东西也不介意粒粒皆辛苦了。但除了人民生活的日益改善,最值得欣慰的还是人民素质的不改善。

在大学食堂和麦当劳肯德基里大多数人并不会把托盘清空并码放到位,而是直接留在桌子上——这时候你直接坐下吃剩饭就好了,艾滋病不会通过唾液传播,当你受不了超市的糕点和寺庙的寡淡时,可以来这些地方开开荤。

我自己腰不好,坐不住,但是我知道有老哥一天吃了几十个剩一半的鸡翅,二斤薯条,两升可乐。

后来他最杯葛的事情是麦当劳的可乐最好不要加冰。

二、住

当然洋快餐的好处不光是吃,这里也是真的可以睡的,没见过麦当劳凌晨四点半,就不足以说自己体会过人生。

但是和都市传奇不同的是,这里很难躺下,直接躺地上会被赶,架起椅子或者趴着睡又太不舒服了,并不算长久之计。

对于小布尔乔亚来说,另一个寄托了其对维多利亚时伦敦东区贫困的瑰丽幻想符号是桥洞。

小布尔乔亚喜闻乐见的桥洞学最终发酵结果就是这样的。

但非常遗憾,桥洞噪音巨大,污水横流,而且真的会被赶。

我之前讲过的三亚大神基地确实有一个位于桥洞下面,但是有地砖的桥洞不好找,而且他们也是打游击的,不堪其扰。

你以为是上面这样的,但是大多数时候是下面这样的

除了桥洞,亲测废弃地铁站和医院都是会被赶的。

前面说过,挂逼不是不得已的生存,而是生活本身,所以发掘挂逼方式本身就是有趣的。

我大概可以提几个经验。

1:烂尾楼

住烂尾楼等闲几个月没人管你,除了和朋友们分配好房间,最重要的还是开发一些副业,比如养鸡。

2:24小时ATM机

ATM机房是最受欢迎的地方,遮风避雨不说,还安静没人打扰,只要你在值班人员来前走掉,经常可以不影响任何人。

如果你在贴吧看到有人说长凳睡满了今天睡机房,说的就是这个机房。

当然,住的需求并不光是一个容身之所,你还有更私密的要求,比如洗澡。

我在前面讲了,整洁是非常重要的事情,决定你能不能进入“正常人”的世界。

那么在这里我推荐无障碍厕所(感谢国家)。

3:无障碍厕所

还是那句话,21世纪了,我国物质文明和精神文明的建设都有了长足的进步,很多公厕都被改造成了三个房间。

其中无障碍厕所大多数是万年没人用的。

无论是洗衣服还是洗澡,这里都可以不被打扰,也不打扰别人。

而且还是单间,我相信好多人都没进去过,挂逼的道德就是弄脏了一定要收拾干净,前一个人没收拾干净的话肯定会被diss的。

当然,说到这里我一定要建议大家去南方挂逼,这里说的南方不是江南,是岭南甚至云南和海南,不然取暖真的是个大问题。

三、行

挂逼的出行也是有讲究的,首先你就要面临以下几个问题。

1:往往你的每一次出行都是一次搬家,你要把你的全部家当带在身上避免遗失,古早的选择是三轮车,现在最新流行的是手推车。

背包客的大包包实际上并不实用,负担重不说,也很贵,真的硬核挂逼都青睐手推车,它是你移动的蜗牛壳,也是你的人力房车。

老外在这一点上走的比我们远。

2:你要注意这是21世纪,没有电的话就是流浪汉也不能生活,驴友往往喜欢太阳能充电板,但是这个东西必须一直对着太阳而且电流并不稳定,我们实际上用的都是

当然可能商家考虑到我们的下沉需求,这两年已经有二合一产品了,非常亲民,一般来说新挂逼的同学我都会推荐他把前两个月开宝箱(拾荒)的收入买多功能推车和二合一充电宝,能极大的改善生活质量。

3:你需要一个桶,需要一个桶,需要一个桶。

桶的功能太多了,洗澡也好,收纳也罢,多功能桶甚至可以拆解下来当锅煮泡面,真是家有一桶如有一宝。

未完待续的话:挂逼的日子认识了很多人,遇到了很多事儿,但是和流浪吧/龙华吧/隐居吧的老哥们一比,似乎该说的也被人说完了。

一年都在假装找工作的人,不忘记摇滚梦想的midi酒蒙子毕业生,精神有点问题吃百家饭的小姑娘(试图骚扰她的被几个老哥合伙揍了一顿),身体力行反对资本主义和商品社会的亚逼左派,如果大家有兴趣我都可以更新一下。

不过我绝对没有浪漫化挂逼生活的想法,挂逼既不是亚历山大大帝,也不是追求阳光的第欧根尼,挂逼是被识别出来的,因为它和其他生活方式足够不同,所以才显得足够特殊。

诚如我开篇所说挂逼是一种生活方式,但它并没有一个统一的原因,会焦虑正常工作生活的人各有各的故事,有的是不再信任人,有的是沉迷游戏,有的是逃避赌债,我甚至遇到过一个因为奇怪的蘑菇而“对人生想通透”的嬉皮士。

因此且不说我自己挂逼的时间都不长,就说挂逼本身也只是一个个人选择,并不低贱也不高尚,只是每个人真的都有自己的活法,不需要被任何人指点和审视。

其实直到今天我还有点挂逼后遗症,就是说我极其抵触实体物件的增加,我两套衣服轮流替换,任何家居和装饰性的东西都不会买,因为我总觉得我在路上,我只会焦虑我的东西太多搬不走,不会担心我的东西太少不够用。

但无论如何,如果你突然有一天发现自己再也不能用目前的方式欺骗自己,延续假装生活的日子,希望这篇文章可以帮到你。 https://t.cn/R2W6WtL

三月十五财神诞辰法会预告
本坛兹定本月农历三月十五举行财神朝科法会
开财路 补财库 还阴债

法会,欢迎十方善信福主参加法会共浴神恩,广结善缘,参加法会不可思议功德。
法事安排

发行迎圣、开光、送替身(送童子)燃灯礼斗。
早坛经、财神忏、开财门、补财库、三官忏、还受生债、送圣。
如有要参加:赦罪祈福礼斗转运、开财库、补财库、求财旺财、还受生、送童子、还替身(化解八字凶煞)超度历代祖先 堕胎婴灵

法事的善信可以报名。欢迎十方善信福主参加法会共浴神恩,广结善缘,参加法会不可思议功德。
路途较远,外地,条件不具备到场的善信,提供所需材料,由法师填写上表疏文,无需到场,法事效果一样
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