杜意平
北京大学深圳医院 消化内科 主任医师
广东省医学会消化病分会委员
广东省医学会肠道微生态分会委员
中华医学会深圳分会消化内镜学会委员及深圳医学会肝病专业学会委员
杜意平主任：从上世纪八十年代Hp的发现至今已经有几十年了，围绕其开展的机制研究和临床研究都比较肯定Hp感染跟胃癌的发病是密切相关的。而且现在有很多流行病学调查结果也发现，Hp感染与胃癌发病呈正相关。
Hp对胃的损害主要包括直接损害和间接损害。直接损害是指Hp对胃黏膜有一个直接性的损害，而间接损害就是通过一些免疫作用和抗体因素作用使胃黏膜引起炎症性的改变。占胃癌极大多数的肠型胃癌其发生模式为，正常胃黏膜→浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠化生→异型增生→胃癌，Hp感染者均会引起慢性活动性胃炎，并在胃黏膜萎缩和肠化生的发生发展中起重要作用，最后可能导致胃癌的发生。
正常胃黏膜→慢性浅表性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠化生→异型增生→胃癌
图1 肠型胃癌演变进程
杜意平主任：Hp亚洲地区的感染率是非常高的，而我们国家也是高Hp感染率国家，国内Hp感染率高达40%-60%。此外在青少年人群中仍有较高的Hp感染率，<20岁人群感染率仍高达37.1%。
并且我国Hp感染还有家庭聚集性，家庭人口越多，Hp感染率越高。
杜意平主任：Hp感染的根除，对我们消化道疾病来说获益是非常大的，聚焦到胃癌风险性方面来讲，根除Hp可使胃癌发生风险降低约50%，有效预防胃癌；对于早期胃癌患者，在内镜下治疗后根除Hp还可使异时性胃癌发生风险降低。此外，不仅是胃癌风险性，比方说在消化性溃疡的愈合和预防再发、阻止萎缩性胃炎进一步发展等方面也起到一个非常重要的作用，在临床中可以明显感受到根除Hp之后消化性溃疡的发病率和治愈率都得到了改善。
杜意平主任：我们在临床上观察到，患者在感染Hp后如果不经过根除性治疗，很难自行消除。临床中经常有些患者每年体检检查结果显示幽门螺杆菌阳性，但患者不进行治疗，最后出现因Hp感染而导致的胃部不适，才开始重视Hp的根除。
那么提到治疗的时机性，因为Hp感染跟萎缩性胃炎和胃癌的发病是密切相关的，所以只要发现了Hp感染，在没有根除禁忌证的情况之下，我们都提倡采取Hp感染的根除治疗。在胃黏膜萎缩和肠化生发生前，启动Hp根除治疗几乎可完全预防胃癌发生的风险，已发生胃黏膜萎缩和肠化生的患者根除Hp可延缓疾病进展，不同程度降低胃癌发生风险。
从年龄上讲，根除Hp最佳年龄在18-60岁，临床中一般只要是成年人，如果有Hp感染，都主张采取根除治疗。而对于老年患者而言，因为现在中国人的平均寿命都提高了，只要没有基础性疾病也提倡采取治疗，而对于年龄非常大且有多种基础性疾病的患者，我们应权衡利弊再来选择是否根除治疗。
杜意平主任：对于Hp的根除治疗，大家主要是根据相关指南和共识推荐，目前我国指南提倡的是四联疗法，即1种PPI+2种抗生素+铋剂，疗程是14天。
表1 我国指南推荐的四联方案中抗菌药物组合剂量、用法*和评价
具体治疗方案我们需根据患者的个体情况来制定。其中抗生素的选择是很关键的，一般可以从四方面进行考虑。第一个要考虑患者的药物过敏史，避免使用有过敏史的抗生素。第二个考虑患者既往Hp的治疗情况，如果曾经有过Hp治疗但没有得到彻底性的根除，那么再去选择抗生素就一定要尽量避免以前曾经使用过的抗生素。第三个要考虑耐药率，现在抗生素运用比较广泛，耐药率也相对较高，所以需根据患者所在地区抗生素耐药性的具体情况来选择药物。第四个要考虑患者的具体情况，询问其他既往病史，比如有没有曾经患感染性疾病、有没有经常反复使用某种抗生素，如果患者经常反复使用这类抗生素，我们选择药物时要尽量避免它。
抗生素药敏实验也可以帮助患者来选择药物，但目前临床中很多医院还没有开展这类检查，如果能够有条件做药敏实验来指导抗生素的选择，可能会更精准一些。
抑酸剂在四联疗法中起一个非常重要的作用。一方面抑酸可以提高胃腔的pH值，而抗生素在pH值较高的情况下更加稳定，抗菌能力也进一步提升。另一方面， 在胃肠道pH值比较高的环境下，幽门螺杆菌生长趋于一个活跃状态，因此可以提高其对抗生素的敏感性，更有利于Hp的根除。
关于具体抑酸剂的选择，从临床经验来说，我还是主张选择比较强效、稳定的抑酸药。临床中我们更多选择的是原研抑酸药。此外药物有时还会受到个体代谢和基因差异的影响，比如PPI类药物有时候受CYP2C19基因型多态性的影响，所以我们也会考虑选择受基因多态性影响较小的药物，比如代表药物泮托拉唑等。此外，我们选择的时候也会评估患者的具体情况，比如患者的经济情况、是否合并其他用药等根据个体情况来选择合适的抑酸药物。
参考文献：
1.中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见(2019年，上海).
2.第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告.
3.幽门螺杆菌感染基层诊疗指南（2019年）.
本文仅供医疗卫生专业人士参考使用
Approval Date: 2022/2