干货 | 【世界肾脏日】关注心力衰竭中的肾压迫：肾压塞假说

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3月10日是第17个“世界肾脏日”，今年的主题是“人人关注肾脏健康-吾爱吾肾，知识强肾”。

肾脏在心力衰竭（HF）中起着关键作用，多项大型研究表明，肾功能不全是HF预后最有力的预测因素之一。当心脏指数降低25%时，肾血流量减少50%。进一步研究表明，肾脏灌注减少及中心静脉压增加会导致肾功能下降。

近期，JACC: HEART FAILURE杂志发表了一篇综述，提出了一个新的假说，即心功能不全和肾功能不全二者之间的联系，可能有“肾压塞”（或由扩张空间受限引起的肾脏结构受压）的参与。该文讨论了3种机制，单独或联合发挥作用、导致肾充血。一起来看看吧。

肾脏解剖

肾脏位于腹膜后间隙。肾脏周围的区域称为肾周间隙（⑤），该空间被肾筋膜包围（⑦）。

肾周间隙主要由脂肪组织组成；此外，在肾周间隙内可见肾血管系统、淋巴系统和肾上腺。肾脏本身被一个厚的纤维囊包裹，作为对肾软组织的保护（⑥）。（图1）

值得注意的是，被膜不覆盖肾窦（肾动脉、肾静脉、肾神经和肾盂进出口）。在肾脏内，肾小球位于皮质，肾小管下降进入髓质。因此，理论上肾脏和肾脉管系统的压迫可能是由3个不同隔室中的压力增加引起的。

图1 肾脏和肾周间隙解剖

囊内压力增加

肾实质内的压力增加，可能是由于HF时，肾间质液增加，但肾脏的体积不能扩大所引起（图2）。

图2 囊内压力增加示意图

组织学上，纤维性肾包膜由胶原纤维组成，结构致密、不规则，非常坚硬。高达10,000mmHg的压力才能将包膜拉伸至两倍大小甚至破裂（⑥）。

通常仅在创伤事件或多囊肾病期间，能达到如此大的压力。其他情况下，例如HF引起的充血，压力可能会被刚性包膜向内偏转。

l 大鼠和狗的肾充血模型已经证明，当中央或肾血管压力增加时，通常是由于各自静脉的夹闭，肾间质压力会直线上升，GFR 和尿量几乎立即下降。此外，肾静脉夹闭会引起蛋白尿，反映（压力引起的）Bowman 囊损伤。

l 两项研究分别检查了充血肾脏模型中的肾脏灌注，发现肾髓质灌注减少，但肾皮质灌注不变，这意味着肾小管比肾小球更容易因充血而受损。肾小管损伤的生物标志物，特别是 KIM-1 和骨桥蛋白，在肾充血的小鼠模型中的表达增加进一步印证了以上观点。更有趣的是，这些生物标志物的表达通过在引起充血之前去除包膜而减弱。

除了肾小管和肾小球外，静脉也受到囊内压力超负荷的影响。几项小型人群超声研究已证实这一观点。在健康的肾脏中，血流动力学变化对静脉血流的影响很小。肾包膜内压力的增加会导致肾静脉塌陷，因为包膜会阻止肾脏扩张，并且压力会向内反映。在超声检查中，可以识别出不连续的静脉血流模式；提示在充血的肾脏中，血液仅在舒张期通过受压的静脉挤出。

总之，肾间质充血，加上肾包膜导致间质无法扩张，压迫静脉、肾小球和肾小管等肾内结构，降低其功能。

肾周压力增加

肾周筋膜内脂肪组织体积增加可能导致肾周压力升高（图3）。

肾周脂肪组织的厚度和肾窦中脂肪堆积都与慢性肾脏疾病、动脉硬化、高血压和糖尿病的发病有关。这种关联可通过肾周脂肪组织压迫肾血管系统，导致RAAS的病理性激活和肾灌注减少（图2），以及静脉受压，进一步使肾间质充血来解释。

肾周脂肪组织可通过其炎症特性和增加局部TNFα水平，激活RAAS系统。

肾窦脂肪与肾包膜有关，肾窦脂肪体积的增加，直接增加了肾包膜内的压力。

实际上，肾窦体积与2型糖尿病患者的GFR和肾内灌注有关。

肾周脂肪引起的肾内血流动力学改变，可能会导致间质充血使肾功能下降。

肾周脂肪和/或肾窦脂肪的增加是否会导致HF的肾充血尚待确定。