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清代名医王清任辨识瘀血三步法
导读：王清任《医林改错》中，几个逐瘀汤是广为所知的，并且验之临床，也往往能够取得满意的效果，但在临床中如何辨识瘀血一证，是个难题，本文作者介绍了辨识瘀血的三步法，供大家临床作为参考。另编辑发现血府逐瘀汤对一部分雀斑患者有效，不知大家在临床中是否注意到了这一点，或者您有哪些关于几个逐瘀汤的宝贵临床经验，不妨留在文章底部留言区，我们共同交流。
王清任三步辨瘀血法及其临床应用
一、首辨瘀血典型症状的有无无论瘀血为病，证候有多么复杂多变，其外在表现总会有一定规律可循。其中表现突出且有别于他证的特异性症状，便可视为瘀血的典型证候。除上述瘀血致疼、肿、积块、出血、皮肤唇舌瘀斑紫暗及脉涩或结代等典型症状外，王氏辨瘀血尚有其独特的经验与见解。据原著所载，王氏认为但见其一便可判定为瘀血的证候和（或）症状即有10余种之多。例如发热一证凡具“后半日发烧，前半夜更甚后半夜轻前半日不烧”或“惟日落前后烧两时”或“晚发一阵热'等特点者，便是血府瘀血的明征；若小儿疳证“青筋暴露、肚大坚硬”伴有“午后潮热至晚尤甚”者，亦为瘀血之证候切不可“当是虚热”而投以补剂；若见到“身外凉，心里热”之“灯笼病'，乃是内有血瘀之故，不可以虚热、实火之证治之。王氏指出，凡病夜间发作者多是血瘀，如'夜睡梦多”、“小儿夜啼”及将卧则起，起而欲睡，甚则满床乱滚的“夜不安”等即属此类。对疼痛一证，王氏认为，凡“痛不移处”或“诸痹证疼痛'者，定有瘀血；另外，见有“吞咽困难，有碍饮食者”、“饮水即呛者”、“呃逆无论轻重者”等消化道症状，亦是瘀血为患所致；其他如“肚腹积块”者为瘀血，“卧则腹坠”者为瘀血，乃至“交节病作”、“经血三四月不见”的妇女干劳、“痘疮作痒'等皆为瘀血之候，这些瘀血证候大多数都是王氏基于其长期以来的临床观察与反复实践首次提出的，补充、完善了祖国医学瘀血理论的有关内容，因此有较高的研究意义和实用价值。
二、从不典型症状中辨瘀血的存在在实际临床过程中，能表明疾病本质的典型、排他性症状往往并不多见，大量存在的大都是一些非典型、非特异性的表现。因此，如何通过这些非典型症状的表象推审出其内在病机，则需依靠长期的细心观察与经验积累方能作出。王氏在判断这些非典型症状方面更具特色，经其认定为有瘀血，需化瘀治疗者即有20余种之多。当然，王氏辨瘀并非独执于瘀，其具体辨证方法也是有一定规律可循的。笔者认为王氏对于此类症状的辨识可能遵循了以下三原则：
1、凡病急骤发作，时发时止而无表里证者为瘀血：如头痛一证，发病原因较为多见，临证鉴别非常重要，但若头疼“无表症、里症，无气虚、痰饮等症'，同时又具“忽犯忽好，百方无效”特点者，定为血瘀所致，可予血府逐瘀汤。再如急躁一证，若病人平素情绪较为安定，忽然急躁不安又无表里诸证可察者，亦多为瘀血为患。笔者体会，诸如此类病证，临床能据此原则举一反三，于治疗中主以或辅以活血化瘀之法，基本可收到满意疗效。
2、凡病证候单纯，长期不愈而无表里证者为瘀血：例如，伤寒、温病愈后脱发及无病脱发者，王氏认为这是“皮里肉外血瘀，阻塞血路”，使“新血不能养发'所致。按此思路，王氏认为，临证凡独见“眼疼白珠红”，或“糟鼻子”，或“耳聋”，或“牙疳”，或“出气臭”，或“白癜风”、“紫癜风”、“紫印脸”、“青记脸如墨'而不见表里诸证者，乃是“头面四肢周身血管血瘀'之证，应以通窍活血汤治之。对于“遇小事而不能开展'的“瞀闷”和“无故爱生气”的“肝气病'，王氏也认为这是血府血瘀所致，用血府逐瘀汤可应手起效。此外，王氏还指出，“无他症，惟干呕”及不明原因的“屡屡滑胎”者，皆是瘀血作祟，当据其病位以相应的逐瘀汤治之。
3、难辨起因的怪证，多有瘀血：王氏在《医林改错》中记载了以下二证，一为“夜卧露胸可睡”，盖一层布压则不能睡”的“胸不任物”证，一为“夜卧令仆妇坐于胸方睡”的“胸任重物”证，起因不明，其证颇奇，试投以血府逐瘀汤竟收良效。由此可见怪证并非专主于痰，瘀血所致者亦不少见。
三、审病史及治疗史以辨瘀血的存在审病史及治疗史以辨瘀血的存在是王氏三步辨瘀法的最后一步，同时也是理论上较易掌握但实际操作中颇具难度的一步。之所以如此，还是因为瘀血是内在隐匿发生的，其外在表现常复杂而多变，因此，当有些瘀血证候或不著行迹而不可捉摸，或疑似他证而难以辨识时，往往可导致具体治疗方法甚至是根本治疗法则的失误，加之瘀血形成后可进一步影响机体继发其他疾患，而继发疾患有时可掩盖瘀血的本来面目等原因，临床中不可避免地会出现一些失治误治现象。所以凡病证过于顽固经常规治疗或多法治疗仍治之无效甚或反而加重者，都须考虑有瘀血的存在，此时，审病史及治疗史便有决定性意义。
《医林改错》就此提供了许多有益的例示，如胸疼一证，经木金散、瓜蒌薤白白酒汤、陷胸汤等方反复治疗仍无明显疗效者，其病本多为瘀血；再如以养血安神药治之不效的失眠，以归脾安神等方治之不效的心悸等证其发生亦可能是瘀血阻滞心脉、扰乱神明所致。他如百药不愈的头痛；百方不效的久泻；遍用二神、四神诸方仍三五年不愈的五更泄泻以及用补气、固表、滋阴、降火之法治之不仅无效反而加重的自汗、盗汗、天亮出汗等证，都可能是瘀血为患所致。
文源：本文内容来源《北京中医》，2001年第4期，作者/温武兵
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
导读：王清任《医林改错》中，几个逐瘀汤是广为所知的，并且验之临床，也往往能够取得满意的效果，但在临床中如何辨识瘀血一证，是个难题，本文作者介绍了辨识瘀血的三步法，供大家临床作为参考。另编辑发现血府逐瘀汤对一部分雀斑患者有效，不知大家在临床中是否注意到了这一点，或者您有哪些关于几个逐瘀汤的宝贵临床经验，不妨留在文章底部留言区，我们共同交流。
王清任三步辨瘀血法及其临床应用
一、首辨瘀血典型症状的有无无论瘀血为病，证候有多么复杂多变，其外在表现总会有一定规律可循。其中表现突出且有别于他证的特异性症状，便可视为瘀血的典型证候。除上述瘀血致疼、肿、积块、出血、皮肤唇舌瘀斑紫暗及脉涩或结代等典型症状外，王氏辨瘀血尚有其独特的经验与见解。据原著所载，王氏认为但见其一便可判定为瘀血的证候和（或）症状即有10余种之多。例如发热一证凡具“后半日发烧，前半夜更甚后半夜轻前半日不烧”或“惟日落前后烧两时”或“晚发一阵热'等特点者，便是血府瘀血的明征；若小儿疳证“青筋暴露、肚大坚硬”伴有“午后潮热至晚尤甚”者，亦为瘀血之证候切不可“当是虚热”而投以补剂；若见到“身外凉，心里热”之“灯笼病'，乃是内有血瘀之故，不可以虚热、实火之证治之。王氏指出，凡病夜间发作者多是血瘀，如'夜睡梦多”、“小儿夜啼”及将卧则起，起而欲睡，甚则满床乱滚的“夜不安”等即属此类。对疼痛一证，王氏认为，凡“痛不移处”或“诸痹证疼痛'者，定有瘀血；另外，见有“吞咽困难，有碍饮食者”、“饮水即呛者”、“呃逆无论轻重者”等消化道症状，亦是瘀血为患所致；其他如“肚腹积块”者为瘀血，“卧则腹坠”者为瘀血，乃至“交节病作”、“经血三四月不见”的妇女干劳、“痘疮作痒'等皆为瘀血之候，这些瘀血证候大多数都是王氏基于其长期以来的临床观察与反复实践首次提出的，补充、完善了祖国医学瘀血理论的有关内容，因此有较高的研究意义和实用价值。
二、从不典型症状中辨瘀血的存在在实际临床过程中，能表明疾病本质的典型、排他性症状往往并不多见，大量存在的大都是一些非典型、非特异性的表现。因此，如何通过这些非典型症状的表象推审出其内在病机，则需依靠长期的细心观察与经验积累方能作出。王氏在判断这些非典型症状方面更具特色，经其认定为有瘀血，需化瘀治疗者即有20余种之多。当然，王氏辨瘀并非独执于瘀，其具体辨证方法也是有一定规律可循的。笔者认为王氏对于此类症状的辨识可能遵循了以下三原则：
1、凡病急骤发作，时发时止而无表里证者为瘀血：如头痛一证，发病原因较为多见，临证鉴别非常重要，但若头疼“无表症、里症，无气虚、痰饮等症'，同时又具“忽犯忽好，百方无效”特点者，定为血瘀所致，可予血府逐瘀汤。再如急躁一证，若病人平素情绪较为安定，忽然急躁不安又无表里诸证可察者，亦多为瘀血为患。笔者体会，诸如此类病证，临床能据此原则举一反三，于治疗中主以或辅以活血化瘀之法，基本可收到满意疗效。
2、凡病证候单纯，长期不愈而无表里证者为瘀血：例如，伤寒、温病愈后脱发及无病脱发者，王氏认为这是“皮里肉外血瘀，阻塞血路”，使“新血不能养发'所致。按此思路，王氏认为，临证凡独见“眼疼白珠红”，或“糟鼻子”，或“耳聋”，或“牙疳”，或“出气臭”，或“白癜风”、“紫癜风”、“紫印脸”、“青记脸如墨'而不见表里诸证者，乃是“头面四肢周身血管血瘀'之证，应以通窍活血汤治之。对于“遇小事而不能开展'的“瞀闷”和“无故爱生气”的“肝气病'，王氏也认为这是血府血瘀所致，用血府逐瘀汤可应手起效。此外，王氏还指出，“无他症，惟干呕”及不明原因的“屡屡滑胎”者，皆是瘀血作祟，当据其病位以相应的逐瘀汤治之。
3、难辨起因的怪证，多有瘀血：王氏在《医林改错》中记载了以下二证，一为“夜卧露胸可睡”，盖一层布压则不能睡”的“胸不任物”证，一为“夜卧令仆妇坐于胸方睡”的“胸任重物”证，起因不明，其证颇奇，试投以血府逐瘀汤竟收良效。由此可见怪证并非专主于痰，瘀血所致者亦不少见。
三、审病史及治疗史以辨瘀血的存在审病史及治疗史以辨瘀血的存在是王氏三步辨瘀法的最后一步，同时也是理论上较易掌握但实际操作中颇具难度的一步。之所以如此，还是因为瘀血是内在隐匿发生的，其外在表现常复杂而多变，因此，当有些瘀血证候或不著行迹而不可捉摸，或疑似他证而难以辨识时，往往可导致具体治疗方法甚至是根本治疗法则的失误，加之瘀血形成后可进一步影响机体继发其他疾患，而继发疾患有时可掩盖瘀血的本来面目等原因，临床中不可避免地会出现一些失治误治现象。所以凡病证过于顽固经常规治疗或多法治疗仍治之无效甚或反而加重者，都须考虑有瘀血的存在，此时，审病史及治疗史便有决定性意义。
《医林改错》就此提供了许多有益的例示，如胸疼一证，经木金散、瓜蒌薤白白酒汤、陷胸汤等方反复治疗仍无明显疗效者，其病本多为瘀血；再如以养血安神药治之不效的失眠，以归脾安神等方治之不效的心悸等证其发生亦可能是瘀血阻滞心脉、扰乱神明所致。他如百药不愈的头痛；百方不效的久泻；遍用二神、四神诸方仍三五年不愈的五更泄泻以及用补气、固表、滋阴、降火之法治之不仅无效反而加重的自汗、盗汗、天亮出汗等证，都可能是瘀血为患所致。
文源：本文内容来源《北京中医》，2001年第4期，作者/温武兵
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
【雅安疾控疫情防控提示（2月8日）】
2022年2月7日0—24时，全国新增本土病例65例（广西64例，均在百色市；天津1例，在河北区）。新增本土无症状者4例（黑龙江2例，均在黑河市；广西2例，均在百色市）。
为严格落实“外防输入、内防反弹”的总策略和“动态清零”总方针，有效控制和降低疫情传播风险，雅安市疾控中心温馨提示您：
来返雅政策小贴士
1
对有中高风险地区旅居史的来（返）雅人员，实施集中隔离，期间每3天进行1次核酸检测，直至离开风险地区满14天为止，解除隔离时双采双检。
2
对有中高风险地区所在乡镇（街道）旅居史的来（返）雅人员，实施居家隔离（不满足居家隔离条件的，实施集中隔离），第1、3、7天进行核酸检测，直至离开风险地区所在乡镇（街道）满7天为止，解除隔离时双采双检。
3
对有中高风险地区所在县（市、区、旗）其他乡镇（街道）旅居史的来（返）雅人员（不含直辖市），实施居家健康监测，第1、3、7天进行核酸检测，直至离开风险地区所在县（市、区、旗）满7天为止。
4
对有中高风险地区所在地市其他县(市、区、旗)和有中高风险地区所在直辖市的县(区)其他乡镇（街道）旅居史的来（返）雅人员，需提供48小时内核酸阴性证明，入雅后24小时内再进行1次核酸检测。如不能提供48小时内核酸检测阴性证明的，需在入雅后进行3天2次（间隔24小时）核酸检测，核酸检测结果未出之前，不外出，不聚集。
5
对有本土感染者但未划定中高风险地区的县(市、区、旗)旅居史的来（返）雅人员，需提供48小时内核酸阴性证明，入雅后24小时内再进行1次核酸检测。如不能提供48小时内核酸检测阴性证明的，需在入雅后进行3天2次（间隔24小时）核酸检测。当地划定中高风险地区后，则纳入相应规范管理。
温馨提示
来（返）雅人员要主动参与疫情防控工作，积极履行防控义务，做好个人防护，配合落实疫情防控措施。
在居家隔离期间，要单独居住或单间居住，使用单独卫生间，足不出户，拒绝一切探访，每日自行测量2次体温，如果出现发热、干咳、乏力、嗅（味）觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状，第一时间主动向村（社区）报告，及时闭环转运到医院就诊。
在居家健康监测期间，非必要不外出，外出时做好个人防护，不上班，不进入宗教场所、宾馆酒店、博物馆、歌舞游艺休闲娱乐场所、棋牌室（麻将馆）、旅游景区景点、互联网上网服务营业场所、交通场站、商超、农贸市场、村委会（社区居委会）、村活动室（社区活动室）、党群服务中心、药店、企事业单位等公共场所，不得乘坐飞机、火车、客运班车、地铁等公共交通工具，避免参加聚集性活动，每日自行测量2次体温，如果出现发热、干咳、乏力、嗅（味）觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状，第一时间主动向村（社区）报告，做好个人防护，及时就医。
关注以下重点地区/轨迹
如果您近期有以下地区的旅居史，请第一时间向（社区）村、单位或入住酒店报备，配合做好各项疫情防控工作。
专家提示
01
近期重点关注广西壮族自治区百色市，广东省深圳市，黑龙江省黑河市，浙江省杭州市，北京市丰台区，天津市河北区疫情。不前往高、中风险地区以及发生本土疫情的地区。如您近期有疫情地区旅居史，收到提醒短信或健康码变为“黄码”，请立即向所在（社区）村、单位或入住酒店报备旅居史，按要求做好核酸检测，配合做好各项疫情防控措施。
02
所有人员来（返）雅后继续关注健康状况、健康码颜色、出行相关地区有无新发疫情。如出现发热、干咳、乏力、嗅（味）觉减退、腹泻、咽痛等症状，请及时到发热门诊就诊；如健康码出现红、黄码情况，或出行相关地区近期内有疫情发生，要立即向（社区）村、单位或入住酒店报备，并配合做好各项防控措施。
03
节后返岗，各类企事业单位要切实履行好疫情防控责任。持续排查往来人员有无中高风险地区旅居史和核酸检测阳性人员密接史。落实测温、亮码、扫码等防控措施，加强电梯、中央空调等公共设施的清洁消毒，加强食堂、会议室、卫生间等公共区域的清洁通风。
04
国外疫情高发期间尽量减少购买境外商品；若收到境外邮件或物品时，要正确佩戴口罩和一次性手套，减少直接接触和交流；尽可能在固定地点取件，实现无接触交接；如需当面签收，应与快递员保持1米以上距离；拆件时尽量在户外进行，外包装不要拿回家中，要按照生活垃圾分类处理；如需拿回家中，可用含氯消毒剂或对内外包装进行全面消毒；处理完邮件后及时摘下手套，更换口罩，认真进行手消毒或清洗双手，避免用不清洁的手触碰口、眼、鼻。
（来源：雅安疾控）
https://t.cn/A6iWSJnp
2022年2月7日0—24时，全国新增本土病例65例（广西64例，均在百色市；天津1例，在河北区）。新增本土无症状者4例（黑龙江2例，均在黑河市；广西2例，均在百色市）。
为严格落实“外防输入、内防反弹”的总策略和“动态清零”总方针，有效控制和降低疫情传播风险，雅安市疾控中心温馨提示您：
来返雅政策小贴士
1
对有中高风险地区旅居史的来（返）雅人员，实施集中隔离，期间每3天进行1次核酸检测，直至离开风险地区满14天为止，解除隔离时双采双检。
2
对有中高风险地区所在乡镇（街道）旅居史的来（返）雅人员，实施居家隔离（不满足居家隔离条件的，实施集中隔离），第1、3、7天进行核酸检测，直至离开风险地区所在乡镇（街道）满7天为止，解除隔离时双采双检。
3
对有中高风险地区所在县（市、区、旗）其他乡镇（街道）旅居史的来（返）雅人员（不含直辖市），实施居家健康监测，第1、3、7天进行核酸检测，直至离开风险地区所在县（市、区、旗）满7天为止。
4
对有中高风险地区所在地市其他县(市、区、旗)和有中高风险地区所在直辖市的县(区)其他乡镇（街道）旅居史的来（返）雅人员，需提供48小时内核酸阴性证明，入雅后24小时内再进行1次核酸检测。如不能提供48小时内核酸检测阴性证明的，需在入雅后进行3天2次（间隔24小时）核酸检测，核酸检测结果未出之前，不外出，不聚集。
5
对有本土感染者但未划定中高风险地区的县(市、区、旗)旅居史的来（返）雅人员，需提供48小时内核酸阴性证明，入雅后24小时内再进行1次核酸检测。如不能提供48小时内核酸检测阴性证明的，需在入雅后进行3天2次（间隔24小时）核酸检测。当地划定中高风险地区后，则纳入相应规范管理。
温馨提示
来（返）雅人员要主动参与疫情防控工作，积极履行防控义务，做好个人防护，配合落实疫情防控措施。
在居家隔离期间，要单独居住或单间居住，使用单独卫生间，足不出户，拒绝一切探访，每日自行测量2次体温，如果出现发热、干咳、乏力、嗅（味）觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状，第一时间主动向村（社区）报告，及时闭环转运到医院就诊。
在居家健康监测期间，非必要不外出，外出时做好个人防护，不上班，不进入宗教场所、宾馆酒店、博物馆、歌舞游艺休闲娱乐场所、棋牌室（麻将馆）、旅游景区景点、互联网上网服务营业场所、交通场站、商超、农贸市场、村委会（社区居委会）、村活动室（社区活动室）、党群服务中心、药店、企事业单位等公共场所，不得乘坐飞机、火车、客运班车、地铁等公共交通工具，避免参加聚集性活动，每日自行测量2次体温，如果出现发热、干咳、乏力、嗅（味）觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状，第一时间主动向村（社区）报告，做好个人防护，及时就医。
关注以下重点地区/轨迹
如果您近期有以下地区的旅居史，请第一时间向（社区）村、单位或入住酒店报备，配合做好各项疫情防控工作。
专家提示
01
近期重点关注广西壮族自治区百色市，广东省深圳市，黑龙江省黑河市，浙江省杭州市，北京市丰台区，天津市河北区疫情。不前往高、中风险地区以及发生本土疫情的地区。如您近期有疫情地区旅居史，收到提醒短信或健康码变为“黄码”，请立即向所在（社区）村、单位或入住酒店报备旅居史，按要求做好核酸检测，配合做好各项疫情防控措施。
02
所有人员来（返）雅后继续关注健康状况、健康码颜色、出行相关地区有无新发疫情。如出现发热、干咳、乏力、嗅（味）觉减退、腹泻、咽痛等症状，请及时到发热门诊就诊；如健康码出现红、黄码情况，或出行相关地区近期内有疫情发生，要立即向（社区）村、单位或入住酒店报备，并配合做好各项防控措施。
03
节后返岗，各类企事业单位要切实履行好疫情防控责任。持续排查往来人员有无中高风险地区旅居史和核酸检测阳性人员密接史。落实测温、亮码、扫码等防控措施，加强电梯、中央空调等公共设施的清洁消毒，加强食堂、会议室、卫生间等公共区域的清洁通风。
04
国外疫情高发期间尽量减少购买境外商品；若收到境外邮件或物品时，要正确佩戴口罩和一次性手套，减少直接接触和交流；尽可能在固定地点取件，实现无接触交接；如需当面签收，应与快递员保持1米以上距离；拆件时尽量在户外进行，外包装不要拿回家中，要按照生活垃圾分类处理；如需拿回家中，可用含氯消毒剂或对内外包装进行全面消毒；处理完邮件后及时摘下手套，更换口罩，认真进行手消毒或清洗双手，避免用不清洁的手触碰口、眼、鼻。
（来源：雅安疾控）
https://t.cn/A6iWSJnp
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