国医大师李士懋:20余载疑窦,不吐不快;事关性命,不容不辨。

二十多年前,讲授1979年版《温病学》时,见载有“内闭外脱”一证,方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸,取安宫牛黄丸以开闭,参附龙牡汤以救脱。

1985年新版《温病学》,于风温、暑温章中,更专列“内闭外脱”条目论述之。

余不敏,但也从事中医急症临床多年,所历何止百千,此等病证未尝一见,且闭脱并见亦与医理不合,故疑之。

然恐浅陋谬辨,未敢成文。疑窦已二十余载,鲠于胸臆。每读书辄留意于此,诸家所论皆与教材有别,益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命,不容不辨。

1、闭与脱,原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内,出入废,神机化灭而神昏;脱乃正气衰败,脱越于外,神无所倚而神昏,二者连读,有“内闭外脱”之称。

“内闭外脱”含义有三:

一是或然之意,即或为内闭,或为外脱,非指一证既内闭又外脱;

二是指邪气闭郁于内,正气不得外达而外脱,此乃真实假虚,或曰真闭假脱;

三是正气衰败而成脱,神无所倚而神昏,此属虚衰之证,这种神昏,亦可称为闭,即机窍闭,但此闭,已非指邪实的病机,而是指正气衰败,神明失守的一种症状表现。

若望文生训,把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机,则是错误的。

2、闭脱乃病已至垂危阶段,非闭即脱,不得兼而有之。

闭乃邪实之证。实证,必邪气亢盛,正气亦相对较强,正邪剧争,方能出现实证。脱证,乃正气衰败,真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败,无力与邪抗争,纵然有邪,亦不能表现出实证,也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱,孰与邪抗争而呈现大实的闭证?所以脱与闭不能并存。当然,虚实可以并见,补泻常可兼施。

但虚实相兼者,毕竟正气未至脱败,尚有余力与邪抗争,故可虚实并见。若正气已然脱败,毫无与邪抗争之力,不可能出现实闭的表现,也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱,是疾病不同阶段、不同实质的改变,不能混谈。
再者,参附汤合安宫牛黄丸,亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂,治疗热闭心包者,热邪亢极之时,清之犹恐不及,论焉可再用参附壮阳,岂不火上浇油?参附汤乃益气回阳救脱之剂,真气已然脱败,急固尚难挽回,怎敢再合以开破清心之品,岂不雪上加霜?

或曰:安宫牛黄丸加参附汤,乃寒热并用之剂。固然,寒热错杂证颇广,寒热并用之方亦甚多,但毕竟寒热错杂与闭脱,是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝,非闭即脱,当此病情危笃,千钧一发之际,应药专力宏,自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热,热剂佐以寒,伏其所主,先其所因,以防格拒,属于用药的反佐法,与寒热并用燮理阴阳不同。

3、临床实践中是否真有闭脱并见者?

《温病学》典型病案中,未列此等医案,1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案,录之于下:

朱某,男性,29岁。住某医院已6日,诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品,高烧不退,四肢微厥,神识如蒙,时清时昏,目能动,口不能言,胸腹满满,下利稀溏,随矢气流出,量不多,尿不利,头汗出,漱水不欲咽,口唇燥,板齿干,舌质淡红,苔白,脉象尺寸弱,关弦缓。

脉证虚实互见,邪陷中焦之象,与邪入心包不同,引用吴氏《温病条辨》,上焦未清,里虚内陷,主以人参泻心,去枳实易半夏辛通苦泻法。

人参三钱,干姜两钱,黄连一钱五分,黄芩一钱五分,法半夏三钱,白芍四钱。服后,尿多利止,腹满减,全身汗出,热退。但此时邪热虽去,元气大伤,而见筋惕肉瞤,脉微欲绝,有阳脱之危,急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。

台参一两,寸冬五钱,五味子二钱,熟川附子二钱,生龙骨八钱,生牡蛎六钱。

浓煎徐服,不拘时,渐能安眠。肢厥渐回,战栗渐止,神识略清,汗出减,舌齿转润,阴回阳生,脉搏徐复。

后以养阴益胃,兼清余热,用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂,一切正常,停药观察,唯以饮食消息之,越数日痊愈出院。

《中医内科学》编者按云:“本例属闭脱互见的昏迷。”

确实,实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易,讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例,勉为其难。

可是案中明言“邪陷中焦之象,与邪入心包不同”,且所述症状,乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者,以其寒遏而湿不化,故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通,苦降则浊阴得泄,清升浊降,三焦气畅,何患之有。

此案与内闭外脱何涉!此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。

4、下面,不妨再看看一些温病名家的医案,进一步说明上述观点。



《洄溪医案·暑》:芦墟迮耕石暑湿坏证,脉微欲绝,遗尿谵语,寻衣摸床,此阳越之证,将大汗出而脱。急以参附加童便,饮之少苏而未识人也。越三日未请,亟往果生矣。医者谓前药已效,仍用前方,药成未饮。余至曰,阳已回,火复燃,阴欲竭矣,附子入咽即危,命以西瓜啖之。病者大喜,连日啖数枚,更饮以清暑开胃而愈。

按:本为暑热证,因邪热亢盛而正气不支,转为亡阳。已然亡阳,暑热之邪尽消乎?未必尽消。纵然有邪,但因正气已衰,无力与邪抗争,也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼,也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱,童便虽咸寒,仅为反佐之用,自不同于寒热错杂者。待阳回,正气有能力再度与邪相争,又可出现阳热实证,此时再用附子,则“入咽即危”,当转而清暑。
当然,再度出现阳热亢盛实证时,毕竟经过亡阳的阶段,邪势亦挫,不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。



《临证指南医案·疟·汪案》:邪弥漫,神昏喘急,谵妄惊搐,皆邪无出路,内闭则外脱。方用:细叶菖蒲根汁两钱,草果仁五分,茯苓皮三钱,紫厚朴一钱,绵茵陈三钱,辰砂益元散五钱,连翘心一钱半,金银花三钱,另用牛黄丸一服。

《临证指南医案·痉厥·杨案》:暑由上受,先入肺络,日期渐多,气分热邪送传入营,遂逼心包络中,神昏欲躁,舌暗缩,手足牵引,乃暑热深陷,谓之发痉,热闭在里,肢体反不发热,热邪内闭则外脱,岂非至急。考古人方法,清络热必兼芳香,开里窍以清神识。若重药攻邪,直走肠胃,与包络结闭无干涉也。犀角,元参,鲜生地,连翘,鲜菖蒲,银花,至宝丹四丸。

按:“内闭则外脱”,一个则字,明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内,神明失守,正气不得畅达于外而外脱,绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍,何须参附回阳救脱。

5、关于内闭外脱的机理,《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确:“痧胀干霍乱,痞胀痉厥,脏腑窒塞之类,是内闭外脱也。”

由于邪气闭结于内,气机窒塞,正气不得畅达于外,致成外脱。这种外脱,绝非正气衰败,亦无须参附回阳,待里之闭结开,气机畅达,外脱自消。



《王孟英医案·附录》:“邪闭则正气无以自容而外脱者,阳从上脱,则汗多而气夺,阴从下脱,则泻多而液亡,所谓内闭外脱也。欲其不脱,必开其内闭,如紫雪、绛雪、行军散,皆开闭透伏之良方也”;又云:“昧者不知邪闭血凝,热深厥亦深之理,见其肢冷脉伏,即以为寒,又疑为脱,既不敢刺,更投热药,使邪无宣泄,愈闭愈冷,虽七窍流血而死亦不悔悟。”

按:王氏说得很清楚,由于内闭才导致外脱,虽肢冷脉伏,亦非寒、非脱,乃热深厥深,愈闭愈冷。欲救其“脱”,必开其闭结,断非参附所宜。



《吴鞠通医案·冬温·某案》:初二日,冬温谵语神昏,皆误表之故,邪在心包,宜急急速开膻中,不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸,以开膻中,继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱,元参八钱,老厚朴二钱,元明粉三钱,丹皮五钱,小枳实四钱。煮三盅,先服一盅,得便即止,不便再服。

按:本案之内闭外脱,是大承气合牛黄丸,而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何?



《清代名医医案精华·薛生白医案》:暑者,热中之阴邪也,心先受之,侵入胞络,怠惰不语,神昏肢冷,为不治。今脉迟软,渐有是机,四末渐冷,竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法,仿上大顺散之意,未识何为。桂枝,半夏,焦白芍,炙甘草。

按:迟软为阴脉,神昏肢冷乃阴证,知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳,芍药甘草酸甘化阴,佐半夏交通阴阳。此闭也,非邪实闭阻心包,而是正衰神明失守的一种症状表现。

6、综上所述,诸温病大家所言之内闭外脱,或指邪闭心包,正气不得外达而外脱;或正衰神明失守而内闭。

《温病学》称闭脱相兼,竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸,不仅与理不合,亦乏事实依据,乃望文敷义。

闭脱乃性命攸关之际,焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中,故辨之。

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

三锥象科 Brentidae ,隶属于鞘翅目-象甲总科。中型昆虫,体型多苗条纤细。和象甲总科的其它象甲一样,头部前方多有延伸形成“象鼻”。有些极度延长,形成壮观的针管状吻部,甚至会让人误会它们是刺吸式口器,其实依旧是典型的咀嚼式口器[允悲]
三锥象一般行隐蔽生活,多出没于树皮下或朽木里。有假死性,足常有特化,特别是前足和后足,有些特化的非常古怪 看上去犹如异形。触角和典型的象甲有些区别,一般比较短,少数延长超过“象鼻”,甚至部分种类极度延长超过体长。最有趣的是图5这一类,触角特化成“棒角”,和棒角甲的一些触角极其相似,我们干脆叫它们“棒角三锥象”吧[二哈][二哈][二哈]

ps:图片来自于网络资料

#2020最后1个月# #辟谣# 【樱桃全靠膨大剂?肥料催生菠菜绿?2020年农产品十大谣言别再信!】

01 华南海鲜市场供货商忏悔书?

  谣言概述:2020年2月,一篇题为《华南海鲜市场供货商的忏悔书!曝光巨大黑幕!》的涉疫情文章突然爆红网络,文章以华南海鲜市场所谓市场经营户的口吻爆料市场内存在大量水产品质量安全问题。

  传播热度:★★★★★

  真相解读:据统计,这篇粗制滥造的谣言帖,收获了千万次的阅读量,一些人对其中渲染的水产经营乱象深表担忧,甚至连水产品都不敢吃了。经确认,谣言中的所谓“事发地”和“当事人”均和武汉华南海鲜市场没有任何关系。事实上,2016年端午前后网络中即出现类似传言,当时所谓的忏悔人是“宁波余姚人徐翠芹”。据查,当时宁波余姚市场监管部门对辖区内相关市场进行了检查,并未发现网传情况,且当地市场并未查到叫“徐翠芹”的经营户。2017年上半年,网络中再次出现类似“忏悔书”传言,只是作者便成为福州仓山人郑国强,其余表述内容基本相同。解放日报等媒体及时对传言进行了澄清,并邀请有关专家就黄鳝、虾蟹等水产品使用避孕药问题进行了科普解读。本次谣言接疫情热度蓄意“张冠李戴”“老谣新炒”,公安机关已及时出手,一举揪出该谣言背后的平均年龄仅19岁的“网络水军”团伙。

  02 樱桃大个全靠膨大剂?

  谣言概述:2020年6月,网传一段关于大樱桃的视频,视频中说,市面上的大樱桃99%都使用了膨大剂,大樱桃使用膨大剂后果个翻番、果核无仁、早熟(可提前约半个月上市)。

  传播热度:★★★★☆

  真相解读:樱桃的果实大小与品种有关。目前生产上主栽的大樱桃品种,平均单果重大多在6克至12克,一些品种的最大果重均在13克以上,谣言视频所说的“12克、13克是大樱桃的果实生长极限”并不成立。目前,在我国露地樱桃园不使用膨大剂,只有个别大棚樱桃园使用膨大剂,以提高座果率和增大果个。而且,膨大剂不是催熟剂,其作用是促进细胞分裂,进而增大果个,而不是促进果实成熟。樱桃上使用的膨大剂都是微毒或低毒的,不会对樱桃产品安全和消费者健康造成风险。

  03 98%的黄瓜都是用了药?

  谣言概述:2020年中旬,网络传言98%的黄瓜都是用了药,黄瓜尖儿有突起就是打药的;黄瓜刺儿多且密集就是用了激素。

  传播热度:★★★★☆

  真相解读:黄瓜尖儿有突起现象的确可能使用了如2,4-滴和氯吡脲等植物生长调节剂,但应正确认识植物生长调剂的作用和风险。农业农村部农产品质量安全风险评估实验室(杭州)对黄瓜中的2,4-滴和氯吡脲残留进行了风险评估,结果表明:其慢性膳食暴露量分别在安全参考剂量的0.146%和0.005%以下。因此,食用施用过2,4-滴或氯吡脲的黄瓜是安全的。植物生长调节剂一般都是低剂量使用,如果使用不当易出现畸形果,甚至出现相反作用,因此在果蔬产品中残留极低,对消费者来说食用安全风险很低。此外,黄瓜果实带刺的现象,长期以来一直被认为是黄瓜新鲜程度的一个外观表征。但黄瓜果实是否带刺、带刺多少,主要取决于黄瓜的品种特性,与植物生长调节剂并没有必然的关系。

  04 让钟南山院士哭泣的速生鸡?

  谣言概述:2020年初,微博、微信及多家短视频平台中大量出现一则关于“速生鸡”的视频。上述视频多在标题中冠以钟南山院士的名义进行传播。

  传播热度:★★★★☆

  真相解读:本次谣言传播所用视频系2012年12月18日央视新闻直播间内容,部分自媒体账号在传播中有意删减了新闻的头尾,并冠以诸如《刚刚钟南山最新发布消息!鸡肉!鸡肉!难怪病痛越来越多!》《钟南山:“速生鸡”!难怪得病的百姓越来越多!》等类似耸人听闻的标题。实际上,视频内容与钟南山院士并无任何关系。部分消费者对肉鸡的生长速度还停留在传统土鸡生长速度的认知阶段,认为肉鸡就应该养殖半年甚至一年才能长大出栏。因此,对现代肉鸡40天能长到1.5-2.5 公斤难以置信。

  05 瓜蒂突起的西瓜是催熟的?

  谣言概述:2020年,网络中多次流传“市售西瓜是催熟的”“瓜蒂突起的西瓜就是用药了”的说法。

  传播热度:★★★★

  真相解读:当前,市售西瓜绝大多数是自然成熟,设施、地域等栽培调控可实现西瓜周年自然成熟上市;自然成熟的西瓜甜,催熟西瓜酸,无催熟的必要性。在先尝后买的市场背景下,催熟西瓜是瓜农自毁销路的做法。西瓜的外形、瓜蒂是否突起属于西瓜品种特征形态,除少量受发育中各种条件影响的畸形外,正常的西瓜都有其品种特征形态。将个别畸形西瓜说成普遍现象,并通过媒体广为传播,是误导消费者的行为。即使催熟西瓜使用乙烯利,抑制内源生长素的合成,促进果实成熟,也未见有改变西瓜形态的报道。

  06 我们吃的是“假大米”?

  谣言概述:2020年2月,一条《“塑料大米”的制作过程,我们吃的是“假大米”》的视频在社交平台上疯传。

  传播热度:★★★★

  真相解读: “塑料大米”是近几年的“老谣言”,已被多次辟谣。视频中是在制作塑料颗粒,方便运输,并不是在制作假大米。而且,塑料的价格比大米也要高上许多,造假者不存在以塑料颗粒替代大米的动机。

  07 皮红肉青的番茄是打药所致?

  谣言概述:2020年6月,网络传言西红柿囊肉分离是打药了,颜色泛红但较硬就是打药的。

  传播热度:★★★☆

  真相解读:“囊肉分离”“皮红肉青”反映的是番茄的成熟度,不是食品安全问题。番茄呈现红色是番茄红素积累的结果,伴随着番茄的逐渐成熟,番茄红素由外向内逐渐累积。未完全成熟的番茄才表现出“囊肉分离”“皮红肉青”的现象。番茄果实有果皮薄、含汁液多、怕挤压的特点,如果采摘完全成熟的番茄,在运输过程中内部组织变软、容易破裂。为了保证一定的货架期,长途运输的番茄一般在未成熟时采摘,成熟度低,青的部分较多。使用植物生长调节剂乙烯利催熟未成熟的青番茄,青番茄会不断着色,在未完全进入成熟阶段而成为“囊肉分离”“皮红肉青”番茄。

  08 湖北农产品感染“新冠病毒”?

  谣言概述:2020年新冠疫情期间,关湖北农产品安全性的质疑很多,甚至有传言称“湖北大米不能吃了”,茶叶、柑橘也先后中招。3月初,《中国经济周刊》报道湖北农产品存在大量滞销情况,一些消费者担心来自湖北的农产品会携带病毒不敢购买。

  传播热度:★★★☆

  真相解读:新冠肺炎并非食源性疾病,无论是湖北农产品,还是其他食品本身都不是新冠肺炎病毒的携带者或是传染源。和大多数病毒一样,新冠病毒也是需要借助宿主才能复制和自我繁殖。农产品本身并不能成为新冠病毒的主要宿主。此外,目前证明新冠病毒主要感染人类及其他哺乳纲的动物,为恒温动物,对淡水鱼类等变温动物的感染几率很小。

  09 水果打甜蜜素?

  谣言概述:2020年6月,一则声称“水果发甜因为打了甜蜜素”“无籽葡萄蘸了避孕药”的视频在网络上迅速传播。

  传播热度:★★★

  真相解读:经分析,上述视频系2016年前后“柑橘打甜蜜素”“避孕药葡萄”两段谣言视频拼接而成。造谣者将两段视频前后拼接,模糊时间和地点信息,并在视频结尾插入煽动性语言,形成了恶性传播。事实上,在种植环节给水果“打甜蜜素”,这种操作基本不可能,因为甜蜜素是水溶性的,几乎不溶于有机溶剂,这使得它很难穿透水果表皮的蜡质层。现在,很多水果吃起来确实比过去要甜了,这是通过一代一代农业科技人员选育的结果,并不是说甜味水果就被添加了甜味剂。此外,由于植物体内缺乏相应的受体以及信号途径,作为动物激素的避孕药无法被植物识别和起效,也就根本无法给植物“避孕”。

  10 墨绿的菠菜全因施肥过量?

  谣言概述:2020年,有网民发帖称“近期买到的菠菜绿得发黑,不敢吃,是不是化肥施多了”。

  传播热度:★★☆

  真相解读:对绿叶菜来说,叶子绿得发黑才是营养价值高的状态。绿叶颜色越深说明叶绿素越多,合成的养分越多,营养价值越高。菠菜是一年四季可以种的蔬菜,耐寒性很强,有春菠菜、夏菠菜、秋菠菜和冬菠菜。冬菠菜是在入冬之前播种,冬天休眠,春天收获的。为了提高它的抗冻性,菠菜休眠之前的确要施肥补营养,但这是帮助菠菜越冬所必需的措施,其效果就是让叶绿素含量增加,叶片充分肥大,加强光合作用,以便菠菜积累营养。植物和人一样,“身体强壮”才能抵抗严寒。大棚蔬菜、水培蔬菜的叶片颜色往往会偏浅,原因之一是光照不足,叶绿素不够多。(本文由 农业农村部农产品质量安全舆情监测团队 整理)


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