父亲轧死2岁儿子获百万保险赔偿，合法合理吗？
“养不教，父之过。”几百年来，无数中国小孩都背过这句名言，以至于我们都把“养而不教”当作父母最大的过失之一。
如果养而不教是父母的过失，父母应担责，那么养而不慎，甚至不慎至孩子死亡，父母又应承担怎样的责任呢？#如何看待父亲轧死2岁儿子获百万保险赔偿#
一
最近就有媒体报道一则新闻：
2020年8月，吴先生从家驾驶小型客车外出办事，车辆起步时，没有留意刚满两岁的儿子小吴在车辆旁边玩耍，不慎压到在车旁的小吴，小吴经抢救无效死亡。警方出具的《非道路交通事故证明》载明，该交通事故发生的原因系吴先生驾驶机动车没有按照操作规范安全驾驶，其对事故承担全部责任。事后，吴先生夫妇将保险公司诉至法院，要求保险公司承担赔偿责任。
法院经审理认为，保险公司作为肇事车辆的承保人，应按法律及保险合同约定承担赔偿责任。吴先生夫妇作为小吴的父母，有权以赔偿权利人的身份提起诉讼。对超出保险赔偿部分，小吴的母亲自愿免除加害方的责任，于法无悖，法院予以准许。因此，法院判决保险公司在交强险限额内赔付11万元，在商业险限额内赔付100万元，共计赔付111万元。
这一场“父之过”的悲剧因一纸判决的公开而暴露在公众的视野之下，引发舆论哗然。这父亲未因其“过”担责反受益，众多读者为此错愕和不解——难道为人父母，就可以有过而不担责？就有了事实上的“法律豁免权”？公平吗？合法吗？合理吗？
不幸的是，世界上确实有一些事情可能是合法却不合理的。
从民事法律责任上看，这起事故中，孩子的父亲是加害人，也是受害人，如果用法律专业语言表述，就是“侵权责任的赔偿权利人与赔偿义务人混同”。在其他受害人比如孩子的母亲放弃追究父亲责任的情况下，孩子的父亲在客观上确实依法免除了民事责任。
从刑事法律责任上看，孩子父亲的过失驾驶行为造成孩子死亡，涉嫌构成交通肇事罪。但在司法实践中，公诉机关可能对其免予起诉，也可能在起诉后，法院基于孩子母亲等亲属的谅解判处孩子父亲缓刑（有期徒刑，缓期执行）。而且，依据我国刑法规定，交通肇事罪没有罚金刑，这就意味着，孩子父亲未因其过失行为受到财产刑的处罚。
如果在孩子父母取得保险金后，孩子父亲未被判实刑，也肯定不会被判处罚金，那么孩子父亲在经济上不仅未受损，还获益了。说实话，这个客观结果，合法，但不尽合理，也不尽公平，也不符合善良者的心理预期。
二
我们对这一合法却不合理的事情，要无可奈何地忍受下去吗？
往大了想，如果不为过错付出代价，会不会出现“反向效仿”的极端情形——别有用心者以伤害或杀害孩子并伪造事故的方式骗取保险金？
人类的历史告诉我们，永远不要低估人性阴暗与恶的程度。而制约人性之恶的有效方式之一，就是法律的惩罚。
一些国家的法律规定了如何惩处失责父母，或许我们可以引以为鉴。
美国的许多州规定，禁止将一定年龄以下的的未成年子女单独留在家中或车内。如马里兰州、佐治亚州、北卡罗莱纳州规定禁止父母将8岁以下子女单独留在家中或车内。
年龄不是唯一标准，如果父母将一些心智不够成熟的子女以及身有残疾的子女单独留在家中，若发生意外事故，那么当地警察或儿童权利机构的人员就将登门“拜访”。
除了将子女单独留在家中外，父母的其他失责做法也可能触犯法律，被视为危害儿童罪。比如：车上载有儿童时酒后驾车、雇用有性侵前科的人看护儿童、孩子无人看管或者交由其他儿童看管；在子女面前制造毒品；将未成年子女留在危险地带等。
如果父母因此被定罪，就将面临牢狱之灾或者缴纳高额的罚金。在这些法律规制之下，父母在照顾子女上的失责行为违法成本较高，会促使父母三思而后行。
英国则高度重视政府机构在儿童权利保护方面中所扮演的重要角色，强调教养、保护儿童不仅是父母的责任，更是国家的责任。依据1989年的《儿童法》，对儿童有害、会被判为有罪的行为包括了监护人的疏忽大意，即长期的、严重的忽视儿童或者疏于保护，使儿童受到明显伤害，比如导致儿童受冻、挨饿、营养不良等严重的疏忽。
而我国香港地区也制定了严密的法律来保护儿童的利益。香港地区《侵害人身罪条例》第二十七条规定了对所看管儿童或少年人虐待或忽略的情况：
“任何超过16岁而对不足该年岁的任何儿童或少年人负有管养、看管或照顾责任的人，如故意袭击、虐待、忽略、抛弃或遗弃该儿童或少年人，或导致、促致该儿童或少年人受袭击、虐待、忽略、抛弃或遗弃，其方式相当可能导致该儿童或少年人受到不必要的苦楚或健康损害，即属犯可循公诉程序审讯的罪行。”
实践中香港也有类似的案例。一名年轻的母亲在商场搭手扶电梯时，不小心将三个月大的女婴跌落地，令其头部骨折。该名母亲因一项疏忽照顾儿童罪被判监禁一年八个月。这则案例跟本文所讨论的监护人过失行为一样，都是由于监护人的过失导致了儿童伤亡的结果。
三
有过，就应担责。然而，依据我国现行法律和司法实践，监护人并未因其失责行为受到较为严厉的惩处，更多地倾向于从朴素的亲情和伦理角度从轻处罚，甚至简单地归之为“家事”，最后不了了之。
在笔者看来，我们有必要重新审视我国立法与司法的现状，借鉴国外的立法，对此进行一定的修正。
一是加强对失责父母的经济和刑事惩处。
对于犯交通肇事罪等失责犯罪的父母，在适用缓刑上应更为谨慎，而不能过于机械。我们还可以考虑增加设置交通肇事罪等犯罪的罚金。如此就可以将失责父母获取的保险金收归国有，将其用于保护儿童的相关公益事业，更好地平衡社会公共利益与个人利益之间的关系。
二是细化监护人的失责违法犯罪情形。
我们可以考虑将下列情形认定为监护人的失责行为：
（1）监护人对被监护人放任不管，不履行教养义务，致使未成年人养成不良恶习的；
（2）父母作为监护人不履行抚养义务，情节严重或屡教不改的；
（3）监护人对被监护人进行虐待、打骂体罚或其他人身侵害，造成身体伤害或影响身心健康的；
（4）监护人剥夺被监护人受教育权利，造成辍学的；
（5）监护人遗弃被监护人，使其脱离监护的；
（6）监护人死亡或丧失监护、抚养能力，不能保证未成年人权利实现的；
（7）监护人失踪、被限制人身自由，无法履行监护责任的；
（8）监护人具有吸毒、赌博、卖淫嫖娼、偷盗等违法犯罪行为或不良嗜好，严重危害被监护人健康成长的；
（9）其他相关政府部门或人民法院认为严重侵害未成年人权益的行为。
对于具有以上违法情形的失责父母，相关政府部门或人民法院可以根据具体情节作出一定惩处，比如发出“未成年人人身保护限制令”，在一定时间内禁止失责父母接触受害的未成年人。有些案例，轻则可以撤销其监护权，由其他顺位的监护人或相关政府部门履行监护职责；情节严重的，还应追究失责父母的刑事责任。
三是动员社会力量参与未成年人保护工作。
未成年人保护，不仅仅是父母的责任，也是全社会共同的责任。我们应充分调动社会资源，使全社会共同参与到为未成年人保驾护航的事业中来，如建立救助儿童基金会，并在各地建立社会志愿者队伍，实现资源共享，相互支持；如借助学校、幼儿园、儿童医院的多方力量，对监护人进行深入教育，增强责任感，提升养育技能和意识；如组建一支由医护人员、警察、司法行政人员和社会工作者等专业人员组成的儿童救济队伍，成立专门组织管理儿童救济工作。
孩子不是父母的财产，也不是父母的附属品，其生命权应得到法律最大的尊重和最有力的保护。为人父母，不仅是道义，更是法律义务。如果我们对失责伤害孩子的行为听之任之，或只抱以同情，却没有实际惩罚，那么这样的悲剧恐将不时上演。
韩国电影《熔炉》的男主角有一句话解释了他对性侵幼儿的罪行不能保持沉默的原因：孩子遇到这种事的时候，当时我也在场，但是却无能为力，现在要是放弃的话，我也没有自信能做好松儿（男主角的孩子）的爸爸。
当小吴在车轮下遭遇不幸时，我们不在场，但一样无能为力，如果我们现在选择放弃或者遗忘，那么我们还有自信做好自己孩子的父母吗？我没有这种自信，我更相信法律，相信惩罚不是为了惩罚而惩罚，而是为了变得更好而惩罚。
（文/观察者网专栏作者 林立、郑琼）
“养不教，父之过。”几百年来，无数中国小孩都背过这句名言，以至于我们都把“养而不教”当作父母最大的过失之一。
如果养而不教是父母的过失，父母应担责，那么养而不慎，甚至不慎至孩子死亡，父母又应承担怎样的责任呢？#如何看待父亲轧死2岁儿子获百万保险赔偿#
一
最近就有媒体报道一则新闻：
2020年8月，吴先生从家驾驶小型客车外出办事，车辆起步时，没有留意刚满两岁的儿子小吴在车辆旁边玩耍，不慎压到在车旁的小吴，小吴经抢救无效死亡。警方出具的《非道路交通事故证明》载明，该交通事故发生的原因系吴先生驾驶机动车没有按照操作规范安全驾驶，其对事故承担全部责任。事后，吴先生夫妇将保险公司诉至法院，要求保险公司承担赔偿责任。
法院经审理认为，保险公司作为肇事车辆的承保人，应按法律及保险合同约定承担赔偿责任。吴先生夫妇作为小吴的父母，有权以赔偿权利人的身份提起诉讼。对超出保险赔偿部分，小吴的母亲自愿免除加害方的责任，于法无悖，法院予以准许。因此，法院判决保险公司在交强险限额内赔付11万元，在商业险限额内赔付100万元，共计赔付111万元。
这一场“父之过”的悲剧因一纸判决的公开而暴露在公众的视野之下，引发舆论哗然。这父亲未因其“过”担责反受益，众多读者为此错愕和不解——难道为人父母，就可以有过而不担责？就有了事实上的“法律豁免权”？公平吗？合法吗？合理吗？
不幸的是，世界上确实有一些事情可能是合法却不合理的。
从民事法律责任上看，这起事故中，孩子的父亲是加害人，也是受害人，如果用法律专业语言表述，就是“侵权责任的赔偿权利人与赔偿义务人混同”。在其他受害人比如孩子的母亲放弃追究父亲责任的情况下，孩子的父亲在客观上确实依法免除了民事责任。
从刑事法律责任上看，孩子父亲的过失驾驶行为造成孩子死亡，涉嫌构成交通肇事罪。但在司法实践中，公诉机关可能对其免予起诉，也可能在起诉后，法院基于孩子母亲等亲属的谅解判处孩子父亲缓刑（有期徒刑，缓期执行）。而且，依据我国刑法规定，交通肇事罪没有罚金刑，这就意味着，孩子父亲未因其过失行为受到财产刑的处罚。
如果在孩子父母取得保险金后，孩子父亲未被判实刑，也肯定不会被判处罚金，那么孩子父亲在经济上不仅未受损，还获益了。说实话，这个客观结果，合法，但不尽合理，也不尽公平，也不符合善良者的心理预期。
二
我们对这一合法却不合理的事情，要无可奈何地忍受下去吗？
往大了想，如果不为过错付出代价，会不会出现“反向效仿”的极端情形——别有用心者以伤害或杀害孩子并伪造事故的方式骗取保险金？
人类的历史告诉我们，永远不要低估人性阴暗与恶的程度。而制约人性之恶的有效方式之一，就是法律的惩罚。
一些国家的法律规定了如何惩处失责父母，或许我们可以引以为鉴。
美国的许多州规定，禁止将一定年龄以下的的未成年子女单独留在家中或车内。如马里兰州、佐治亚州、北卡罗莱纳州规定禁止父母将8岁以下子女单独留在家中或车内。
年龄不是唯一标准，如果父母将一些心智不够成熟的子女以及身有残疾的子女单独留在家中，若发生意外事故，那么当地警察或儿童权利机构的人员就将登门“拜访”。
除了将子女单独留在家中外，父母的其他失责做法也可能触犯法律，被视为危害儿童罪。比如：车上载有儿童时酒后驾车、雇用有性侵前科的人看护儿童、孩子无人看管或者交由其他儿童看管；在子女面前制造毒品；将未成年子女留在危险地带等。
如果父母因此被定罪，就将面临牢狱之灾或者缴纳高额的罚金。在这些法律规制之下，父母在照顾子女上的失责行为违法成本较高，会促使父母三思而后行。
英国则高度重视政府机构在儿童权利保护方面中所扮演的重要角色，强调教养、保护儿童不仅是父母的责任，更是国家的责任。依据1989年的《儿童法》，对儿童有害、会被判为有罪的行为包括了监护人的疏忽大意，即长期的、严重的忽视儿童或者疏于保护，使儿童受到明显伤害，比如导致儿童受冻、挨饿、营养不良等严重的疏忽。
而我国香港地区也制定了严密的法律来保护儿童的利益。香港地区《侵害人身罪条例》第二十七条规定了对所看管儿童或少年人虐待或忽略的情况：
“任何超过16岁而对不足该年岁的任何儿童或少年人负有管养、看管或照顾责任的人，如故意袭击、虐待、忽略、抛弃或遗弃该儿童或少年人，或导致、促致该儿童或少年人受袭击、虐待、忽略、抛弃或遗弃，其方式相当可能导致该儿童或少年人受到不必要的苦楚或健康损害，即属犯可循公诉程序审讯的罪行。”
实践中香港也有类似的案例。一名年轻的母亲在商场搭手扶电梯时，不小心将三个月大的女婴跌落地，令其头部骨折。该名母亲因一项疏忽照顾儿童罪被判监禁一年八个月。这则案例跟本文所讨论的监护人过失行为一样，都是由于监护人的过失导致了儿童伤亡的结果。
三
有过，就应担责。然而，依据我国现行法律和司法实践，监护人并未因其失责行为受到较为严厉的惩处，更多地倾向于从朴素的亲情和伦理角度从轻处罚，甚至简单地归之为“家事”，最后不了了之。
在笔者看来，我们有必要重新审视我国立法与司法的现状，借鉴国外的立法，对此进行一定的修正。
一是加强对失责父母的经济和刑事惩处。
对于犯交通肇事罪等失责犯罪的父母，在适用缓刑上应更为谨慎，而不能过于机械。我们还可以考虑增加设置交通肇事罪等犯罪的罚金。如此就可以将失责父母获取的保险金收归国有，将其用于保护儿童的相关公益事业，更好地平衡社会公共利益与个人利益之间的关系。
二是细化监护人的失责违法犯罪情形。
我们可以考虑将下列情形认定为监护人的失责行为：
（1）监护人对被监护人放任不管，不履行教养义务，致使未成年人养成不良恶习的；
（2）父母作为监护人不履行抚养义务，情节严重或屡教不改的；
（3）监护人对被监护人进行虐待、打骂体罚或其他人身侵害，造成身体伤害或影响身心健康的；
（4）监护人剥夺被监护人受教育权利，造成辍学的；
（5）监护人遗弃被监护人，使其脱离监护的；
（6）监护人死亡或丧失监护、抚养能力，不能保证未成年人权利实现的；
（7）监护人失踪、被限制人身自由，无法履行监护责任的；
（8）监护人具有吸毒、赌博、卖淫嫖娼、偷盗等违法犯罪行为或不良嗜好，严重危害被监护人健康成长的；
（9）其他相关政府部门或人民法院认为严重侵害未成年人权益的行为。
对于具有以上违法情形的失责父母，相关政府部门或人民法院可以根据具体情节作出一定惩处，比如发出“未成年人人身保护限制令”，在一定时间内禁止失责父母接触受害的未成年人。有些案例，轻则可以撤销其监护权，由其他顺位的监护人或相关政府部门履行监护职责；情节严重的，还应追究失责父母的刑事责任。
三是动员社会力量参与未成年人保护工作。
未成年人保护，不仅仅是父母的责任，也是全社会共同的责任。我们应充分调动社会资源，使全社会共同参与到为未成年人保驾护航的事业中来，如建立救助儿童基金会，并在各地建立社会志愿者队伍，实现资源共享，相互支持；如借助学校、幼儿园、儿童医院的多方力量，对监护人进行深入教育，增强责任感，提升养育技能和意识；如组建一支由医护人员、警察、司法行政人员和社会工作者等专业人员组成的儿童救济队伍，成立专门组织管理儿童救济工作。
孩子不是父母的财产，也不是父母的附属品，其生命权应得到法律最大的尊重和最有力的保护。为人父母，不仅是道义，更是法律义务。如果我们对失责伤害孩子的行为听之任之，或只抱以同情，却没有实际惩罚，那么这样的悲剧恐将不时上演。
韩国电影《熔炉》的男主角有一句话解释了他对性侵幼儿的罪行不能保持沉默的原因：孩子遇到这种事的时候，当时我也在场，但是却无能为力，现在要是放弃的话，我也没有自信能做好松儿（男主角的孩子）的爸爸。
当小吴在车轮下遭遇不幸时，我们不在场，但一样无能为力，如果我们现在选择放弃或者遗忘，那么我们还有自信做好自己孩子的父母吗？我没有这种自信，我更相信法律，相信惩罚不是为了惩罚而惩罚，而是为了变得更好而惩罚。
（文/观察者网专栏作者 林立、郑琼）
踝关节骨折 malleolar fractures
踝关节骨折常见，在下肢负重骨骨折中发生率仅次于股骨近端骨折，占所有骨折的9%左右。踝关节骨折大多是由旋转暴力所致，这种间接暴力造成胫骨远端和腓骨远端突起部分的骨折，多伴随踝关节周围韧带损伤，因损伤暴力性质特点，有时可表现为腓骨高位骨折，容易漏诊。踝关节骨折是一种关节内骨折，对复位要求高，同时，骨折与关节周围韧带损伤通常相伴出现，损伤后踝关节稳定性多受影响，因此，大多数踝关节骨折需要手术治疗。在处理踝关节骨折时，要掌握踝部骨骼、韧带的解剖、造成骨折和韧带损伤的机制，对骨折和韧带损伤应仔细评估，做出正确的分类诊断，最后制订出合适的治疗方案。
临床病例
患者男，59 岁，因下楼梯时右踝关节扭伤后疼痛、活动障碍5 小时入院。体格检查发现：内踝和外踝处软组织肿胀，明显压痛，踝关节活动时疼痛加重；右侧足背动脉搏动可以触及；足趾主动运动正常，感觉和血供正常。【问题1】 该患者的临床诊断是什么？
思路1：通过询问病史及查体，其受伤机制目前高度怀疑踝关节骨折可能，需进一步行X 线及CT 检查明确诊断。
知识点
踝关节骨折的诊断要点
1.踝关节骨折多为扭伤等间接暴力损伤所致。
2.踝关节周围肿胀，有时明显畸形。
3.重视患肢末端血管、神经检查；触诊应包括小腿全长。
4.除了常规X 线检查外，必要时CT 检查以更好显示骨折细节。
5.避免漏诊高位腓骨骨折和后踝骨折。
知识点
踝关节骨折影像学检查的相关要点
1.X 线片
（1）踝关节骨折主要的影像学检查手段是常规X 线摄片，应包括踝部前后位、侧位和踝穴位（小腿内旋15°前后位）。（图3-8-107）
（2）当体检发现小腿上段有压痛或踝关节摄片未发现外踝骨折但是内侧间隙有增宽时，应对小腿全长摄片以免漏诊腓骨近端骨折。
（3）对于骨折移位不明显但怀疑踝关节不稳时，有时需要应力位摄片以明确诊断。
2.CT 检查
（1）横断位可以显示远端胫骨和腓骨的关系及后踝骨折（图3-8-108）。
（2）矢状位重建可清楚显示后踝骨折的大小、部位、累及关节面情况。
（3）冠状位重建可以显露下胫腓关节内有无碎骨片嵌入。
▲图3-8-107 术前X线摄片示内外踝骨折，可疑后踝骨折
图3-8-108 CT横断位扫描证实后踝存在骨折
思路2：该患者目前诊断踝关节骨折（三踝骨折）明确，需通过常用的临床分类对骨折进行分型，以指导制订下一步的治疗方案。
知识点
踝关节骨折常见的临床分型
对于踝关节骨折和韧带损伤的分类，目前得到广泛认可并应用的分类法主要有3 种，分别是：Lauge-Hansen 分类法，Danis-Weber 分类法和Müller AO 分类法。临床上最常用的是Lauge-Hansen 分类法。
Lauge-Hansen 分类法是典型的损伤机制分类法，其分类依据是受伤时踝关节位置和受伤应力作用方向，应力的作用实质是指距骨在应力作用下运动方向，由此将踝关节骨折分成四类：旋后-内收型、旋后-外旋型、旋前-外展型和旋前-外旋型。这种分类法能提供有关骨折稳定性的信息，对治疗方法的选择具有较强的指导意义。
（1）旋后-内收型：骨折表现为外踝在踝关节水平关节面远侧横行骨折，可伴内踝垂直骨折和踝穴穹顶内侧压缩骨折。依据暴力的作用大小可把骨折分成两期：①外踝在下胫腓平面或以下横行骨折或外侧韧带结构撕裂；②一期骨折的基础上伴内踝斜形或垂直形骨折，是一种不稳定骨折（图3-8-109）。
图3-8-109 旋后-内收型骨折损伤机制和骨折表现
（2）旋后-外旋型：是最常见的一类踝关节骨折，占踝关节骨折的40%～70%，腓骨骨折位于下胫腓关节部位。根据暴力大小将骨折分成四期：①下胫腓前韧带损伤；②出现外踝骨折，外踝骨折多为前下后上走行的螺旋形骨折（也可为斜形）；③下胫腓后韧带损伤或后踝骨折，骨折通常不稳定；④完全性旋后-外旋型损伤，最后出现的是内侧结构损伤，可表现为内踝骨折或三角韧带损伤，内踝骨折可为横行，也可是斜形骨折（图3-8-110）。
图3-8-110 旋后-外旋型骨折损伤机制和骨折表现
（3）旋前-外展型：占踝关节骨折不到5%。此型骨折腓骨在踝穴水平关节面以上部位骨折，常呈粉碎性。根据损伤暴力可分为三期：①三角韧带损伤或内踝横行骨折；②后踝骨折或下胫腓韧带损伤；③暴力继续作用导致腓骨骨折，骨折部位在踝穴水平关节面上5cm范围内，骨折多表现为内下向外上走行的斜形骨折，常有腓骨外侧皮质粉碎（图3-8-111）。
图3-8-111 旋前-外展型骨折损伤机制和骨折表现
（4）旋前-外旋型：骨折中腓骨骨折位于下胫腓关节以上，甚至可高达腓骨颈处，通常有下胫腓韧带损伤。因为旋前位下内侧结构处于紧张状态，外旋暴力先导致内侧结构损伤，继续下去依次导致前外侧、外侧和后外侧结构损伤。根据损伤暴力大小可分为四期：①内侧结构损伤，可表现为三角韧带损伤或内踝骨折；②下胫腓前韧带损伤或附着处撕脱性骨折，损伤可延伸到骨间膜；③下胫腓联合以上部位的腓骨骨折，骨折呈斜形或螺旋形；④完全性旋前-外旋型骨折，下胫腓后韧带损伤或后踝骨折（图3-8-112）。
图3-8-112 旋前-外旋型骨折损伤机制和骨折表现
Danis-Weber 分类法的分类依据是腓骨骨折部位与下胫腓联合的关系，考虑的关键是踝关节外侧结构和下胫腓韧带的稳定性。根据腓骨骨折位置将踝关节骨折分成三型。
Müller AO 分类法则是沿用了Danis-Weber 分类法，首先将踝关节解剖部位用数字44作为代码，并对每一类骨折根据损伤严重程度更加细分成各个亚型，并以数字化记录。
根据该患者的骨折特点，其临床分型为旋后-外旋型骨折，给予患者手法复位、制动、石膏托固定。同时抬高患肢，消肿等处理，等待手术。
【问题2】 该患者的外科手术治疗方案。
思路1：踝关节骨折的手术目的及治疗原则。
知识点
踝关节骨折的手术目标及指征
踝关节骨折治疗的目标是保证距骨位于踝穴内解剖位置、骨折以及可能存在的韧带损伤获得愈合。为了达到这个目标，取决于两个关键点：①复位时要达到胫骨-距骨间完全匹配、解剖复位；②通过各种内外固定手段恢复和维持骨折与损伤韧带的稳定性。首先要对腓骨远端骨折解剖复位，避免缩短和外移。
基于对踝关节骨折复位要求高及维持复位后稳定的要求，目前踝关节骨折主要治疗手段是切开复位和内固定。手术治疗的指征是：①闭合复位无法获得解剖复位；②骨折移位明显或距骨移位；③骨折不稳定。
思路2：该患者踝关节骨折为三踝骨折，骨折移位明显累及关节面，有切开复位内固定指征。需进一步掌握踝关节骨折手术复位的要求及不同骨折部位的治疗要点及复位步骤。
知识点
踝关节不同骨折部位的内固定原则及要点
1.腓骨骨折 如果存在腓骨骨折，则腓骨骨折的解剖复位是治疗成功的关键，应完全纠正其缩短、外移（侧方）和旋转移位。可采用克氏针张力带或螺钉固定腓骨远端骨折，而腓骨骨折经典固定方法是1/3 管型钢板或重建钢板固定。
2.内踝骨折 对于内踝骨折，主要的固定方法是各种螺丝钉，包括皮质骨螺钉、半螺纹拉力螺钉、空心拉力螺钉及AO 踝螺钉等，也可用克氏针张力带、带细螺纹克氏针等固定。有时内踝骨折为前丘撕脱骨折，可能同时伴有三角韧带深层损伤，此时如果仅仅固定内踝前丘而不修复三角韧带深层，术后仍会存在明显内侧失稳，手术时应同时探查三角韧带深层，有损伤时应该修复。
3.后踝骨折 通常认为侧位片上后踝骨折块累及关节面达到1/5～1/3 需要内固定，后踝骨折块的固定通常采用后外侧入路，在显露后踝骨折块并复位后从后向前用拉力螺钉固定，空心钉较容易操作。
4.下胫腓联合损伤 在外侧骨性结构和内侧骨性结构固定完成后分别进行外旋应力试验，如果所有骨性结构均获得理想固定后下胫腓间隙仍增宽，需要进行下胫腓关节复位并固定。固定时要维持下胫腓关节复位状态，在下胫腓关节上缘近侧2cm 范围内、从腓骨外侧向内侧钻孔后拧入一枚3.5mm 全螺纹皮质骨螺钉，平行于胫骨远端水平关节面，螺钉置入应从后外侧斜向前内侧，与冠状面约呈30°角，通过三层皮质固定。
该患者伤后7 天，踝关节肿胀消退后行切开复位与内固定术手术（图3-8-113）。腓骨骨折钢板固定，内踝及后踝骨折空心螺钉固定，关节复位良好，踝穴宽度恢复正常，伤后随访效果良好。
图3-8-113 骨折切开复位、内固定术后表现
踝关节骨折常见，在下肢负重骨骨折中发生率仅次于股骨近端骨折，占所有骨折的9%左右。踝关节骨折大多是由旋转暴力所致，这种间接暴力造成胫骨远端和腓骨远端突起部分的骨折，多伴随踝关节周围韧带损伤，因损伤暴力性质特点，有时可表现为腓骨高位骨折，容易漏诊。踝关节骨折是一种关节内骨折，对复位要求高，同时，骨折与关节周围韧带损伤通常相伴出现，损伤后踝关节稳定性多受影响，因此，大多数踝关节骨折需要手术治疗。在处理踝关节骨折时，要掌握踝部骨骼、韧带的解剖、造成骨折和韧带损伤的机制，对骨折和韧带损伤应仔细评估，做出正确的分类诊断，最后制订出合适的治疗方案。
临床病例
患者男，59 岁，因下楼梯时右踝关节扭伤后疼痛、活动障碍5 小时入院。体格检查发现：内踝和外踝处软组织肿胀，明显压痛，踝关节活动时疼痛加重；右侧足背动脉搏动可以触及；足趾主动运动正常，感觉和血供正常。【问题1】 该患者的临床诊断是什么？
思路1：通过询问病史及查体，其受伤机制目前高度怀疑踝关节骨折可能，需进一步行X 线及CT 检查明确诊断。
知识点
踝关节骨折的诊断要点
1.踝关节骨折多为扭伤等间接暴力损伤所致。
2.踝关节周围肿胀，有时明显畸形。
3.重视患肢末端血管、神经检查；触诊应包括小腿全长。
4.除了常规X 线检查外，必要时CT 检查以更好显示骨折细节。
5.避免漏诊高位腓骨骨折和后踝骨折。
知识点
踝关节骨折影像学检查的相关要点
1.X 线片
（1）踝关节骨折主要的影像学检查手段是常规X 线摄片，应包括踝部前后位、侧位和踝穴位（小腿内旋15°前后位）。（图3-8-107）
（2）当体检发现小腿上段有压痛或踝关节摄片未发现外踝骨折但是内侧间隙有增宽时，应对小腿全长摄片以免漏诊腓骨近端骨折。
（3）对于骨折移位不明显但怀疑踝关节不稳时，有时需要应力位摄片以明确诊断。
2.CT 检查
（1）横断位可以显示远端胫骨和腓骨的关系及后踝骨折（图3-8-108）。
（2）矢状位重建可清楚显示后踝骨折的大小、部位、累及关节面情况。
（3）冠状位重建可以显露下胫腓关节内有无碎骨片嵌入。
▲图3-8-107 术前X线摄片示内外踝骨折，可疑后踝骨折
图3-8-108 CT横断位扫描证实后踝存在骨折
思路2：该患者目前诊断踝关节骨折（三踝骨折）明确，需通过常用的临床分类对骨折进行分型，以指导制订下一步的治疗方案。
知识点
踝关节骨折常见的临床分型
对于踝关节骨折和韧带损伤的分类，目前得到广泛认可并应用的分类法主要有3 种，分别是：Lauge-Hansen 分类法，Danis-Weber 分类法和Müller AO 分类法。临床上最常用的是Lauge-Hansen 分类法。
Lauge-Hansen 分类法是典型的损伤机制分类法，其分类依据是受伤时踝关节位置和受伤应力作用方向，应力的作用实质是指距骨在应力作用下运动方向，由此将踝关节骨折分成四类：旋后-内收型、旋后-外旋型、旋前-外展型和旋前-外旋型。这种分类法能提供有关骨折稳定性的信息，对治疗方法的选择具有较强的指导意义。
（1）旋后-内收型：骨折表现为外踝在踝关节水平关节面远侧横行骨折，可伴内踝垂直骨折和踝穴穹顶内侧压缩骨折。依据暴力的作用大小可把骨折分成两期：①外踝在下胫腓平面或以下横行骨折或外侧韧带结构撕裂；②一期骨折的基础上伴内踝斜形或垂直形骨折，是一种不稳定骨折（图3-8-109）。
图3-8-109 旋后-内收型骨折损伤机制和骨折表现
（2）旋后-外旋型：是最常见的一类踝关节骨折，占踝关节骨折的40%～70%，腓骨骨折位于下胫腓关节部位。根据暴力大小将骨折分成四期：①下胫腓前韧带损伤；②出现外踝骨折，外踝骨折多为前下后上走行的螺旋形骨折（也可为斜形）；③下胫腓后韧带损伤或后踝骨折，骨折通常不稳定；④完全性旋后-外旋型损伤，最后出现的是内侧结构损伤，可表现为内踝骨折或三角韧带损伤，内踝骨折可为横行，也可是斜形骨折（图3-8-110）。
图3-8-110 旋后-外旋型骨折损伤机制和骨折表现
（3）旋前-外展型：占踝关节骨折不到5%。此型骨折腓骨在踝穴水平关节面以上部位骨折，常呈粉碎性。根据损伤暴力可分为三期：①三角韧带损伤或内踝横行骨折；②后踝骨折或下胫腓韧带损伤；③暴力继续作用导致腓骨骨折，骨折部位在踝穴水平关节面上5cm范围内，骨折多表现为内下向外上走行的斜形骨折，常有腓骨外侧皮质粉碎（图3-8-111）。
图3-8-111 旋前-外展型骨折损伤机制和骨折表现
（4）旋前-外旋型：骨折中腓骨骨折位于下胫腓关节以上，甚至可高达腓骨颈处，通常有下胫腓韧带损伤。因为旋前位下内侧结构处于紧张状态，外旋暴力先导致内侧结构损伤，继续下去依次导致前外侧、外侧和后外侧结构损伤。根据损伤暴力大小可分为四期：①内侧结构损伤，可表现为三角韧带损伤或内踝骨折；②下胫腓前韧带损伤或附着处撕脱性骨折，损伤可延伸到骨间膜；③下胫腓联合以上部位的腓骨骨折，骨折呈斜形或螺旋形；④完全性旋前-外旋型骨折，下胫腓后韧带损伤或后踝骨折（图3-8-112）。
图3-8-112 旋前-外旋型骨折损伤机制和骨折表现
Danis-Weber 分类法的分类依据是腓骨骨折部位与下胫腓联合的关系，考虑的关键是踝关节外侧结构和下胫腓韧带的稳定性。根据腓骨骨折位置将踝关节骨折分成三型。
Müller AO 分类法则是沿用了Danis-Weber 分类法，首先将踝关节解剖部位用数字44作为代码，并对每一类骨折根据损伤严重程度更加细分成各个亚型，并以数字化记录。
根据该患者的骨折特点，其临床分型为旋后-外旋型骨折，给予患者手法复位、制动、石膏托固定。同时抬高患肢，消肿等处理，等待手术。
【问题2】 该患者的外科手术治疗方案。
思路1：踝关节骨折的手术目的及治疗原则。
知识点
踝关节骨折的手术目标及指征
踝关节骨折治疗的目标是保证距骨位于踝穴内解剖位置、骨折以及可能存在的韧带损伤获得愈合。为了达到这个目标，取决于两个关键点：①复位时要达到胫骨-距骨间完全匹配、解剖复位；②通过各种内外固定手段恢复和维持骨折与损伤韧带的稳定性。首先要对腓骨远端骨折解剖复位，避免缩短和外移。
基于对踝关节骨折复位要求高及维持复位后稳定的要求，目前踝关节骨折主要治疗手段是切开复位和内固定。手术治疗的指征是：①闭合复位无法获得解剖复位；②骨折移位明显或距骨移位；③骨折不稳定。
思路2：该患者踝关节骨折为三踝骨折，骨折移位明显累及关节面，有切开复位内固定指征。需进一步掌握踝关节骨折手术复位的要求及不同骨折部位的治疗要点及复位步骤。
知识点
踝关节不同骨折部位的内固定原则及要点
1.腓骨骨折 如果存在腓骨骨折，则腓骨骨折的解剖复位是治疗成功的关键，应完全纠正其缩短、外移（侧方）和旋转移位。可采用克氏针张力带或螺钉固定腓骨远端骨折，而腓骨骨折经典固定方法是1/3 管型钢板或重建钢板固定。
2.内踝骨折 对于内踝骨折，主要的固定方法是各种螺丝钉，包括皮质骨螺钉、半螺纹拉力螺钉、空心拉力螺钉及AO 踝螺钉等，也可用克氏针张力带、带细螺纹克氏针等固定。有时内踝骨折为前丘撕脱骨折，可能同时伴有三角韧带深层损伤，此时如果仅仅固定内踝前丘而不修复三角韧带深层，术后仍会存在明显内侧失稳，手术时应同时探查三角韧带深层，有损伤时应该修复。
3.后踝骨折 通常认为侧位片上后踝骨折块累及关节面达到1/5～1/3 需要内固定，后踝骨折块的固定通常采用后外侧入路，在显露后踝骨折块并复位后从后向前用拉力螺钉固定，空心钉较容易操作。
4.下胫腓联合损伤 在外侧骨性结构和内侧骨性结构固定完成后分别进行外旋应力试验，如果所有骨性结构均获得理想固定后下胫腓间隙仍增宽，需要进行下胫腓关节复位并固定。固定时要维持下胫腓关节复位状态，在下胫腓关节上缘近侧2cm 范围内、从腓骨外侧向内侧钻孔后拧入一枚3.5mm 全螺纹皮质骨螺钉，平行于胫骨远端水平关节面，螺钉置入应从后外侧斜向前内侧，与冠状面约呈30°角，通过三层皮质固定。
该患者伤后7 天，踝关节肿胀消退后行切开复位与内固定术手术（图3-8-113）。腓骨骨折钢板固定，内踝及后踝骨折空心螺钉固定，关节复位良好，踝穴宽度恢复正常，伤后随访效果良好。
图3-8-113 骨折切开复位、内固定术后表现
134种临床用药加减法！（病证特效药）
医品阁
一、内科
1 血虚腹痛。微汗恶风。加官桂（七分）、倍芍药、
2 嗽痰。加桑白皮、杏仁、麻黄、贝母（各等分）。
3 大便秘。加桃仁、大黄、麻仁、枳壳（减半余各等分）。
4 血虚头眩。加天麻、防风、荆芥穗（各一钱）。
5 虚寒脉微。气难布息。不渴。便清。加干姜附子（各一钱）。
6 中湿。身重无力。身冷微汗。加苍术、白术、白茯苓（各一钱二分）。
7 筋惕肉瞤。属血虚也。加天麻、人参（各一钱伤寒筋惕肉 自有本条）
8 转筋属热。加酒芩、红花、木瓜、苍术（各等分）。
9 两胁胀满。加枳实、半夏（各八分）、白术（一钱）、去地黄、
10 身上虚痒。加黄芩、防风、煎调浮萍末（一钱）。
11 小便秘涩。属血虚。加茯苓、泽泻（各八分）、牛膝（一钱）、甘草梢（五分）。
12 盗汗属阴虚者。加麦门冬、知母、黄、浮麦、麻黄根（各等分）。
13 自汗。加人参、黄、麻黄根（各一钱）、桂枝（五分）。
14 劳瘵阴虚火动。加白茯苓、贝母、陈皮、款冬花、杏仁、黄柏、知母（各一钱）、甘草（三分）有热。再加秦艽、地骨皮（各一钱）。
15 阴虚喘嗽。或吐红者。加知母、贝母、黄柏、五味子（十二粒）、人参、麦门冬、桑白皮、地骨皮、牡丹皮、款冬花、紫菀（各等分如肺火盛者去人参换沙参）。
16 阴虚发热。烦渴不能坐卧。加麦门冬、山栀、黄柏、知母（各一钱）。
17 阴虚潮热。加柴胡、知母、黄芩、地骨皮（各一钱）。
18 半身不遂。左边。加桃仁、红花（各八分）、姜汁（半盏）、竹沥（一盏）。
19 血痢。加黄连、荆芥穗、地榆（各一钱）、木香（五分）、枳壳（七分）。
20 风虚眩运。加天麻、秦艽、羌活（各一钱）。
21 香港脚冲心。加炒黄柏（一钱）。
22 口干烦渴。加麦门冬、乌梅（各一钱）。
23 四肢冷气痛。加良姜、玄胡索、木香、吴茱萸（各等分）。
24 血气虚弱。起则无力而倒。加白术、陈皮、人参（各一钱）。
25 血虚刺痛。五心热。加山栀、香附、乌药（各一钱）、官桂、青皮（各五分）。
26 血虚甚者。加人参、附子（各一钱）、暑月。再加麦门冬（八分）、五味子（十粒）。
27 腹中积血气块。加木香（五分）、三棱、莪术、干漆（各八分）。
28 乍寒乍热。加人参、白茯苓、柴胡（各一钱）。
29 血虚成痿。加苍术、黄柏、下补阴丸。
30 老人性急作劳。两腿痛。加桃仁、陈皮、牛膝（各一钱）、甘草（生五分）、入姜汁（半盏）服三四剂而安。
31 少年患痢。用湿药大过。致痛叫号。此恶血入经络也。加桃仁、红花、牛膝、黄芩、陈皮、（各八分）、生甘草（五分）入姜汁半盏。水酒煎服三四帖。或十数帖而安。
32 午后嗽。即阴虚嗽也。加黄柏、知母、天门冬、栝蒌仁、贝母（各八分）。
33 贪劳人。秋深发热。浑身发热。手足皆疼如。昼轻夜重。倍川芎、芍药，加人参（一钱五分）、五味子（十五粒）、如病加喘。手足仍疼。再加人参、白术、牛膝、桃仁、陈皮（ 各一钱）、生甘草（五分）、槟榔（七分）、生姜三片。煎服五十帖而安。
34 衄血。加黑山栀仁、黄芩麦门冬、牡丹皮、扁柏叶（各一钱）、入童便（半钟）。
35 又法、本方加麻黄（三钱）、葱白三根一服汗即止、
36 吐血。加牡丹皮、黑山栀仁、童便浸香附、犀角、藕节、京墨（各等分）入童便半钟煎、又法以患人吐出血。取起烙干。研为细末。以当归煎汤调下。此吴球子血导血归之法也。
37 咯血。加麦门冬（一钱五分）、童便（二盏）、姜汁（半盏）、青黛（一钱）、山栀仁（炒黑一钱）
38 唾血。加天门冬、麦门冬、知母、贝母、百部、熟地黄（各一钱）、黄柏（八分）、桔梗、远志（各五分）。
39 咳血。痰火伤血也。加贝母、栝蒌仁、青黛香附、杏仁、阿胶（各八分）、童便（二盏）、姜汁（半盏）肾虚肺痿咳血。加天门冬、麦门冬、知母、贝母、紫菀、桔梗、玄参、杏仁、阿胶、薏苡仁（各等分）。
40 痰涎血。出于脾也。本方去川芎、地黄，加黄、黄连、甘草、陈皮、山药、薏苡仁（各等分）
41 大便下血。即肠风下血也。热者。本方加炒山栀、牛胆、槐实、黄连、枳壳、阿胶、荆芥穗、升麻（少余各等分）虚者。加人参、白术（各一钱五分）、黑干姜、升麻（各五分）、陈皮（八分）、甘草（三分）。
42 小便溺血。加山栀、木通、小蓟琥珀（各等分）或本方煎调下牛膝膏亦妙。（按小便血痛者为血淋。自有本条。不痛者。为溺血也。）。
43 小儿尿血。本方煎调发灰。（一钱五分）、生甘草末（五分）或本方煎调五苓散，加棕榈灰发灰（各一钱）大人小儿俱妙。
44 血淋。加木通、大黄（各一钱五分）、桃仁、红花（各一钱）、车前子、琥珀（各八分）赤茯苓、甘草梢、泽泻、青皮（各七分）或本方调下牛膝膏。
45 女人血崩。加白术、黄连、地榆（各一钱五分）虚崩。加人参、白术、黄 、麦门冬、山药、陈皮（各等分）、升麻、甘草（各三分）。
46 血虚眼暗。或肾水虚不能远视。加甘菊花、枸杞子（各一钱五分）。
47 风热赤肿。火眼。加防风、甘菊花、黄连、黄芩、龙胆草（各分）。
48 痔漏。加人参、白术、黄连、生地黄槐实（制）、条芩（各一钱）、荆芥穗、枳壳（各七分）、升麻、甘草（生各三分）肠风脏毒加同。
49 脱肛血虚。加阿胶、枳壳（各八分）、升麻（三分）。
50 下焦无血。小便涩数。加黄柏、知母、牛膝、甘草梢（各等分）。
51 疟疾。若间一日连发二日。或日夜各发。加人参、白术、黄、知母、柴胡、青皮（各等分）。
52 老人气短。小便不通。加人参、黄芪（各一钱） 煎吞滋肾丸。
53 性急人味浓。常服燥热之药。左胁红点痛。必有脓在内。加桔梗、生甘草（少）、香附（多） 生姜煎服、十余帖。痛处肿。针出脓。再用本方十余帖调理。
54 老人因疝多服乌附热药。发疽淋痛。叫号困惫。加牛膝浓煎大剂。服五七帖。
55 中风血虚。加姜汁（半盏）、竹沥（一盏）能食。去竹沥，加荆沥。
56 筋骨痛。及头痛。脉弦如疟状。加羌活、防风、北五加皮（各八分）。
57 喉干躁痛。加玄参、桔梗、荆芥、黄柏、知母（各等分）立已。
58 血虚头痛。加天麻、细辛、甘菊花（各八分）、倍川芎。
59 血虚两胁肋痛。加木香、玄胡索（各七分）、官桂、青皮（各四分）、枳壳（六分）、香附（一钱）。
60 小腹遶疞痛。加官桂、木香、玄胡索、没药（各等分）
61瘀血结块作痛者。加桃仁（一钱五分）、大黄（三钱）、芒硝（一钱五分）。下尽黑血。痛即止。
62妇人血滞。同此加用。
63 男妇虚劳气弱。加人参、白术、陈皮、黄（各一钱二分）、甘草（三分）。
64 喘嗽胸满。昼轻夜重。加枳、麻黄、杏仁、半夏（各一钱二分）
65 烦躁加人参、知母（各八分）、石膏（一钱五分）、竹叶（二十片）。
66 心血虚。不得眠。去川芎，加人参、黄、酸枣仁、圆眼肉、麦门冬、石菖蒲（各等分）煎服。仍服朱砂安神丸。或补心丹。
二、妇科
67 妇人下元虚冷。无子息。加附子（制）、肉苁蓉、蕲艾、香附（各等分以下并妇人症）。
68 血气上冲心腹。肋下满闷。经水闭。加木香、槟榔、青皮、乌药、红花（各五七分）。
69 赤白带。腰腿疼痛。加防风、白芷、赤石脂、黄柏、苍术、乌药（各等分）。
70 脐下冷。腹痛。腰脊痛。加木香（五分）、玄胡索、吴茱萸（各八分）、官桂（五分）、苦楝（七分）、香附（一钱）。
71 气冲经脉。月事频并。脐下痛。加官桂、香附、倍芍药、
72 经水欲行。脐腹绞痛。加玄胡索、牡丹皮、槟榔（各八分）、木香、吴茱萸、红花（各五分）。
73 经水過多。别无他症。加黄芩、白术、荆芥穗（各等分）。
74 经水如黑豆汁色。加黄芩、黄连、荆芥穗（各等分）。
75 经水少而色红和。加红花（五分）、倍当归、熟地黄。
76 癥瘕血积。加三棱、莪术、官桂、干漆、瓦楞子（粉各等分）。
77经水适来适断。往来寒热者。加小柴胡汤。
78 胎动。加艾叶、香附子、紫苏、大腹皮、白术、黄芩、枳壳（各等分）。
79血枯经闭。加桃仁、红花、鹿角屑（各一钱）、倍当归、熟地黄、
80 下血过多。肌肉黄瘦。加人参、黄芪、白术、茯苓、甘草（少）、官桂（五分）、陈皮（各等分）。
81妇人损伤血气。或忧郁所伤。致五心烦热。加麦门冬、黄芩、柴胡、百合、地骨皮、山栀、香附（各等分）。
82 经水或前或后。加牛膝、泽兰叶、益母草（各等分）
83 赤白带。日久不止。加人参、白术、本、牡丹皮、川续断（各等分）。
84 经水过期者。血虚也。加参、、白术、陈皮（各一钱）、升麻（四分）。
85经水不及期者。血热。加芩连之类。肥人兼痰治。加半夏、茯苓、贝母、陈皮、山栀、香附之类。
86 经水紫黑有块者。加芩连、香附（各等分）。
87 经水将行作痛者。血实兼郁。加桃仁、红花、牡丹皮、玄胡索、黄连、香附（各等分）。
88 经水行后作痛。加参术各一钱，红花三分
89 经水不调。而血色淡白者。亦虚也。加参术、阿胶（各等分）。
90躯脂生满经闭者。加南星、半夏、香附、黄连（各等分），去地黄。
91 临经时遇烦恼。作心腹腰胁痛。不可忍者。加桃仁、红花、玄胡索香附、青皮（各等分）
92 经水过多。旬余不止。加荆芥穗、续断、黑干姜炭（各八分）、炙甘草（四分）虚者。再加参术调理。
93 经水色如黄浆水者。此胃中湿痰也。加半夏、陈皮、茯苓、甘草、细辛、苍术（各等分）
94 经水下如屋尘水者。加续断、蔓荆子、赤石脂（各等分）。
95 经水感寒。本方。去地黄，加白芷、柴胡、干葛、紫苏（各等分）。
96妇人血虚。往来潮热。加柴胡、白茯苓、地骨皮（各八分）、荆芥、薄荷（各六分）、甘草（三分）。
97 胎痛。皆由血少。加砂仁、香附、紫苏叶（各八分）。
98 半产。多在三个月。或五个月者。加人参、白术、陈皮、阿胶、艾叶、条芩、甘草（少余各等分）。
99 瘦弱妇人。子宫干涩。加阿胶、香附、黄芩、红花（少余各等分）。
100 妇人性急。血下如注。倦甚。加香附、侧柏叶、童便煎、
101 妊娠调理。加黄芩、白术（各一钱五分）、枳壳（七分）、砂仁（五分）。
102 胎损不安。或胎漏。加白术、黄芩、地榆、阿胶、艾叶、香附、续断、枳壳（各等分）
103 胎痛。加香附、紫苏梗、砂仁、枳壳（各一钱）倍熟地黄。
104 妊妇寒热。加小柴胡汤，去半夏、气虚。再加参术（各一钱五分）。
105 临月服催生。加大腹皮、陈皮、白术、黄芩、紫苏梗叶香附、白芷、甘草（少余各等分）、或用益母丸。
106 瘦妇血少。胎弱难产。加枳壳、乳香、木香（各五分）、甘草（三分）、益母草（一钱）、血余灰（一钱）或用兔脑丸。
107 产后补虚。加参术、陈皮（各一钱）、甘草（炙四分）、干姜（五分）、去芍药、如发热。再加茯苓、柴胡（各八分）。
108 产后去血过多。昏运。加荆芥穗（二钱）、去芍药、地黄、
109 产后生肠不收。由气血虚。加人参、白术、黄、甘草、升麻，去芍药、地黄。
110 产后着恼。加香附（一钱五分）、干姜（炒）、青皮（各五分）、去芍药、地黄
111 产后惊风。加茯苓、天麻、防风、黄、官桂、甘草（各等分）去地黄、有痰。加半夏、陈皮（各一钱）。
112 产后痢。加黄芩、桂枝、枳壳、木香、槟榔（各七分）、去地黄。
113 产后多汗。加黄（一钱）、桂枝（五分）。
114 产后血风。四肢螈。加天麻、荆芥穗（各一钱）。
115 产后恶露。欲行不行。作痛。加牡丹皮、玄胡索、红花、泽兰叶、官桂（各等分）、五灵脂
116 产后咳嗽。加旋复花、前胡、杏仁、白茯苓、陈皮，去地黄、芍药。
117产后心虚。怔忡不定。言语错乱。加人参、茯神、远志、麦门冬（各一钱）、甘草（三分）、去白芍药、地黄。
118 产后恶露不行。结成块。疼痛不可忍。加没药、血结、官桂、桃仁、红花（各等分）、莪术、五灵脂。
119 产后浮肿。加白术、白茯苓、陈皮、大腹皮（各一钱）、去地黄、鲤鱼汤煎
120 产后脐腹痛。加炒干姜、官桂、香附、没药（各等分）。
121产后血块痛。加蒲黄、玄胡索、牡丹皮（各等分）、官桂（少许）。
122产后泻。本方。去当归、地黄，加白术、茯苓、陈皮（各一钱）、甘草（少）、干姜、白扁豆（各等分）。
123乳不通。加白芷、青皮（各七分）、木通、穿山甲（炙各一钱）。
124恶露不止。加炒黑蒲黄、白芷、百草霜、荆芥穗、地榆（各等分）。
三、儿科
125 小儿血热。加黄连、连翘（各六分）。
126 小儿痘疮不活。血少故也。加黄 （一钱）、桂（三分）、紫草（五分）。
127 小儿尾骨病。加山药、知母（酒炒）、桂（少许）。
（注：临床运用一定要据脉证用药）
医品阁
一、内科
1 血虚腹痛。微汗恶风。加官桂（七分）、倍芍药、
2 嗽痰。加桑白皮、杏仁、麻黄、贝母（各等分）。
3 大便秘。加桃仁、大黄、麻仁、枳壳（减半余各等分）。
4 血虚头眩。加天麻、防风、荆芥穗（各一钱）。
5 虚寒脉微。气难布息。不渴。便清。加干姜附子（各一钱）。
6 中湿。身重无力。身冷微汗。加苍术、白术、白茯苓（各一钱二分）。
7 筋惕肉瞤。属血虚也。加天麻、人参（各一钱伤寒筋惕肉 自有本条）
8 转筋属热。加酒芩、红花、木瓜、苍术（各等分）。
9 两胁胀满。加枳实、半夏（各八分）、白术（一钱）、去地黄、
10 身上虚痒。加黄芩、防风、煎调浮萍末（一钱）。
11 小便秘涩。属血虚。加茯苓、泽泻（各八分）、牛膝（一钱）、甘草梢（五分）。
12 盗汗属阴虚者。加麦门冬、知母、黄、浮麦、麻黄根（各等分）。
13 自汗。加人参、黄、麻黄根（各一钱）、桂枝（五分）。
14 劳瘵阴虚火动。加白茯苓、贝母、陈皮、款冬花、杏仁、黄柏、知母（各一钱）、甘草（三分）有热。再加秦艽、地骨皮（各一钱）。
15 阴虚喘嗽。或吐红者。加知母、贝母、黄柏、五味子（十二粒）、人参、麦门冬、桑白皮、地骨皮、牡丹皮、款冬花、紫菀（各等分如肺火盛者去人参换沙参）。
16 阴虚发热。烦渴不能坐卧。加麦门冬、山栀、黄柏、知母（各一钱）。
17 阴虚潮热。加柴胡、知母、黄芩、地骨皮（各一钱）。
18 半身不遂。左边。加桃仁、红花（各八分）、姜汁（半盏）、竹沥（一盏）。
19 血痢。加黄连、荆芥穗、地榆（各一钱）、木香（五分）、枳壳（七分）。
20 风虚眩运。加天麻、秦艽、羌活（各一钱）。
21 香港脚冲心。加炒黄柏（一钱）。
22 口干烦渴。加麦门冬、乌梅（各一钱）。
23 四肢冷气痛。加良姜、玄胡索、木香、吴茱萸（各等分）。
24 血气虚弱。起则无力而倒。加白术、陈皮、人参（各一钱）。
25 血虚刺痛。五心热。加山栀、香附、乌药（各一钱）、官桂、青皮（各五分）。
26 血虚甚者。加人参、附子（各一钱）、暑月。再加麦门冬（八分）、五味子（十粒）。
27 腹中积血气块。加木香（五分）、三棱、莪术、干漆（各八分）。
28 乍寒乍热。加人参、白茯苓、柴胡（各一钱）。
29 血虚成痿。加苍术、黄柏、下补阴丸。
30 老人性急作劳。两腿痛。加桃仁、陈皮、牛膝（各一钱）、甘草（生五分）、入姜汁（半盏）服三四剂而安。
31 少年患痢。用湿药大过。致痛叫号。此恶血入经络也。加桃仁、红花、牛膝、黄芩、陈皮、（各八分）、生甘草（五分）入姜汁半盏。水酒煎服三四帖。或十数帖而安。
32 午后嗽。即阴虚嗽也。加黄柏、知母、天门冬、栝蒌仁、贝母（各八分）。
33 贪劳人。秋深发热。浑身发热。手足皆疼如。昼轻夜重。倍川芎、芍药，加人参（一钱五分）、五味子（十五粒）、如病加喘。手足仍疼。再加人参、白术、牛膝、桃仁、陈皮（ 各一钱）、生甘草（五分）、槟榔（七分）、生姜三片。煎服五十帖而安。
34 衄血。加黑山栀仁、黄芩麦门冬、牡丹皮、扁柏叶（各一钱）、入童便（半钟）。
35 又法、本方加麻黄（三钱）、葱白三根一服汗即止、
36 吐血。加牡丹皮、黑山栀仁、童便浸香附、犀角、藕节、京墨（各等分）入童便半钟煎、又法以患人吐出血。取起烙干。研为细末。以当归煎汤调下。此吴球子血导血归之法也。
37 咯血。加麦门冬（一钱五分）、童便（二盏）、姜汁（半盏）、青黛（一钱）、山栀仁（炒黑一钱）
38 唾血。加天门冬、麦门冬、知母、贝母、百部、熟地黄（各一钱）、黄柏（八分）、桔梗、远志（各五分）。
39 咳血。痰火伤血也。加贝母、栝蒌仁、青黛香附、杏仁、阿胶（各八分）、童便（二盏）、姜汁（半盏）肾虚肺痿咳血。加天门冬、麦门冬、知母、贝母、紫菀、桔梗、玄参、杏仁、阿胶、薏苡仁（各等分）。
40 痰涎血。出于脾也。本方去川芎、地黄，加黄、黄连、甘草、陈皮、山药、薏苡仁（各等分）
41 大便下血。即肠风下血也。热者。本方加炒山栀、牛胆、槐实、黄连、枳壳、阿胶、荆芥穗、升麻（少余各等分）虚者。加人参、白术（各一钱五分）、黑干姜、升麻（各五分）、陈皮（八分）、甘草（三分）。
42 小便溺血。加山栀、木通、小蓟琥珀（各等分）或本方煎调下牛膝膏亦妙。（按小便血痛者为血淋。自有本条。不痛者。为溺血也。）。
43 小儿尿血。本方煎调发灰。（一钱五分）、生甘草末（五分）或本方煎调五苓散，加棕榈灰发灰（各一钱）大人小儿俱妙。
44 血淋。加木通、大黄（各一钱五分）、桃仁、红花（各一钱）、车前子、琥珀（各八分）赤茯苓、甘草梢、泽泻、青皮（各七分）或本方调下牛膝膏。
45 女人血崩。加白术、黄连、地榆（各一钱五分）虚崩。加人参、白术、黄 、麦门冬、山药、陈皮（各等分）、升麻、甘草（各三分）。
46 血虚眼暗。或肾水虚不能远视。加甘菊花、枸杞子（各一钱五分）。
47 风热赤肿。火眼。加防风、甘菊花、黄连、黄芩、龙胆草（各分）。
48 痔漏。加人参、白术、黄连、生地黄槐实（制）、条芩（各一钱）、荆芥穗、枳壳（各七分）、升麻、甘草（生各三分）肠风脏毒加同。
49 脱肛血虚。加阿胶、枳壳（各八分）、升麻（三分）。
50 下焦无血。小便涩数。加黄柏、知母、牛膝、甘草梢（各等分）。
51 疟疾。若间一日连发二日。或日夜各发。加人参、白术、黄、知母、柴胡、青皮（各等分）。
52 老人气短。小便不通。加人参、黄芪（各一钱） 煎吞滋肾丸。
53 性急人味浓。常服燥热之药。左胁红点痛。必有脓在内。加桔梗、生甘草（少）、香附（多） 生姜煎服、十余帖。痛处肿。针出脓。再用本方十余帖调理。
54 老人因疝多服乌附热药。发疽淋痛。叫号困惫。加牛膝浓煎大剂。服五七帖。
55 中风血虚。加姜汁（半盏）、竹沥（一盏）能食。去竹沥，加荆沥。
56 筋骨痛。及头痛。脉弦如疟状。加羌活、防风、北五加皮（各八分）。
57 喉干躁痛。加玄参、桔梗、荆芥、黄柏、知母（各等分）立已。
58 血虚头痛。加天麻、细辛、甘菊花（各八分）、倍川芎。
59 血虚两胁肋痛。加木香、玄胡索（各七分）、官桂、青皮（各四分）、枳壳（六分）、香附（一钱）。
60 小腹遶疞痛。加官桂、木香、玄胡索、没药（各等分）
61瘀血结块作痛者。加桃仁（一钱五分）、大黄（三钱）、芒硝（一钱五分）。下尽黑血。痛即止。
62妇人血滞。同此加用。
63 男妇虚劳气弱。加人参、白术、陈皮、黄（各一钱二分）、甘草（三分）。
64 喘嗽胸满。昼轻夜重。加枳、麻黄、杏仁、半夏（各一钱二分）
65 烦躁加人参、知母（各八分）、石膏（一钱五分）、竹叶（二十片）。
66 心血虚。不得眠。去川芎，加人参、黄、酸枣仁、圆眼肉、麦门冬、石菖蒲（各等分）煎服。仍服朱砂安神丸。或补心丹。
二、妇科
67 妇人下元虚冷。无子息。加附子（制）、肉苁蓉、蕲艾、香附（各等分以下并妇人症）。
68 血气上冲心腹。肋下满闷。经水闭。加木香、槟榔、青皮、乌药、红花（各五七分）。
69 赤白带。腰腿疼痛。加防风、白芷、赤石脂、黄柏、苍术、乌药（各等分）。
70 脐下冷。腹痛。腰脊痛。加木香（五分）、玄胡索、吴茱萸（各八分）、官桂（五分）、苦楝（七分）、香附（一钱）。
71 气冲经脉。月事频并。脐下痛。加官桂、香附、倍芍药、
72 经水欲行。脐腹绞痛。加玄胡索、牡丹皮、槟榔（各八分）、木香、吴茱萸、红花（各五分）。
73 经水過多。别无他症。加黄芩、白术、荆芥穗（各等分）。
74 经水如黑豆汁色。加黄芩、黄连、荆芥穗（各等分）。
75 经水少而色红和。加红花（五分）、倍当归、熟地黄。
76 癥瘕血积。加三棱、莪术、官桂、干漆、瓦楞子（粉各等分）。
77经水适来适断。往来寒热者。加小柴胡汤。
78 胎动。加艾叶、香附子、紫苏、大腹皮、白术、黄芩、枳壳（各等分）。
79血枯经闭。加桃仁、红花、鹿角屑（各一钱）、倍当归、熟地黄、
80 下血过多。肌肉黄瘦。加人参、黄芪、白术、茯苓、甘草（少）、官桂（五分）、陈皮（各等分）。
81妇人损伤血气。或忧郁所伤。致五心烦热。加麦门冬、黄芩、柴胡、百合、地骨皮、山栀、香附（各等分）。
82 经水或前或后。加牛膝、泽兰叶、益母草（各等分）
83 赤白带。日久不止。加人参、白术、本、牡丹皮、川续断（各等分）。
84 经水过期者。血虚也。加参、、白术、陈皮（各一钱）、升麻（四分）。
85经水不及期者。血热。加芩连之类。肥人兼痰治。加半夏、茯苓、贝母、陈皮、山栀、香附之类。
86 经水紫黑有块者。加芩连、香附（各等分）。
87 经水将行作痛者。血实兼郁。加桃仁、红花、牡丹皮、玄胡索、黄连、香附（各等分）。
88 经水行后作痛。加参术各一钱，红花三分
89 经水不调。而血色淡白者。亦虚也。加参术、阿胶（各等分）。
90躯脂生满经闭者。加南星、半夏、香附、黄连（各等分），去地黄。
91 临经时遇烦恼。作心腹腰胁痛。不可忍者。加桃仁、红花、玄胡索香附、青皮（各等分）
92 经水过多。旬余不止。加荆芥穗、续断、黑干姜炭（各八分）、炙甘草（四分）虚者。再加参术调理。
93 经水色如黄浆水者。此胃中湿痰也。加半夏、陈皮、茯苓、甘草、细辛、苍术（各等分）
94 经水下如屋尘水者。加续断、蔓荆子、赤石脂（各等分）。
95 经水感寒。本方。去地黄，加白芷、柴胡、干葛、紫苏（各等分）。
96妇人血虚。往来潮热。加柴胡、白茯苓、地骨皮（各八分）、荆芥、薄荷（各六分）、甘草（三分）。
97 胎痛。皆由血少。加砂仁、香附、紫苏叶（各八分）。
98 半产。多在三个月。或五个月者。加人参、白术、陈皮、阿胶、艾叶、条芩、甘草（少余各等分）。
99 瘦弱妇人。子宫干涩。加阿胶、香附、黄芩、红花（少余各等分）。
100 妇人性急。血下如注。倦甚。加香附、侧柏叶、童便煎、
101 妊娠调理。加黄芩、白术（各一钱五分）、枳壳（七分）、砂仁（五分）。
102 胎损不安。或胎漏。加白术、黄芩、地榆、阿胶、艾叶、香附、续断、枳壳（各等分）
103 胎痛。加香附、紫苏梗、砂仁、枳壳（各一钱）倍熟地黄。
104 妊妇寒热。加小柴胡汤，去半夏、气虚。再加参术（各一钱五分）。
105 临月服催生。加大腹皮、陈皮、白术、黄芩、紫苏梗叶香附、白芷、甘草（少余各等分）、或用益母丸。
106 瘦妇血少。胎弱难产。加枳壳、乳香、木香（各五分）、甘草（三分）、益母草（一钱）、血余灰（一钱）或用兔脑丸。
107 产后补虚。加参术、陈皮（各一钱）、甘草（炙四分）、干姜（五分）、去芍药、如发热。再加茯苓、柴胡（各八分）。
108 产后去血过多。昏运。加荆芥穗（二钱）、去芍药、地黄、
109 产后生肠不收。由气血虚。加人参、白术、黄、甘草、升麻，去芍药、地黄。
110 产后着恼。加香附（一钱五分）、干姜（炒）、青皮（各五分）、去芍药、地黄
111 产后惊风。加茯苓、天麻、防风、黄、官桂、甘草（各等分）去地黄、有痰。加半夏、陈皮（各一钱）。
112 产后痢。加黄芩、桂枝、枳壳、木香、槟榔（各七分）、去地黄。
113 产后多汗。加黄（一钱）、桂枝（五分）。
114 产后血风。四肢螈。加天麻、荆芥穗（各一钱）。
115 产后恶露。欲行不行。作痛。加牡丹皮、玄胡索、红花、泽兰叶、官桂（各等分）、五灵脂
116 产后咳嗽。加旋复花、前胡、杏仁、白茯苓、陈皮，去地黄、芍药。
117产后心虚。怔忡不定。言语错乱。加人参、茯神、远志、麦门冬（各一钱）、甘草（三分）、去白芍药、地黄。
118 产后恶露不行。结成块。疼痛不可忍。加没药、血结、官桂、桃仁、红花（各等分）、莪术、五灵脂。
119 产后浮肿。加白术、白茯苓、陈皮、大腹皮（各一钱）、去地黄、鲤鱼汤煎
120 产后脐腹痛。加炒干姜、官桂、香附、没药（各等分）。
121产后血块痛。加蒲黄、玄胡索、牡丹皮（各等分）、官桂（少许）。
122产后泻。本方。去当归、地黄，加白术、茯苓、陈皮（各一钱）、甘草（少）、干姜、白扁豆（各等分）。
123乳不通。加白芷、青皮（各七分）、木通、穿山甲（炙各一钱）。
124恶露不止。加炒黑蒲黄、白芷、百草霜、荆芥穗、地榆（各等分）。
三、儿科
125 小儿血热。加黄连、连翘（各六分）。
126 小儿痘疮不活。血少故也。加黄 （一钱）、桂（三分）、紫草（五分）。
127 小儿尾骨病。加山药、知母（酒炒）、桂（少许）。
（注：临床运用一定要据脉证用药）
✋热门推荐